De lijst van borst

Per jaar sterven er honderd hartpatiënten terwijl ze op de lijst staan om te worden geholpen. Ook in ziekenhuizen spreekt men daar schande van. Waarom mogen patiënten niet in het buitenland worden geholpen? Het ministerie blijft een antwoord schuldig.
HET GROTE NIEUWS de afgelopen weken was dit: minister Borst van Volksgezondheid stelt vijftig miljoen beschikbaar ter bestrijding van een schandvlek op de nationale gezondheidszorg: de wachtlijsten. Deskundigen schatten daarentegen dat een miljard gulden nodig is. Jaarlijks kost de Nederlandse gezondheidszorg het formidabele bedrag van zestig miljard. Maar los van de miljoenen of miljarden: het schatrijke, welvarende Nederland worstelt met een probleem dat zo langzamerhand het formaat heeft gekregen van een beschamend vertoon van onmacht. Als we de statistiek moeten geloven, gaan elk jaar honderd hartpatiënten, keurig geboekt voor opname, al wachtend dood. Uiteraard kan niet bewezen worden dat enkele van deze wachtlijstpatiënten ook overleden zouden zijn na een succesvol uitgevoerde operatie. Maar aangenomen moet worden dat, ware hulp op tijd gekomen, mensenlevens gered hadden kunnen worden.

Afdelingen cardiologie (hart- en vaatziekten) gaan om met patiënten wier kwaal in bijna alle gevallen levensbedreigend moet worden geacht. Desondanks is cardiologie de medische discipline met het langst lopende wachtlijstprobleem. Al in de jaren zestig worstelde men er met wachtlijsten. In de jaren zeventig werd aan deze wachtlijsten geschaafd toen bleek dat veel mensen hun heil zochten in Houston, in de Amerikaanse staat Texas. De beroemde chirurg Denton Cooley verving daar aan de lopende band hartkleppen, de meeste Nederlandse patiënten konden na een week alweer naar huis, nazorg geschiedde hier. De Nederlandse zorgverzekeraars vergoedden alle kosten.
In de jaren tachtig ontstond een nieuwe cardiologische luchtbrug. Nu naar St. Anthony’s Hospital in North Cheam bij Londen, een van de vele privé-ziekenhuizen waar Nederlandse patiënten konden worden geopereerd.
De vraag ligt voor de hand: waarom ook nu niet een luchtbrug naar een buitenlandse kliniek? Sterker nog: waarom niet een minuscuul auto- of treinbrugje naar bijvoorbeeld Aalst (Vlaanderen) of Brussel? Daar zijn geen wachtlijsten cardiologie. Mevrouw Relik-van Wely, cardiologe te Eindhoven en Veghel, lid van verschillende commissies die zich met het wachtlijstenprobleem bezighouden: ‘Ik zou morgen al enkele van mijn meest urgente patiënten in Aalst kwijt kunnen. Ze hebben daar een voortreffelijke afdeling cardiologie. En medische vrienden van me in Brussel zouden erg blij zijn als ik ze wat patiënten zou kunnen leveren. Maar helaas, het mag niet. Onbegrijpelijkà’
HET MAG NIET. Onbegrijpelijk. Sinds enkele jaren is het ziekenfondsen verboden patiënten die onder de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) vallen, in het buitenland te laten behandelen. Ook indien de kosten gelijk zijn of zelfs lager. Ook indien een patiënt bereid is de meerkosten zelf te betalen. Hetzelfde verbod geldt voor bejaarden met een standaardpakketpolis die aan de AWBZ gekoppeld is. Het buitenlandverbod is door vrijwel alle zorgverzekeraars van toepassing verklaard op particuliere patiënten.
Het is, van welke kant je het buitenlandverbod ook bekijkt, een onzinnige zaak. Ad Huijsmans, algemeen directeur van ziekenhuis Rijnstate te Arnhem (zelf geen medicus) kan er erg kwaad over worden. Nederland, vindt Huijsmans, is op medisch gebied een gevangenis met een hoge muur er omheen. Hij veegt de vloer aan met de hele wachtlijstenproblematiek. 'Er zijn geen wachtlijsten. Waarom niet? Omdat door de jaren heen de wachtlijsten vrijwel constant blijven. Ze groeien niet, ze worden niet korter. Dus: er zijn geen wachtlijsten.’
