De macht van de zorgverzekeraars

Baat het niet, het schaadt altijd

De vier grote zorg-verzekeraars hebben als regisseur in ons zorg-stelsel steeds meer macht. Zij selecteren steeds scherper wat de arts mag doen en waar de patiënt ­terecht kan. Hebben we eigenlijk wel in de gaten dat onze keuze­vrijheid zwaar onder druk staat?

Voor de hoofdingang van het Slotervaart­ziekenhuis in Amsterdam rookt een zwaarlijvige man in een scootmobiel een sigaret. Een hoogzwangere vrouw staat even stil om gepijnigd een wee op te vangen, terwijl een bejaarde dame achter een rollator langs haar door de draaideur naar binnen schuifelt. In de wachtkamers zitten patiënten bladerend in een tijdschrift op hun beurt te wachten. Zij beseffen waarschijnlijk nauwelijks dat over hun hoofd heen een keiharde machtsstrijd is uitgebroken. Wat begon als een inhoudelijk meningsverschil tussen bestuursvoorzitter Aysel Erbudak en zorgverzekeraar Achmea is uitgemond in een ruzie over geld, binnen de bestuurstop van het ziekenhuis.

Het conflict wordt met argusogen gevolgd door de zorgwereld. Slotervaart maakt namelijk een probleem zichtbaar waarmee álle ziekenhuisdirecties in Nederland binnenskamers worstelen: de groeiende macht van zorgverzekeraars op de volumes van behandelingen. Zij kopen namens hun cliënten zorg in en streven in principe naar de beste kwaliteit. Door de bezuinigingen van het kabinet onderhandelen zij scherper dan voorheen over de voorwaarden in het contract. Zij zetten ziekenhuisdirecties onder druk en dwingen hen – en uiteindelijk de artsen – tot medische keuzes.

Die sturingsrol stuitte mede-eigenaar en directeur Aysel Erbudak tegen de borst. Zij accepteerde de voorwaarden van het contract van Achmea voor dit jaar niet. Na maanden onderhandelen deelde Achmea haar mee de relatie te beëindigen. Het opzeggen van het contract door een verzekeraar was een novum.

Het struikelblok was geld – een verschil van zo’n drie miljoen – maar daaronder lag een principieel meningsverschil. Achmea stelde voor 2013 een budget vast van 77 miljoen euro en daarmee moest de directie ‘alles doen’. Erbudak vond dat onaanvaardbaar. Het strookte niet met de eerdere afspraken over groei. Het ergerde haar het meest dat Achmea van tevoren een plafond vaststelde voor het voorschrijven van bepaalde dure medicijnen voor kanker- en reumapatiënten. Die zou ze dan de deur moeten wijzen naar een van de andere vijf Amsterdamse ziekenhuizen. Hetzelfde gold voor de afdeling bariatrische chirurgie – ingrepen bij obesitas die tot gewichtsvermindering leiden. Ze kon binnen dat budget niet meer uitbreiden terwijl het Slotervaartziekenhuis op dit deelspecialisme bij de visitatie uitstekend scoort.

Erbudak ijsbeerde op hoge zwartglimmende hakken door haar werkkamer, want ja natuurlijk besefte ze dondersgoed dat ze hoog spel speelde. Haar halsstarrigheid confronteerde haar met een dik probleem. Ruim de helft van de honderdduizend patiënten van het Slotervaart is verzekerd bij Achmea. Zonder een contract met het ziekenhuis zou deze groep vanaf 1 april nog maar tachtig procent van de rekening vergoed krijgen. Erbudak beloofde meteen dit hiaat te dekken door alle individuele rekeningen te bundelen om de resterende twintig procent via de ziekenhuisadministratie te factureren bij Achmea en het geld desnoods via de rechter af te dwingen. Ondertussen rook concurrent Menzis haar kans en adviseerde Achmea-klanten per brief om over te stappen. Menzis had wel een contract afgesloten met het Slotervaart zodat zíj de rekeningen voor het volle pond zouden vergoeden.

Maar binnen haar eigen bestuurderslaag rommelde het inmiddels over Erbudaks koers. Ze zou op eigen houtje hebben gehandeld, zonder overleg of goedkeuring van de andere bestuurders. En ze nam volgens hen ongehoorde financiële risico’s en zette het voortbestaan van het ziekenhuis op het spel. Patiënten zouden kunnen vertrekken naar een ander Amsterdams ziekenhuis. Daar had Achmea hen na de clash zelfs per brief toe verleid: ‘Ons advies is om naar een ziekenhuis te gaan waar wij wél een contract mee hebben. Het voordeel is dat u dan niets hoeft bij te betalen en voor te schieten.’

Zo ver is het niet gekomen. Erbudak werd op non-actief gesteld en de tijdelijke leiding heeft de onderhandelingen met Achmea heropend. Er kwam bij dit toch al gecompliceerde conflict bovendien een aap uit de mouw. De schorsing zou helemaal niet om haar ramkoers gaan maar om iets heel anders: geharrewar tussen aandeelhouders over bezit en geld waarbij Erbudaks machtige positie hen in de weg lijkt te zitten. Daarmee krijgt deze kwestie machiavellistische trekken.

