Bestrijding en preventie van overgewicht

Buikvet is niet een laagje blubber alleen

Preventie is hét toverwoord in de zorg, vooral nu de coronacrisis duidelijk heeft gemaakt dat overgewicht een extra risico is op ernstige ziekten. Obesitas manifesteert zich al in de vroege jeugd, de aanpak ervan begint thuis, op school en in de supermarkt. ‘De hele maatschappij moet afvallen.’

De doof geboren Jennifer is een alleenstaande moeder van vier kinderen waarvan er nog twee thuis wonen. Vroeger was ze dun, maar door stress kwam ze aan. Toch blijft ze vrolijk en levenslustig. Amsterdam, 2019 © Willeke Duijvekam

Onder ogen zien dat het zo niet langer kon, dat vond Gerard de Koning (63) eigenlijk het moeilijkste moment. ‘Het voelde als falen dat het me maar niet lukte om af te vallen. Toen ik eenmaal bij de huisarts zat, viel er een last van mijn schouders.’ Hij startte met een gecombineerde leefstijlinterventie (gli) die twee jaar duurt – een jaar therapie, een jaar onderhoud – en die is gericht op gedragsverandering; zijn eetpatroon ging met hulp van een diëtist op de schop en omdat zijn gewrichten hadden geleden onder het meetorsen van te veel gewicht leerde een fysiotherapeut hem goed te bewegen. Na zo’n vijf jaar zelfdiscipline is hij 45 kilo kwijt.

Snacken en blikjes cola. Niet sporten, veel zitten. Altijd wijn bij het eten, veel buitenshuis lunchen voor zijn werk, want als Haags topambtenaar hoort dat erbij, zegt hij. Zo raakte De Koning (niet zijn echte naam, vanwege schaamte) in de afgelopen twintig jaar zoetjesaan moddervet. Hij zat aan de rand van diabetes type 2, dat een combinatie is van genetische aanleg en leefstijl, en had door een gierend hoge bloeddruk zweetaanvallen met een opgejaagd gevoel. ‘Mijn vader had suikerziekte, ik wist dat ik ongezond was. Zo nu en dan verloor ik wat kilo’s, maar na verloop van tijd groeide ik steeds verder dicht. De kleren in de kast jojoden met de diëten mee.’

Hij is weer fit. In zijn auto liggen worteltjes en flesjes water, hij drinkt niet meer door de week, stopt bij etentjes na het eerste glas wijn en slaat het toetje over. ‘In het begin viel me dat zwaar, ook door sociale druk. Waarom, denk ik vaak, heb ik niet veel eerder ingegrepen? Over een paar jaar ga ik met pensioen, ik vind het vreselijk dat mijn kinderen toen ze nog thuis woonden een slome vader hadden en ik met mijn gedrag een gezondheidsrisico nam. Ik ben blij dat ik tijdens de coronacrisis niet meer extra kwetsbaar was.’

Overgewicht is een welvaartsziekte die ongeveer dertig jaar geleden opkwam en wereldwijd, ook in arme landen, fors heeft doorgezet. Vroeger kwam je een enkeling tegen die ‘Amerikaans dik’ was, nu heeft volgens cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek ruim de helft van de Nederlanders op basis van de Body Mass Index (bmi) matig of ernstig overgewicht (obesitas). Bij ruim één procent – ruim honderdduizend volwassenen – is er sprake van morbide obesitas met ernstige medische aandoeningen. Overgewicht is uitgedijd tot volksziekte nummer één.

Deze chronisch zieke patiënten doen een groot beroep op medische hulp; obesitas is een van de grootste kostenposten (bijna drie miljard euro per jaar) binnen de gezondheidszorg. Mannen scoren in de statistieken slechter dan vrouwen: ruim 66 procent boven de vijftig jaar heeft overgewicht. Vergeleken met vrouwen eten zij meer vlees, taart en hartige hapjes en drinken zij 3,5 keer meer. Het waren vooral dikke mannen die met Covid-19 op hun buik op de ic’s lagen, ruim driekwart van het totaal.

