De uitgestelde ándere zorg

Covid-19 als koekoeksjong

Terwijl Nederland weer op een terrasje aan het bier zit, bereiden artsen en verpleegkundigen zich voor op hun ‘vierde marathon’: het inhalen van tienduizenden uitgestelde operaties en behandelingen. ‘De reguliere zorg zit al lang in code zwart.’

Luister naar dit artikel

De corona-ic van het Rotterdamse Ikazia Ziekenhuis © Arie Kievit / ANP

Onlangs zette Chantal Kroese, longarts in het Rotterdamse Ikazia Ziekenhuis, voor het eerst de persconferentie van het duo Rutte en De Jonge halverwege de uitzending uit. Ze kon het niet meer aanhoren, dat de derde golf afneemt, we er bijna zijn en er licht aan het einde van de tunnel is. ‘Hoezo de derde golf?’ zegt Kroese, wijzend naar een curve op haar beeldscherm. ‘In de hele regio Rotterdam is aan die tweede golf sinds september nooit een einde gekomen.’

Wat haar nog meer ergert, is dat er nooit een woord valt over al die operaties die het afgelopen jaar niet zijn uitgevoerd. ‘Dat blijft extreem onderbelicht. Iedereen denkt dat het alleen maar over de ic’s gaat. Dat is natuurlijk niet zo. Als een ziekenhuis méér coronazorg moet leveren, dan zie je wat er in het gedrang komt: de ingrepen die over kwaliteit van leven gaan, die het verschil maken of je leeft met of zonder pijn. Covid is niet een probleem dat alleen de ic’s raakt, in de héle zorg is het al een jaar een drama.’

Er zijn twee parallelle werelden, zeggen zorgverleners. De buitenwereld beleeft de pandemie als een periode van pieken, waarbij telkens gewaarschuwd wordt voor triage (een keuze maken tussen patiënten) op de ic, en weer dalen. In de andere wereld, in de ziekenhuizen, is het voor de niet-covidzorg non-stop code zwart; als de coronabesmettingen even afnemen, en daarmee de druk op de ic-capaciteit vermindert, dan moeten de vrije handen meteen naar het volgende bed voor de uitgestelde chemokuur of niertransplantatie. Volgens voorzichtige schattingen van de beroepsvereniging van anesthesiologen zijn er nu al honderdduizend van zulke ingrepen uitgesteld, op jaarlijks 1,2 miljoen operaties. De zorg is structureel met zo’n veertig procent afgenomen. En dat moet straks worden ingehaald.

‘Maar dat kan natuurlijk niet’, zegt Kroese. ‘Want dat zou betekenen dat we tijd zat hebben, plek zat, bedden zat, personeel zat, en dat is al jaren niet zo. Het is niet een kwestie van inhalen. Er komen ook nú continu mensen bij die een operatie nodig hebben.’ Sinds maart vorig jaar ziet Kroese een stuwmeer van dringende zorg ontstaan dat continu aangevuld blijft worden met nieuwe patiënten. ‘Ons team probeert alle ballen in de lucht te houden en schippert al maandenlang tussen zorg voor coronapatiënten en voor de andere patiënten. Covid-19 is de beperkende factor voor álle zorg.’

De alarmbellen van de ziekenhuizen rinkelen steeds luider. Artsen, verpleegkundigen en beroepsverenigingen schreeuwen het inmiddels in de ene na de andere brandbrief van de daken: waar blijft een overkoepelend plan met een uitgekristalliseerde visie op een eventuele volgende pandemie én op al die uitgestelde zorg? Maar het lijkt niet door te dringen. Alsof iedereen nu denkt dat het door het, tenenkrommend trage, vaccineren straks allemaal voorbij is. De uitval van ziek zorgpersoneel is door vaccinaties weliswaar gedaald, maar daarachter hoopt zich nu andere ellende op: van burn-outs, oververmoeidheid en onverwerkt verdriet. Het is maar de vraag hoeveel zorgverleners straks nog overeind staan als de grote hersteloperatie moet beginnen. En dat in een zorgsysteem dat ook vóór corona al een gebrek aan handen aan het bed kende.