De kwestie-Erbudak laat zien hoe moeilijk het is om je als individuele partij te verzetten tegen de sturing van bovenaf. Erbudak geniet de reputatie van een hard power player. In 2006 kocht ze het noodlijdende Slotervaartziekenhuis samen met andere financiers op. Ze viel niet alleen op vanwege haar voor de sector onconventionele verschijning, maar ook omdat ze als ondernemer zonder ervaring in de complexe zorgbranche het eerste volledig geprivatiseerde ziekenhuis van Nederland ging leiden. Ze bespaarde flink op de vetlaag aan management. Er verschenen hier geen glimmende balie’s, luxe wachtkamers of modieuze pretpoli’s. Het interieur bleef sober, het gebouw zelf is een onaantrekkelijke betonnen kolos. Het ziekenhuis opereert landelijk maar veel patiënten komen uit Slotervaart, een armlastige wijk in Amsterdam.

Erbudak zei, vlak voordat ze werd geschorst, dan ook: ‘Ik kan niet veel doelmatiger meer werken. De overhead is laag en alle artsen werken in loondienst. Achmea maakt onze patiënten bang. Ze zeggen tegen onze patiënten: ga weg bij je vertrouwde arts, wij kopen zorg in bij een ander die beter is.’ Haar opvolgers zullen binnenkort door de knieën gaan voor de voorwaarden van Achmea.

Toch heeft Erbudak wel iets bereikt. Door het spel zo te spelen heeft zij bloot gelegd hoe de verhoudingen binnen ons zorgstelsel liggen. De zorgverzekeraar handelt namens de cliënt maar wil de patiënt tevens sturen. Dat staat haaks op elkaar, want een belangrijk aspect van kwaliteit is óók dat iemand de vrijheid heeft om zelf te kiezen voor een ziekenhuis om de hoek of een arts waarmee hij een relatie heeft opgebouwd. Het geschil heeft bovendien de aandacht extra gevestigd op de plannen van minister Schippers om die wettelijke keuzevrijheid in te perken.

Schippers diende onlangs een wetsvoorstel in om artikel 13 in de zorgwet te wijzigen, zodat de verzekeraar zelf mag bepalen hoeveel hij betaalt als een verzekerde met een zogeheten natura-polis zich laat behandelen bij een ziekenhuis waarmee geen contract is gesloten. Geen gezond denkend mens zal dat doen, want een rekening loopt dan al gauw op tot vele honderden euro’s. Voor Schippers is deze wetswijziging een middel om patiënten te sturen naar instellingen waarmee de verzekeraar een contract heeft.

Schippers zou die sturing helemaal naar haar hand willen zetten door de andere polisoptie – de restitutiepolis – af te schaffen. Met deze iets duurdere polis krijgen verzekerden de rekeningen vergoed in álle ziekenhuizen, dus ook die waarmee hun zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten. Deze groep verzekerden kan dus op voorhand zelf kiezen welk ziekenhuis, welke kliniek, arts of fysiotherapeut ze wil bezoeken. Voor zorgkapitein Schippers een gruwel, want zo valt de zorgmarkt via de zorgverzekeraars niet in goede banen te leiden. Voorlopig zijn de oppositiepartijen tégen verandering van artikel 13.

Het politieke beleid van Schippers en de dwingende aanpak van Achmea zijn het gevolg van een trend die is ingezet in 2006. In dat jaar gaf toenmalig vws-minister Hoogervorst met de invoering van de Zorgverzekeringswet (zvw) de zorgverzekeraars het mandaat om de regie te nemen in ons zorgstelsel. Zij kregen ‘sturingsmacht’ om ‘zorgproducten’ namens de patiënt ‘klantgericht’ in te kopen. Daardoor gingen zij zich bemoeien met ‘nodige’ en ‘onnodige’ zorg, met ‘doelmatige’ en ‘ondoelmatige’ behandelingen, vertaald in termen van ‘zorgwinst’ voor de patiënt. Alleen al dit soort bewoordingen waren voor de gezondheidszorg volkomen nieuw, mogelijk gemaakt door de introductie van marktwerking. Het achterliggende idee was dat het vrij onderhandelbaar maken van een deel van de behandelingen en verrichtingen tot lagere prijzen zou leiden door middel van concurrentie. De marktwerking kwam onder leiding te staan van de partij die het meest zicht heeft op de zorgwereld en bovendien de pot met premiegeld beheert: de zorgverzekeraars.

De nieuwe rol van regisseur namen zij kloek op zich. Ze gingen hun eigen positie verstevigen. Tientallen zorgverzekeraars – zowel de particulieren als de ziekenfondsen – fuseerden tot vier grote koepelconcerns, slechts aangevuld met een handjevol zelfstandige verzekeraars. Die fusiegolf is goed zichtbaar als je kijkt naar de landkaart. Nederland is qua verzekeraars verdeeld in vier regio’s, waarin ook de submerken die onder één koepelorganisatie vallen opereren. Als je dus naar de concurrent overstapt, loop je onder een ander label binnen je regio in feite tegen hetzelfde hoofdkantoor. Dit wordt vaak omineus postcodezorgverzekering genoemd. Dat de regionale machtsconcentratie nooit is teruggefloten door de marktwaakhond nma is opvallend, en daar is dan ook forse kritiek op (zie kader). Omgekeerd is de nma er als de kippen bij als een van de andere spelers zich te veel gedraagt als één blok. Als specialisten gezamenlijk willen optrekken bij de onderhandelingen over contracten mag dat niet. Oneigenlijke concurrentie van medici kan rekenen op een torenhoge boete.