KWALEN AAN het menselijk bewegingsapparaat zijn zelden levensbedreigend. Je kunt in een rolstoel belanden of op bed, maar je blijft leven. Zijn in cardiologie de wachtlijsten beperkt tot een maximum van circa zes maanden, in orthopedie is een jaar bijna normaal. Het betekent dat duizenden bejaarde patiënten een armzalig leven moeten leiden en mateloos lijden doordat ze niet meer echt in de maatschappij staan. Zolang ze op de wachtlijst staan kosten ze ook geld, vanwege de extra voorzieningen die ze soms nodig hebben. Meestal doen ze geen betaald werk meer.
Niet bekend
Nederlanders zijn er al lang aan gewend dat ze van zeven maanden tot een jaar moeten wachten op een eerste consult bij een oogarts. Ook voor oogkwalen geldt: zelden of nooit levensbedreigend. Maar niet meer te genezen slechtziendheid of zelfs blindheid liggen altijd op de loer. En verkeersongelukken. Noortje Regensburg, oogarts in het St. Anna Ziekenhuis te Oss, ex-bestuurslid van de Landelijke Specialisten Vereniging, stelt dat voor dringende gevallen altijd ruimte wordt gecreëerd. Maar ze geeft toe dat een ernstig geval door de huisarts of de patiënt misschien niet wordt onderkend. Met natuurlijk als resultaat alweer de maatchappelijke, dikwijls aanzienlijke schade.
Rob Oudkerk, zelf huisarts en lid van de Tweede Kamer (PvdA), kan zich er erg kwaad over maken. Hij vindt het volstrekt ontoelaatbaar dat oude mensen een jaar of soms veel langer moeten wachten op een staaroperatie (het inzetten van een vervangende lens van kunststof). Hij vindt hoe dan ook wachtlijsten ontoelaatbaar, afgezien van functionele wachtlijsten, nodig om in een medische praktijk of in een ziekenhuis efficiënt te kunnen werken. Maar over dit soort functionele, noodzakelijk geachte wachtlijsten, bestaat in de breedte van het medische veld geen verschil van mening.
Wachtlijsten zijn er in nog andere disciplines. Een afspraak bij een keel-, neus- en oorarts kan soms ook moeilijkheden opleveren, er is een probleem bij neurochirurgie. En de transplantatiewachtlijsten vormen een probleem apart.
DE HAMVRAAG IS: waardoor blijven de wachtlijsten, die volgens Ad Huijsmans van Rijnstate niet bestaan, toch in stand?
Er zijn twee hoofdoorzaken. Er is een school die als de belangrijkste oorzaak ziet het slepende gebrek aan financiering. Verantwoordelijk daarvoor is een regering die tot in het ridicule doordrenkt is met het axioma dat de miljarden verslindende gezondheidszorg in Nederland op hol is en dat er zo veel mogelijk bezuinigd moet worden, willen de zaken in de toekomst (vergrijzing!) niet volstrekt uit de hand lopen. Dit leidt, stellen de critici, tot een veel te zuinig, veel te star en bijna onzedelijk beleid. Zuinigheid bedriegt de wijsheid.
Tweede oorzaak: de hopeloos verouderde structuur in de ziekenhuizen, het slordig omgaan met ruimte, bedden en mankracht, en de handhaving van versleten praktijken.
