Ponte San Pietro, Bergamo, Italië, april 2020. Coronaslachtoffers wachten op militair transport naar een crematorium in Florence © Marco Di Lauro / Getty Images

Italianen weten dat hun land niet erg efficiënt bestuurd wordt en dat er een stuk of duizend dingen beter kunnen aan hoe hun land werkt. Maar een troost was de zorg. Als je ziek werd, wisten Italianen, konden zij in ieder geval vertrouwen op een van de beste gezondheidszorgsystemen ter wereld. En toen kwam Covid-19.

Uitgerekend in Lombardije, het rijkste deel van het land, werden de met hoogopgeleid personeel en nieuwe technologie gezegende ziekenhuizen overrompeld door de zieken, en werden eerste-hulpzalen met kunst- en vliegwerk omgebouwd tot ic-afdelingen. In een van de donkerste momenten van de pandemie moest in Bergamo, waar het ziekenhuis in 2012 was gemoderniseerd en heropend, een colonne legertrucks de doden afvoeren naar andere regio’s voor crematie. Was dat pure pech door de hoge aantallen infecties, of droegen keuzes en beleid bij aan het drama dat zich in Noord-Italië voltrok?

Dat Italië minder aan zorg is gaan uitgeven in de aanloop naar de coronacrisis is een vaststaand feit. ‘Over de afgelopen twee decennia heeft de Italiaanse gezondheidszorg voortdurende bezuinigingen gekend’, stelde een wetenschappelijke studie deze lente vast. ‘Een salarisplafond leidde bijvoorbeeld tot een verschraling van de vaardigheden van ziekenzorgpersoneel, en financiële reddingsplannen resulteerden in bepaalde regio’s tot vermindering van ziekenhuiscapaciteit en vastlopen van personeelsverloop.’ Maar is er verband tussen de overrompeling van de ziekenhuizen en die bezuinigingen? De studie concludeert voorzichtig dat de bezuinigingen ‘weliswaar financiële stabiliteit hebben gegarandeerd, maar een aantal negatieve en onbedoelde effecten kunnen hebben gehad’.

Dat is rijkelijk vaag geformuleerd. Twee rapporten die over dit onderwerp gaan, spreken duidelijker taal. Een daarvan is van undp, de organisatie van de Verenigde Naties voor economische ontwikkeling. Eerder dit jaar vergeleek undp de coronarespons van verschillende landen, en concludeerde dat de welvaart van een land niet bepalend was voor een succesvolle respons op de coronacrisis. Het rapport prees bijvoorbeeld de aanpak van Senegal, dat ook al door het blad Foreign Policy op nummer twee was gezet van de wereldwijde ranglijst voor ‘corona-efficiëntie’ (na Nieuw-Zeeland). In plaats van de hoeveelheid geld die aan gezondheidszorg wordt besteed, wees het rapport de middelen en slagkracht van overheden aan als bepalende factor voor een succesvolle coronarespons. Een conclusie: ‘In bepaalde ontwikkelde landen heeft de uitholling van de publieke sector, door het uitbesteden van taken en door privatisering, de respons op de pandemie gehinderd.’

Die conclusie bouwde voort op een statistisch onderzoek dat undp vorig jaar al uitvoerde naar sterfte door Covid-19 in het eerste half jaar van de pandemie. Dat onderzoek zette de gegevens van 147 landen tegenover elkaar, en constateerde een verband tussen de mate van privatisering van de gezondheidssector van een land en de sterfte door Covid-19. In landen waar er relatief meer privé-geld werd uitgegeven aan gezondheidszorg (en waar het aandeel van publiek geld in de totale uitgaven aan zorg dus lager was) hield het coronavirus erger huis. ‘We concluderen dat een toename van tien procent in particuliere uitgaven aan gezondheidszorg correleert met een 4,9 procent toename in Covid-19-gerelateerde mortaliteit’, schreven de onderzoekers.

Dit sluit aan op andere wetenschappelijke studies uit Italië. Een daarvan wees gebrekkige coördinatie tussen geprivatiseerde instellingen in Europese landen aan als een van de factoren die een goede coronarespons tegenwerkten. Een andere studie stelde vast dat Lombardije ‘in Italië een voorloper was van privatisering en marktwerking in gezondheidszorg’, en dat dit ‘dramatische consequenties heeft gehad voor het beheersen van de noodsituatie’.