Schippers heeft de lijn van haar partijgenoot Hoogervorst flink doorgezet. Sinds 2012 heeft zij het vrij onderhandelbare segment uitgebreid. De marktwerking ging een tandje hoger. Tegelijk trapt zij op de rem van de stijgende zorgkosten, omdat ons zorgstelsel als een obees in omvang uitdijt en nu op dieet moet. Schippers heeft daarom met de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen een plafond voor de uitgaven aan zorg afgesproken. Het gevolg is dat de zorgregisseur nog harder onderhandelt over de contracten met de verschillende ‘zorgleveranciers’- van directies van ziekenhuizen en zorginstellingen tot apothekers, huisartsen en vrij gevestigde medisch specialisten.

Hoe wordt dit spel door de diverse spelers ervaren? Gaan de verzekeraars te ver? Uit tientallen gesprekken met verschillende partijen blijkt dat de onderhandelingen op het scherp van de snede worden gevoerd. ‘Zorgboeren zonder inhoudelijke kennis’, zeggen artsen, apothekers en directies van ziekenhuizen en zorginstellingen. Of: ‘Premiejagers die koehandel bedrijven.’

Maar het is een wankel evenwicht van belangen. Zorgverzekeraars kunnen hun hand niet overspelen, want zij zijn gebaat bij een goede samenwerking met zorgpartijen. Hun reputatie loopt een risico en ze willen vermijden dat ­cliënten weglopen. Hoewel dat nauwelijks blijkt te gebeuren. Slechts zeven procent stapt over, aangezien wisselen van verzekeraar veel gedoe is en uiteindelijk maar een paar tientjes per jaar scheelt – zoveel concurrentie is er namelijk helemaal niet. Daarom proberen zij net als een kruidenier bij hun inkoopbeleid te streven naar goede producten. Alleen – en daarover botsen de inzichten – wát is goede kwaliteit en wie bepaalt dat?

‘De zorgverzekeraars zijn sturend, zij hebben de inkoopmacht. Nu is bij ons de vraag: hoe gaan jullie dit doen? En dan blijft het stil’, stelt Bart Berden. Hij is directeur van het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. ‘Neem onze rol als traumacentrum in de regio Brabant: daar moeten nu echt keuzes worden gemaakt.’

Eind jaren negentig heeft de minister van Volksgezondheid tien ziekenhuizen in Nederland aangewezen als traumacentra. Een van die centra is het Sint Elisabeth Ziekenhuis. Om hun rol in de regio Noord-Brabant te versterken heeft het ziekenhuis onlangs een nieuwe vleugel laten bouwen met twee traumakamers. Daarnaast is het team van chirurgen uitgebreid: zeven traumachirurgen en twee anesthesiologen kunnen met elkaar zeven dagen in de week, 24 uur per dag acute zorg verlenen.

Ze zijn trots op hun traumacentrum, vertelt Berden. De afgelopen jaren hebben ze ervoor gekozen om, zonder dat ze aanvankelijk duidelijkheid hadden van de drie grote verzekeraars, zelf te investeren in het dure project. Tijdens de onderhandelingen voor 2013 zijn nu twee verzekeraars over ‘de brug’: zij hebben extra financiering voor het komende jaar beloofd. Maar ondanks de toezegging is er nog steeds veel onduidelijkheid over hoe de zorgverzekeraars dit gaan doen. Het probleem is volgens Berden dat de zorgverzekeraars zeggen: ‘Jullie hebben gelijk dat jullie het zo organiseren.’ Maar tegelijkertijd blijven ze de kleinere ziekenhuizen in de regio ook steunen als het gaat om acute zorg. ‘Zo kan ons dure centrum nooit rendabel worden. De verzekeraars zouden daarom tegen de kleinere ziekenhuizen moeten zeggen: bepaalde traumatologie, bijvoorbeeld mensen met een steekwond, moet naar het Sint Elisabeth.’

Berden ziet de spagaat waar de verzekeraars in zitten: ‘Ze hebben jarenlange relaties met de ziekenhuizen. Die zeggen dan: wat maken jullie ons nou? Maar dat is nou juist hun nieuwe rol. Aan de ene kant sturen ze, maar aan de andere kant doen ze dat nog helemaal niet.’ Het gevolg is dat er hier nog geen echte keuzes worden gemaakt. Berden noemt het wankelmoedig beleid. ‘Voor dit jaar is het geregeld. Maar wij weten niet of we kunnen doorgaan met de uitbouw die we gepland hebben. De zorgverzekeraar kan zomaar zeggen: “Sorry jongens, we hebben een slecht jaar gehad, het zit nu even tegen, kijk maar hoe jullie het regelen met het traumacentrum.”’

Martin Bontje voerde de onderhandelingen met het Sint Elisabeth Ziekenhuis voor zorgverzekeraar vgz – inmiddels is hij werkzaam als zelfstandig adviseur. vgz heeft, als enige van de drie grote verzekeraars, nog geen toezeggingen gedaan. Bontje: ‘Een traumacentrum kan alleen goed werken als alle patiënten uit de regio naar dat ene centrum gaan. Terwijl andere ziekenhuizen ons ook vroegen om acute zorg te financieren.’ Hij gaat verder: ‘In dit specifieke geval heeft het ziekenhuis eigenlijk de macht; het kan heel veel druk op de verzekeraar leggen om te zorgen dat je aan hun eisen voldoet. De verzekeraars moeten met die werkelijkheid omgaan, zij moeten kijken: hoe beweeg je een ziekenhuis dat zij niet met ongegronde claims komen? Je bent tenslotte genoodzaakt met elkaar samen te werken.’