Een bijkomende oorzaak is, vinden Ad Huijsmans en Rob Oudkerk, de onbegrijpelijke schotjesgeest in de medische wereld. Rob Oudkerk is er duidelijk over: in Den Haag werken binnen en tussen de ministeries afdelingen onafhankelijk van elkaar aan zaken die betrekking hebben op de gezondheidszorg. 'Ontschotting’ is dringend noodzakelijk. Zoals de situatie nu is, legt Oudkerk uit, werkt men op ministeries als Economische Zaken, Financiën en Volksgezondheid volstrekt langs elkaar heen. Zo wordt er aan de ene kant in de gezondheidszorg bezuinigd via zware budgettering, terwijl aan de andere kant miljarden worden uitgegeven aan sociale uitkeringen. Maar Oudkerk ziet geen einde aan de schotjesgeest. Daarvoor zou een enorme cultuuromslag nodig zijn. En die komt er niet.
DE ORTHOPEDISCH chirurg René Marti gaat in zijn kritiek op het Nederlandse medische systeem ongewoon ver. Marti, Zwitser van origine, twintig jaar in Nederland, hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam, werkend in het Academisch Medisch Centrum (AMC), is ook verbonden aan een orthopedische kliniek in St. Moritz, Zwitserland, alwaar hij enkele weken per jaar opereert, voornamelijk Nederlandse patiënten (topsporters bijvoorbeeld). En hij opereert in de Verenigde Staten. En uiteraard in Amsterdam. Zijn wachtlijst in Amsterdam: circa een jaar.
Marti zou, oordeelt hij, met zijn staf in Amsterdam veel meer kunnen doen. 'Maar’, zegt hij, 'we hebben te weinig ruimte. Als in de Verenigde Staten een nieuw ziekenhuis wordt gebouwd, wordt vijftien procent ingeruimd voor orthopedie. Hier in het AMC beschikken wij over ongeveer vier procent. Dat is historisch zo gegroeid. Let wel: dertig jaar geleden was het inzetten van een kunstgewricht bijna een experimentele operatie. Nu worden in Nederland vijftienduizend heupen per jaar vervangen. Dertig jaar geleden was vrijwel nooit een kruisband in een knie geopend. Nu is het routine. Algemene chirurgie daarentegen was dertig jaar geleden een groot vak. Bijna alle chirurgie was algemene chirurgie. Welnu: het aantal bedden waarover algemene chirurgie beschikt, de faciliteiten die aan dit onderdeel worden toegewezen, het geld dat ze krijgen, dat is allemaal nog afgestemd op de grootte van dertig jaar geleden. Dat nu is waanzin. Ik zou hier op orthopedie meer mensen kunnen helpen en de wachtlijst dus kunnen inkorten als ik maar de beschikking had over de lege bedden van andere afdelingen. Maar het mag niet. Iedereen bewaakt zijn eigen eilandje. Van de negentien operatiekamers is er één echt gebouwd voor orthopedie. Er is voor honderdduizend gulden in geïnvesteerd. Maar die operatiekamer mag slechts vijf dagen per week en maximaal acht uur per dag worden gebruikt. Kijk, als je nu maar die ene operatiekamer intensief zou kunnen gebruiken, bij wijze van spreken dag en nacht en in de weekenden, dan zou dat enorm helpen. Maar wat gebeurt er? Om vier uur ’s middags gaat de zaak op slot. Geen geld meer.
DAN UIT MARTI een beschuldiging die, merken we op, hem in moeilijkheden kan brengen. Marti: 'Dat weet ik, maar het is niet de eerste keer dat ik dit zeg, ze weten het wel.’ Hij zegt dit: 'Er zijn artsen die bedden onnodig gevuld houden omdat dat hun status verhoogt. Ja, ook hier in het AMC. Patiënten worden onnodig lang vastgehouden. Als ze vragen of ze naar huis kunnen, worden ze met een kluitje in het riet gestuurd. Er worden aanvullende onderzoeken gedaan die volstrekt overbodig zijn. Men houdt patiënten vast terwijl de zaken makkelijk poliklinisch afgehandeld zouden kunnen worden.’
De Zwitsers-Nederlandse professor voegt eraan toe: 'Bedden moeten niet meer verdeeld worden naar politieke normen maar naar vraag en aanbod.’ En ook: 'Het is allemaal in hoge mate een kwestie van geld. Het zou enorm helpen, gelooft u mij, indien hier in Nederland patiënten iets zouden moeten bijdragen in de kosten van vooral dure onderzoeken, die meestal niet nodig zijn, zoals CT en MRI, maar die door de patiënt domweg geëist worden.’
