Essay Een mens is geen kattenbrokje

Alle reden tot zorg

Zorgverlening is een product geworden dat op de vrije markt wordt verhandeld. Mag de ‘zorgmarkt’ worden beschouwd als een normale markt met normale economische wetmatigheden?

DE ONTWIKKELINGEN in de zorgverlening gaan zo snel dat de taal ze amper bijbeent. In de relatie van het management en het beheer tot de zorg zelf buitelen we zelfs over de neologismen. Studenten aan de opleiding Zorgtraject Ontwerp leren programma’s te ontwikkelen voor ‘zorgzwaarte-pakketten’ in verpleeghuizen. Zorgmanagers en zorgbestuurders worden uitgenodigd voor het Jaarcongres Zorgmarkt. De term 'zorgmarkt’ komt nog niet voor in mijn Woordenboek Hedendaags Nederlands (uit het begin van deze eeuw). Zelfs de wijsgerig-maatschappelijke analyse Zorg van Jan Vorstenbosch (2005), die toch veel relaties tussen zorg en samenleving bespreekt, kent het begrip nog niet. Op zichzelf is dit, gezien vanuit onze westerse traditie, niet verrassend. Het begrip 'zorgmarkt’ zal door velen die nog enigszins in deze traditie wortelen als een oxymoron worden ervaren: in één term worden totaal tegengestelde begrippen verbonden. Zorg en de markt pasten in de westerse geschiedenis niet bij elkaar, ze hoorden tot heel verschillende maatschappelijke domeinen. Hoe is het te begrijpen dat ze voor ons onderhand bij elkaar zijn gaan horen? Wat betekent dat voor onze hedendaagse omgang met zorg?
In haar grote, meer dan vijftig jaar oude maar nog uiterst actuele studie Vita Activa legt Hannah Arendt het actieve leven van de mens uiteen in de componenten arbeiden, werken en handelen. Bij arbeiden gaat het om de activiteiten die ertoe dienen het leven gaande te houden. Dat gebeurt door het maken en gereedmaken van zaken voor menselijke consumptie en door het beschermen van mens en wereld tegen groei en verval. In beide gevallen is arbeiden een cyclisch proces; er komt geen einde aan, het moet altijd doorgaan. Bij werken gaat het om het maken van iets, het betreft een bezigheid die een einde heeft. Als het product van mijn werk af is, ben ik klaar. Door te werken bouwen we aan een menselijke wereld met een zekere permanentie en duurzaamheid. Eten, koken en afwassen, zieken verzorgen of je huis schoonmaken is arbeiden; het moet dag in, dag uit opnieuw gebeuren en heeft dus een cyclisch karakter. Het bouwen van een huis of schuur, het schrijven van een boek of artikel valt onder werken, het kent een einde en heeft dus een lineair karakter. Handelen ten slotte betreft die activiteiten waarin iemand zich als uniek individu samen met anderen kan manifesteren. Wanneer mensen gezamenlijk handelen, geven ze bewust gestalte aan hun samenleving.

BIJ ARENDT VALT handelen vrijwel volledig samen met politiek bedrijven, waarbij de antieke Griekse stadstaat haar grote voorbeeld is. De Griekse waardering voor de drie componenten komt naar voren in de mythologische figuren die ermee verbonden worden. Voor het arbeiden is dat Sisyfus. Als straf van de goden moet hij in de onderwereld een steen tegen een berg oprollen. Steeds wanneer hij bijna boven is, valt de steen weer naar beneden waardoor hij opnieuw moet beginnen. De antropologische kern van arbeid en zorg is hiermee perfect uitgedrukt. Ook wij spreken nog altijd van sisyfusarbeid.
Werken wordt door de klassieke Grieken gekoppeld aan de halfgod Prometheus. Deze heeft de mensen het ambacht en de techniek geschonken en zo het voortbestaan van de mensheid veiliggesteld. De door de goden gegeven natuur is niet voldoende voor menselijk overleven; met behulp van de techniek moet de werkende mens tegenover de goden zijn eigen wereld opbouwen. Prometheus wordt verbonden met de man-moedige poging van de mensheid om de natuur met behulp van de techniek te overmeesteren, naar menselijke hand te zetten.
