Hoofdcommentaar: Medische fouten

De medicus is ook maar een mens

Er is een grote overeenkomst tussen een piloot en een medisch specialist. Beiden worden geacht foutloos te werken. Doen ze dat niet, dan kunnen de gevolgen catastrofaal zijn. Maar er is een groot verschil tussen de medische wereld en de luchtvaart. In de vliegwereld is een cultuur ontstaan die effectief omgaat met fouten. Het uitgangspunt is dat veiligheid niet bepaald wordt door het optreden van één piloot, maar dat een hele keten van medewerkers verantwoordelijkheid draagt voor een zorgeloze vlucht. In de opleiding worden kandidaten psychologisch zwaar getoetst en getest. Tijdens het vliegen worden alle handelingen routinematig door middel van bevestigende codes gecheckt . In de cockpit registreert een voice recorder zowel de technische data als de menselijke communicatie. Piloten keren regelmatig terug naar de schoolbanken, omdat factoren als vermoeidheid, stress en vergissingen worden gezien als een voortdurende bron voor verbetering en training. En heel belangrijk: er is openheid van zaken, maar de aanpak is blame free. Denken in termen van aansprakelijkheid is in het licht van verbetering van het systeem funest.

Dit schrijft hoofd Personeel en Organisatie bij de KLM, drs. W. Kooij mans, in het vorig jaar verschenen vuistdikke Over de schreef over het functioneren en disfunctioneren van artsen. Het beeld dat uit tientallen artikelen van auteurs uit verschillende disciplines naar voren komt is dat de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg heel hoog is en structureel disfunctionerend gedrag van artsen een uitzondering blijft. Gaat het daarentegen om fouten en bijna-fouten, dan neigt deze beroepsgroep tot verhullen en zwijgen. Openheid van zaken geven aan collega’s en patiënten ligt hypergevoelig, want het wordt gezien als een persoonlijk falen. Moet een afdeling tijdelijk sluiten, dan bestaat bovendien het gevaar van het domino-effect: een kinderafdeling kan niet zonder gynaecologie et cetera. Dat moet koste wat het kost voorkomen worden.

De samensteller van het boek, oud-inspecteur voor de volksgezondheid Peter Lens: «Veel artsen hebben lange tenen en grote ego’s. Blunders worden vaak niet gemeld, uit een conspiracy of silence, dat inherent is aan de gildencultuur.» Verder noemt hij kwesties als de zelfstandige beroepsuitoefening (afdelingen zijn eilandjes), professionele autonomie en de bestuurlijke organisatie van een ziekenhuis (wie tikt een professor op de vingers) die toets baarheid en openheid bemoeilijken. Gebleken is dat tuchtrechtelijke benaderingen niet tot verbeteringen leiden. Het inzetten van inspecteurs of de wettelijke verplichting tot het melden van fouten evenmin.

Zo kan het niet langer, meent de Inspectie van de Gezondheidszorg. Vorige week presenteerde hoofdinspecteur H. Kingma een nota waarin staat dat de vier jaar geleden ingevoerde Kwaliteitswet, die zorg instellingen verplicht tot een integraal kwaliteitssysteem, een «papieren tijger» is. Ziekenhuizen geven geen inzicht in de kwaliteit van de zorg en het ontbreekt aan een borgingssysteem. Kingma wil veel harder gaan optreden door boetes op te leggen. Hij pleit voor openbaarheid van fouten.

In dezelfde week van het rapport kwamen twee zaken uitgebreid in het nieuws die zijn kritiek lijken te bevestigen. Na een nieuwe bestuurscrisis in de IJsselmeerziekenhuizen Emmeloord en Lelystad als gevolg van een mislukte fusie is er een opnamestop afgekondigd. Deze drastische ingreep moet voorkomen dat door de ruzies patiënten sneuvelen.

Het andere geval laat de dodelijke ernst zien van het gebrek aan een zelfregulerend mechanisme: in het kinderhartcentrum van het Utrechts Medisch Centrum overleed door een opeenstapeling van blunders baby Charlotte op de operatietafel. De verantwoordelijke kindercardioloog verdween op verdenking van doodslag (wat opzet impliceert) als een misdadiger in de cel, nadat het Openbaar Ministerie een inval had gedaan in het ziekenhuis. Nooit eerder is een specialist zo hard aangepakt.

«De werksfeer werd verpest door botsende karakters en onvolwassen gedrag van hooggeleerde heren», schrijft de Volkskrant in een reconstructie van het geval. Veel vragen blijven liggen, zoals: waarom is er, gezien het verleden van deze afdeling (in 1995 vormde onmin aanleiding het centrum tijdelijk te sluiten), niet eerder ingegrepen door de ziekenhuisdirectie? En wat waren de bevindingen al die jaren van de visitatiecommissie, die instellingen en afdelingen cyclisch toetst om kwaliteit te verbeteren?

Uit de komende rechtszaak zal moeten blijken of de kindercardioloog «een misdadiger» is, of zelf slachtoffer is geworden van een sociale beerput. Deze kwestie laat in ieder geval zien dat de ingebouwde veiligheidskleppen in een ziekenhuis niet hebben gewerkt. Een nieuwe crash kan alleen werkelijk worden voorkomen als er een eerlijke analyse naar álle betrokkenen op deze afdeling komt.

Voor de toekomst is zelfkritiek binnen de beroepsgroep verre te verkiezen boven een door de hoofdinspecteur geopperde volledige openbaarheid. Juist omdat een arts toegang heeft tot de meest intieme aspecten van andermans lichamelijkheid. Het beroepsgeheim belemmert naar de gretige pers toe veel nuance. Het is niet wenselijk dat een blunder automatisch tot juridische stappen van gedupeerden of nabestaanden leidt. Amerika laat zien hoe verlammend een claimcultuur werkt op de werkvloer.

De medische wereld kan veel leren van de luchtvaart: preventief en collectief missers te lijf gaan. En de medicus is ten slotte ook maar gewoon een mens met een normale neiging fouten te verdonkeremanen of te liegen als de waarheid toch aan het licht komt. Dat herkent iedereen. Alleen is het gelag voor sommigen harder, zoals bijvoorbeeld ook bleek bij Bill Clinton. Een verbeterd feedback- en beoordelingssysteem kan individuele risico’s verkleinen, zodat de rechter niet nodig hoeft te zijn.