Dat de organisatie van en binnen de ziekenhuizen slecht is, wordt bevestigd door veel medici die in de ziekenhuizen werken of er zijdelings mee te maken hebben. Noortje Regensburg, oogarts te Oss (St. Annaziekenhuis) mag een halve dag per week opereren. Meer geld voor staaroperaties is er niet. Regensburg: 'Kijk, mijn wachtlijst is zeven maanden. Okee, spoedgevallen kunnen onmiddellijk komen. Maar je weet niet altijd wat een spoedgeval is. We zijn met zijn tweeën. Dat is waanzin. We hebben een derde oogarts dringend nodig. En die derde oogarts is beschikbaar. Het is kletspraat als gezegd wordt dat er te weinig oogartsen zijn. Dat wàs zo. Er lopen er nu elf werkloos rond. Eentje hier in Oss. Die wil ik graag, maar het mag niet, geen geld. En nu deze waanzin: in Den Bosch, in het BMC (Bosch Medicentrum), zijn voor oogheelkunde praktisch geen wachtlijsten. Enkele weken misschien. Maar mijn twee assistenten mogen niet tegen een patiënt die belt om een afspraak, zeggen: “Het BMC in Den Bosch heeft ruimte, belt u maar daarheen.” Ze zeggen hoogstens: “Probeert u het eens ergens in bijvoorbeeld Den Bosch. Vaag blijven. Waarom? Omdat in de huidige structuur van het ziekenhuiswezen het moeilijk is, zo niet onmogelijk om de overcapaciteit van het ene ziekenhuis over te hevelen naar het andere.’
IN HET UITEN van kritiek op ziekenhuizen gaat Ad Huijsmans van Rijnstate in Arnhem het verst. Hij heeft in diverse radioprogramma’s betoogd dat in Nederland met de beddencapaciteit in ziekenhuizen zeer slordig wordt omgesprongen. En op een recent congres van het Nederlands Studie Centrum over wachtlijsten betoogde hij dat efficiënter gebruik mogelijk enkele ziekenhuizen overbodig zou kunnen maken.
Een andere klacht: er is veel te weinig ruimte in de verpleeghuizen. Ziekenhuisbedden blijven daardoor onnodig lang bezet.
Hoe zit het met de wachtlijsten in zijn eigen ziekenhuis? Huijsmans: 'Er bestaan bij mij geen lange wachtlijsten, alleen functionele wachtlijsten. Je moet een werkvoorraad hebben natuurlijk. Maar bij ons kunnen de meeste mensen binnen redelijke termijn worden geholpen. Het wachtlijstenprobleem is een fictief probleem. Natuurlijk zou meer geld welkom zijn. Het is te gek voor woorden dat je eind oktober tegen een patiënt die per 1 november op de operatielijst staat, moet zeggen: sorry, het geld is op, kom volgend jaar maar terug.’
Overigens, Rijnstate is min of meer in opspraak door een ander fenomeen: de bedrijvenpoli. Philips, Akzo en NS hebben een contract met een speciale maatschap die er een 'bedrijvenpoli’ op na houdt. Die maatschap kan, zo nodig, ruimte en personeel inhuren van Rijnstate. Of snel een consult organiseren met bijvoorbeeld een orthopedisch chirurg. Huijsmans: 'Er is sprake van een misverstand. Wij organiseren de bedrijvenpoli niet zelf. We leveren alleen de faciliteiten.’ Hij wijst er voorts op dat het aantal mensen dat via de bedrijven behandeld wordt, heel erg klein is. Maar de grote bedrijven hebben er iets voor over om bepaalde mensen snel weer aan het werk te krijgen.
