Twintig jaar Viagra

De jongeheer staat nog steeds fier rechtop

De opkomst en populariteit van Viagra, de remedie tegen impotentie, toont aan dat we sociale problemen zijn gaan beschouwen als medische aandoeningen. Met farmaceutische oplossingen. Hoog, Sammy, kijk omhoog, Sammy!

Las Vegas, 1983. De American Urology Association organiseert een bijeenkomst in de balzaal van een groot hotel. De dresscode is casual chic. Een vooraanstaande Britse arts, Giles Brindley, verschijnt op het podium in een oude joggingbroek. Het onderwerp van zijn lezing? Slappe piemels.

De centrale vraag van Brindley’s verhaal is: moet de genezing van impotentie worden gezocht in de psychologie of in de fysiologie? In een diavoorstelling laat de man een aantal foto’s zien van piemels waarin verschillende stoffen zijn geïnjecteerd. Brindley wil bewijzen dat een erectie kan worden opgewekt zonder enige vorm van seksuele stimulatie. Hij gelooft stellig dat de toekomst ligt in de biochemie. Aan het einde van zijn betoog trekt de man, tot verbijstering van zijn collega’s, zijn joggingbroek uit. Hij heeft een indrukwekkende erectie. ‘Echt heel groot’, vertelt een aanwezige later aan het tijdschrift Forbes.

Brindley’s bewijsstuk was het resultaat van een injectie met fenoxybenzamine, een geneesmiddel tegen hoge bloeddruk. Het middel was toegediend in zijn hotelkamer voorafgaand aan de bijeenkomst. Met zijn broek op de enkels waggelde de oude Engelsman van het podium. Toeschouwers op de voorste rij verzocht hij vriendelijk zijn penis te inspecteren op verborgen implantaten. Die waren er niet. Het punt was gemaakt: de remedie voor impotentie moest worden gezocht in de chemie. Vanaf dat moment hadden wetenschappers in de Verenigde Staten een nieuwe missie. Zij gingen op zoek naar een bruikbaar medicijn tegen impotentie.

Vijf jaar later was het raak. Twee wetenschappers in dienst van het farmaceutische bedrijf Pfizer – Peter Dunn en Albert Wood – ontdekten dat een middel tegen de hartaandoening angina pectoris een opmerkelijke bijwerking had: harde erecties. Een toevallige vondst. Althans, zo luidde het officiële verhaal van Pfizer. Later verklaarde een medewerker dat vanaf het begin van het onderzoek wel degelijk bekend was dat het middel mogelijk zou kunnen werken tegen erectiestoornissen. Hoe dan ook, het medicijn – sildenafil, beter bekend onder de merknaam Viagra – werd in 1998 goedgekeurd voor verkoop door de Amerikaanse Food and Drug Administration.

Viagra werd onthaald als een wondermiddel. Kranten voorspelden een nieuwe seksuele revolutie. Op 28 maart 1998 kopte The New York Times: ‘U.S. Approves Sale of Impotence Pill; Huge Market Seen’. De vraag naar het middel was inderdaad huge. In de eerste maand werden meer dan een half miljoen recepten uitgeschreven. Viagra werd het snelst verkopende medicijn ooit. Ook de aandelen van Pfizer schoten prompt omhoog met 150 procent.

Het middel is niet meer weg te denken uit de populaire cultuur. Beroemdheden als James Caan, Charlie Sheen en Hugh Hefner werden de beschermheiligen van de pil. Twee decennia na de lancering is hij nog altijd razend populair, ook in ons land. Viagra wordt inmiddels door velen gezien als een acceptabele oplossing voor mannen die geen stijve (meer) kunnen krijgen én hun verveelde bedpartners. Maar er is een schaduwzijde. Pfizer voert al jaren een agressieve campagne voor het middel, waarbij de nadruk steeds meer komt te liggen op jonge gebruikers. Hoe heeft Viagra onze seksualiteit veranderd?

