INTERVIEW MET SOCIAAL-GENEESKUNDIGE BAREND MIDDELKOOP 

Ach vaderlief, toe snack niet meer

Ook al stoppen mensen in lage sociale posities met roken en snacken, de sociaal-economische verschillen in gezondheid blijven enorm. Nadruk op individueel gedrag is niet terecht, meent onderzoeker Middelkoop.

‘SYMPTOOMBESTRIJDING’, zo noemde hoogleraar Barend Middelkoop het rookverbod in zijn oratie. Hetzelfde zou gelden voor voorlichtingscampagnes over hoe gezonder te leven. Des te onverwachter is zijn reactie op het nieuwste voorstel van het Voedingscentrum om het aantal fastfoodrestaurants in achterstandswijken en rond scholen te beperken. Niks geen betutteling. Middelkoop, die sinds kort de nieuwe leerstoel Public Health aan de Universiteit Leiden bezet, is er ‘ontzettend blij’ mee. ‘We hebben de afgelopen jaren regeringen gehad voor wie het verschil in gezondheid tussen arm en rijk geen issue was. Het ging om marktwerking en eigen verantwoordelijkheid. Overheidsbemoeienis werd snel gezien als het pamperen van minderheden. Of dit voorstel van het Voedingscentrum effect zal hebben, betwijfel ik. Maar het toont in ieder geval aan dat er weer over sociaal-economische gezondheidsverschillen wordt nagedacht.’
Dat is hoognodig. Uit cijfers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu blijkt dat laagopgeleide mannen gemiddeld vijf jaar korter leven dan hoger opgeleide. Het verschil in ‘gezonde levensverwachting’, het aantal jaren dat iemand zal doorbrengen zonder ernstige gezondheidsproblemen, is nog groter: twaalf jaar. Middelkoop kent de cijfers én de achterliggende praktijk. Hij werkt naast zijn baan aan de universiteit nog steeds voor de Haagse GGD. Op die manier houdt hij voeling met de situatie in de armere buurten. Die stemt niet positief. ‘Gemiddeld genomen zijn de mannen met alleen lager onderwijs al overleden vóórdat ze op de leeftijd zijn gekomen waarop de gemiddelde man met een hbo- of wetenschappelijke opleiding begint aan zijn minder gezonde laatste jaren’, stelde hij in zijn oratie. Voor vrouwen gaat eenzelfde beeld op, zij het wat minder drastisch. De verschillen in gezondheid zijn de afgelopen jaren bovendien toegenomen.
Aan een mogelijke tweedeling in de zorg ligt het (vooralsnog) niet. Barend Middelkoop: ‘Wat dat betreft mogen we best trots zijn op ons stelsel. De kans op overlijden aan een hartinfarct is bijvoorbeeld niet echt groter voor armere mensen dan voor rijkere patiënten.’ Het onderscheid zit hem in het voorafgaande: wie arm is, heeft meer kans om een hartinfarct te krijgen.
Hierbij wordt vaak verwezen naar gedrag: laagopgeleide, armere mensen eten ongezonder, bewegen minder en roken meer. Bij die gangbare verklaring zet Middelkoop vraagtekens: ‘Verschillende studies laten zien dat als mensen met de laagste sociale positie zich net zo gezond gedragen als de hoogst opgeleiden in de samenleving je nog steeds enorme verschillen in gezondheid houdt.’ Zo bleek uit een Engels onderzoek onder achttienduizend Londense ambtenaren dat slechts een derde van het sociaal-economische sterfteverschil verklaard kan worden uit gedrag. Voorzichtigheidshalve – Engeland is niet Nederland – spreekt Middelkoop over ruim de helft van de gezondheidsverschillen die niet is te herleiden tot ongezond eten, een gebrek aan beweging, te veel roken of drinken. Anders gezegd: zelfs als mensen uit armere milieus zich optimaal gezond gaan gedragen lopen ze nog vijftig procent meer risico op bijvoorbeeld hart- en vaatziekten.