Mevrouw Relik-van Wely, cardioloog, net als overigens haar echtgenoot, heeft zitting in diverse commissies die zich met de wachtlijsten in de cardiologie bezig houden. Men tracht, zegt ze, te organiseren wat men kan. Zorgvuldig wordt bijgehouden hoeveel patiënten, landelijk, langer dan bijvoorbeeld drie maanden op de wachtlijst staan, hetzij voor een operatie, hetzij voor dotteren. De Telegraaf publiceert regelmatig lijsten met namen van ziekenhuizen waar mogelijk plaats is - patiënten zijn dikwijls bereid ver van hun woonplaats een noodzakelijke operatie te laten uitvoeren. En - aldus Relik-van Wely - er wordt gewerkt aan een landelijk computernet, het had al klaar moeten zijn, maar er is vertraging.
Dat er een verbod is patiënten in het buitenland onder te brengen, vindt Relik-van Wely onbegrijpelijk. Ze acht de politiek verantwoordelijk; de medici kunnen, zegt ze, niet meer doen dan zich tot het uiterste inspannen binnen de ruimte die de politiek open laat.
DE HOGE, on-Europese muur rondom medisch Nederland is een raadselachtig fenomeen. De heer Ponsioen van de Federatie van Zorgverzekeraars, hoofd afdeling ziekenhuizen en specialisten, kan niets anders aanvoeren dan: 'We moeten het in Nederland oplossen. Het is ons probleem, we moeten dat probleem niet naar het buitenland verleggen.’ Het ministerie van minister Borst heeft geen enkel hard antwoord en wijst slechts op de vele nota’s die recentelijk over het wachtlijstenprobleem zijn gepubliceerd. En verder schermt men met het argument van de zeer ongewenste en door artikel 1 van de grondwet zelfs 'verboden’ tweedeling. Minister Borst is tegen de bedrijvenpoli’s, tegen de privéklinieken en tegen de 'voorrang’ waarop behandeling in het buitenland zou neerkomen. Een bezwaar dat destijds kennelijk niet gold tegen de luchtbruggen naar de Verenigde Staten en Engeland.
Hoe absurd de situatie geworden is, moge blijken uit wat in het St. Radboudziekenhuis te Nijmegen staat te gebeuren. Er is ruimte gecreëerd voor het behandelen van driehonderd Duitse patiënten. De komende drie jaar zullen in het academische ziekenhuis elk jaar zeventig Duitsers een open-hartoperatie ondergaan, er zullen jaarlijks 250 bestralingen worden uitgevoerd en tien niertransplantaties. Verder wordt voorzien in het opnemen en behandelen van Duitsers die vlak over de grens betrokken zijn geraakt bij een ernstig ongeval. Duitse zorgverzekeraars hebben hiertoe een contract gesloten met het Radboudziekenhuis.
Rinus Jongma, voorlichter van het Radboud, wijst er met grote nadruk op dat minister Borst voor dit 'experiment’ toestemming heeft verleend en dat het behandelen van de Duitsers op geen enkele wijze ten koste gaat van het budget voor Nederlanders. Integendeel, doordat geld beschikbaar komt uit Duitsland voor 'uitbreiding’, kunnen Nederlandse patiënten in sommige gevallen van de nieuwe situatie profiteren. Ook Nederlandse zorgverzekeraars zijn bij het experiment betrokken; nagegaan wordt of nu Nederlanders in grensgebieden in Duitsland terecht kunnen. Het is nu eenmaal zo, legt Jongma uit, dat voor wat betreft bijvoorbeeld cardiologie, het Radboud ruimte heeft voor 1250 open-hartoperaties, terwijl er maar geld beschikbaar is voor 950. Men kan dus de beschikbare capaciteit beter benutten.
Het komt erop neer dat aan Duitsers wel wordt toegestaan wat Nederlanders niet mogen, namelijk behandeling in het buitenland. Maar de directie van het Radboud zit er niet mee. Ze herhaalt: 'Er worden door de komst van de Duitsers niet minder Nederlanders geholpen.’ Maar één ding is duidelijk: in Nijmegen hadden de komende drie jaar 300 open-hartoperaties méér kunnen worden uitgevoerd ten behoeve van Nederlandse patiënten indien er geld voor beschikbaar was geweest.