‘Ik lig wakker van al die uitgestelde zorg’, zei Armand Girbes, hoofd afdeling intensive care van Amsterdam UMC en hoogleraar ic-geneeskunde, vorige week in Nieuwsuur. Vanaf het begin van de coronacrisis heeft hij zijn ongenoegen over de scheefgroei in de zorg onomwonden geuit in de media. Onverantwoord vindt hij het, dat het koekoeksjong Covid-19 alle andere zorg wegdrukt. Ook hij zegt: we schetsen een scheef beeld. We vermelden dagelijks de besmettingscijfers, maar nooit de cijfers van oplopende wachtlijsten. Met ingehouden ergernis deed hij in de uitzending een dringende oproep aan het ministerie van vws om eindelijk te komen met ‘een Deltaplan voor de héle zorg, en mét een mandaat voor de professionals. Zo’n plan zou er in mei zijn. Ik merk er niks van.’

Dat plan van aanpak is er wel degelijk, zegt Rob Dillmann, voorzitter van de raad van bestuur van Isala met een hoofdvestiging in Zwolle – het vierde ziekenhuis in Nederland. Achter de schermen zijn volgens Dillmann in de afgelopen weken plannen gemaakt, vorige week was de deadline voor de ziekenhuizen om die in te leveren. Dat hebben 75 ziekenhuizen gedaan. ‘Samen met de zorgverzekeraars en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen brengen we vervolgens in kaart hoe, en met welk format, we de afgeschaalde zorg inhalen’, zegt hij. Bij het opstarten wordt gebruik gemaakt van het classificatiesysteem met zes categorieën van aandoeningen en het tijdstraject waarbinnen die behandeld moeten worden.

‘Die saamhorigheid tussen de ziekenhuizen, die is er eigenlijk al lang niet meer’

Een systeem dat is vastgelopen op zijn capaciteit proberen te reanimeren, dat is op z’n zachtst gezegd een uitdaging. ‘Zeker, het is een enorme klus’, zegt Dillmann, en hij onderschat het allerminst. In zijn ziekenhuis wachten zo’n zesduizend patiënten op een operatie. ‘Dat gaat niet lukken in een paar maanden, eerst moet het personeel bijkomen; ze hebben in een jaar drie marathons gelopen. Je kunt niet verwachten dat ze zonder deze zomer tot rust te komen aan de vierde marathon beginnen.’

‘Wij komen helemaal niet toe aan dat cruciale moment waarop de covidzorg stopt met het verdrukken van andere zorg’, vertelt Chantal Kroese vanuit de al maanden smeulende brandhaard in de Randstad. ‘In het westen is de besmettingsgraad zó hoog. En die coronapatiënten moeten straks ook allemaal weer gecontroleerd worden. We zien grote percentages met long covid, dat is langdurige en complexe nazorg. We kunnen ook nog niet goed vinden waardoor het komt. Dat is allemaal extra werk dat er nog bij komt. Er zijn nu al enorme wachtlijsten en het systeem blijft alleen maar voller lopen.’ Als je het Kroese vraagt, gaat corona niet weg. Alle ziekenhuizen zullen volgens haar moeten gaan verzinnen hoe ze dat blijvend gaan opvangen. ‘Want corona staat niet op zichzelf. Het zit vast aan de gewone zorg, ook in de toekomst. Het is één probleem.’

In het begin van de coronacrisis was er saamhorigheid, hechte samenwerking tussen de ziekenhuizen en de afdelingen onderling. Voor hun inzet en rekbaarheid kreeg het personeel spontaan applaus vanuit ‘de buitenwereld’. ‘Die saamhorigheid tussen de ziekenhuizen, die is er eigenlijk al lang niet meer’, zegt longarts Kroese. ‘In het noorden blijven ze maar patiënten uit onze regio opvangen. Inmiddels komen de geïrriteerde telefoontjes vanuit daar: “Zeg, heb jij al weer plek? De patiënt kan hier van de ic af, kun je hem niet terugnemen naar je eigen afdeling?” Terugnemen? denk ik dan. Wij zijn hier nog steeds elke dag patiënten aan het uitplaatsen. Heb jij nog een bed voor míj?’