De mythologische held ten slotte die door de Grieken met handelen werd verbonden, was Achilles. De op het publieke terrein handelende mens maakt zichzelf zichtbaar opdat er een verhaal over zijn grote daden en woorden kan worden verteld. Bij Achilles is dat bij uitstek het geval. Hij kreeg van de goden de keus tussen een rustig en lang leven of een kort en roemrijk bestaan. Zonder aarzelen koos hij voor het tweede.
Zorgen is een onderdeel van arbeiden. Naast het voortbrengen van consumptiegoederen is arbeiden immers nodig om de mens te beschermen tegen de natuurprocessen van groei en verval. Als zodanig kent het geen einde, maar maakt het deel uit van de grote kringloop der natuur. In de nooit eindigende strijd tegen de meedogenloze natuur gaat het hier om het behoeden van het menselijke leven en de menselijke wereld. Dat klinkt groots en indrukwekkend, maar als vrouwelijke filosofe die ook wist wat huishouden inhield, stelt Arendt onomwonden dat het bewaren en in stand houden van het leven en de wereld in de praktijk vaak neerkomt op 'het opknappen van eentonige, dagelijks terugkerende karweitjes’.
Er is volharding nodig om elke dag opnieuw de schade van gisteren te herstellen. De meedogenloze herhaling kan niet vervangen worden door één grote, unieke ingreep: 'Helaas gaat het enkel voor de mythologische Augiasstal op dat hij schoon zal blijven nadat het karwei van zijn grondige reiniging volbracht is.’ Het schoonhouden van de wereld, het behoeden ervan tegen de aantasting door natuurprocessen, het beschermen van het leven tegen de gevolgen van ziekte, ouderdom en uiteindelijk de strijd tegen de dood, kortom het zorgend bezig zijn, kent weinig heroïek en vraagt een voortdurende inzet.
Dat Arendts onderscheid nog steeds geldt, wordt geïllustreerd door een uitspraak van een Amsterdamse huisvrouw in een interview: 'Het naarst is dat je altijd bezig bent, ook als je niet bezig bent. Dan ben je in gedachten nog bezig met dingen die je eigenlijk had moeten doen of die je nog moet doen, dag in dag uit. Mijn man die metselaar is, doet in een middag een muurtje en dan zegt iedereen: o wat mooi, dat muurtje. Maar als jij ramen gezeemd hebt - dan ben ik een halve dag bezig en dat is nog levensgevaarlijk ook op drie hoog - dan is er nooit iemand die zegt: wat heb je die ramen prachtig schoongemaakt.’
Arbeiden en handelen voltrokken zich volgens de klassieke Grieken in verschillende domeinen. Behalve in de publieke organisatie van de polis kreeg de natuurlijke verbondenheid van de mensen, die zich uitdrukte in arbeid en zorg voor elkaar en haar middelpunt vond in het huishouden, gestalte in de oikia. De oikia omvatte vaak verscheidene gezinnen, slaven en landerijen. Maar hoe groot zij ook was, de oikia vormde een besloten ruimte waar de natuurlijke arbeid en de zorg voor het levensonderhoud plaatsvonden. Iedere vrije Griekse man had zo deel aan twee onderscheiden vormen van bestaan. Er is in zijn leven, stelt Arendt, 'een scherp onderscheid tussen het strikt individuele (het idion, het private) en het gemeenschappelijke, politieke. Het eerste speelde zich af in de ruimte van het privé-domein, het tweede op het publieke terrein.’
Voor Arendt was de zorg in de oikos even belangrijk als het publieke handelen in de polis. Zij neemt zelfs stelling tegen haar geliefde Grieken als zij stelt dat de Romeinen beter dan de Grieken begrepen dat beide levensgebieden elkaars bestaansvoorwaarde waren. De heiligheid van het privé-bezit gaf aan de burger een eigen, vaste plaats in de politieke gemeenschap die hem ook beschermde tegen overheersing en tirannie. Hestia, de godin van hof en haard, was onverbrekelijk gekoppeld aan Hermes, de god van de reis en de communicatie: 'Op het grote standbeeld van Zeus in Olympia waren zij het enige godenpaar dat niet door verwantschap of mythologisch verhaal, maar structureel of functioneel gekoppeld is. Hestia woont in de ronde haard die het centrum van het huis vormt. Ze bezit het centrum en verlaat haar plaats nooit, ze beleeft daarom ook geen avonturen. Er zijn dus nauwelijks verhalen over Hestia. Hermes daarentegen, de god met de gevleugelde sandalen, beweegt zich steeds tussen plaatsen: hij is steeds onderweg. Daarom wordt hij aangeroepen bij de drempels, de stadspoort, aan kruispunten op openbare plaatsen.’ Dit mythologische beeld laat zien dat oikos en publieke ruimte, de verborgenheid van het zorgen en de openheid van het politieke handelen onverbrekelijk met elkaar verbonden zijn, elkaar vooronderstellen en naar elkaar verwijzen.