De campagne van Pfizer was van meet af aan gewiekst. Dat begon al met de naam: die werd gekozen om de associaties met ‘viriliteit’, ‘vigeur’ en de watervallen van ‘Niagara’. Stoere taal voor een gênant probleem. Ook wisten de marketeers van Pfizer donders goed dat het onderwerp seks in Amerika gevoelig ligt. Ze voorzagen heftige kritiek vanuit conservatieve hoek. Daarom legde het bedrijf in eerste instantie de nadruk op Viagra als reddingsmiddel voor gestrande huwelijken.

Een vroege advertentie toont een ouder stelletje in het midden van een romantische tango, met als onderschrift: ‘Laat de dans beginnen’. Met die boodschap probeerde de farmaceutische gigant kerken en de religieuze middenklasse voor het middel te winnen. Het schimmige imago van de seksindustrie moest koste wat het kost verre worden gehouden. Impotentie was een medische aandoening, benadrukte Pfizer, Viagra een respectabele oplossing. Ondertussen verschenen reclames voor het middel op televisie tijdens de grootste sportwedstrijden van het land.

De naam Viagra werd gekozen om de associaties met ‘viriliteit’, ‘vigeur’ en de watervallen van ‘Niagara’

In 1998 huurde het bedrijf Bob Dole in voor een commercial. Dole was een gerespecteerd politicus – de Republikein die de verkiezingen had verloren van Bill Clinton. In het filmpje, terug te zien op YouTube, sprak de man openhartig over zijn erectieprobleem (‘Moed. Iets wat talloze Amerikanen delen…’). De reputatie van Dole als een brave huisvader kwam het beeld van het middel ten goede.

Maar de reclame had een dubbele bodem. De affaire van Clinton met zijn secretaresse Monica Lewinsky was kort daarvoor uitgebreid in het nieuws geweest. En het contrast kon nauwelijks scherper: een liegende (maar viriele) president verscheen op televisie naast een openhartige (maar impotente) verliezer. De onderliggende boodschap: wie wil je liever zijn? Een sterk staaltje mixed messaging van Pfizer. En de strategie werkte. Conservatieve kritiek op het middel bleef uit. De enige kritiek die volgde was semantisch. In reclames van Pfizer werd gesproken over de man en zijn ‘partner’, in tegenstelling tot zijn ‘vrouw’. Vroom Amerika was – terecht – bezorgd dat het bedrijf zich daarmee tussen de regels door richtte op homoseksuelen en overspelige heteroseksuele mannen.

Viagra sprak onmiddellijk tot de verbeelding. Ongemak over het nieuwe fenomeen werd bezworen door de verspreiding van flauwe grappen via kettingmails (‘Viagra is net Disneyland voor volwassenen. Je staat een half uur te wachten op een ritje van twee minuten’ en: ‘Wat gebeurde er met de man die zich verslikte in Viagra? Hij kreeg een stijve nek.’). Populaire televisieseries als Law & Order, Ally McBeal en Sex and the City wijdden hele afleveringen aan het middel. ‘Ik heb het niet nodig’, zegt de minnaar van het personage Samantha uit de laatstgenoemde serie, ‘ik gebruik het voor mijn plezier – met zo’n pil op maak ik een raketreis door jouw sterrenstelsel.’ Ongetwijfeld Pfizers product placement, bedoeld om het middel voor vrouwen acceptabel te maken.

Maar de promotie van de pil was voornamelijk gericht op onzekere mannen. De opkomst van het middel was onderdeel van een grootschalige herdefiniëring van sociale problemen als medische aandoeningen. Kaalheid, depressie en lichaamsgewicht werden in de jaren negentig van de vorige eeuw in de Verenigde Staten allemaal opnieuw geframed als medische problemen, met farmaceutische oplossingen. Zo kon het dat de seksuele prestaties van miljoenen mannen plotseling het onderwerp werden van analyse, diagnose en behandeling. Hoe treurig het gesteld was met het zelfbeeld van veel Amerikaanse mannen wordt wel duidelijk in een artikel dat kort na de lancering van Viagra verscheen in Playboy: ‘De penis is terug! Na dertig jaar clitoroïde tirannie, miljoenen uren cunnilingus en door batterijen opgewekte orgasmes, biedt Viagra eindelijk een terugkeer naar fallocentrische seks en aanbidding van de grote god LUL!’

