Een pilletje tegen depressie helpt niet

Chemische blijdschap

In nauwelijks vijftig jaar heeft depressie kunnen uitgroeien tot kandidaat-volksziekte nummer één. De oplossing? Een pilletje. Maar het blinde geloof in verlossing op recept is op zijn retour.

Recente cijfers bevestigen de populariteit van medicamenten tegen depressie en angststoornissen, maar het tij gaat wellicht keren. De «antipiekerpil» blijkt niet het zaligmakende antwoord voor vertroebelde geesten. Die conclusie trek ik althans uit een onlangs verschenen bundel ervaringsverhalen, commentaren en interviews van onderzoeksjournaliste Froukje Bos over depressie en antidepressiva. Het boek met de toepasselijke titel Berichten uit het laboratorium van de samenleving is uitgegeven door Stichting Pandora, belangenvereniging van mensen met psychische en psychiatrische problemen.

Het onvoorwaardelijk «bio-optimisme» is tanende. In de weerbarstige alledaagse zorg voor de «gestoorde psyche» is blind geloof in «verlossing op recept» op zijn retour.

De medische benadering van psychische stoornissen kent een eb- en vloedbeweging met veel ogenschijnlijke veranderingen. Maar steeds terugkerende vragen zijn: wie vinden we gestoord, wat beschouwen we als de oorzaak van die stoornis en wat denken we eraan te kunnen doen? Terwijl de Nederlandse bevolking de afgelopen vijftig jaar in psychisch opzicht niet aantoonbaar ongezonder is geworden, is de zorg voor de gestoorde psyche onherkenbaar veranderd. Illustratief hiervoor zijn de wonderlijke en kronkelige ontwikkelingen in de duiding van en omgang met depressie. In vijftig jaar heeft depressie kunnen uitgroeien van een nauw omschreven en weinig frequent gestelde «slecht nieuws»-diagnose tot kandidaat-volksziekte nummer één. Tijdens de onlangs gehouden wetenschappelijke voorjaarsdag van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie over het thema «pillen voor de geest» schatte professor Bert Leufkens dat bijna tien procent van de Nederlandse bevolking «chemisch blij» is. Ook al is deze schatting aan de hoge kant en gaat het om «slechts» zes procent van de bevolking die «chemische blijheid» nastreeft, toch mogen we constateren dat het gebruik van antidepressiva een hoge vlucht heeft genomen. Hoe is dat zo gekomen?

Afgaande op de geneesmiddelenreclame in de jaren vijftig gaven gevoelens van somberheid, gespannenheid en lusteloosheid ook toen al veelvuldig aanleiding tot een bezoek aan de huisarts. De advertenties in medische vakbladen probeerden met verwijzingen naar de «afgematte huisvrouw» en de «overwerkte zakenman» in te spelen op het wijdverbreide gevoel dat de snelheid van leven en werken onrustbarend toenam. Door middel van gerichte voorlichting probeerde de farmaceutische industrie artsen te overtuigen dat voor het bereiken van een «opgewekte rust» of «nieuw elan» de hulp van bijvoorbeeld een combinatie van een kalmerend middel — meest bekend was het zogenaamde luminalletje (fenobarbital) — met een oppeppend middel, veelal een broomdrank of amfetamine, onontbeerlijk was. In het vermijden van de term depressie sloten de advertenties naadloos aan op de spreekkamerwerkelijkheid. Depressieve klachten werden in de spreekkamer van de huisarts niet als zodanig benoemd. Ze gingen schuil achter lichamelijke klachten. Depressieve stoornissen waren nauw omschreven en behoorden tot het specialistische domein van de psychiater.

Tijdens de naoorlogse periode van wederopbouw rustte op het label depressie een taboe; patiënten ervoeren de diagnose als een jobstijding. De populaire associatie van de diagnose depressie met een enkele reis naar een krankzinnigengesticht en met afschrikwekkende shockbehandelingen versterkten het taboe op het woord depressie. De introductie van het antidepressivum imipramine op de Nederlandse markt in 1958, onder de merknaam Tofranil, veranderde vooralsnog weinig aan deze gang van zaken.