WANNEER ARENDT een fenomeen bestudeerde, begon zij meestal bij de taal die gewoonlijk gebruikt werd om de ervaring uit te drukken. De in taal gestolde ervaringen vormden een 'Vor-verständnis’, een eerste begrip dat het mogelijk maakte het fenomeen te vatten. Tot dit eerste begrip moet de onderzoeker vervolgens afstand scheppen om het fenomeen kritisch te kunnen uitwerken. Maar de Vorverständnis werd nooit geheel losgelaten, daarvoor bevatte ze volgens Arendt te veel waardevolle inzichten. Arendt ging ervan uit dat als er verschillende woorden voor fenomenen bestonden deze verschijnselen ook verschillend moesten zijn. Als in de loop van de geschiedenis die verschillende woorden als synoniemen gebruikt gingen worden (arbeiden en werken bijvoorbeeld) of in één begrip werden samengevat ('een baan hebben’), kunnen we onderzoeken wanneer en waarom dit historische proces plaatsvond.
Maar zulke historische ontwikkelingen hoeven niet de zin-ervaringen die mensen in de onderscheiden activiteiten beleefden teniet te doen. Arendt hield daaraan vast om tegen alle vervlakking in, zoals dat heette, 'de fenomenen te redden’ van de dode termen en clichés die ervoor gebruikt werden. 'Ik heb er altijd in geloofd’, stelde zij in een korte persoonlijke tekst, 'dat hoe abstract onze theorieën ook mogen klinken of hoe consistent onze argumenten ook mogen overkomen, er gebeurtenissen en verhalen achter verborgen liggen die in elk geval voor onszelf, als in een notendop, de volle betekenis van wat we willen zeggen duidelijk maken.’ De uitspraak van de Amsterdamse huisvrouw is zo'n beslissende verheldering.
In Vita Activa stelt Arendt dat er een breuk met de traditie is ontstaan waardoor wij de traditionele wijsgerige inzichten over rol en plaats van verschillende menselijke activiteiten niet zonder meer kunnen overplaatsen naar het heden. De Griekse erfenis met haar verschillende waardering voor de activiteiten die in het private en het publieke domein plaatsvonden heeft tot ver na de Middeleeuwen standgehouden. Arbeiden en zorgen bleven zich op het eerste domein afspelen en werden daarom lager gewaardeerd dan de bezigheden die in de publieke ruimte plaatsvonden. Het christendom dat de charitas voor zieken en behoeftigen predikte en beoefende, bracht hier geen beslissende verandering in.
In het begin van de moderne tijd nam de onderwaardering voor het zorgen in de privé-ruimte nog toe. Steeds grotere groepen mensen werden voor hun levensonderhoud afhankelijk van betaalde arbeid. De op het eigen voortbestaan gerichte werkzaamheden namen af; in de manufacturen en fabrieken werd steeds meer voor een markt geproduceerd. In de Verenigde Staten vond die overgang van een subsistentie-economie naar een markteconomie in veel kortere tijd plaats dan in Europa. In 1810 was de normale productie-eenheid in Nieuw Engeland nog het gemeenschappelijke huishouden. Daar werd het voedsel geproduceerd en geconsumeerd, daar werden kaarsen en zeep gemaakt, er werd wol gesponnen, kleding gefabriceerd, vee gehouden. Soms werd een overschot voor geld verkocht, maar vaker vormde ruilhandel het complement van de subsistentie. In 1830 verkochten boeren hun producten al voor een groot deel op de markt; voor mannen was loonarbeid vanzelfsprekend geworden, consumptiegoederen werden meer en meer voor geld gekocht. >
Voor ons is loonarbeid een vanzelfsprekendheid. Met een baan verdien je je geld, voorzie je in je levensonderhoud. Traditioneel was dit niet het geval. Wie in het verleden volledig afhankelijk was van loonarbeid werd als een soort slaaf beschouwd. Tot in het negentiende-eeuwse socialisme was 'loonslavernij’ een algemeen aanvaarde kwalificatie: het ging om een historisch nieuwe, vernederende conditie waar het communisme in de toekomst een eind moest maken. Voor een zelfstandige, vrije mens vond traditioneel de arbeid binnen de eigen ruimte plaats. Je moest wel heel erg diep maatschappelijk zijn gezonken wanneer je die verliet om permanent voor een ander te werken. Bedelaars kenden in de Middeleeuwen vaak hun eigen organisaties, zij hadden een eigen plaats in de samen-leving. Loonarbeiders daarentegen werden veracht. Op sommige plaatsen mochten ze zelfs niet in gewijde aarde worden begraven. Dat veranderde allemaal met de opkomst van de marktmaatschappij.