Al sinds de oudheid is men op zoek naar een remedie voor impotentie. In de zevende eeuw voor Christus leerden jongens in Mesopotamië versjes opzeggen tegen de verlammende toverspreuken van boze heksen. Volgens Aristoteles groeide er een afrodisiacum op het voorhoofd van veulens. De Romeinen kauwden – waarschijnlijk tevergeefs – op preistengels. Homerus en Shakespeare noemen in hun werk allebei doornappel (een plant uit de nachtschadefamilie, hartstikke giftig) als mogelijke remedie. Spoelen we door naar de twintigste eeuw: tot diep in de jaren zeventig is de overtuiging dat impotentie meestal een psychologische oorzaak heeft. Naast de normale slijtage van het lichaam door ouderdom worden in die tijd faalangst en schaamte gezien als de grootste boosdoeners. Het advies luidt dan ook om in therapie te gaan.

Tegenwoordig is de consensus dat zo’n tien tot dertig procent van de gevallen psychologisch van aard is en negentig tot zeventig procent fysiologisch. Naar schatting hebben in Nederland bijna een miljoen mannen last van erectieproblemen. Het zou niet alleen gaan om heren op leeftijd: bijna een kwart van de mannen onder de veertig geeft aan wel eens moeite te hebben met het krijgen van een stijve. Bij oudere mannen ligt dat percentage rond de vijftig. Voor die mannen biedt sildenafil een oplossing. Maar de beoordeling van de cijfers is lastig, want veel studies worden direct of indirect gesponsord door de farmaceutische industrie. Impotentie is nog altijd big business. Viagra levert Pfizer jaarlijks meer dan een miljard dollar op. De industrie heeft baat bij het beeld dat impotentie een puur fysiologische aangelegenheid is. Hun devies: niet praten maar slikken.

Uit rioolwateranalyses van het rivm blijkt dat 150.000 mannen in Nederland erectiepillen slikken, terwijl maar 45.000 een recept heeft. Maar liefst zeventig procent van de gebruikers koopt het middel illegaal. In 2013 verviel het patent op sildenafil in ons land, dus er zijn inmiddels generieke versies op de markt. Die zijn goedkoper, maar ook hiervoor is een doktersrecept nodig. Dat lijkt voor veel mannen nog steeds een hoge drempel. In de illegale pillen zitten vaak restanten van amfetaminen en antidepressiva. Om het illegale gebruik tegen te gaan pleit het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik inmiddels voor vrije verkoop. In Groot-Brittannië werd vorig jaar besloten dat Viagra zonder doktersrecept verkrijgbaar zou worden. Inmiddels kan iedere man boven de achttien gemakkelijk aan het medicijn komen, voor ongeveer zes euro per pil.

‘Als je bedenkt dat vóór de lancering van Viagra alleen injecties en implantaten beschikbaar waren, is het wereldwijde succes alleszins begrijpelijk’, vertelt Peter Leusink, huisarts en seksuoloog, aan de telefoon. Viagra is efficiënt en pijnloos. De werking is eenvoudig. Het middel ontspant de bloedvaten in de penis, zodat bij seksuele prikkeling gemakkelijker een erectie kan ontstaan. De werking treedt op na ongeveer 25 minuten en houdt ongeveer vijf uur aan. Na het orgasme verdwijnt de erectie ook weer. Vervelende bijwerkingen zijn er nauwelijks. Hoofdpijn en een verstopte neus worden het meest genoemd. Alleen voor mannen met hartklachten die bepaalde medicijnen slikken is het middel gevaarlijk.

Zelfs buiten de slaapkamer oogst het middel lof. Franse sportartsen publiceerden onlangs onderzoek waaruit bleek dat de sportprestaties van Viagra-gebruikers beter zouden zijn dan die van niet-gebruikers. Door de betere doorbloeding van de longfunctie zou de zuurstofopname groter zijn. Ook zou het middel mogelijk schade aan nierfilters repareren. In 2002 werd ontdekt dat sildenafil kinderen met pulmonale hypertensie (kramp in de bloedvaten van de longen) kon helpen. Een paar jaar later bracht Pfizer sildenafil op de markt onder een andere naam, speciaal voor die patiëntjes. ‘Het draagt allemaal bij aan het beeld van Viagra als wondermiddel’, zegt Leusink, ‘Een kuurtje voor van alles en nog wat.’