Het mocht dan wel doorgaan voor het eerste echt effectieve geneesmiddel tegen depressie, dat betekende nog niet dat Tofranil snel en probleemloos toepassing vond. Niet alleen moesten psychiaters wennen aan het feit dat het therapeutisch effect zich pas na één tot enkele weken openbaarde, ook bleek het moeilijk te voorspellen welke patiënten wel en welke niet op het nieuwe medicijn reageerden. Voorts bleek een dosis die bij de een nog niet werkzaam was bij de ander al hinderlijke bijwerkingen op te leveren. Naast relatief onschuldige complicaties als duizeligheid en een droge mond werden voorschrijvende artsen soms onaangenaam verrast door plotselinge valpartijen met fracturen, door koortsaanvallen en hartritmestoornissen. Ook leek er sprake te zijn van een verhoogd zelfmoordrisico doordat de activiteit en besluitvaardigheid toenamen, terwijl de stemmingsverbetering nog op zich liet wachten. Psychiaters gingen daarom het nieuwe antidepressivum combineren met een kalmerend middel.

Ondanks deze aanloopmoeilijkheden was imipramine al snel niet meer weg te denken uit de psychiatrische ziekenhuispraktijk. Het alternatief, de shockbehandeling, had ernstige risico’s en werd door zowel behandelaar als patiënt als veel ingrijpender ervaren. Bovendien kon Tofranil, als het werkte, het ziekenhuisverblijf verkorten, omdat volstaan kon worden met een poliklinische nabehandeling.

In de tussentijd zat de concurrentie niet stil. Al snel verschenen «broertjes» en «zusjes» van imipramine op de markt met een vergelijkbare werking en/of chemische structuur. Bij het ene antidepressivum werd de specifiek kalmerende en ontspannende werking aangeprezen, bij het andere juist de activerende eigenschap. Maar alle inspanningen ten spijt bleef de markt voor antidepressiva vooralsnog beperkt van omvang. Niet alleen bleek het erg moeilijk de bestaande ideeën over depressie als beladen psychiatrische aandoening te veranderen, ook kregen huisartsen in diezelfde periode de beschikking over nieuwe «wondermiddelen» waarmee een schijnbaar ideale combinatie tussen kalmte en ontspanning bereikt kon worden zonder opvallende bijwerkingen, de benzodiazepines librium en valium. Bij de meest uiteenlopende klachten en aandoeningen, van overspannenheid en rugpijn tot schizofrenie en depressie, werden librium en valium voorgeschreven. De sporadische wetenschappelijke publicaties waarin de voorschrijfinflatie werd bekritiseerd en waarin werd gewaarschuwd voor het gevaar van verkeersongevallen, gewenning en verslaving hadden in eerste instantie weinig effect op de snel groeiende vraag.

Eind jaren zestig leek het tij te keren, gevoed door de vigerende protestcultuur met acties tegen traditionele gezagsverhoudingen en voor democratisering. De kritische psychiatrische tegenbeweging ervoer de zorg voor de «gestoorde psyche» als een etiketten plakkend en pillen strooiend verlengstuk van een ziekmakende, op productie en welvaart gerichte samenleving. Rustgevende pillen als librium en valium werden geafficheerd als «dwangbuizen van deze maatschappij» die ten koste gaan van de zelfontplooiing van het individu.

Ook de pioniers van Pandora lieten zich niet onbetuigd. Zij trokken ten strijde tegen vooroordelen over het maatschappelijke gevaar van geesteszieken, en over de ongeneeslijke en schandelijke aard van «geestesziekten». Pandora zocht de publiciteit met onder meer het beroemd geworden spiegelaffiche «Ooit ’n normaal mens ontmoet? En…, beviel ’t?»

In een periode van emancipatie van het individu droeg Pandora haar steentje bij aan de transformatie van krankzinnigen in psychiatrische patiënten, vrolijke gekken, cliënten en vervolgens in hulpvragers en zorgconsumenten. Geestesziekten waaronder depressie werden geleidelijk aan uit de taboesfeer gehaald.

Maar wat heeft deze klantgerichte overgang in woordgebruik nu eigenlijk betekend voor de duiding van en omgang met psychische stoornissen? Die overgang zorgde ervoor dat men niet alleen meer oog kreeg voor het «normale» in de geesteszieke, maar ook voor het «ziekelijke» in zogenaamd normale mensen. Daarbij gingen de normalisering en psychologisering hand in hand met het verschuiven van de grens tussen een «normale» en een «afwijkende» psyche. Je zou kunnen zeggen dat er sprake is geweest van een onbedoelde uitwerking van de emancipatiestrijd van psychiatrische patiënten. In de «kritiese» jaren zeventig is het fundament gelegd voor de groei- en bloeitijd van de diagnosen depressie en angststoornis en het gebruik van antidepressiva in de jaren negentig.