Niet alleen de producten van arbeiden en werken kwamen nu als waren op de markt, ook de menselijke arbeidskracht werd een waar die gekocht en verkocht kon worden. Als tegenhanger van de loonarbeid, die al gauw een mannenzaak werd, ontstonden de huishoudelijke arbeid en de zorg als specifieke activiteiten voor de vrouw. De oude scheiding tussen privé en publiek domein werd overgeplaatst naar de sector van de arbeid. De mannen gingen de wereld in, verrichtten buitenshuis hun werk; de vrouwelijke taken lagen binnen de vier muren van de woning. Deze rigoureuze scheiding tussen hooggewaardeerde mannelijke loonarbeid en nauwelijks gewaardeerde, goeddeels onzichtbare vrouwelijke huishoudelijke arbeid versterkte de traditionele onderwaardering van het zorgen. Het produceren van consumptiegoederen, het maken van de wereld en het behartigen van het publieke belang werden mannenzaak, het behoeden en het voortzetten van het leven werden veel minder hoog in aanzien staande taken van de vrouw.
Het nieuwe maatschappelijke tussendomein dat in de marktsamenleving ontstond, wordt door Arendt omschreven als 'sociaal-economisch’. Het verschilt zowel van het traditionele publieke domein waar de burgers politiek bedreven als van het privé-domein dat het leven waarborgde. Arendt schrijft er ronduit negatief over omdat deze nieuwe sociaal-economische ruimte zowel het publieke domein als het privé-domein bedreigt. Het eerste wordt uitgeleverd aan bureaucratische bemoeienissen, het laatste verschrompelt tot een belevingsruimte voor de menselijke intimiteit. Naar mijn mening kan het ontstaan van deze nieuwe semipublieke ruimte en het moderne kerngezin ook op een meer neutrale wijze worden beoordeeld. Wanneer we de betekenis van de diepe en onherstelbare breuk met onze traditie niet proberen te overdenken, blijven we gevangen in een simpele vooruitgangsideologie waardoor ons veel hedendaagse problemen door de vingers glippen. Dat geldt zeker op het terrein van de zorg.
Naast de als mannelijk beschouwde loonarbeid heeft zich vrij recent de vrouwelijk geachte zorg ook in de semipublieke ruimte en op de markt gemeld. We beseffen vaak niet hoe kort geleden dit proces plaatsvond. Als oudere man die met een verpleegster getrouwd is, heb ik nog meegemaakt dat de verpleging vooral als een charitatief liefdewerk werd beschouwd. De betaling was er dan ook naar. Pas in de jaren zestig van de vorige eeuw vond hier, mede onder invloed van het feminisme, een inhaalslag plaats. Verpleging hield op een roeping te zijn, het werd een beroep. In bredere zin werd toen de publieke sociaal-economische ruimte voor veel nieuwe beroepen in de zorg opengesteld. Dat ging niet zonder slag of stoot. Met de publieke manifestatie van het zorgen is de traditionele onderwaardering van de zorg allerminst verdwenen. Nog steeds worden de activiteiten die Arendt als werken en handelen omschrijft veel hoger aangeslagen.

MAG DE 'zorgmarkt’ nu worden beschouwd als een normale markt waar normale economische wetmatigheden gelden? Op 29 mei 2010 zette de Volkskrant de argumenten voor en tegen marktwerking in de zorg op een rij. Bijna alle argumenten vóór gingen ervan uit dat zorg een normaal product was. In plaats van 'zorg’ had je in die argumentatie ook kattenbrokjes, wijn of tv kunnen invullen. Een centrale argumentatieve vooronderstelling die dit marktdenken over de zorg bepaalt, is: 'Zorgaanbieders stemmen hun aanbod af op de vraag en (medische) behoeften van patiënten.’
