De krakende ziekenzorg

Code zwart hangt boven de bedden

Terwijl in heel Europa het vaccinatieprogramma op tempo komt, kibbelen in Nederland de politiek en de zorg over wie wanneer de eerste prikken krijgt en loopt het ziekenhuispersoneel op zijn tandvlees.

Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, 26 december. Intensivist-arts Peter de Jager vlak voordat hij op de covid-ic een patiënt aan de beademing legt © Ilvy Njiokiktjien / ANP

Ziekenhuizen werken verplicht met het veiligheidsmanagementsysteem (vms) waarin kwaliteitsindicatoren voor routinehandelingen rondom de patiënt zijn vastgelegd, zoals verifiëren van de medicatie, voorkomen van doorliggen, ondervoeding of wondinfecties na een operatie. De aanleiding was een groot onderzoek naar vermijdbare schade en sterfte, waarop toenmalig vws-minister Hans Hoogervorst in 2007 Rein Willems, toen president-directeur van Shell Nederland en gezant voor het programma ‘Sneller beter’, opdracht gaf om vanuit zijn ervaring met risicopreventie in een heel groot bedrijf voor de zorgsector betere checks and balances te ontwikkelen.

De vakverenigingen gingen ermee akkoord; medisch specialisten, ziekenhuizen, patiëntenorganisaties en de Zorginspectie namen de medisch-inhoudelijke invulling ter hand. Ze zetten zich natuurlijk graag in voor het verbeteren van patiëntveiligheid. Managers en ziekenhuisdirecties zijn er ook blij mee; ze kunnen met dit systeem ‘continu risico’s signaleren en verbeteringen doorvoeren, beleid vastleggen, evalueren en aanpassen’, aldus de website VMSzorg.

Tijdens de eerste en tweede coronapiek zijn artsen en verpleegkundigen op de afdelingen die onder druk staan door de instroom van covid-patiënten niet toegekomen aan alle vms-taken. Het lukt bijvoorbeeld niet altijd om ‘de brief’ binnen 24 uur naar de huisarts te sturen. Omdat ze niet op alle indicatoren een voldoende scoren is een aantal ziekenhuizen nu, midden in deze zware besmettingsgolf, op de vingers getikt door de Zorginspectie. Als zij niet op tijd de puntjes op de i zetten, dan dreigt verscherpt toezicht.

Deze actie heeft kwaad bloed gezet bij het zorgpersoneel. Artsen en verpleegkundigen werken al bijna een jaar onder ongewone omstandigheden. Ze lopen verhoogd risico op besmetting, vallen uit wegens ziekte of in afwachting van een testuitslag waardoor het personeel dat wel werkt het nog zwaarder heeft. Specialisten van niet-covidafdelingen springen bij en moeten ondertussen in weerwil van hun beroepseed behandelingen van hun eigen patiënten afblazen. Inmiddels gaat het (weer) om een kwart tot een derde uitgestelde planbare zorg. In sommige ziekenhuizen gaan de spoedeisende hulpafdelingen soms voor een halve dag op slot. Met name oncologen en cardiologen vrezen op korte en lange termijn ernstige risico’s voor hun patiënten. De druk op de ic- en highcare-bedden is de afgelopen weken landelijk weer zo opgelopen dat code zwart – waarin triage op niet-medische gronden wordt toegepast – net als bij de eerste golf boven de ziekenhuisbedden hangt.

Het vms staat symbool voor wat er de afgelopen jaren in de gezondheidszorg heeft plaatsgevonden. Het doel ervan is goed: kwaliteitsverbetering. Een voorbeeld is het nemen van een time-out in de operatiekamer vlak voordat een patiënt onder narcose gaat. Zoals in een cockpit van een vliegtuig wordt eerst alles gecheckt, of alle instrumenten er zijn, de apparatuur het doet, de patiënt inderdaad meneer Jansen is en het linkerbeen en niet het rechterbeen geamputeerd moet worden. Zonder meer verkleint die aanpak de kans op medische missers waar media bovendien graag op duiken. ‘Uiteindelijk is de schade gehalveerd’, zegt Rob Dillmann die mede aan de wieg heeft gestaan van het vms-programma. Nu is hij voorzitter van de raad van bestuur van Isala Klinieken.