‘Het draait allemaal om buikvet, dat is een eigen orgaan en niet een laagje blubber alleen’, zegt Liesbeth van Rossum, hoogleraar obesitas en stresshormonen, tijdens de Dag van de Preventie, een congres dat in april onder de titel Van sickcare naar healthcare online plaatsvond. ‘Het vet is ziek, met ernstige gevolgen: diabetes; verhoogde kans op dertien vormen van kanker; depressie; onvruchtbaarheid; gewrichtsklachten én verhoogde gevoeligheid voor infectieziekten, zoals corona. De afweer werkt minder goed op virussen want obesitas heeft een chronisch actief immuunsysteem, het staat de hele dag “aan”, en dus ben je zeer kwetsbaar.’ Dé les van corona, zeggen de sprekers op de Dag van de Preventie in koor, is: weerstand verhogen, dus overgewicht heel serieus nemen.

Maar dat het taai is om aan te pakken, erkent ook iedereen. Tijdens het congres werd door artsen en zorgbestuurders vooral ook naar de buitenwereld alarm geslagen: de hele samenleving moet op de schop, van snackbars naast scholen tot reclame voor ongezonde producten, want overgewicht bestrijden lukt niet alleen in de spreekkamer van de dokter. Bovendien is het dan al te laat én erg duur. Preventieve geneeskunde moet een prominentere plek in het zorgstelsel krijgen, vanuit de logica dat je niet wil afwachten totdat iemand in het zorgcircuit komt en er dan hoge kosten nodig zijn om het lichaam te ‘repareren’.

De consensus op het congres is klip en klaar: de tijd is rijp om als landelijke overheid meer regie te nemen, de oplossingen liggen niet alleen bij het individu, maar ook in het sociale domein. Het liefst zien de sprekers de urgentie vastgelegd in een ‘gezondheidsplicht’, opgenomen in de vijf zorgwetten (Zvw, Wlz, Wmo, Jeugdzorg en Wet publieke gezondheidszorg). Ze pleiten zelfs voor juridische verankering in een preventiewet, geïnspireerd op de strikte en bindende doelen van de klimaatwet.

Vanuit datzelfde idee ‘zo kan het niet langer’ werd in 2018 het Nationale Preventie-akkoord gesloten tussen ruim zeventig partijen: patiëntenorganisaties, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten, sportbonden, bedrijven, fondsen, onderwijs, maatschappelijke organisaties en de rijksoverheid – maatschappij-breed en met als doel ‘een gezonder Nederland in 2040’. Voor overgewicht is de ambitie om dat terug te dringen tot het niveau van 1995: 9,1 procent voor vier- tot twintigjarigen en 38 procent voor twintig jaar en ouder. Hiervoor is jaarlijks negen miljard uitgetrokken, waarvan het grootste deel gaat naar het gezonder maken van de voedselomgeving.

Maar is dat genoeg? Het blijkt bijzonder moeilijk om de huidige generatie volwassenen met overgewicht nog radicaal op een gezondere koers te krijgen. Dat liet onderzoek van het rivm naar de mogelijke impact van het preventie-akkoord zien: volgens een doorrekening van de tot nu toe genomen maatregelen kan de stijging van overgewicht afgezwakt worden, maar niet omgebogen in een daling. Toch is er hoop, want datzelfde onderzoek laat zien dat het voor jongeren met overgewicht nog niet te laat is; er wordt in de komende jaren een lichte daling van het huidige gewicht voorspeld.

Want ook het beeld van de jeugd is zorgelijk, ze is nu al op weg de volgende zieke generatie te worden. De cijfers: in 2020 had één op de acht vier- tot twaalfjarigen en ruim een vijfde van de twaalf- tot zestienjarigen overgewicht. Bij beide groepen is al jaren een stijgende lijn zichtbaar, met als grootste zorgenkind de middelbare scholieren die in hun puberteit ontvankelijk zijn voor allerlei ‘verkeerde’ prikkels, zoals in de schoolpauze naar de supermarkt om de hoek trekken voor chips en energiedrank.

‘Op mijn poli zie ik bijvoorbeeld een kind van tien dat tachtig kilo weegt’, zegt Mieke Houdijk, kinderarts-endocrinoloog in het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag. Ze weet alles over ziekten door hormonen en de stofwisseling, en behandelt veel kinderen met obesitas en diabetes. ‘Afvallen is een moeizaam, lang proces, want het is een diep ingesleten gedragscultuur die vaak in de sociale omgeving van een kind zit. Voor genezing moet het hele gezin en hun directe omgeving willen meewerken.’ In haar spreekkamer ziet ze vooral kinderen met een migratieachtergrond. Bij deze gezinnen betekent veel eten nog steeds een uiting van welvaart en goed zorgen voor elkaar. ‘Wat bij ouders soms meespeelt, is mijden van hulp, uit angst dat zij als slechte ouders worden betiteld. Ze zeggen ook vaak: “Ik wil de kinderen tevreden houden, dus ik geef ze een bakje chips tijdens het film kijken in de middag.” Dat gaat dan jaren door.’