Dillmann prijst het personeel in zijn ziekenhuis in het oosten van het land, en hij heeft het volste vertrouwen dat, na een herstelperiode, iedereen er weer tegenaan kan. Kroese denkt daar anders over. Haar grootste angst durft ze eigenlijk niet hardop uit te spreken (‘straks breng ik nog mensen op ideeën’): de uitstroom van verplegend personeel. Die verpleging staat al een jaar en twee maanden áán. Als het geen corona is, is het andere zorg. Iedereen trekt aan ze. ‘Zo wil niemand blijven werken. Heel veel verpleegkundigen zullen straks zeggen: ik heb dit nu gedaan, ik heb het volgehouden, maar ik ga dit niet nog een keer doen. Het systeem was voor corona al overbelast, we kunnen niet oneindig nóg meer zorg in die snelkookpan blijven gooien. Als de mensen die aan de tekentafels plannen maken denken dat we in de zorg naadloos van het ene in het andere door kunnen gaan en honderdduizend operaties kunnen gaan inhalen, dan heb je geen idee wat hier nu gebeurt. Dan snap je er helemaal niks van.’

Er is tijd nodig, weet Kroese uit eigen ervaring, om bij te komen van de emotionele last die de covidzorg met zich meebrengt. ‘Laatst las ik ergens: “Werken in de zorg, dat is toch ook niet plezierig?” Dat is echt een onterechte opmerking. We werken hier met hart en ziel, met heel veel plezier. We zijn ook reëel, want in mijn vak sterven in normale tijden regelmatig mensen aan longaandoeningen. Ik heb geen moeite met het einde van het leven. Maar covidpatiënten die aan hoge doseringen zuurstof zitten, die manier van sterven is heel heftig. Veel heftiger dan wanneer je mensen rustig kunt begeleiden in het sterfproces, op hun eigen manier.’

Omdat vanuit het Ikazia Ziekenhuis en omstreken bovendien veel patiënten vanwege ruimtegebrek moeten worden verplaatst naar de rest van Nederland, blijven daar alleen de allerslechtste patiënten over. ‘Daar gaan er veel van dood. Soms ook jonge mensen, of meerdere familieleden. Dat is heel zwaar. In sommige weken gaan er zoveel mensen dood dat het je blijft achtervolgen in je slaap.’

Wat betekent die scheefgroei waar artsen wakker van liggen voor het object van de gezondheidszorg: de patiënt? Nu gaat het bijvoorbeeld over mensen die een blaasoperatie moeten ondergaan en maanden langer dan nodig last hebben van incontinentie. Of patiënten met galstenen die zo lang blijven zitten dat hun alvleesklier gaat ontsteken en ze in het acute circuit terechtkomen. En de grootste groep: mensen die op knie-, rug- en heupoperaties zitten te wachten en dagelijks heel veel pijn hebben, niet kunnen werken en bewegen. Een relatief simpele operatie kan alle problemen verhelpen, maar nu zitten ze te wachten en te wachten. ‘We proberen om die grote en acute operaties, voor kanker of het hart, door te laten gaan. Dat is de noodzaak die we voelen’, zegt Kroese. ‘Al die andere patiënten verdwijnen bij elke coronapiek steeds als eerste van de lijst.’

Op de gevolgen van het uitstel op langere termijn is nog helemaal geen zicht. In het begin van de coronacrisis is de schade voor de volksgezondheid wel becijferd door onder meer adviesbureau Gupta Strategists. In het rapport Het koekoeksjong dat Covid heet heeft het zich gewaagd aan een prognose die alarmerend is: door de verdringing van de reguliere zorg zijn onevenredig veel gezonde levensjaren verloren gegaan: tegenover 13.000 tot 21.000 gewonnen gezonde levensjaren van coronapatiënten staan honderd- tot vierhonderdduizend verloren gezonde levensjaren van andere patiënten. Op de berekeningen kwam uit de medische wereld toen veel kritiek, nu ligt dat beduidend anders.

Het rivm heeft vorige week aangekondigd dat het in kaart gaat brengen ‘wat de impact is van de uitgestelde operaties en behandelingen’. Ze proberen de effecten ervan in te schatten, die tellen ze bij elkaar op om tot schattingen voor heel Nederland te komen. ‘Het kan wel twee jaar duren voor de zorgachterstanden zijn ingehaald, met alle mogelijke complicaties voor patiënten tot gevolg. Artsen zijn nog niet eens aan een inhaalslag begonnen’, aldus het rivm. Op de uiteindelijke getallen zitten artsen en verpleegkundigen niet te wachten, zij zien de optelsom dagelijks, al veertien maanden lang.