Maar het systeem van ‘veiligheidsmanagement’ heeft zichzelf de afgelopen jaren bureaucratisch opgestuwd. Het is opgetuigd met vele tientallen kwaliteitsnormen en -eisen, draaiboeken en registratieregisters, zodanig dat zorgverleners veel tijd kwijt zijn aan het digitaal afvinken van lange lijsten met grotendeels handelingen die ze altijd al doen. De goede bedoeling is uitgemond in een berg aan administratie, en dat gaat allemaal af van aandacht voor de patiënt. Zorgverleners ervaren al die regels en regeltjes als wantrouwen.

Is de doorgeslagen controledrang in ‘vredestijd’ al ondermijnend voor het werkplezier, in tijden van crisis is dat fnuikend. Personeelstekort is hét probleem tijdens de coronacrisis. En dat geldt niet alleen voor verpleegkundigen. Uit een recent onderzoek van belangenvereniging De Jonge Specialist blijkt dat een kwart van de medisch specialisten in opleiding erover denkt te stoppen. Hoofdoorzaak: administratiedruk, in de enquête geven ze aan daar soms tachtig procent van hun tijd aan kwijt te zijn. Doodzonde na zo’n lange, mooie studie. Dramatisch nu het alle hens aan dek is in de ziekenhuizen.

Tel daarbij op de decentralisatie van het zorgsysteem zelf met een diep gewortelde poldercultuur waardoor iedereen naar iedereen wijst, wacht op de juiste procedure, zoekt naar draagvlak want niemand durft fouten te maken – en het verklaart onder meer waarom Nederland samen met landen op de Balkan een dikke twee weken later start met het vaccinatieprogramma dan andere landen in Europa.

De doorgeslagen controledrang is in tijden van crisis fnuikend

Voordat de tweede golf oplaaide is maandenlang gepraat over de rol van de uitvoerders van de massale vaccinatie; worden het de ggd’s of de huisartsen? De huisartsen zullen straks de groep van zestig-plus en zestig-min met een medische aandoening – zo’n zes miljoen mensen – voor hun rekening nemen. Die staan al vanaf oktober in de startblokken. Maar toen bekend werd dat de trossen los konden met het vaccin van Pfizer was de ict bij de ggd’s nog niet op orde. Die diensten zaten bovendien te wachten op instructies van vws-minister Hugo de Jonge over wat ze moesten doen en wanneer. Dat deed hij te laat, gaf hij deze week in de Kamer eerlijk toe. Naast gedoe over digitale registratie waren er meer hobbels die vragen om een tegelijk flexibele en krachtige regie.

Het eerste goedgekeurde, bestelde en geleverde vaccin van Pfizer zit in verpakkingen per duizend doses, een omvang die slecht aansluit bij de kleinschalige structuur die is ingesteld op griepvaccinatie. Er zijn nu net als in Duitsland alsnog grote hallen ingericht in Veghel, Rotterdam en Utrecht. Op het Journaal was deze week te zien hoe hard monteurs die normaal festivals opbouwen doorbuffelen om in een paar dagen de boel klaar te maken. De volgende 22 hallen zitten in de pijplijn. Aan de uitvoerders van de besluiten in Den Haag zal het niet liggen.

Het politieke gezwalk is nauw verweven met een twistappel tussen de beleidsmakers en het zorgveld: welke groepen staan er voor in de rij? Het kabinet koos op advies van de Gezondheidsraad in november vorig jaar voor medewerkers van verpleeghuizen, de gehandicaptenzorg, wijkverpleging en Wmo-ondersteuning. Bij die keuze is De Jonge als een eigenwijze Hollander gebleven, ondanks het feit dat de Gezondheidsraad vlak voor Kerst adviseerde om toch te beginnen met de ouderen en zwakkeren zoals alle andere Europese landen op dat moment al doen.

Maar nee, dat lukte bij ons niet vanwege logistieke problemen; de vaccins konden niet gekoeld op -70 graden Celsius naar de verpleeghuizen gebracht worden. Vandaar dat De Jonge heeft besloten om eerst de medewerkers te laten prikken, die wel naar de uit de grond gestampte hallen kunnen afreizen. In Duitsland rijden inmiddels al weken mobiele teams langs de verpleeghuizen. De minister onderzoekt nu of ‘wellicht een dergelijke constructie in Nederland ook mogelijk is’.