Bontje vindt dat de zorgverzekeraars nu nog te weinig sturen. ‘Dit komt onder meer doordat ze nog te weinig informatie ontvangen van de ziekenhuizen. Daarnaast zit je ook met het probleem: hoe reageren de verzekerden als je selectief gaat contracteren?’

Iedereen zoekt nu naar een balans tussen de verschillende belangen’, zegt Bart Berden. Zijn relatie met de zorgverzekeraars, in zijn geval vgz, CZ en Achmea, noemt hij een haat-liefdeverhouding. ‘Het schuurt aan de onderhandelingstafel als het gaat om “kwaliteit”. Dat leidt soms tot forse clashes.’

Net als Erbudak is hij geïrriteerd over de manier waarop er tegen besparingen wordt aangekeken. ‘Een van de zorgverzekeraars kwam hier langs en zei: “We hebben even een analyse gedaan, dit en dit kan tien procent goedkoper.” Die conclusie bleek op basis van kengetallen die in een modelletje waren gestopt door mensen die volstrekt buiten het bedrijf stonden. Een enorme belediging. Neem tenminste de moeite je te verdiepen waar dit ziekenhuis voor stáát. Je wilt dat ze zien hoe wij hier werken. Het meest stupide was nog wel de boodschap: álles kan tien procent goedkoper. Zij oefenden duidelijk hun nieuwe rol uit. Het was een stukje machismo. De zorgverzekeraar lijdt aan een gebrek aan inhoudelijke kennis. Het doet me denken aan die hedgefondsen die bedrijven binnenkomen en zeggen: het moet hier helemaal anders.’

Het is een veelgehoorde verzuchting: in het afgelopen jaar was de balans compleet zoek, de zorgverzekeraars wilden té veel macht uitoefenen. Maar relativerend zegt Berden: ‘Als zij hun nieuwe inkooppositie goed weten waar te maken, dan ontstaat er straks een gezonde samenwerking.’

Het machtsspel wordt volgens bestuurder Joop Hendriks van het Haagse Bronovo nog altijd bepaald door ‘de echte regisseur van de zorg; de minister’. Het is getrapte macht: de verzekeraar bepaalt hoeveel een ziekenhuis mag groeien, maar valt terug op landelijke clausules in het meerjarenplan met de minister. De beste inkoper van zorg is volgens hem daarmee minister Schippers. ‘Zij bepaalt dat er maximaal tachtig miljard euro per jaar aan zorg besteed mag worden en als dat meer wordt heeft ze de middelen om geld terug te vorderen. De tweede machtigste partij zijn de zorgverzekeraars. Met hen hebben we meerjarenconvenanten afgesloten waarin staat hoeveel een ziekenhuis per jaar mag groeien. De marge van de onderhandeling daarover is voor ons uitermate beperkt. In een marktmodel heeft iedereen meer geld nodig om onzekerheden op te vangen, maar dat geld is er niet. De ziekenhuizen verschuiven het risico naar de verzekeraars, de verzekeraars naar de banken. Het is een verlammend ronddraaien.’

Hoe kijken verzekeraars tegen hun rol aan? ‘Wij veel macht? welnee!’ zegt Chris Oomen, bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar dsw. Hij ziet zijn positie juist als zwak: in dienst van de verzekerde, de regelgeving van de minister en de wensen van de ziekenhuisdirecteur. Een soort administratiekantoor, zegt hij, dat nota’s controleert en uitbetaalt maar zonder invloed uit te kunnen oefenen. ‘Kijk eens naar allerlei kliniekjes die er komen. We kunnen vervelend doen, vertragen met betalen. Maar ja, dan gaat het lampje uit omdat de bank ze niet wil financieren. Dan zijn we allebei verder van huis. Iedereen is uiteindelijk bang, men wil toch een aardige relatie hebben. Zo’n ziekenhuisdirecteur vreest dat de medische staf tegen hem in het geweer komt. En wat zegt iedereen: dat de zorgverzekeraars afspraken maken over kwaliteit. Ik maak nooit afspraken over kwaliteit. Als verzekeraar ga je er vanuit dat daar al standaarden voor bestaan. Die worden bepaald door de artsen en de directies, niet door ons.’

Maar Oomen, die met zijn vergaarde kapitaal uit andere bezigheden hoog scoort op de Quote 500, heeft ook zelfkritiek. Hij ziet goed dat enerzijds de zorgkosten beteugeld moeten worden en anderzijds verzekeraars forse winsten maken. Hij noemt de winsten over 2012 ‘onmaatschappelijk hoog.’ ‘Niemand heeft rekening gehouden met de effecten die zijn opgetreden doordat de medicijnprijzen enorm zijn gedaald. Ook is de groei van ziekenhuizen lager dan door iedereen vooraf is aangenomen.’ Hij is open over de winsten en verhoogde, als eerste, voor dit jaar de premie niet. Daarop moesten de andere verzekeraars wel meegaan.

