HIV-HULP IN AFRIKA  

Bijwerkingen van aidsbestrijding

Dankzij de steun van president Bush boeken Afrikaanse landen succes in de bestrijding van hiv/aids. Daardoor raakt de gewone gezondheidszorg achterop.

JULIE MCLAUGHLIN, gezondheidsspecialist bij de Wereldbank in Tanzania, is duidelijk over de grote hiv-bestrijdingsprogramma’s in Afrika: ‘Hiv sells. Een smetteloos wit lab waar goed opgeleid medisch personeel alles voorhanden heeft om mensen met hiv/aids te behandelen, dat zie je in Afrika steeds vaker. Het is een succesverhaal, en dat is geheel te danken aan grote programma’s als het Amerikaanse PEPFAR en het wereldwijde Global Fund. Helaas is het slechts de halve waarheid. Naast dat mooie lab staat vaak een bouwval, waar een onderbezette staf met oude apparatuur en minimale medicatie alle andere ziektes moet behandelen.’
Dankzij de bemoeienis van de VS en president Bush boeken veel Afrikaanse landen succes bij de bestrijding van hiv/aids. Het Presidents Emergency Plan for Aids Relief (PEPFAR) is volgens zijn eigen website ‘de grootste poging van één natie om eigenhandig een enkele ziekte uit te roeien ooit. De VS leiden de wereld in het gevecht tegen hiv/aids.’ Ook het Global Fund dingt mee naar die eretitel. Het fonds, dat zich ook richt op malaria en tuberculose, werd in het leven geroepen na een oproep van Kofi Annan in 2001: ‘Iedereen die besmet is, moet toegang hebben tot medicatie en zorg.’ Het Global Fund werd razendsnel opgezet en door zijn toedoen ontvingen al 1,8 miljoen mensen hiv-remmers.
De grote aandacht en ruime fondsen voor de bestrijding van hiv/aids hebben bijwerkingen. Een rapport van de OECD van eind 2007 meldt: ‘Wereldwijde gezondheidsinitiatieven en grote bilaterale programma’s gericht op hiv/aids-bestrijding verstoren soms lokale prioriteiten.’ Door de concentratie op hiv/aids is er minder aandacht voor andere grote moordenaars, zoals diarree, longontsteking bij kinderen en ondervoeding. In Tanzania gaat, door de nadruk op hiv/aids-bestrijding, twee derde van alle hulp naar deze ziekte, terwijl ‘slechts’ zes procent van de bevolking met het virus besmet is. Andere, vaak gemakkelijk te behandelen ziektes, krijgen veel minder aandacht. Het zou zomaar kunnen dat de aidshulp per saldo geen mensenlevens redt, maar mensenlevens kost. De Wereldbank laat onderzoeken of deze praktijkervaringen met cijfers kunnen worden gestaafd.
Daarnaast blijven cruciale ontwikkelingen in de bredere gezondheidssystemen van de betrokken landen uit. Die zijn namelijk minder meetbaar en minder sexy. Julie McLaughlin: ‘Dit zie je in de geschiedenis van de hulpverlening steeds terugkomen. Vijftien jaar geleden was het geboortebeperking dat grote populariteit onder westerse hulplanden genoot. Donoren willen meetbare, duidelijke resultaten, die aan het thuisfront goed te verkopen zijn. Daar komt bij dat westerse regeringen om de zoveel jaar veranderen, waardoor het aantrekkelijker is om tijdens een regeerperiode geld te besteden aan iets waarmee op korte termijn resultaten kunnen worden geboekt.’
De hiv-hulp schiet bovendien nogal eens zijn doel voorbij, omdat andere noodzakelijke investeringen uitblijven. Zo kunnen besmette patiënten nu wel hiv-remmers krijgen, maar ze kunnen die niet bij de kliniek ophalen, omdat wegen of openbaar vervoer ontbreken. Ondervoede patiënten kunnen hun hiv-remmers niet binnenhouden, omdat ze die op een lege maag innemen. Professionals in Afrika worden extra betaald voor het geven van hiv-voorlichting, maar niet voor voorlichting over hoe ondervoeding tegen te gaan, terwijl dat een veel grotere oorzaak is van kindersterfte dan hiv/aids. Het zou wenselijk zijn als ontvangende landen een deel van het geld van PEPFAR en het Global Fund aan voedselhulp konden besteden. Maar daar blijken de donorlanden meestal niet flexibel genoeg voor. Ontvangende landen mogen de fondsen alleen gebruiken voor specifieke, vooraf goedgekeurde activiteiten die te maken hebben met hiv-bestrijding. Naar verluidt besteden de ontvangers veel tijd aan het zoeken naar creatieve manieren om het geld voor andere, even belangrijke maar onderbelichte zaken in te zetten. Bij PEPFAR speelt dit probleem het sterkst; het Global Fund werkt sinds 2005 aan een bredere inzet van hun fondsen. Toch moet elke dollar ook indirect aan hiv-bestrijding worden besteed.