Deze conclusies uit Italië en uit het rapport van undp worden verder onderbouwd door een tweede rapport dat dit jaar in kaart probeert te brengen welke effecten marktwerking en bezuinigingen in de zorg hebben gehad voor de coronarespons in Europa. Dat onderzoek werd uitgevoerd door Corporate Europe Observatory (ceo), een ngo die de invloed van bedrijfslobby’s in Brussel probeert bloot te leggen. Onder de titel When Markets Become Deadly legt ceo bewijs naast elkaar dat optelt tot de conclusie dat ‘uitbesteden van taken en particuliere voorziening van gezondheidszorg de capaciteit van EU-landen om effectief op Covid-19 te reageren significant heeft ondergraven’.

Hoofd onderzoek is de Belg Olivier Hoedeman. Hij legt de bevindingen vanuit Brussel uit. ‘Gezondheidszorg verschilt tussen Europese landen, er zijn landen waar ziekenhuizen en ouderenzorg honderd procent publiek worden gefinancierd, sommige landen met veel privé-geld in de zorg, zoals Groot-Brittannië en Italië, en de andere landen daar tussenin. Maar in vrijwel alle landen is er in de vijf à tien jaar voor de pandemie bezuinigd op gezondheidszorg in het algemeen en ouderenzorg in het bijzonder. Dat leidde in die landen tot onderbezetting in zorginstellingen en ziekenhuizen, en leidde vrijwel overal tot een daling van het aantal ziekenhuisbedden.’

Bedrijven hadden directe toegang tot de besluitvorming over de coronastrategie

Met name in landen die tijdens de Europese schuldencrisis van de jaren na 2009 financieel in de problemen kwamen, is er bovendien geprivatiseerd in de gezondheidszorg. Met als gevolg onder meer een vermindering van ic-capaciteit. ‘In die landen zijn er bewuste verschuivingen geweest van publieke naar privé-uitgaven, vanuit de overtuiging dat de particuliere sector efficiënter en dus goedkoper is’, zegt Hoedeman.

De gevolgen daarvan gaan verder dan cijfers op de rekening. ‘Particuliere fondsen hebben andere prioriteiten dan publieke, en zij leggen zich toe op gezondheidszorg waar de winstmogelijkheden het grootst zijn’, zegt Hoedeman. ‘Intensive care is zo’n gebied waar investeerders weinig winstkansen zien. Privé-ziekenhuizen hebben daarom over het algemeen minder ic-bedden. Dat was in Spanje en Italië duidelijk te zien: daar was het aantal ic-bedden in bepaalde regio’s behoorlijk gedaald in de jaren voor de crisis. Dat bleek rampzalig te zijn in de eerste maanden van de pandemie.’

Het toelaten van marktwerking en van particuliere investeerders in de gezondheidszorg is een zaak van de landen zelf, maar ook van Europees beleid. Europese landen die financiële steun nodig hadden uit Brussel kregen die pas na afspraken over hervormingen in bepaalde sectoren van hun economie – vaak in de financiële sector, maar ook in sectoren waar veel publiek geld naartoe gaat, waaronder de gezondheidszorg. Leidend daarbij was het idee dat overheidsuitgaven omlaag kunnen worden gebracht terwijl toch een bepaalde minimumstandaard van zorgkwaliteit wordt behaald – ‘cost efficiency’ in jargon. Het is de Europese Commissie officieel verboden om een voorkeur uit te spreken voor publieke of particuliere oplossingen in economische zaken, maar niettemin is de voorkeur van opeenvolgende Commissies voor marktwerking en kostenefficiëntie al twintig jaar overduidelijk.

Volgens onderzoek van ceo heeft deze hang naar marktwerking in de zorg zich tijdens de coronacrisis versterkt. ‘Partijen die lobbyen voor meer marktwerking en privatisering in de gezondheidszorgsector hebben een permanente dialoog met de Europese Commissie. Die dialoog is verdiept tijdens de coronacrisis’, zegt Hoedeman. ‘Bedrijven en lobbyorganisaties zoals Business Europe hebben heel regelmatig intensief overlegd met leden van de Commissie over wat de beste coronastrategie zou zijn. Bedrijven hadden dus directe toegang tot de besluitvorming. Dat de Commissie advies inwint is logisch. Ze heeft een klein ambtenarenapparaat, heeft daarom maar beperkte interne kennis en zoekt daarom terecht extern advies. Maar dat is in dit geval wel bij partijen waarvan we weten dat hun recept altijd is: meer marktwerking.’