Zijn collega bij verzekeraar CZ, Wim van der Meeren, stoort zich enorm aan het negatieve beeld van zijn branche: zakkenvullers en budgetafknijpers. ‘De sympathie van het volk en onze verzekerden ligt nogal eens bij de zorgverleners – dat maant ons tot grote voorzichtigheid. Onze macht wordt beperkt door het gevoel bij het publiek dat die zorgverzekeraar er gewoon zit voor zijn eigen centen. Wat echt evident aantoonbaar onzin is. Wij hebben geen aandeelhouders en proberen er gewoon met ziekenhuizen uit te komen en dat vergt het doorbreken van oude, taaie verhoudingen. We hebben met elkaar afgesproken dat het allemaal te duur wordt en dat we het volume moeten gaan beperken. Maar dáár zijn ziekenhuizen niet aan gewend. En als je het hebt over objectieve belangenbehartiging: ik zeg niet dat ziekenhuizen maar wat aan rotzooien. Er wordt gewetensvol met dingen omgegaan. Maar een ziekenhuis heeft ook een eigen belang. En dat is níet het beperken van productie.’ Hij constateert: ‘In de afgelopen jaren kwam er steeds meer geld voor de zorg omdat daar behoefte aan was. Maar de vraag wat nou de meerwaarde van nóg meer is, wordt nauwelijks gesteld. Neem het knippen van amandeltjes. Dat doen wij in Nederland graag en veel. Waarom? Omdat we dat altijd zo doen. Is dat goed? Nee. Mijn favoriete oneliner: “Baat het niet, het schaadt altijd.” Dus minder is vaak ook beter.’ In het veranderingsproces ziet hij zichzelf als een ‘duwer’. ‘Ons is de rol toebedeeld om een beetje boeman te spelen en af en toe een stok te pakken en te zeggen: en nou vooruit, huppa. The only person who likes change is a wet baby. We zeggen ho stop tegen de kosten, dus moeten we de toevoegde waarde van behandelingen ter discussie stellen.’

Een veelgehoorde klacht tijdens de gesprekken is dat er geen inhoudelijke kennis zou zijn bij verzekeraars die de contracten sluiten. Ze weten in een discussie over kwaliteit niet van de hoed en de rand. Maar verzekeraars beseffen inmiddels dat hun gezag aan de onderhandelingstafel afhangt van inhoudelijke kennis van zaken. Ze halen steeds vaker adviseurs uit de medische wereld binnen, zoals Ben Crul, oud hoofd­redacteur Medisch Contact en huisarts. Hij werkt nu als senior medisch adviseur Zorg­inkoop van Achmea en is zogezegd helemaal om. ‘Meer uitgeven is niet vol te houden. Dus hier en daar zul je moed moeten tonen en besluiten wat wel en wat niet. Daar zijn we continu met z’n allen van weggelopen, de politiek net zo hard. We zijn er primair voor de verzekerde en diens premie, en niet voor de portemonnee van de dokters.’

Aan een ‘ja-maar’-discussie heeft hij een broertje dood. ‘Wij laten ons niet meer door die ja-maar’en onder tafel kletsen, dat is echt verleden tijd. Dus we hebben nu mensen in huis die jarenlang in ziekenhuizen hebben gewerkt en precies de argumenten weten. Dat vind ik goed. Als een ziekenhuis echt kan aantonen waarom het iets doet en waarom het afwijkt van de benchmark van de buren, dan kun je zeggen: oké, we accepteren dat. Maar als er geen goede verklaring is, zeggen we: beste mensen misschien moeten jullie toch meer dát gaan doen. Of we betalen dat niet. Dat is de macht die je hebt. Liever zie ik het als invloed die je positief in het belang van de patiënt kunt benutten. Als je macht nodig hebt om iets gedaan te krijgen, dan krijg je alleen maar angst aan de andere kant.’ En ja, zegt hij, het draait daar om: kun je de goede bedoelingen van ons zorgverzekeraars wel vertrouwen? ‘We zijn bezig onze nieuwe rol waar te maken. We hebben plannen, visie­documenten.’

Wim van der Meeren – hij zwengelde in 2012 het debat aan door te stellen dat bepaalde ziekenhuizen geen borstkankeroperaties meer mochten uitvoeren – maakt duidelijk hoe gepreoccupeerd zijn beroepsgroep is met het verzamelen van informatie om sterk te staan in de discussie over kwaliteit en kosten. ‘Ik durf te zeggen dat wij dadelijk meer van het ziekenhuis weten dan het ziekenhuis zelf. Wij zijn alle data aan het analyseren, omdat er misschien wel te weinig in het verleden op gestuurd is. Omdat er misschien wel gezegd is: joh, je moet nog zoveel heupen en knieën doen want dat is afgesproken. Dat kan dus niet meer.’

De honger naar data, om daaruit allerlei visierapporten te destilleren, manifesteert zich ook in de gretigheid waarmee zorgverzekeraars het elektronisch patiëntendossier (epd) omarmden. Toen het plan vorig jaar werd afgeserveerd in de Eerste Kamer vanwege het risico op privacyschending probeerden zij het systeem, inmiddels veranderd in ‘landelijk schakelpunt’, aan de man te brengen: ze boden huisartsen en apothekers geld voor iedere patiënt die zijn medische gegevens elektronisch zou afstaan. Die methode – paaien met geld – kreeg forse kritiek vanuit de politiek. En ook vanuit de medische beroepsgroep. Een databank biedt de zorgverzekeraars een schat aan gevoelige informatie over gezonde, kwakkelende, zieke en terminaal zieke burgers, maar hoe verhoudt zich dat tot de individuele relatie tussen een patiënt en een arts?

Psychiatrisch verpleegkundige Mieke Vriens neemt een hap van haar pizza. Als de telefoon gaat, schuift ze haar headset snel weer op de goede plaats. ‘Met Mieke van de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam.’ Ze luistert, knikt, vraagt en zoekt tegelijkertijd in de database naar informatie over de patiënt. Als ze ophangt informeert ze het team: ‘De politie belde net. Er wordt zo een vrouw binnen gebracht. Ze is hier eerder geweest, ze is getraumatiseerd, begrijp ik. Ze heeft dronken een agent in het gezicht gespuugd, een ambulancebroeder aangevallen en haar man geschopt. In de politiecel heeft ze vervolgens geprobeerd zichzelf op te hangen. Nu ze nuchter is zegt ze dat ze zich nergens meer wat van kan herinneren.’