In plaats van het beoogde resultaat van de erkenning van gekte als variatie op normaal functioneren, heeft er een transformatie plaatsgevonden met als gevolg dat persoonlijke problematiek in toenemende mate als behandel bare psychische aandoening wordt herkend en erkend. Als we de redenering van de socioloog Bram de Swaan volgen dat hulpzoekgedrag van patiënten samenhangt met de wijze waarop problemen worden benoemd, is het niet verwonderlijk dat tegelijk met het rijzende tij van «bio-optimisme» de medische en maatschappelijke legitimiteit van «pillen voor de geest» toeneemt. Illustratief hiervoor is het enthousiaste onthaal begin jaren negentig van prozac en zijn klonen als een soort universeel wasmiddel voor vertroebelde geesten. Maar met het populariseren van het gebruik van deze recentelijk tot «antipiekerpillen» omgedoopte geneesmiddelen, die oorspronkelijk zijn ontwikkeld voor de behandeling van depressies, komen niet alleen nieuwe behandelmogelijkheden in zicht maar dienen zich ook nieuwe problemen aan.

Uit de studie Pillen en psyche die het Rathenau Instituut in juni 2002 publiceerde, komt naar voren dat vraag en aanbod op de medische markt voor de «gestoorde» psyche het resultaat zijn van een sociaal, interactief proces, waarbij patiënten, artsen, wetenschappers, media, overheid en industrie betrokken zijn. Hierbij blijkt een spanningsveld te bestaan tussen het door wetenschap, industrie en overheid uitgedragen beloftevolle beeld van een «verlossing op recept» en de weerbarstige spreekkamerwerkelijkheid. In de medische praktijk wordt over effectiviteit gesproken in termen van het totaalresultaat van een behandeling. Het wetenschappelijk vastgestelde therapeutische effect, bijwerkingen, individuele levensomstandig heden en therapietrouw zijn aan elkaar gekoppeld. Artsen en patiënten bepalen mede vanuit hun eigen ervaringen in hoeverre zij voordelen toeschrijven aan nieuwe geneesmiddelen. Of en hoe potentiële patiënten medische behandeling zoeken voor hun klachten hangt onder meer af van de mate waarin zij hiervan hinder ondervinden in hun dagelijkse leven. Voorts speelt de sociale en culturele omgeving waarin zij leven een belangrijke rol bij de omgang met gezondheidsklachten en de invulling van de hulpvraag. Hoe herkenbaar zijn de gezondheidsklachten? Hoe geaccepteerd is de hulpvraag en de wens tot medische behandeling? En wat verwacht iemand van zijn dokter en zijn medicijnen?

Ook al kunnen in wetenschappelijk opzicht zeker vragen worden gesteld bij de selectie en analyse van de door Froukje Bos opgetekende patiëntenverhalen, toch levert haar journalistieke rapportage meer dan voldoende stof tot nadenken over de weerbarstige dagelijkse praktijk van «medicamenteus ingrijpen in de psyche». In het merendeel van de geselecteerde berichten «uit het laboratorium van de samenleving» lijken patiënten voor zichzelf rust en bevrediging te vinden in een diagnose met een duidelijke biologische basis en een behandelbaar profiel. De diagnose wordt ervaren als een verlossing: je hebt eindelijk een naam voor je klachten, erkenning dat je echt iets hebt, dat het niet zozeer aan jezelf of je opvoeding ligt maar aan je biologische constitutie. Het gaat daarbij in het proces van diagnose en therapie niet zoals Bos het uitdrukt om een «zandbak voor medische machtsuitbreiding», maar om een opportunistische tango tussen patiënt en arts met als inzet de medische erkenning van een hulpvraag en de wens tot een behandelbare aandoening. Zo zal de diagnose «bipolaire stemmingsstoornis» door beide partijen als een medisch behandelbare en dus betere uitkomst worden beschouwd dan de vanwege vaagheid en slechte prognose beruchte diagnose «borderline».

Tegelijkertijd dringen zich ook schaduw zijden op. Een diagnose kan de hulpvrager een sociaal alibi verschaffen voor probleemgedrag. Ook is diezelfde diagnose onlosmakelijk verbonden met stigmatiseringsproblematiek, hetgeen kan leiden tot uitsluitingsmechanismen in relatie tot werkgevers en verzekeraars. Zo laat een patiënt weten: «Het topmanagement gaf aan dat ik volledig hersteld moest zijn als ik weer terug wilde keren. Op een gegeven moment begon de verzekeringsmaatschappij vragen te stellen over de consequenties van de betaling van de hypotheek van mijn huis. Je voelt je maatschappelijk uitgerangeerd.»

