IVF werkt als recht op kinderen

Baby in uitvoering

Voor een IVF-behandeling nemen jaarlijks duizend Nederlanders de wijk naar het buitenland omdat ze niet meer terecht kunnen in eigen land. Hoogleraar voortplantingsgeneeskunde Didi Braat: «Bij ons gaat het belang van het kind vóór alles.»

«Je kunt het paternalistisch noemen, maar ik vind het belangrijk om mensen met een kinderwens nadrukkelijk te wijzen op de kansen en de risico’s van een IVF-behandeling. Niet alles wat technisch kan, moet maar worden uitgevoerd», zegt Didi Braat, als gynaecoloog verbonden aan de Katholieke Universiteit Nijmegen en onlangs aangesteld als eerste vrouwelijke hoogleraar op het gebied van voortplantingsgeneeskunde.

Nederland hanteert vergeleken met landen als België en Duitsland bij een In Vitro Fertilisatie-behandeling nauwe restricties. Het gevolg is dat jaarlijks naar schatting duizend Nederlandse paren met een kinderwens, die niet in aanmerking komen voor een behandeling of zijn uitbehandeld, aankloppen bij klinieken in het buitenland. Alhoewel daar ook grenzen zijn — vrouwen mogen bijvoorbeeld niet in de overgang zijn — worden ze voor hun fertiliteits behandelingen «met open armen ontvangen».

Braat vindt dit niet zozeer een ongewenste ontwikkeling. «Mensen moeten dat zeker doen als ze willen. Maar ik zou weleens willen weten hoeveel van hen alsnog zwanger worden. En tegen welke prijs, zowel letterlijk als psychisch en lichamelijk. In Nederland hanteren wij een ander uitgangspunt en ik hecht er grote waarde aan dat zo te houden: niet de autonomie van de ouders staat centraal, maar het belang van het kind. Wat mij betreft mogen sommige criteria voor IVF-behandeling zelfs verder worden aangescherpt.»

In de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) wordt voor IVF op dit moment een leeftijdsgrens van 41 jaar gehanteerd. Maar over de leeftijdsgrens van de man geeft de vereniging geen duidelijke richtlijnen. Braat: «Dat is omdat mannen nu eenmaal tot op hoge leeftijd kinderen kunnen verwekken. Maar als er bij mij een man van 85 komt met een vrouw van 29, wil ik er nog wel een keertje over nadenken voordat ik ze verder help. Een dergelijke casus wordt uiteraard eerst in ons multidisciplinair team besproken, juist omdat het de vraag is wat het voor een eventueel kind kan betekenen om zo’n oude vader te krijgen. Het argument dat zij mij ook geen toestemming hadden hoeven vragen als ze zonder mijn hulp zwanger waren geworden, gaat niet op. Ze komen nu eenmaal bij míj aankloppen. Ik speel niet voor God. Maar als ik een rol speel in de behandeling tot het krijgen van een kind, wil ik dat zo goed en eerlijk mogelijk doen.»

Een bovengrens voor mannen zou ze niet gek vinden. Ook heeft ze twijfels aan de mogelijkheid tot postume voortplanting. «Als iemand bestraald moet worden vanwege kanker, kaart de arts de mogelijkheid aan om zaad te laten invriezen. Vroeger was het zo dat bij zijn overlijden het zaad werd vernietigd. Bij de nieuwe embryowet is vastgelegd dat het mogelijk is om ingevroren zaad te gebruiken na de dood van de man. De man moet daar wel expliciet schriftelijk toestemming voor geven. Maar stel nou dat na zijn dood de vrouw er toch tegenop ziet: hoe belastend is het dan dat ze zaad heeft en tegen de wens van de overleden man er niks mee wil doen? Of simpeler: het kind heeft bij geboorte geen vader. Natuurlijk bekijk je zulke kwesties per geval, maar toch zou ik daar een veel duidelijker protocol voor willen opstellen.»