Viagra is een ideaal kapitalistisch product: het schept zijn eigen vraag

Een hoogleraar aan Boston University, Irwin Goldstein, pleitte in 2003 voor het preventieve gebruik van Viagra. Volgens hem zou iedere man elke avond Viagra moeten slikken. ‘Wil je over vijf jaar nog steeds seksueel actief zijn? Slik dan iedere avond een kwart pilletje’, was zijn advies. Dat vond zelfs Pfizer wat ver gaan. In een schriftelijke reactie liet het bedrijf weten het enthousiasme van Goldstein op prijs te stellen, maar het dagelijkse gebruik van het medicijn niet aan te moedigen.

Andere toepassingen

Sinds de lancering van Viagra wordt er regelmatig onderzoek gedaan naar andere medische toepassingen van het middel. Momenteel zijn er wereldwijd zo’n zestig studies gaande of in voorbereiding. Vorige maand staakte het Universitair Medisch Centrum in Amsterdam een onderzoek nadat elf baby’s kwamen te overlijden aan een longaandoening. Sildenafil werd in dat onderzoek bij zwangere vrouwen ingezet om de doorbloeding van de placenta te bevorderen en zo de groei van baby’s met een ernstige groeiachterstand te stimuleren. De baby’s stierven na de geboorte. Een woordvoerder van het UMC vertelde aan de Volkskrant dat het er sterk op lijkt dat het toedienen van sildenafil het overlijdensrisico van deze kinderen heeft vergroot. In de studie werd een generieke versie van sildenafil gebruikt die niet werd gefabriceerd door Pfizer.

Lang niet iedereen is zo optimistisch. Meika Loe, Amerikaanse sociologe en schrijfster van het boek The Rise of Viagra: How the Little Blue Pill Changed Sex in America (2004), waarschuwt dat door de opkomst van Viagra en internetporno een nieuwe norm voor mannen is ontstaan. Volgens Loe berust die norm op de veronderstelling dat mannen altijd zin zouden hebben in seks en op ieder moment een erectie zouden moeten kunnen krijgen. Viagra heeft een heel normaal fenomeen – geen zin in seks – in feite gepathologiseerd. In het tijdperk van de sekspillen is voor zulke slapheid geen ruimte meer, betoogt Loe. Er ligt een ‘McDonaldisering’ van mannelijke seksualiteit op de loer.

Die prestatiedruk is venijnig. Loe gelooft dat die wel eens zou kunnen bijdragen aan het ontstaan van erectieproblemen zelf. Psychologen weten al lang dat faalangst een belangrijke component is van erectieproblemen. Maar ook voor zulke softe overwegingen is in het Viagra-discours geen plaats. Recent onderzoek ondersteunt het vermoeden van Loe: steeds meer jonge mannen geloven dat zij een erectiestoornis hebben. ‘Jonge jongens beginnen tegenwoordig vaak aan Viagra als ze uitgaan – na een paar biertjes kunnen ze hem niet meer omhoog krijgen – maar als ze een serieuze relatie hebben, zie je vaak dat ze afhankelijk zijn geworden van die pillen’, zegt Peter Leusink. Viagra is een ideaal kapitalistisch product: het schept zijn eigen vraag.

Daarnaast bestaat het gevaar dat mannen die Viagra slikken in ontkenning zijn over de onderliggende redenen voor hun impotentie. ‘Ik heb een vaste klant die zijn vriendin niet zo aantrekkelijk vindt’, vertelde een verkoper van illegale pillen vorig jaar aan de nos. Maar ook andere oorzaken zoals depressie en een negatief zelfbeeld komen regelmatig voor.