Wel wil voorlichter Jongma nog graag vermeld hebben dat Nederland inmiddels wel degelijk doende is met het buitenland. Inwoners van Zeeuws Vlaanderen mogen zich laten behandelen in Gent en Brugge, de verzekeraars betalen wel. En er wordt geëxperimenteerd in Limburg. In enkele gevallen kan een Nederlandse patiënt die bij de grens woont, soelaas zoeken in Duitsland.
HOE LANG de Nederlandse muur nog kan standhouden, is de vraag. Buitenlandse verzekeraars rammelen aan de poorten; in het kader van de Europese wetgeving is het moeilijk ze lang buiten de grenzen te houden. En er zijn een paar Nederlandse zorgverzekeraars die voor particulier verzekerden iets soepeler worden. Maar voor ziekenfondspatiënten en bejaarden met een standaardpakketpolis blijft vooralsnog de muur overeind. Wel wordt 'onder de toonbank’ gesuggereerd dat binnenkort Nederlandse patiënten wel eens naar de rechter zouden kunnen lopen om te eisen dat een behandeling die in Nederland niet lijkt te kunnen wegens gebrek aan ruimte, in het buitenland mag worden uitgevoerd.
Dat de tweedeling in de gezondheidszorg al lang bestaat, daarvoor houdt men zich in de politiek blind. Een dure voetballer die geblesseerd is, wordt met voorrang geholpen. Geen enkele Ajax-prof staat op een wachtlijst. Noch een andere min of meer bekende Nederlander. En als het niet in Nederland kan, dan gaat natuurlijk niet alleen de voetballer of de industrieel, maar een ieder met genoeg geld op zak, naar het buitenland. Maar daar heeft het ministerie van Volksgezondheid niets mee te maken. En evenmin met de absurditeit dat de kosten die in het buitenland worden gemaakt, volledig fiscaal aftrekbaar zijn. Zodat in de meeste gevallen de fiscus de in het buitenland gekochte zorg met vijftig of soms zestig procent subsidieert.
Relik-van Wely, in een duidelijke poging zo objectief en eerlijk mogelijk te zijn, voert een argument aan dat pleit tegen pogingen in één klap met veel geld (aanzienlijk meer dan die vijftig miljoen van minister Borst, ze schat een miljard) het wachtlijstenprobleem uit de wereld te helpen. 'In mijn vak, cardiologie, is het grootste knelpunt een gebrek aan intensive care-zusters. Maar met geld kun je die krijgen, met geld kun je alle nodige personeel krijgen. In principe hebben we ruimte genoeg, maar je kunt natuurlijk denken aan nog wat extra voorzieningen. En dan kun je in een half jaar of zeven maanden de wachtlijsten wegwerken. Maar daarna heb je natuurlijk een probleem: overcapaciteit.’
De conclusie kan niet anders dan somber zijn. De paarse regering wil het budget voor de gezondheidszorg van zestig miljard gulden slechts verhogen met 1,3 procent per jaar, een percentage dat niet eens de inflatie dekt, laat staan de groeiende vergrijzing, de invoering van nieuwe medische technieken en medicijnen, de werktijdverkortingen. De bedoeling van de auteurs van het regeerakkoord was een tweesporenbeleid. Er kon en kan (en wie zal het bestrijden) door betere organisatie en vele andere maatregelen ongelooflijk veel bezuinigd worden. Het structurele probleem daarbij is dat de regering geen afdoende machtsmiddelen heeft om de reorganisatie van de zorg (ziekenhuizen, specialisten, huisartsen enzovoort) af te dwingen.
En binnen het regeringsapparaat zelf - de ministeries - slaagt men er ook al niet in een betere samenwerking te bereiken. Geen ontschotting. Er zou, zei parlementslid Rob Oudkerk, een cultuuromslag voor nodig zijn in Den Haag, en die omslag komt er vooralsnog niet.