Braat erkent dat zij zich als gynaecoloog met dit soort kwesties in een schemergebied begeeft. Wat het met hulp van de medicus verwekte kind van het leven mag verwachten, is geen vraagstuk waar alleen artsen zich over moeten buigen. Braat vindt dat maatschappelijke en ethische grenzen in een landelijk forum moeten worden besproken. Ze staat dan ook volledig achter het voorstel van voormalig VWS-minister Borst om een Centrum voor Ethiek en Gezondheid op te richten. «Ik wil graag dat we kunnen komen tot uniforme regels, met name op ethisch gebied. Er zijn al richtlijnen op medisch gebied die regelmatig worden geëvalueerd en aangepast. Ik vind dat we inmiddels in een stadium zijn dat vragen die de deskundigheid van de voortplantingsarts te boven gaan, beter in een commissie van artsen, ethici, psycho logen, juristen en patiënten kunnen worden behandeld. Dat zal lang niet altijd gemakkelijk zijn, maar we moeten in ieder geval proberen om één lijn te trekken. Uniformiteit van criteria is gewenst omdat we willen voorkomen dat afgewezen patiënten langs ziekenhuizen gaan shoppen. Het is belangrijk dat ons beleid voor de buitenwereld transparant is.»

Braat ondervindt tijdens haar werk als afdelingshoofd verloskunde en gynaecologie zelf hoe dwingend paren soms eisen te worden geholpen. «Ze nemen de medische risico’s op de koop toe. Ik vind dat daar vaak te licht over wordt gedacht.» Voortdurend wordt zij geconfronteerd met de grenzen van haar vak, zoals ze in haar oratie Artsen met grenzen bij het aantreden in haar nieuwe positie, mei dit jaar, ook aan de orde stelde.

Wie heeft er recht op een kind? Medisch-technisch is veel mogelijk. Zaad en embryo’s kunnen ingevroren jarenlang worden bewaard. Vrouwen die op jonge leeftijd geen eicellen hebben, kunnen overgaan op eicel donatie. Er is In Vitro Fertilisatie, waarbij de zaadcellen in een reageerbuis worden toegevoegd aan de eicel waarna de bevruchte eicel wordt teruggeplaatst in de baarmoeder. Er is Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie (ICSI), waarbij een op vorm en beweeglijkheid geselecteerde zaadcel in de eicel wordt gebracht. Het behandelarsenaal van de voortplantings geneeskunde is de afgelopen 25 jaar oneindig veel groter geworden. Maar aan alle behandelingen om de voortplanting vooruit te helpen zijn risico’s verbonden. Daarom vindt Braat dat de grenzen van het werk van voortplantings geneeskundigen zorgvuldig verkend en afgebakend moeten worden.

Ze noemt als een van de grootste complicaties bij IVF de kans op meerlingzwangerschap. Bij een IVF-behandeling plaatst de arts bewust een aantal embryo’s in de baarmoeder omdat daarmee de kans op zwangerschap wordt vergroot. Maar daarmee neemt ook de kans op een meerling toe. «In privé-klinieken in de Verenigde Staten worden dit soort behandelingen vaak toegepast. Daar worden geregeld drie- of vierlingen geboren. Ook in Nederland werden er aanvankelijk vier of vijf embryo’s teruggeplaatst. Maar we zijn ons langzamerhand bewust geworden van de gevaren die een meerlingzwangerschap met zich meebrengt. Daarom plaatsen we nu bijna nooit meer dan twee embryo’s terug in de baarmoeder.»

Braat pleit ervoor om het aantal embryo’s dat tijdens een IVF-behandeling wordt terug geplaatst, terug te brengen van twee naar één. «Het terugplaatsen van twee embryo’s leidt in 20 tot 25 procent van de gevallen nog steeds tweelingen op. Dat vind ik niet goed. De zwangerschap van een tweeling brengt meer risico’s en kosten met zich mee. Ik heb uitgerekend dat de extra medische kosten van een tweeling na IVF, vergeleken met een eenling, zo’n 45.000 euro bedragen. Iemand die zwanger is van een tweeling wordt vaker opgenomen en de kans op een keizersnede bij de bevalling is groter. Verder worden tweelingen meestal te vroeg geboren waardoor ze in de couveuse terecht komen. Ook is er meer kans op sterfte, directe afwijkingen of langdurige handicaps zoals leerstoornissen, spastische of psychische problemen. Het lijkt me, vooral bij jonge mensen die meer kans hebben om zwanger te worden, daarom beter om maar één embryo terug te plaatsen. Ik weet het: mensen zijn dolblij met een tweeling — en helemaal als je niet op een normale manier kinderen kunt krijgen, want dan heb je er meteen twee — maar toch vind ik het bewust van te voren aangaan van een dergelijk risico niet goed.»