Het opvallendst vindt Hoedeman in dit opzicht de rol van consultancybureau McKinsey. ‘McKinsey is in 2020 naar de Commissie gestapt om pro bono mee te helpen aan de Europese coronastrategie, en de Europese Commissie is daarmee akkoord gegaan’, zegt hij. ‘Dat is aan de ene kant lovenswaardig, maar aan de andere kant is McKinsey een heel belangrijke speler in de zorgsector in verschillende Europese landen, en voor regeringsstrategieën in die sector. In landen waar zij veel invloed hebben, zoals Engeland, was hun advies altijd: meer marktwerking, meer privatisering. Daarin zijn zij niet belangeloos. Als McKinsey in de coronatijd Europese landen meer richting marktwerking in de gezondheidszorg duwt betekent dat voor dat bedrijf in de toekomst veel contracten voor advies over de uitvoering daarvan in verschillende landen.’

Toen de Europese Commissie geen openheid over die contacten gaf, heeft ceo verschillende Wob-verzoeken gedaan. ‘Wij willen inzage in het contact tussen de Commissie en McKinsey. Maar de Commissie bleef dat eindeloos geheim houden. We hebben daarom voor alle e-mails en overleggen die er zijn geweest Wob-verzoeken gedaan. Na een jaar traineren hebben we nu een set documenten gekregen, maar heel veel daarvan is weggelakt. Het lijkt erop alsof de Commissie iets hierover liever geheim wil houden.’

Het belang daarvan gaat verder dan vaststellen of McKinsey, lobbyorganisaties en de Europese Commissie alles zuiver hebben gedaan. Ten eerste omdat de Europese Commissie over 750 miljard euro aan steungeld mag beslissen dat aan landen wordt uitgekeerd via het EU Recovery Fund. Dat fonds, dat Europese landen moet helpen om te herstellen van de schade door het coronavirus, kwam er na een bittere strijd onder de lidstaten. Nederland eiste dat het geld alleen zou worden uitgekeerd als landen eerst een investeringsplan opstelden met daarin de belofte van structurele hervormingen in hun land. De Europese Commissie moet deze plannen goedkeuren voor het geld wordt vrijgemaakt. In de plannen die er nu liggen (alleen Nederland heeft zelf nog geen plan ingeleverd, een half jaar na de deadline) zitten vaak ook hervormingen van de gezondheidszorgsector.

Dat is op zich niet slecht, alleen is het wel van belang dat die hervormingen niet achterhaalde doelen dienen. Als post-corona-studies uitwijzen dat geprivatiseerde zorg een slechtere respons op een pandemie betekent, en dus heeft gezorgd voor onnodig veel doden, maatschappelijke ontwrichting en hogere kosten, dan moet die les centraal staan in een herstelplan na die pandemie. Zeker voor de Europese Commissie, die graag de term ‘science driven’ gebruikt als het om gezondheidszorg gaat. Maar dat lijkt hier niet het geval – de Commissie heeft deze inzichten in ieder geval niet omarmd, en lijkt nog steeds primair te sturen op kostenefficiëntie.

De oriëntatie van de Europese Commissie is ook belangrijk omdat de EU werkt aan een soort ‘Gezondheidsunie’, EU4Health. Daarover is nog veel onduidelijk, terwijl het cruciaal is welke lessen worden getrokken uit de coronapandemie. Daarover is de Commissie niet helder – ze komt niet verder dan kreten als dat gezondheidszorg moet worden ‘versterkt’. Een breed debat over de inhoudelijke oriëntatie van EU4Health ontbreekt – net als een bredere discussie over de lessen van Covid-19 voor de gezondheidszorg in Europese landen, en hoe de Europese Commissie die moet ondersteunen. Zoals Olivier Hoedeman zegt: ‘Het is heel belangrijk dat de fundamentele vragen worden besproken welke gezondheidszorg we in Europa willen hebben, en welke lessen we trekken uit de ervaring van Covid-19. Dat debat is nog niet van de grond gekomen.’