Ze wordt er weleens moedeloos van: haar patiënten krijgen een verwijzing via een huisarts, maar de no-show op de afspraak is hoog, zo’n kwart komt niet opdagen. De aanpak, intensieve begeleiding van het gezin bij leefstijlveranderingen, werkt vaker niet dan wel. Een heel ernstig geval wordt soms doorverwezen naar een speciale afvalkliniek, de laatste strohalm.

Midden in het groen, in de Hilversumse bossen, doemt een gigantisch complex op. Er is een basisschool, een wedstrijdzwembad, een polikliniek en een ingang voor ambulances. Op de afdeling leidt kinderarts Steven Hustinx ons rond door de eetzaal waar het weekmenu op de koelkast hangt, langs de slaapkamers naar de gemoedelijke zithoek met tafelvoetbal, tijdschriften, een tv en een Wii-spelcomputer.

Bij Merem Medische Revalidatie in Hilversum komen de kinderen die ten einde raad zijn, elk dieet en elke afvalcursus al hebben geprobeerd, ook op gespecialiseerde obesitaspoli’s zoals die van Houdijk niet geholpen kunnen worden en inmiddels zo zwaar zijn dat ze niet meer op een normale stoel passen. Hun gezondheid is acuut in gevaar. Als je hier aan het traject begint, word je er vier weken ter observatie en diagnostiek opgenomen, waarna je met een zorgplan op maat teruggaat naar je eigen arts. Sommige kinderen vertellen hun klasgenoten niet waarom ze een tijdje niet op school komen, uit schaamte.

‘Deze kinderen weten precies wat ze wel en niet moeten eten, hoeveel ze moeten bewegen en toch lukt het ze niet om af te vallen’, zegt Hustinx in zijn spreekkamer, waar we op extra brede stoelen zitten. Wat zij vaak verwachten als ze hier binnenkomen? Een soort bootcamp, vertelt Hustinx, zo weinig mogelijk eten en zwetend rondsjouwen met stenen op de schouders. Een afvalkamp, zoals in het Amerikaanse tv-programma Obese, waar fitte sportcoaches de patiënten ‘Yes you can!’ toeroepen als ze zichtbaar worstelen om een vette hamburger te laten staan. ‘Veel mensen weten helemaal niet wat het onderliggende probleem van hun overgewicht écht is. Zelfs de kinderen en hun families die hier komen niet.’

‘We zien gezonde boodschappen vaak als betutteling, maar nu zitten we in een omgeving die ons betuttelt om óngezonde keuzes te maken’

Hustinx ziet er niet uit als een dokter. ‘Want wat dus níet werkt bij deze jongeren is ze met witte jas en stethoscoop om de nek eens goed wijzen op alle vreselijke risico’s en complicaties. Als je dat vertelt, schieten ouders in paniek, terwijl het kind zich meteen afsluit – want daar zit weer zo’n volwassene die van alles komt uitleggen.’ In plaats daarvan gaan de gezinnen vanuit dit centrum in Hilversum aan de slag met een systeemtherapeut, een orthopedagoog of een psycholoog. Dat afvallen volgt vaak vanzelf als eerst met een multidisciplinair team tijd wordt gemaakt voor het ontrafelen van die diepere problematiek die ervoor zorgt dat het kind steeds naar eten grijpt, als troost, afleiding of als verdovend middel.

In de ideale wereld zou deze gespecialiseerde kliniek niet bestaan en kunnen kinderen met overgewicht goede hulp krijgen vóórdat ze hier hun last resort vinden. Maar Hustinx ziet veel misgaan in de manier waarop de hulp voor mensen met overgewicht is georganiseerd en dat heeft alles te maken met de manier waarop we als samenleving tegen dit probleem aankijken.