Het is vrijdagavond. Een team van drie assistent-artsen, een psychiater en nog drie verpleegkundigen staat klaar om deze avond en nacht hulp te bieden aan mensen in hoge psychische nood. Vanmiddag is er een jongen binnengebracht die langs het spoor liep. Zijn vriendin is net aangekomen en het lijkt erop dat hij een stuk rustiger is, vertelt Vriens, de spil van het team. Ze wijst naar de camerabeelden. In de spreekkamer ligt de jongen op een bank autoblaadjes te lezen. Eerder zat hij in een van de vier separeercellen.

Het team is 24 uur per dag zeven dagen per week beschikbaar. Na kantooruren is de vestiging aan de Constantijn Huygensstraat – een samenwerkingsverband tussen de instellingen Arkin en GGZ inGeest – nog de enige plek in Amsterdam waar mensen met acute psychische problemen terecht kunnen. De meesten worden hier onder begeleiding van de politie binnen gebracht. Het zijn toeristen die drugs hebben genomen, mensen die in het openbaar zomaar om zich heen beginnen te slaan of die dreigen zelfmoord te plegen. Vriens: ‘Via de telefoon komt alles binnen; huisartsen bellen, de politie, maar de mensen weten ook zelf hun weg te ­vinden.’

‘Over de financiering van de spoedeisende psychiatrie hebben we voor dit jaar met Achmea een harde discussie gevoerd’, vertelt Petra van Dam. Ze is lid van de Raad van Bestuur van Arkin, de grootste geestelijke gezondheidszorg­instelling van de hoofdstad. Tien jaar bestaat het Amsterdamse model nu. Het is gebaseerd op een samenwerking tussen politie, ggd en ggz-instellingen. Achmea wilde voor 2013 de tarieven verlagen, vertelt Van Dam. ‘Zij zeggen dat het in andere delen van het land goedkoper is en dat wij dat ook moeten kunnen. Maar de zorgvraag in Amsterdam is niet te vergelijken met bijvoorbeeld Deventer. Wij hebben dus gezegd: “Je mag hier niet aankomen, mensen in crisis moet je altijd hulp kunnen bieden.’”

Slechts de helft van onze plannen voor 2013 is gehonoreerd, zegt Van Dam. ‘We zijn een grote organisatie, we behandelen van anorexia tot ernstige psychiatrische aandoeningen, verslavingen, jeugdproblematiek. Maar de verzekeraars bepalen in de vergoedingssystematiek wat de criteria zijn en wat zij als regionale knelpunten beschouwen – waar zij dus meer of minder geld voor hebben. Zij selecteren uiteindelijk. Waar bedden verdwijnen en welke behandelingen voor stoornissen ze inkopen. Het is heel zonde dat we nu tegen goede professionals moeten zeggen: “Deze zorg kunnen wij niet meer doen.” Voor cliënten heeft het natuurlijk ook consequenties. We moeten nee verkopen of terug verwijzen naar de huisarts.’

Hoe dat voor 2014 zal zijn weet ze niet. ‘Vorig jaar zeiden ze nog: “Het moet voor dertien miljoen minder, kijk zelf maar waar de klappen vallen.”’ Het is soms diffuus om zicht te krijgen op hoe de zorgverzekeraars werken en wat ze precies belangrijk vinden. Duidelijk is wel dat het zo goedkoop mogelijk moet. Maar wij vertegenwoordigen de zorg voor heel kwetsbare mensen, die echt soms levenslang afhankelijk zijn van onze zorg.’

Terug op de afdeling. Ed van Leeuwen, werkzaam als manager bij de Spoedeisende Psychia­trie Amsterdam aan de Constantijn Huygensstraat, maakt zich kwaad om de houding van Achmea – de grootste verzekeraar in Amsterdam. Hij geeft een voorbeeld: ‘Ze dachten bijvoorbeeld dat een psychiatrische spoedhulp alleen buiten kantoortijden nodig is; tijdens kantoortijden kunnen mensen immers ook terecht bij de reguliere afdelingen, is hun gedachte. Ze vergeten dat er ook binnen kantoortijden iemand op een dak kan staan die denkt: “Weet je wat, ik vind het zo wel mooi geweest.” Je kunt dan niet beneden staan met een toeter: “Meneer, het is nu tien uur ’s ochtends, om vijf uur vanmiddag bent u als eerste aan de beurt.”’

De vrouw die eerder was aangekondigd wordt binnen gebracht. De portier brengt haar naar haar cel; ze wordt verzocht haar schoenen uit te doen en te wachten. Dronken is ze al lang niet meer. ‘Ik schaam me dood, ik kan me er niks meer van herinneren’, vertelt ze de arts-assistent even later. Ze had ruzie gekregen met haar man, ze was de deur uit gegaan met als enige doel het café. Daar had ze het op een drinken gezet. De arts-assistent confronteert haar met de feiten. Zij reageert: ‘Het is die duivelse alcohol. Vijf maanden had ik niet gedronken. Op een glas champagne met oud en nieuw na. En o ja, twee weken geleden hebben we ook nog boeuf bourguignon gegeten.’ De arts-assistent knikt: ‘In de politiecel heeft u ook een zelfmoordpoging gedaan, u heeft zichzelf proberen op te hangen.’ De vrouw zet grote ogen op: ‘Ik kan me daar niks van herinneren. Zulke dingen doe ik alleen als ik dronken ben. Maar ik wil helemaal niet dood, dat is het gekke.’ De arts-assistent belt haar man, hij vertelt hem wat er de afgelopen nacht is gebeurd. ‘Herkent u deze doodsdrift van uw vrouw?’ vraagt hij vervolgens. De telefoon staat op de luidspreker. De man zegt dat zijn vrouw die vraag beter kan beantwoorden. Zij lacht bij het horen van zijn stem en zegt: ‘Dag lief, wat ben ik verkeerd bezig geweest hè.’