Al die tijd wisselde De Jonge in zijn verklaringen over zijn aanpak. Hij wil het zorgvuldig en veilig doen, de buurlanden zijn volgens hem eerder gestart voor de bühne, en Nederland is een ‘mopperlandje’. Hij vindt het ‘een lastige puzzel’. Oud-rivm-directeur Roel Coutinho noemde de vaccinatiestrategie in een interview met Nieuwsuur ‘verbijsterend en beschamend’, het argument dat veiligheid en zorgvuldigheid voorop staan een ‘non-argument’. ‘We doen het als EU ook zorgvuldig: veertigduizend mensen zijn in de testfase ingeënt, zonder serieuze bijwerkingen. Zeldzame bijwerkingen zijn natuurlijk niet uitgesloten. Maar organiseer de registratie dan gewoon.’

En hoe zit het met het personeel van de ziekenhuizen waar al die weken van uitstel de afdelingen voller en voller werden? Pas na een smeekbede van Diederik Gommers, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, en Ernst Kuipers, voorzitter van het Landelijk Netwerk Acute Zorg, om in godsnaam zo snel mogelijk het zorgpersoneel in de ziekenhuizen te beschermen tegen het virus, ging begin deze week het roer op het Binnenhof om. Misschien heeft een petitie op Facebook er ook aan bijgedragen. Zo’n dertigduizend verpleegkundigen en artsen die op de ic, spoedeisende hulp of corona-afdeling werken krijgen nu ook prioriteit.

‘Eindelijk’, zegt Rob Dillmann van Isala Klinieken. In het ziekenhuis in Zwolle en de regionale klinieken spant het er al weken om of de capaciteit het redt, want deze golf is door personeelsuitval en de lange duur zwaarder dan de eerste golf. De acute zorg gaat bovendien zoveel mogelijk door – er staan altijd een paar reservebedden voor klaar. Ze namen vorige week patiënten over van het St Jansdal Ziekenhuis in Harderwijk dat voor zestien uur de spoedafdeling moest sluiten en waarvan het personeel dat moeilijke besluit zelfs de wereld in twitterde. ‘Behalve persoonlijke veiligheid waardoor er doorgewerkt kan worden, zit er aan het vaccineren van het ziekenhuispersoneel ook een moreel aspect. Zij werken al weken in de frontlinie, in de hitte van de strijd, en het is dus meer dan logisch om hen erin te betrekken.’

Logistiek is het een koud kunstje. Zijn collega Peter van der Meer van het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht opperde vorige week in de media: lever de dozen met vaccins af aan de deur van de bijna honderd ziekenhuizen, en het voltallige personeel, inclusief het ondersteunende niet-medische personeel, is in een paar dagen geprikt, zoals al jaren routine is bij de griepprik. ‘Nee, vaccineren tegen het coronavirus is geen rocket science’, zegt Dillmann. ‘Je moet het wel netjes volgens het protocol doen, registreren en ervoor zorgen dat de informatie bij het rivmkomt. Dat is logistiek niet complex.’

Over ‘de politiek’ laat hij zich niet uit, maar wel zegt hij voorzichtig: ‘We hadden op 24 december aan de slag gekund. Hoe eerder je begint, hoe meer mensen je aan boord houdt, hoe meer patiënten zorg kunnen krijgen die nu uitgesteld wordt.’ Hij hoort signalen uit andere ziekenhuizen dat er forse druk staat op categorie 3 uit het protocol van de Federatie Medisch Specialisten (fms); dat zijn bijvoorbeeld oncologische aandoeningen die binnen zes weken behandeld moeten worden. Categorie 4, 5 en 6 vinden in Isala al weken niet meer plaats – planbare zorg die wel kan wachten. Categorie 1 en 2 gaan wel door, naast Covid-19 gaat het om patiënten die in een levensbedreigende conditie binnenkomen, zoals een gescheurde aorta, een hart- of herseninfarct of een spoedsectio.

De gevreesde code zwart van het knmg-draaiboek is nog niet aan de orde. ‘Ik denk dat we al veel eerder in staat zijn om medische afwegingen op een zorgvuldige manier te maken’, zegt Dillmann. ‘De capaciteit zit nog niet aan het einde. We gaan de klus klaren, daarover is geen twijfel.’