Paul Bekkers is de Nederlandse aids-ambassadeur op Buitenlandse Zaken. Hij geeft invulling aan het Nederlandse hiv/aids-beleid en vertegenwoordigt Nederland in het buitenland bij aan hiv/aids-gerelateerde zaken. Hij benadrukt de vooruitgang die het Global Fund maakt. Paul Bekkers: ‘Een paar jaar geleden deelde ik het pessimisme. Maar er is de laatste drie à vier jaar veel veranderd. Vooral het Global Fund besteedt veel aandacht aan de gezondheidszorg in bredere zin. Mede dankzij Nederlandse kritiek overigens. Onze hulp is van oudsher gericht op het aanbrengen van meer samenhang en we leggen sterk de nadruk op de ontwikkeling van gezondheidssystemen als geheel. PEPFAR kampt nog wel met problemen: veel inflexibel geld, te specifieke hulpverlening. Ook wordt er door PEPFAR te weinig nadruk gelegd op preventie.’
Dat Nederland zich kan vinden in de activiteiten van het Global Fund blijkt wel uit het beleid van minister van Ontwikkelingssamenwerking Bert Koenders. Hij verhoogde de bijdrage eind 2007 met vijftig miljoen euro voor de komende jaren. Ondertussen is op de website van het Global Fund een lijst te vinden met afgewezen hulpverzoeken van participerende landen. Vaak zijn het aanvragen waarin een meer samenhangende aanpak wordt voorgesteld. Zo werd een verzoek van Tanzania om geld voor een project waarbij hiv/aids werd gekoppeld aan programma’s voor seksuele en voortplantingsgezondheid, afgewezen. De reden blijft onvermeld.
Bijna vijftig procent van alle gelden van het Global Fund gaat naar medicatie, zo meldt de site. De rest wordt besteed aan Human Resources, infrastructuur, administratie en evaluatie. Het probleem van de grote fondsen, stelt Julie McLaughlin, zit ’m echter niet in de vraag hoeveel van het totale budget bestempeld kan worden als ‘besteed aan gezondheidssystemen’, maar in de vraag hoeveel resultaat dat geld kan opleveren als het niet geoormerkt zou zijn voor malaria, tuberculose en hiv/aids. McLaughlin: ‘Kijk bijvoorbeeld naar World Vision, een charity waar de donor een specifiek kind in een ontwikkelingsland kan sponsoren. Dat is tastbaar voor donoren, en dus populair. Met dat geld wordt gezorgd voor onderwijs, gezondheidszorg en basisvoorzieningen voor het kind. Van tevoren wordt echter ook duidelijk gemaakt dat het geld van de donor niet slechts naar dat ene kind gaat, maar naar het hele dorp, de hele stad of zelfs het hele land. Vooruitgang daar zorgt namelijk logischerwijs voor een beter leven voor het kind. Het Global Fund zou zoiets ook kunnen doen: het geld dat voor elk van de drie grote ziekten wordt opgehaald, gebruiken voor het bouwen van gezondheidssystemen die nodig zijn om de sterfte aan hiv/aids, malaria en tuberculose terug te dringen.’
Een ander probleem binnen de Afrikaanse gezondheidszorg, dat door de grote programma’s nog eens wordt versterkt, is de brain drain. Artsen en verplegend personeel trekken massaal weg om in het buitenland een beter salaris en meer job satisfaction te zoeken. Oeganda organiseerde eerder dit jaar een conferentie over het tekort aan medisch personeel. Volgens de World Health Organisation werkt een op de vier Afrikaanse artsen in het buitenland.
Ook binnen de Afrikaanse landen is een migratie van medisch personeel zichtbaar. De gedroomde loopbaan van een gemiddelde Afrikaanse arts begint met een baan in de publieke sector, wordt vervolgd met een positie bij een van de grote buitenlandse programma’s – die op tijd en goed betalen – en vindt zijn vervolmaking met een post in het buitenland. De gerichte programma’s van PEPFAR en het Global Fund hebben veel mankracht nodig en overbelasten zo het fragiele systeem. De OECD rapporteerde al over de negatieve invloed van de hiv/aids-programma’s: ‘Artsen en verplegend personeel die zich bezighouden met hiv/aids worden meestal beter betaald dan hun collegae die in andere terreinen werken.’ Door de uitstroom van medisch personeel komen de toch al zwakke gezondheidssystemen in veel Afrikaanse landen onder druk te staan.
Bekkers beaamt dit ten dele: ‘Dat is inderdaad een probleem, maar het speelt niet bij het Global Fund. Dat financiert namelijk slechts en heeft dus geen eigen programma’s of mensen in dienst. Daarnaast moet je bedenken dat fondsen waar het probleem wél speelt ook veel geld investeren in het gezondheidssysteem: ze leiden mensen op, investeren in faciliteiten, et cetera.’
Elke arts die gefinancierd wordt door het Global Fund of PEPFAR en zich bezighoudt met hiv/aids, kan dus geen diarree of ondervoeding behandelen. Maar Afrikaanse landen nemen het hiv-geld gretig in ontvangst. McLaughlin zat eens in een vergadering met de gezondheidsmanager van een Tanzaniaans district die klaagde over het gebrek aan zeggenschap over wat voor hulp zijn land ontvangt. Hij hield een plastic waterfles omhoog en zei: ‘Ons probleem was dat we een fles nodig hadden. Dit is niet de fles die we wilden, maar we hebben hem toch maar geaccepteerd.’ Omdat ontvangende landen zo arm en slecht georganiseerd zijn, is geld weigeren nooit een optie.


www.theglobalfund.org
, www.pepfar.org