De knellende greep van de zorgverzekeraar speelt overal in de ggz. Vorige maand deden zeven organisaties uit de psychiatrische hulpverlening en verslavingszorg een beroep op de minister om te bemiddelen in de onderhandelingen met de verzekeraars over de budgetgroei in 2013. Net als in het Slotervaartziekenhuis waren die na maanden heen en weer praten vastgelopen. Ze waren een groei van 2,5 procent (maar met inflatie zou dat 5,3 zijn) overeengekomen, maar de verzekeraars vulden het akkoord net even anders in. Het verschil was tweehonderd miljoen, waardoor er vierduizend banen moesten verdwijnen en 85.000 patiënten minder geholpen kunnen worden. De directeur van GGZ Nederland noemt de houding van de zorgverzekeraars ‘bizar’ en ‘een feitelijke krimp’.

Hetzelfde is apothekers overkomen. Velen kwamen niet tot een contract met hun verzekeraar omdat er geen redelijke vergoeding gold voor hun werk. Kleine apothekers zijn in tegenstelling tot vroeger allang niet meer een goed boerende winkel, want de medicijnprijzen zijn fors gedaald. Velen hangen nu zonder contract op de rand van faillissement. De verhoudingen raakten zo verziekt dat Schippers twee ‘verkenners’ op pad heeft gestuurd om te onderzoeken hoe de relatie weer hersteld kan worden.

Een ander voorbeeld uit de spreekkamer waarbij een grens van bemoeienis werd overschreden is de labiacorrectie – het verkleinen van te grote schaamlippen. Sommige vrouwen hebben daar zo’n last van dat ze zowel lichamelijk als psychisch lijden. De ingreep wordt vergoed als er een medische indicatie voor is, anders niet. Afgelopen najaar kwam in het nieuws dat plastisch chirurgen en gynaecologen boos waren op de zorgverzekeraars omdat zij scherpe, gedetailleerde foto’s opeisten van het te behandelen lichaamsdeel. Dat ging de artsen te ver: het schaadt de privacy van de vrouwen én de eis getuigt van twijfel aan de indicatie.

Sjaak Wijma, voorzitter van de Nederlandse vereniging voor obstetrie en gynaecologie (nvog), zegt dat het uiteindelijk in goede vrede is opgelost. ‘Maar pas nadat het media-aandacht kreeg. Op individueel niveau lukte het niet. Ik hoorde van een gynaecoloog dat hij bij de verzekeraar telefonisch niet door het toetsenmenu kwam en werd afgescheept met allerlei regel­geving. Enorm frustrerend.’ Toch vindt hij dit geval niet exemplarisch voor de verhoudingen met de zorgverzekeraars. ‘We hebben dezelfde belangen en gaan daarover nu met elkaar in gesprek, terwijl vroeger ieder achter zijn eigen muurtje zat. Ik heb geen zin in het beeld dat de één het geld heeft en de ander het opmaakt. Dus moeten wij proberen om samen met patiënten, verzekeraars, de ziekenhuis­directies en de wetenschappelijk verenigingen de kwaliteit te formuleren. Die cultuuromslag is nu volop bezig. Bij ivf is het bijvoorbeeld goed gelukt. De overheid wilde budgettair bezuinigen en nog slechts één poging vergoeden. Uiteindelijk zijn in overleg met alle partijen andere criteria overeen­gekomen op basis van wetenschappelijk onderzoek. Vrouwen met een goede kans van slagen tot 43 jaar krijgen drie pogingen vergoed terwijl bij patiënten boven die leeftijd met weinig kansen op een zwangerschap via ivf nog maar één poging vergoed wordt. Je bespaart er dertig miljoen mee. Iedereen kon zich daarin vinden.’

Een ding is in dit zoekende proces duidelijk: vanwege de kostenbeheersing zitten alle partijen in een omslagpunt. Het afgelopen jaar is daarin scheefgroei opgetreden: de zorgverzekeraars kregen meer macht. Petra van Dam van Arkin schetst die verandering: ‘In het verleden waren ze echt een doorgeefluik van premiegeld. Nu hebben ze de opdracht om dat minder te doen, zuiniger en specifieker, maar de invloed van Den Haag op de financiële kaders en ook de pakketkeuzes is sterker. Het wordt weer een budgetsysteem, maar met als verschil dat de verzekeraar nu scherpere keuzes gaat maken en veel meer op prijs gaat zitten.’

Wynand van de Ven, hoogleraar zorg­verzekeringen Erasmus Universiteit, zegt dat bij verzekeren alles draait om vertrouwen. Uiteindelijk zijn beide partijen gebaat bij kwaliteit. Alleen, zegt hij, ‘verzekeraars weten nog weinig over kwaliteit. De laatste jaren komt er wel steeds meer informatie over, verzekeraars eisen dat ook op. Maar het ergste wat specialisten kan over­komen is dat de zorgverzekeraar gaat bepalen wat goede kwaliteit is en wat niet.’ Hij maakt zich wel degelijk zorgen om de toegenomen macht van de zorgregisseurs. Door fusies en schaalvergroting zijn er vier grote spelers op de markt gekomen die weliswaar uitvoeren wat de minister aan financiële kaders stelt, maar zij mogen bepalen wat daarmee gebeurt.