Als stuitend voorbeeld wijst hij naar Amerika, waar Nederland in de stijgende bmi-curve zo’n vijftien jaar op achterloopt. ‘De medisch-technische wetenschap floreert in de VS op dit gebied, want daar heerst het geloof in “we’re gonna find the cure”. Maar het tegendeel is waar; bij slechts een paar procent van alle patiënten met obesitas ligt de oorzaak in een medisch, genetisch probleem, wat overblijft is een kwestie van leefstijlgeneeskunde.’ Misschien niet het meest sexy onderwerp in de medische wereld, geeft hij toe, maar juist daarom ook een ondergeschoven kindje.

De formule van Merem Medische Revalidatie is eigenlijk een soft verhaal, van vooral veel overleg. Hustinx noemt het ‘netwerkgeneeskunde’, waarbij zorgverleners vanuit verschillende perspectieven naar een complex probleem kijken. ‘Hiervoor is te weinig plaats in het huidige zorglandschap, waar je als patiënt met een ziektebeeld zonder één behandelmethode wordt rondgebounced van specialist naar specialist, met de boodschap “sorry, maar wij doen dit niet”.’ Hustinx heeft de afgelopen jaren veel gepassioneerde collega’s in het land cynisch zien worden. ‘Het is vaak trekken aan een dood paard, ze lopen erop leeg.’

Nadat Manu het huis uit ging kwam ze aan. Van haar moeder die altijd op dieet was mocht ze nooit snoepen. Ze trekt zich niks meer aan van wat mensen van haar vinden. Amsterdam, 2019 © Willeke Duijvekam

Dat het beter en ook mogelijk is om dit zware traject te voorkomen, laat de gemeente Amsterdam zien. Terwijl Nederland dikker en dikker werd, presteerde Amsterdam – voorheen een van de meest problematische gemeenten als het gaat over overgewicht – tussen 2012 en 2014 iets bijzonders: het werd de enige gemeente in Nederland waar in die twee jaar het aantal kinderen met overgewicht afnam. Opmerkelijk was dat het project vooral de ingewikkeldste doelgroep met de hoogste overgewichtcijfers wist te bereiken: kinderen uit de lage sociaal-economische milieus, met name van Turkse en Marokkaanse komaf. Dat is mede dankzij de voormalige wethouder Eric van der Burg, die vanwege zijn progressieve aanpak van overgewicht bij kinderen de boeken in ging als ‘de meest linkse vvd’er van Amsterdam’.

Van der Burg, die tijdens het videogesprek een blikje Cola-light open klikt, weet nog precies het moment waarop het probleem van dikte écht tot hem doordrong. Hij las met stijgende verbazing een artikel over de gezondheid van de Amsterdammer. ‘Er stond dat in onze gemeente toen – in 2012 – 25.000 kinderen te zwaar waren, waarvan tien procent zelfs morbide obesitas had. Ik dacht: kinderen van drie die morbide obees zijn hebben daar niet zelf voor gekozen. Zij kúnnen die verantwoordelijkheid niet nemen.’ Hij maakte het thema meteen bespreekbaar in de raad en zei: ‘In onze gemeente zijn duizenden kinderen chronisch ziek, met blijvend letsel. Hoe kan het dat dit een feitelijk gegeven is geworden?’

De Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht werd radicaal: geen collectieve projecten van één of twee jaar op subsidiebasis of een motiverend spotje op de lokale omroep, maar een plan voor de komende twintig jaar, met een duidelijke doelgroep: de ‘zwaarste’ scholen van Amsterdam, gekoppeld aan de buurten waar deze kinderen wonen. Op deze scholen maakten appelsap en chocolademelk in de pauzes plaats voor karaffen met water, groepen ouders werden opgeleid om de andere ouders bij te praten over een gezonde leefstijl en iedere school werd gelinkt aan een sportorganisatie om kinderen tijdens schooltijd meer te laten bewegen. Het doel? In 2033 álle kinderen in Amsterdam op een gezond gewicht.