Het klinkt simpel. Zo gebeurt het inderdaad op de normale markt. Maar helaas niet op de zorgmarkt. Daar doet zich namelijk het verschijnsel voor van de medicalisering, dat door sociale wetenschappers diepgaand bestudeerd is, maar waaraan door economen meestal stilzwijgend wordt voorbijgegaan. Grof gezegd worden bij medicalisering menselijke tekortkomingen en ongemakken vertaald in medische behoeften die door medische deskundigen dienen te worden aangepakt en behandeld.
Ik geef twee voorbeelden die deels met de huidige marktwerking te maken hebben en die de zorg steeds duurder maken. Er vindt op dit moment bij ziekenhuizen een wildgroei aan poli’s plaats voor kwaaltjes die voor het grootste deel door de huisarts als poortwachter van de specialistische ziekenhuiszorg behandeld kunnen worden: de snotterpoli, de overgangspoli, de niet-meer-roken-poli, de kortademigheidspoli. De Landelijke Huisartsen Vereniging en de Huisartsen Kring Amsterdam hebben hiertegen protest aangetekend omdat het niet alleen mensen invalideert maar ook de zorgkosten sterk opjaagt. In de ziekenhuispoli’s gebeurt het onderzoek immers vaak direct door specialisten en volgt er een cascade van doorverwijzingen die de patiënt eerder schaden dan helpen en de zorg veel duurder maken.
Het antwoord van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen op deze klacht was tekenend. Men beschouwt deze oprichting van klinieken als 'een logisch gevolg’ van de marktwerking in de zorg. De woordvoerder: 'Het staat ziekenhuizen vrij dit soort ontwikkelingen te ontplooien. Het mag gewoon. De minister heeft de marktwerking zelf gestimuleerd. En als die mogelijkheid geboden wordt, dan gaan ziekenhuizen dat ook doen.’
Een tweede voorbeeld betreft de ggz. In een opmerkelijk interview liet psychiater Allen Frances zich negatief uit over de samenstelling van de dsm5, de vijfde versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Frances, zelf oud-voorzitter van de dsm4, toont zich uiterst kritisch over de herziening die nu in de maak is. Hij noemt als voorbeeld twee nieuwe diagnoses die hem zorg baren, het Psychose Risico Syndroom en de Gemengde Angst Depressie Stoornis. In het eerste geval worden kinderen die een psychose zouden kunnen ontwikkelen voor preventieve behandeling opgespoord. Het probleem is volgens Frances echter 'dat kinderen die het risico lopen een psychose te ontwikkelen, niet adequaat geïdentificeerd kunnen worden. Op elk goed geïdentificeerd kind worden er drie tot negen onterecht aangewezen.’ Honderdduizenden pubers en adolescenten zullen volgens Frances in de toekomst door deze diagnose onnodig anti-psychotische drugs voorgeschreven krijgen. Voor de Gemengde Angst Depressie Stoornis ligt volgens hem de drempel veel te laag: 'De symptomen die daar omschreven worden, lijken veel op alledaagse problemen die mensen tegenkomen.’ Met recht stelt Frances dat wat hier dreigt te gaan gebeuren 'de medicalisering van normaliteit’ is.
Niet alleen het verschijnsel van de medicalisering maakt van de zorg een allesbehalve gewoon product. Het zorgen zelf is geen gewoon product dat eenvoudigweg op de markt zijn enig juiste prijs vindt. De fenomenologische beschrijvingen van Arendt laten zien dat zorgen onderscheiden dient te worden van de zo efficiënt mogelijke industriële productie van waren voor de markt. En dat de nadruk op efficiency en tijdsmeting de inhoud van het zorgproces miskent en vaak vernietigt. Wat we kunnen leren van Arendt of het genoemde boek Zorg van Jan Vorstenbosch is dat het fenomeen van het zorgen zijn eigen logica heeft die vaak sterk afwijkt van de logica van productie of uitruil op de markt. Een politiek van zorg-verstrekking die de betekenis van de activiteit van het zorgen zelf miskent, is gedoemd om niet alleen financieel maar ook menselijk vast te lopen.

Hans Achterhuis is filosoof en auteur van onder meer De utopie van de vrije markt (Lemniscaat 2010)