Op de werkvloer wordt die afhankelijkheid direct gevoeld. Minder bedden hier, minder ingrepen daar. Het lijkt soms op koehandel waarbij de professional steeds minder invloed heeft. Ertegenin gaan blijkt moeilijk, zoals Erbudak heeft ervaren toen zij de keuzevrijheid van haar patiënten verdedigde.

Het zorgstelsel wordt drastisch verbouwd om alles beter en vooral goedkoper te krijgen. Minister Schippers heeft al aangegeven dat ze graag investeerders met privaat kapitaal wil toelaten tot zorginstellingen. De introductie van private equity in de zorg – je kunt uittekenen waar dat heen gaat. Ondanks haar beloftes dat er dan strenge regels over winsten komen, zal er op den duur een eigen financiële dynamiek ontstaan, zoals in andere publiek-private bedrijfstakken in de afgelopen jaren is gebeurd. De pijnlijke resultaten in bijvoorbeeld het onderwijs kunnen we dagelijks uit het nieuws vernemen. Schippers streeft ondertussen naar schaalvergroting – minder ziekenhuizen, met opgeschaalde zorg – en concentratie in bepaalde klinieken van deelspecialisme. De wens tot de afschaffing van de vrije keuze van artsen is daar een voorbode van.

De premiebetaler heeft nauwelijks in de gaten hoe medische beslissingen over zijn hoofd worden genomen door boekhouders bij verzekerkartels. Maar er begint weerstand te komen. Onlangs verscheen er een brandbrief op initiatief van ouders-online. Daarin staat: ‘Er hangen ons nare dingen boven het hoofd. Van afschaffing van de vrije artsenkeuze tot ondermijning van het medisch beroepsgeheim. Wij trekken aan de bel.’ Er wordt opgeroepen om massaal te protesteren tegen het afschaffen van artikel 13. De brief kreeg gehoor in de Kamer. Maar de machtigste partij in de zorg, de minister, masseert samen met de zorgverzekeraars de gelederen. Het is óf premieverhoging óf selectie aan de zorgpoort. Wie kiest er straks écht? Niet de patiënten, en ook niet de dokters.


Vrije markt?

Sinds 2006 zijn 29 particuliere ziektekostenverzekeraars en 22 ziekenfondsen grotendeels gefuseerd tot vier koepelconcerns: Achmea, (met 5,5 miljoen klanten de grootste), CZ, Menzis en VGZ, tezamen 95 procent van de markt. De rest is in handen van tien kleine verzekeraars. Samen beheren zij de pot premiegeld, voor dit jaar 45 miljard euro.

Volgens de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) is er géén sprake van machtsconcentratie en oneigenlijke concurrentie. Woordvoerder Barbara van der Rest-Roest: ’Wij beoordelen niet hoe groot een instelling wordt, maar wel via de wettelijke fusietoets of er in de omgeving voldoende concurrentie overblijft.’ Volgens haar bepalen zorgverzekeraars zélf of zij de betrokken ziekenhuizen scherp kunnen houden wat betreft kosten en kwaliteit. De NMa beoordeelde diverse fusies op hun gevolgen voor de concurrentie om de verzekerde. ‘Nee, de concurrentie die zich op landelijk niveau afspeelt had er niet onder te lijden.’

Formeel juist maar ‘in de omgeving’ is er nauwelijks competitie, aangezien vier concerns de landkaart hebben verdeeld. Friesland is sinds de overname van De Friesland bijna geheel in handen (90 procent) van Achmea. Chris Oomen, directeur van een kleine verzekeraar, noemt het een groot risico. ‘Als Achmea zegt: ik ga geen contract aan en we vergoeden niet meer, dan ben je als ziekenhuis direct failliet. Direct. Dus je legt wel alle macht in één mandje. En kunnen ziekenhuizen in Friesland nog zeggen wat ze willen?’

Marco Varkevisser, universitair hoofddocent gezondheidseconomie aan de Erasmus Universiteit, heeft twijfels over de strengheid van fusietoezicht. ‘Het dubbeltje staat vaak op zijn kant. Nu kiest de NMa ervoor om het in de positieve richting te duwen, maar je zou er ook voor kunnen kiezen, onderbouwd door onderzoek, om het de andere kant op te laten vallen. Als de NMa een fusie eenmaal heeft goedgekeurd, is dat bovendien niet zomaar meer terug te draaien is. Tenzij je naar de rechter stapt.’

Voor nieuwkomers blijkt het bijna onmogelijk om te starten op deze dichte markt. Hoewel volgens een onderzoek (Monitor Toetredingsdrempels Zorgverzekeringsmarkt uit 2011) van de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) er formeel geen belemmeringen zijn, is de eis van een fors start­kapitaal in de praktijk een hoge drempel. Sinds 2006 zijn er geen zorgverzekeraars bij gekomen. Kleine reeds bestaande verzekeraars besloten toen op te gaan in een groot concern omdat ze ‘zich financieel te kwetsbaar voelden door een verlies van verzekerden’. Toch meent de Nma dat er geen probleem is. Ze kijken alleen naar mededinging op landelijk niveau.