Wat voorts in het oog springt in de aangereikte hulpvragen is de wens tot een verlossende medicatie bij een depressie: «Ik wil graag medicijnen, al zou ik ze mijn leven lang moeten slikken, als het maar helpt, want dit is niets», of: «Ik heb zo’n zes tot zeven antidepressiva geprobeerd. Die werkten allemaal niet helaas. Je slikt alles, want die depressie is zo verschrikkelijk, dus wat er ook helpt, al moest ik schapenkeutels vreten, dan probeer ik het.» Tegelijkertijd zien we in de ervaringsverhalen de voortdurende weging van mogelijkheden van medicatie als integraal onderdeel van het dagelijkse leven. «Die medicijnen hebben me een hele tijd ongelooflijk geholpen, maar op een gegeven moment ben ik er doorheen gezakt. Ze hadden van de ene dag op de andere geen effect meer.» Of: «Je hebt veel antidepressiva en de ene werkt bij de ene persoon en de andere bij een ander. Dat is altijd zoeken, dat weten de psychiaters ook niet.» In het laatste geval manifesteert zich het praktijkdilemma dat iedere behandeling, hoezeer ook wetenschappelijk onderbouwd, in principe een proefbehandeling is. Vanuit dit ervaringsperspectief bezien schiet het op de grootste gemene deler afgestemde evidence-based effectiviteitsidioom van wetenschap, industrie en overheid tekort.

Patiënten, zo krijg ik de indruk, lijken in de vervulling van de wens tot farmaceutisch maatwerk een minder afwachtende houding aan te nemen dan veelal wordt aangenomen. Geholpen door de moderne mogelijkheden om on-line ervaringen met lotgenoten uit te wisselen doen patiënten in toenemende mate aan zelfbegeleiding en zelfbeoordeling van medicatie: «Als SSRI’s niet goed werken bij je, hoef je niet per se meteen aan de mao-remmers, voor zover ik weet… Heb je verder Efexor en Remeron al geprobeerd? Dit zijn moderne middelen die niet alleen je serotonine-heropname, maar ook je noradrenaline remmen.» Niet alleen lijken patiënten het experiment niet te schuwen, ze zetten het in toenemende mate op instrumentele wijze in om in het laboratorium van de samenleving het meest optimale behandelingsresultaat te behalen.

Afgaande op de verhalen vindt deze nieuwe vorm van consumentenemancipatie vooralsnog in de marge van de geestelijke gezondheidszorg plaats. Dat is jammer. Het op systematische en structurele wijze gebruikmaken van patiëntenervaringen bij het evalueren van diagnose en therapie kan niet alleen in medisch-wetenschappelijke en financiële zin rendement opleveren, maar ook in maatschappelijk opzicht, vanwege het doorbreken van het uitsluitingsstigma. Toch is ook hier een kanttekening op zijn plaats. Gezien het feit dat de farmaceutische industrie een centrale rol speelt op het gebied van medisch onderzoek en behandeling en informatievoorziening, is het de vraag of patiënten bij het institutionaliseren van het «zelf testen» altijd aan het langste eind trekken.

Het blad Medisch Contact bracht onlangs het nieuws dat mensen die vragen hebben over depressieve gevoelens on-line terechtkunnen voor een depressie-zelftest. De site is een initiatief van Stichting FobieVrienden, een patiëntenvereniging voor mensen met een depressie of angststoornis, Mentrum GGZ Amsterdam en een farmaceutische sponsor: de firma Wyeth, producent van het antidepressivum efexor (venlafaxine). Binnen enkele minuten, zo luidt de belofte, kan een bezoeker het onderscheid vaststellen tussen depressieve gevoelens en een depressie. Afhankelijk van het resultaat wordt het advies gegeven om al dan niet een deskundige te raadplegen.

Ook ik heb de test uitgevoerd. Met een score van veertien punten beland ik in de categorie mensen met een matige depressie, die geadviseerd wordt een deskundige, bijvoorbeeld een huisarts te raadplegen. Hoezeer ik ook toejuich dat patiënten leren zelf in een vroeg stadium aanzetten tot een depressie te herkennen, plaats ik vraagtekens bij de marktwerking die lijkt uit te gaan van dergelijke zelftesten.

Froukje Bos

Berichten uit het laboratorium van de samenleving: Over ervaringen met depressie en antidepressiva

Uitg. Stichting Pandora