De film The Matrix, die een jaar na de lancering van Viagra verscheen, speelde met het idee van ontkenning door de blauwe pil in de beroemdste scène van de film – waarin de hoofdpersoon moet kiezen voor de waarheid in de vorm van een rode pil, of een illusie in de vorm van een blauwe – de pil van ontkenning te maken. Viagra is een quick fix. Alleen al het feit dat het merendeel van de gebruikers in Nederland niet langs de huisarts durft om een recept te halen wijst erop dat er een grotere psychologische component meespeelt dan de farmaceutische industrie de gebruikers wil doen geloven. Viagra is een succesvolle remedie voor impotentie, maar daarmee is weinig gezegd over de oorzaken.

Dat weten ze bij Pfizer ook. Hun reclamecampagnes zijn steeds openlijker gericht op jongeren. Stoffige politici zijn ingewisseld voor jonge blondines (‘dus je ligt alleen op het strand met je wijffie. Slaat die verrekte erectiestoornis weer toe…’). De pil wordt inmiddels aangeprezen als een lifestyle-middel. In de Londense metro waren onlangs grote billboards te zien met daarop de tekst: ‘Firm up your plans for Valentine’s Day.’ In Rusland heeft Pfizer de verpakking van het middel zó herontworpen dat het lijkt op een pakje kauwgom. Handig voor bij het uitgaan. Het ziet ernaar uit dat het bedrijf de onzekerheden van jonge mannen probeert te exploiteren – en inspeelt op het groeiende recreatieve gebruik.

Seks na de blauwe pil zal nooit meer hetzelfde zijn. Viagra heeft inmiddels twee concurrenten – cialis en levitra – maar die hebben vooralsnog geen deuk geslagen in de winst van Pfizer. Daarnaast is een scala van medicijnen ontwikkeld voor vrijwel ieder denkbaar seksueel probleem. Er zijn pillen voor mannen die geen zin hebben; pillen voor mannen die te vroeg klaarkomen; sinds kort zijn er pillen te koop die ‘Viagra voor vrouwen’ worden genoemd.

De roze pil – verkocht onder de merknaam addyi – is ontworpen om lust bij vrouwen op te wekken. Het middel werd oorspronkelijk ontwikkeld als antidepressivum en is, mede daarom, zeer controversieel. Het medicijn werd maar liefst tweemaal afgekeurd om de lange lijst bijwerkingen, en omdat niet voldoende kon worden aangetoond dat het gebruik ook daadwerkelijk leidde tot meer zin in seks. In 2015 kwam de dopamine verhogende pil toch door de keuring. Vrouwen voor wie het middel niet de gewenste werking heeft, melden wel dat zij zich minder rot voelen over het feit dat ze geen zin hebben om te vrijen. ‘Die pil is er eigenlijk alleen maar gekomen omdat er druk kwam van vrouwen die ook een pil wilden’, zegt Leusink. ‘In het verleden is veel nadruk geweest op mannelijke seksuele problemen, te weinig op die van vrouwen.’

De blik van mannen is intussen voorbij de biochemie gericht op de robotica. De bionische penis is in opkomst. Er bestaat al een hydraulische oplossing: een geïmplanteerde buis die hard wordt door zich te vullen met water als je knijpt in een pomp bij de balzak. Voor zeventigduizend dollar heb je hem in huis. Maar misschien nog spectaculairder is de op afstand bestuurbare penis. Wetenschappers aan de Universiteit van Wisconsin hebben een implantaat gefabriceerd van nitinol, een metaallegering van nikkel en titanium. Het implantaat is hittegevoelig en kan met een afstandbediening worden verhit. Zo kan de man of zijn partner de piemel besturen.

Giles Brindley was ervan overtuigd dat impotentie een mechanisch probleem is; sindsdien zijn de oplossingen dat ook steeds meer, en de seks mogelijk ook. Critici vrezen dat Viagra een bepaalde vorm van seks – waarbij penetratie centraal staat – dominant heeft gemaakt. ‘Viagra heeft stelletjes de kans ontnomen om creatief na te denken over andere vormen van seks, waarbij de man niet per definitie de agenda bepaalt’, zegt Leusink. Brindley’s aanpak heeft ongetwijfeld zijn vruchten afgeworpen: inmiddels moeten de eerste Viagra-baby’s volwassen zijn. Maar zolang er niet openlijk wordt gesproken over de harde en zachte kanten van seksualiteit houdt de blauwe pil een mannelijke illusie kunstmatig in stand.