‘Nee, dat is geen leuke boodschap’, reageert Middelkoop. ‘Het is ook niet motiverend voor die mensen. Maar het is wel waar. De nadruk op gezond gedrag is daarom te eenzijdig. Er is meer aan de hand. Een van de verklaringen is dat mensen die veel aan stress blootstaan verhoogde spiegels van stresshormoon in hun bloed hebben, en daarmee verhoogde kans op suikerziekte of hart- en vaatziekten. Maar hier moet nog veel onderzoek naar gedaan worden.’ Zelfs het deel van de gezondheidsverschillen dat wél samenhangt met ongezond gedrag, heeft maatschappelijke oorzaken. Middelkoop: ‘Dat noem ik de oorzaken achter de oorzaken.’
Cultuur wordt vaak genoemd als verklaring. Maar Middelkoop denkt dat sociaal-economische verschillen belangrijker zijn. Hij wijst op onderzoek van de GGD naar overgewicht in Den Haag. Daarbij sprong juist de witte wijk Duindorp er ongunstig uit. De kwaliteit van de woning en leefomgeving, ongezond werk en de prijs van gezond, vers eten kunnen een rol spelen. Maar het gaat volgens Middelkoop niet alleen om de huidige omstandigheden. Ook de perspectieven op verbetering doen ertoe: ‘In alle modellen die gezondheidsgedrag van mensen verklaren, komt het belang naar voren van de mate van grip die mensen denken te hebben op hun eigen leven. Heb jij zelf de controle over je situatie of een instantie buiten jou om? Wie dat laatste denkt, heeft weinig vertrouwen in de effectiviteit van zijn eigen handelen. Dat geloof in controle over het eigen leven is scheef verdeeld over de maatschappij. Niet zo vreemd: als je mij belt voor een afspraak kijk ik gewoon in mijn agenda en spreek iets af. Grote delen van Nederland hebben geen baan waarbij dat kan. Die worden in zekere zin geleefd. Dat heeft onvermijdelijk gevolgen, ook voor hun gezondheid. Laat ik een voorbeeld geven uit mijn eigen jeugd, in Hilversum. Ik had het over roken met een – laagopgeleide – jongen die ik kende. Hij woonde aan de overkant van het spoor, wat in Hilversum een begrip is. Hij zei: “Als ik achter de bus sta voor een stoplicht krijg ik zoveel gif in mijn longen, dat zijn minstens twee pakjes sigaretten per dag.” Waar hij de schatting vandaan haalde weet ik niet, maar het gaat om de manier van denken. Het gevoel hebben dat wat jij doet niet zo veel impact heeft. En je ook daarachter verschuilen. Dan is het extra moeilijk die sigaret waar je aan verslaafd bent te laten liggen. Zeker als je het gevoel hebt dat je op andere terreinen, bijvoorbeeld werk, zo veel schade oploopt dat je tegen de tijd dat je longkanker zou krijgen al aan iets anders bent doodgegaan.’
Noem het defaitisme. Dat gevoel van desoriëntatie onder de lagere sociaal-economische klasse, de afwezigheid van vertrouwen in de eigen, collectieve kracht en het gebrek aan hoop op een betere toekomst zijn kenmerkend voor de huidige tijd. Middelkoop: ‘Niet voor niets gebruik ik de term onderklasse niet. Dan zet je mensen neer als losers en kansarmen, alsof het altijd zo moet blijven. Ik denk dat wanneer mensen wél het gevoel hebben hun situatie te kunnen veranderen de gezondheid verbetert. Het probleem is dat dat heel moeilijk te onderzoeken is. Maar er zijn in ieder geval periodes geweest dat de sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland kleiner waren dan nu. En je ziet dat in landen die meer egalitair zijn de levensverwachting hoger is. Noorwegen en Zweden natuurlijk, maar ook in een arm land als Cuba is de levensverwachting vergelijkbaar met die in de Verenigde Staten. Een heel ander voorbeeld is Rusland. Daar zag je na de ineenstorting van de Sovjet-Unie bij de zogenaamde losers extreem ongezond gedrag en een enorme teruggang in de levensverwachting.’