De Amsterdamse methode klinkt simpel. Toch lukt het andere gemeenten maar niet om dezelfde resultaten te behalen. Ook in Amsterdam zelf vlakte de dalende curve vanaf 2016 weer af. Teleurstellend, maar niet verbazend, vindt de voormalige wethouder. De omstandigheden moeten meezitten. ‘Ik had mazzel, ik was wethouder van de rijkste gemeente van Nederland en dan was ik ook nog eens een vvd’er, dan wordt er natuurlijk niet gezegd dat ik daar te veel geld aan wil uitgeven, dus ik kreeg een groot budget van de – linkse – raad.’ Hij was bovendien wethouder Zorg, maar had ook Sport én Ruimtelijke Ordening in zijn portefeuille. ‘Ik kon alle elementen gemakkelijk aan elkaar koppelen.’ De gemeente Amsterdam kon bovendien maar liefst dertig man vrijmaken voor dit project. ‘Ik zie dat in sommige gemeenten die zijn aangesloten bij het bekende jogg-project (Jongeren Op Gezond Gewicht) één ambtenaar op dit thema zit, die ook nog tig andere dingen moet doen.’

Het jogg-project is een hoopvol lichtpuntje. Het uit Frankrijk overgewaaide concept is erop gericht de 178 aangesloten gemeenten zelfstandig en op subsidiebasis een gezonde leefomgeving te laten inrichten op plekken waar kinderen veel komen: op school, in de wijk, thuis, op de sportclub en online. De gemeenten kiezen zelf geschikte onderdelen uit het programma, zoals het installeren van watertappunten in de wijk of op school, de realisatie van gezonde sportkantines of de bouw van speeltuinen en andere buitenspeelmogelijkheden. Deze zomer verscheen het eerste wetenschappelijke onderzoek naar de effectiviteit van de jogg-aanpak sinds de oprichting van het project in 2010. Met goed resultaat: tussen +2013 en 2018 ging door heel Nederland het aandeel kinderen met overgewicht in de armere wijken omlaag van 32 procent naar 23 procent.

Voor kinderen die al veel te dik zijn is een initiatief als jogg niet voldoende. Voor hen is meer intensieve hulp nodig. Dit zijn projecten van de lange adem: kinderen structureel gezonder laten opgroeien zodat ze in de toekomst niet te dik worden. Daarom zie je het effect van de preventieve maatregelen voor gewicht soms vele jaren later, waarbij de grootste winst vooral te halen is in arme wijken.

Dikte hangt namelijk nauw samen met armoede, zoals hoogleraar Liesbeth van Rossum ook tijdens de Dag van de Preventie duidelijk maakt: een verstoord verzadigingssysteem is het resultaat van op elkaar inwerkende factoren, zoals goedkoop en bewerkt voedsel, weinig slaap en veel stress. Het stresshormoon cortisol maakt specifiek meer buikvet aan, en je krijgt er snacktrek van. Medicijngebruik is volgens Van Rossum een onderschatte factor, middelen tegen een hoge bloeddruk en antidepressiva zijn dikmakers. ‘Juist bij arme mensen zie je dat dit hele systeem verstoord raakt, met daarin veel factoren die buiten het individu liggen.’

Armoede, een niet-westerse achtergrond, een leerachterstand, dikte – het zijn centrifugale krachten die mensen steeds verder naar de buitenkant van de samenleving drukken en leiden tot levensverwachtingsverschillen langs lijnen van arm en rijk. Een onacceptabele kloof die wereldwijd groeit, zo laat Michael Marmot in The Health Gap: Challenge of an Unequal World (2015) zien. Hoe hoger de sociaal-economische status van individuen, hoe beter hun gezondheid is, concludeert hij. En: de gezondheidskloof begint al op jonge leeftijd, vanaf de kleuterjaren, en in feite al als een kind nog in de buik van de moeder zit.

Zijn onderzoek legt allerlei oorzaken bloot. Armoede heeft invloed op het denken en het maken van keuzes: arme mensen zijn gericht op de korte termijn, en dat maakt het moeilijker om wilskracht uit te oefenen om ‘verstandig’ te kiezen. Daarnaast speelt nog een ander principe. De aankopen die mensen met een krappe beurs doen, worden grotendeels bepaald door de aanbiedingen via reclame. In Groot-Brittannië is een verband gevonden tussen de dagelijkse worsteling, bijvoorbeeld vanwege ploegendiensten, het onderhouden van meerdere banen en de behoefte aan snelle of gemakkelijke maaltijden. Bovendien is ongezonde voeding in de afgelopen jaren goedkoper geworden, daar waar gezonde voeding in prijs is gestegen. Door al die factoren ontstaat er een nauwelijks te doorbreken vicieuze cirkel waardoor de achterstand die mensen al hebben groter wordt.