Inmiddels is IVF een normale behandeling voor mensen die lijden aan de «ziekte» onvruchtbaarheid. Kort geleden werd dit ook aangegeven door het College van Zorgverzekeraars dat minister Borst voorstelde om het maximale aantal van drie IVF-behandelingen dat de verzekering vergoedt, los te laten. Braat is het hier volledig mee eens. «Omdat tot nu toe maar drie behandelingen worden vergoed, plaatst de arts bij de patiënt voor de zekerheid altijd twee embryo’s. Je kunt wel drie keer één embryo inbrengen, maar omdat je daarmee de kans op zwangerschap verkleint, doe je mensen tekort. Daarom pleit ik ervoor om maximaal zes behandelingen te vergoeden met de eis dat bij de eerste twee behandelingen slechts één embryo wordt teruggeplaatst.» De kosten voor zes IVF-behandelingen zijn hoog, maar daartegenover staat de besparing ten gevolge van minder meerlingen. Braat denkt dat een heleboel vrouwen zich niet zes keer aan dezelfde behandeling wagen. «Daarvoor is het veel te intensief. Natuurlijk maak ik ook mensen mee die van geen ophouden weten. Maar veel mensen zijn reëel genoeg om te bepalen wanneer ze moeten stoppen. We hebben hier onlangs een onderzoek gedaan waaruit bleek dat na een eerste mislukte IVF-behandeling achttien procent van de ouderparen het voor gezien houdt. Bij een tweede behandeling is dat 22 procent.»

Soms blijkt bij een IVF-behandeling dat een vrouw die tegen de veertig loopt onvoldoende of geen goede eicellen meer heeft. Vrouwen die dit overkomt, hebben steeds vaker moeite te accepteren dat zij hun fysiologische grens hebben bereikt en vragen om een eiceldonatie. Braat betwijfelt het of ze wel in deze wens moet meegaan. «Het betekent immers dat een andere, gezonde vrouw moet worden belast met hormonale stimulatie en een punctie moet ondergaan. Dat vind ik nogal wat.»

En, ze wil het nog wel een keer nadrukkelijk zeggen, het houdt een keer op. «Ik zie ook tijdens gesprekken met paren dat ze zich erbij neerleggen. Hoe vreselijk verdrietig het ook is: ze zien in dat het kennelijk niet zo mag zijn.»

De uitgestelde kinderwens is uiteindelijk het echte probleem, zegt Braat. «We krijgen in het Westen steeds ouder ons eerste kind, en iedereen kent de statistieken: hoe ouder, hoe kleiner de kans. Als ik bijvoorbeeld naar mezelf kijk: toen ik in opleiding was, kon je maar beter niet zwanger worden. Dat was oncollegiaal. Tegenwoordig is het gebruikelijk dat artsen, na het artsexamen, eerst promotieonderzoek doen voordat ze in opleiding worden genomen. Dit heeft tot gevolg dat de gemiddelde leeftijd van de arts-assistent bij aanvang van de opleiding 31 jaar is en dat pas op 37-jarige leeftijd de carrière als gynaecoloog kan worden gestart. Ik heb na mijn arts-assistentschap kinderen gekregen. Tegenwoordig moeten veel vrouwen wel zwanger worden tijdens hun specialisatie. Als je midden in de dertig bent en nog in opleiding, kun je de zwangerschap niet meer uitstellen. Maar het betekent wel een grote belasting voor de arts-assistent die de opleiding moet combineren met ouderschap. Dat is loodzwaar.»