De constatering dat gezondheidsverschillen het resultaat zijn van maatschappelijke verhoudingen heeft grote politieke consequenties. Van het rookverbod tot de vettaks: beleidsmakers zetten tot nu toe vooral in op het stimuleren van gezond gedrag. ‘Zulke maatregelen zou je als symptoombestrijding kunnen afdoen, want het gaat voorbij aan de maatschappelijke positie van mensen’, aarzelt Middelkoop. ‘Maar ook symptoombestrijding kan nuttig zijn. Ik ben niet tegen accijns op sigaretten. Je moet mensen wel ontmoedigen. Maar dat is niet het belangrijkste. Het gaat om de omstandigheden, in dit geval om het neoliberale klimaat van de laatste decennia. Eigenlijk hoor je je met z’n allen af te vragen of we zo’n maatschappij wel willen, waarin rijke mensen vijf jaar langer leven dan arme. Kijk, ik heb geen recept voor hoe de wereld er dan wél precies uit zou moeten zien. Waar het om gaat, is dat je erover nadenkt, of dat nu is vanuit een sociaal-democratische, liberale of christen-democratische invalshoek. Op dit moment zeggen we eigenlijk impliciet: aan die gezondheidsverschillen tillen we niet zo zwaar. Dan houd je dit dus wel met elkaar in stand.’
In de eenzijdige focus op gedrag schuilt volgens Middelkoop bovendien een gevaar. ‘Wat gebeurt er straks, als het ondanks alle inspanningen niet of slechts ten dele lukt om mensen zich gezonder te laten gedragen? Ik ben bang dat we uitkomen bij een politiek van blaming the victim. Neem de discussies over premiedifferentiatie van de afgelopen jaren. Gezond gedrag zou beloond moeten worden met een lagere premie voor de zorgverzekering, risicovol gedrag kost meer geld. Daarmee bestraf je de mensen die toch al een laag inkomen hebben voor iets waar ze, zo blijkt nu, weinig aan kunnen doen.’
Ongezond eten is volgens Middelkoop in zekere zin het nieuwe ‘opium van het volk’: ‘Passief hangen voor de tv, met een sigaret, calorierijke frisdrank en een snack of patatje binnen handbereik. Nee, het gaat mij er niet om mensen hun pleziertje af te pakken. Denk aan de socialisten die een eeuw geleden de drank bestreden. Zij erkenden dat het troost bood, maar het weerhield mensen er ook van hun situatie werkelijk te verbeteren. Zoiets zou je nu eigenlijk ook willen. Ach vaderlief, toe snack niet meer.’
Een klein voorbeeld van hoe het anders kan ziet Middelkoop in de Amsterdamse Venserpolder: ‘In dat wijkje was weinig sociale samenhang. Het project Big!Move stimuleert bewoners, met een verwijzing van de huisarts, om aan bewegingsactiviteiten mee te doen. De bedoeling is tegelijkertijd sociale verbanden te creëren. Met succes: de deelnemers gaan samen ook andere dingen ondernemen. Dat laatste is misschien wel het belangrijkste. Het is moeilijk de maatschappelijke positie van die mensen zomaar te veranderen. Maar je mag wel verwachten dat als ze in groepsverband werken ze meer het gevoel krijgen dat ze met elkaar wél wat kunnen uitrichten.’
En ja, dat is ook een microscopisch voorbeeld van een nieuwe publieke maakbaarheid, waar Middelkoop zijn hoop op vestigt: ‘Ik ontken niet dat dat in het verleden deels mislukt is. Maar de huidige pogingen tot individuele maakbaarheid zijn evenmin een succes. Misschien moeten we wel op zoek naar andere, activerende vormen van publieke maakbaarheid. Niet alleen zorgen dat er een sociaal vangnet is, maar mensen ook sterker maken zodat ze zelf aan het roer van hun leven kunnen staan.’