Het onderzoek van Marmot is hard aangekomen en geldt als een standaardwerk voor iedereen die zich met volksgezondheid bezighoudt. De strekking ervan zie je bij beleidsmakers en adviseurs terug, zoals ook blijkt uit het rapport Een eerlijke kans op een gezond leven dat de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving in april publiceerde: opgroeien in armoede is een van de grootste risicofactoren voor het ontwikkelen van overgewicht bij kinderen, net als een niet-westerse afkomst, laagopgeleide ouders en wonen in een grote stad of ongezonde leefomgeving. Het is een collectief probleem.

Aan rapporten en initiatieven om overgewicht te bestrijden geen gebrek, zegt gezondheidseconoom Jochen Mierau. ‘Er bloeit nu een tuin met duizend bloemen.’ Hij somt de landelijke gezondheidsprogramma’s vanuit het ministerie van vwsop, waaronder jogg. Alle gemeenten zijn aangesloten bij één tot zelfs acht van zulke gesubsidieerde programma’s, van Sporten en bewegen in de buurt tot Gezonde School, Gezonde Buurt en Gezonde Sportkantines. ‘Al die initiatieven zijn mooi, maar er is een grens aan organische groei die je kunt doormaken bij de investering in preventie’, zegt Mierau. ‘Er moet worden beoordeeld wat écht werkt en hoe we dat op een effectieve manier door het hele land kunnen uitrollen.’

‘Stel je voor: een wekelijkse persconferentie over de obesitascijfers, en als die blijven stijgen volgen maatregelen, zoals alle chips uit de supermarkt’

Mierau is wetenschappelijk directeur van de Aletta Jacobs School of Public Health, het in 2018 opgerichte kennisinstituut, een samenwerkingsverband van het umc, de universiteit en de hogeschool in Groningen. Hier worden wetenschappelijke data verzameld over ‘gezond ouder worden’. Ook hij vindt dat de bestrijding van overgewicht geen kwestie is van individuele verantwoordelijkheid. ‘We leven in een obesogene omgeving, waarbinnen we geacht worden om zelf de gezonde keuze te maken. We zien gezonde boodschappen vaak als betutteling, maar nu zitten we in een omgeving die ons betuttelt om óngezonde keuzes te maken.’ Er is een brede blik op het probleem nodig, zo luidt de filosofie van de Aletta Jacobs School. De onderzoekers van het instituut komen dan ook uit alle windstreken, van architectuur en stedenbouw tot gedrags- en maatschappijwetenschappen, theologie en humanistiek en gezondheidsrecht. Gericht op een multidisciplinaire aanpak van de héle leefomgeving.

Maar juist die omgeving aanpakken, valt in de praktijk niet mee, constateert de Amsterdamse wethouder Eric van der Burg. Alleen al zoiets relatief ‘eenvoudigs’ als ingrijpen in het ongezonde voedselaanbod rondom scholen. ‘Een voorbeeld is de Amerikaanse fastfoodketen Dunkin Donuts. Muffins en donuts worden nu niet bepaald geassocieerd met volkorenbrood, maar op papier is het bedrijf een bakkerij. Je kunt niet zeggen: we verbieden alle bakkerijen in Amsterdam. Zelfs als gemeenten wíllen, is ingrijpen in de leefomgeving nu praktisch onhaalbaar.’

Een vergelijkbare conclusie trekt de Alliantie Stop Kindermarketing, die in een stevig manifest de overheid aanspoort om het aanbod van reclames voor ongezond voedsel die zich specifiek richten op kinderen aan te pakken, want ‘zelfregulering door de voedingsindustrie schiet tekort’.

Tineke is een alleenstaande moeder met één zoon die nog thuis woont. Na haar scheiding werd ze dikker. Ze heeft rugpijn door een vergroeiing. Het lukt haar daardoor niet om werk te vinden. Ze probeer inzicht te krijgen in waarom ze niet uit de cirkel komt van dik zijn, daar niks aan doen en zich dan thuis verschuilen. Amsterdam, 2019 © Willeke Duijvekam

De afwachtende opstelling van de landelijke overheid over een gezonder Nederland is velen een doorn in het oog. De gezondheidscampagne van het ministerie van vws in mei om Nederland weer uit de ongezonde coronadip te krijgen – Fit op jouw manier – werd publiekelijk vooral met hoongelach ontvangen. Wie denkt de miljoenen coronakilo’s te kunnen bestrijden met tips als ‘stap een keer een halte eerder uit’ heeft de complexiteit van de materie niet helder op het netvlies en legt de bal volledig neer bij het individu.

‘Dan ben je wel blijven hangen in de jaren tachtig’, zegt Jet Bussemaker, voormalig staatssecretaris van Volksgezondheid en oud-minister van Onderwijs (pvda), sinds 2018 hoogleraar wetenschap, beleid en maatschappelijke impact aan het lumc en sinds 2019 voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. ‘Toen ontstond dat hardnekkige dogma van zelfredzaamheid, individuele verantwoordelijkheid en eigen regie waar Nederland op dit vlak zichtbaar onder lijdt. Als het je niet lukt om af te vallen is dat je eigen schuld. Maar als je dikte bij jongeren als overheid niet aanpakt, maak je iemand levenslang moedwillig ziek.’ Gelukkig, zegt ze, klinkt de roep om overgewicht als een sociaal en maatschappelijk probleem te beschouwen dat het medische overstijgt uit steeds meer hoeken.

De politieke wind staat inmiddels echt de goede kant op, stelt ook gezondheidseconoom Jochen Mierau vast. In verkiezingstijd mocht hij een debat voorzitten over gezondheid en preventie. ‘Ter voorbereiding las ik alle verkiezingsprogramma’s door en ik merkte dat over het héle politieke spectrum nu aandacht is voor gezondheidsbevordering – van minder snackbars in de buurt van kinderen tot een suiker- en vettaks en een verbod op reclames voor ongezond eten rondom tv-programma’s voor kinderen. We zijn eindelijk voorbij het stadium van de existentiële discussie of investeren in preventie überhaupt wel nodig is.’

Dan komt altijd weer de vraag op tafel hoe preventieve geneeskunde gefinancierd moet worden. Het is een heikel punt, de rol van de zorgverzekeraar in het voorkómen van ziekte, in plaats van het genezen. Als verzekeraars geld vrijmaken voor gezondheidsprojecten in een wijk of regio, terwijl maar een klein deel van de inwoners bij hen verzekerd is, heeft deze verzekeraar alle kosten, terwijl een groot deel van de baten bij de concurrent neerslaat. ‘Ik kreeg Zilveren Kruis zo ver om onze gecombineerde leefstijlinterventie te betalen omdat de massa groot genoeg was’, vertelt Eric van der Burg over zijn project in Amsterdam. ‘Ze verzekeren de helft van de gemeente, dus ze plukken er zelf de vruchten van. Maar in gemeenten waar ze niet de grootste zijn zullen ze zeggen: “Waarom moet mijn concurrent het niet betalen?”’

Toch ziet Van der Burg een rendabele business case voor zich, want mensen die afvallen hebben aantoonbaar minder kans op diabetes type 2, zoals ook Gerard de Koning op tijd besefte. ‘Minder gezondheidsschade betekent op de lange termijn alleen maar winst voor de verzekeraar.’ De tijd lijkt rijp voor deze denkstap, want voor het eerst roepen nu ook zorgverzekeraars zélf dat ze zich willen inzetten voor het voorkomen van ziekte. Ze pleiten voor een gezondheidsplicht en willen samen met gemeenten en lokale ggd’en investeren in preventie.

‘Als je overgewicht écht wilt aanpakken’, zegt Bussemaker, ‘dan zal het systeem van diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) op de schop moeten. Dat is nu vooral gericht op de meetbaarheid van de uitkomst van een interventie, maar wat telt is wat een behandeling op langere termijn écht voor mensen doet. In het huidige systeem is nauwelijks tijd om te onderzoeken wat de diepere oorzaak van dat overgewicht kan zijn. Armoede, mishandeling, een kind dat gepest wordt.’

Een voorbeeld van hoe het ook kan zag Bussemaker bij een huisarts en een welzijnswerker die samen als pioniers de achterstandswijken van Den Haag in trekken. Daar hebben ze, met financiële hulp van de zorgverzekeraar, een uur de tijd om met mensen te praten. ‘Dat werkt, want ze vragen veel dieper door naar waar de schoen wringt.’ Zo’n initiatief mag dan tot de verbeelding spreken, het legt tegelijkertijd pijnlijk de huidige staat van het preventielandschap bloot: de goed bedoelde initiatieven komen van onderaf, regie van bovenaf ontbreekt.

Zo ook Kidslife, het kleinschalige afvalprogramma voor kinderen in en rond het Drentse Emmen. Wat een paar jaar geleden begon als een experiment is nu uitgegroeid tot een bewezen succesnummer in de regio, met meerdere locaties. Het succes van Kidslife zit in de eenvoud van het concept: een fysiotherapeut, een diëtist, een mentale zorgverlener en een buurtsportcoach die met elkaar kijken bij welke hulp het kind het meest gebaat is. Bovendien: het programma werkt niet met subsidies.

‘Ik hielp weleens mee met vanuit de gemeente gesubsidieerde projecten op scholen, maar dan ging de helft van de tijd naar de zorg of de subsidie wel verlengd kon worden’, vertelt directeur Debbie Ruiter. ‘Na een jaar was het geld op en had het natúúrlijk niet het gewenste resultaat opgeleverd. Wij willen dat kinderen zo lang als nodig is hulp kunnen krijgen en altijd kunnen terugkomen als ze even in een dipje zitten, weer een keertje willen sporten met de buurtcoach, of een paar gesprekken nodig hebben met de diëtist.’

De kinderartsen in de omringende ziekenhuizen sturen hun patiënten door naar Kidslife en de kinderen kunnen gratis terecht doordat de hulpverleners van het afvalprogramma ieder vanuit hun eigen vergoedingsstelsel declareren. De keerzijde is dat er geen geld beschikbaar is om met elkaar en betrokken artsen te overleggen, dat doen ze in hun eigen tijd, omdat ze overtuigd zijn van het belang van hun werk. ‘Maar voor de gemeente lag dat lange tijd anders’, verzucht De Ruiter. ‘Onze mentale jeugdhulp wordt bijvoorbeeld vanuit de jeugdzorg, dus de gemeente, betaald en daar wordt al jarenlang fors bezuinigd. Wij zien dat wat we doen wérkt, maar dat overdragen aan de gemeente lukte lange tijd niet.’

Op de middag dat we De Ruiter spreken hebben zij en haar collega’s een constructief gesprek met de gemeente Emmen achter de rug. Daarin hebben ze kunnen uitleggen wat ze hebben bereikt, en waarom ze niet alleen een diëtist nodig hebben. ‘We begrijpen nu ook beter wat er vanuit de gemeente speelt: ze willen wel, maar kunnen vaak niet. Zij zitten ook in de klem van bovenaf.’

Om die reden is Jochen Mierau van de Aletta Jacobs School er voorstander van dat gemeenten hun krachten gaan bundelen in de aanpak van overgewicht. ‘Als iedere gemeente eigen beleid moet maken, ontstaat er een te versnipperd preventielandschap. We moeten toe naar een stuk of acht regionale samenwerkingsverbanden met de betrokken zorgverzekeraars, en een financiering die gewoon voor tien of vijftien jaar vastligt.’

Mierau en De Ruiter denken er precies hetzelfde over: er hoeft misschien niet eens méér geld bij te komen voor preventie, het moet vooral strategischer. Volgens Mierau is er één ding dat ontbreekt om dit te laten slagen: gedegen overheidsregie. Urgentie en daadkracht van bovenaf.

‘Preventie is hét grote succesnummer van de laatste honderd jaar geweest’, zegt hij. ‘Met preventie hebben we meer gezondheidswinst behaald dan door het genezen van ziekten. Denk aan de aanleg van het rioleringssysteem, dat zijn grote investeringen geweest waar de overheid een sturende rol in heeft gespeeld.’ De overheid zou volgens hem de obesitaspandemie op dezelfde manier kunnen benaderen als de coronacrisis. Of de strijd tegen de kilo’s net als het terugdringen van de CO2-uitstoot. Gezondheidsdoelen stellen die even dwingend zijn als de uitgangspunten in het klimaatakkoord. ‘Stel je voor: een wekelijkse persconferentie over de obesitascijfers, en als die blijven stijgen volgt een aantal ferme maatregelen: alle zakken chips uit de supermarkt, alle frisdrank uit de schoolkantines en een suikertaks instellen.’


De foto’s bij dit stuk zijn van Willeke Duijvekam en zijn onderdeel van de fotoserie VETARM, over armoede en overgewicht in Amsterdam-Noord