De medimarkt

Nederland is ziek. Of in ieder geval op elk pijntje bedacht. En de markt springt daar maar al te graag op in. Een bedenkelijke ontwikkeling, vindt emeritus hooglerarr huisartsgeneeskunde Emiel van der Does: `Straks worden we nog met Air Miles de check-up-bureaus binnengelokt.
‘EEN PAAR WEKEN geleden kwam ik een kennis tegen. Toen ik hem vroeg hoe het ging, zei hij: Heel goed, behalve met mijn cholesterol. Hij had één keer zijn cholesterolgehalte laten meten. Dat viel wat te hoog uit, waarop zijn cardioloog had gezegd: hier heb je een recept, levenslang gebruiken. Maar ten eerste moet je cholesterol drie keer meten en dan het gemiddelde nemen, en ten tweede was die kennis verder een gezonde man zonder klachten. Niemand in de wereld weet of het nuttig is dat hij zijn hele leven cholesterolverlagers gaat slikken. Dàt is nou medicaliseren.’

Ach, baat het niet dan schaadt het niet, denkt de arts, en schrijft nog een receptje. Wij hebben er in ieder geval baat bij, denkt de farmaceutische industrie, en stuurt weer een vertegenwoordiger met een mond vol promo- tiepraatjes en een koffer vol cadeaus bij de dokter langs. ‘Baat het niet dan schaadt het soms wel degelijk’, zegt Emiel van der Does (67), emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde. Vorige maand nam hij afscheid van het Geneesmiddelenbulletin, waar hij twintig jaar lang voorzitter van de redactiecommissie was. Het wetenschappelijke maandblad volgt de bewegingen van de farmaceutische industrie met argusogen. Van der Does: 'Zelfs als een arts een betrekkelijk onschuldig middel voorschrijft, zoals een antibioticum voor een virale luchtweginfectie, dan a. draagt dat totaal niet bij aan de genezing, b. bevestigt het weer het idee dat je zonder medicijnen niet beter wordt, c. stelt het de patiënt bloot aan bijwerkingen, en d. kost het geld.’
Zestig miljoen recepten schrijven de Nederlandse artsen jaarlijks uit, waarmee bijna zes miljard gulden is gemoeid. Ieder jaar weer overschrijdt de minister van Volksgezondheid zijn of haar begroting, doordat er een nog groter beroep wordt gedaan op de gezondheidszorg en de kosten nog verder de pan uitrijzen. Is Nederland - indachtig de sombere woorden van voormalig minister-president Lubbers - dan zó ziek?
TOT DE FAVORIETE literatuur van Emiel van der Does behoort het toneelstuk Knock ou le triomphe de la médecine (1923) van de Franse schrijver Jules Romains. Om zijn broodwinning veilig testellen maakt de dorpsarts Knock zijn patinten ziek door ze, heel eenvoudig, na te laten denken over ziekte en gezondheid. Zij letten vervolgens nauwgezet op alles wat zij voelen, vrezen dat het weleens ernstig kan zijn en melden zich op het spreekuur van dokter Knock. 'Het lijkt hier in Nederland al bedenkelijk veel op het dorp van mijn collega Knock’, zegt Van der Does. 'Een derde van de bevolking is ziek, een derde zorgt voor hen, een zesde zit op school, hangt op straat of voor de buis, en een zesde houdt de economie draaiende, ook ten behoeve van de dokters die daardoor tot verschillende graden van welstand komen.’
Van der Does dreunt op: 1,5 miljoen Nederlanders zou een 'te hoge’ bloeddruk hebben en nog eens 1,5 miljoen een verhoogd cholesterolgehalte; 1,5 miljoen benauwde Nederlanders staan te boek als cara-patiënt; er zijn 200.000 geesteszieken geteld, hoewel belangengroepen zeggen dat het er minstens 400.000 zijn; en dan zijn er nog talloze 'risicogroepen’, zoals de 800.000 probleemdrinkers.
Hebben we niets, dan zoeken we wel iets. Of liever: dan ontdekken epidemiologen wel wat. Want die hebben nu eenmaal hun vak gemaakt van het tellen en meten van ziekten en aandoeningen. Zij zijn de opsporingsambtenaren van het medisch bedrijf, en volgens Van der Does werkt dit ongewild de medicalisering nog verder in de hand: 'Ik was ooit promotor bij een epidemio- logisch onderzoek naar beperkingen in de gewrichten van mensen. Daarbij bleek dat sommigen hun elleboog niet he1emaal kunnen strekken. Ik heb toen de promovenda gevraagd of ze ook onderzocht had hoeveel hinder die mensen eigenlijk van hun elleboogbeperking hadden. Laat dat nou geen vraag in haar onderzoek geweest zijn. Het is niet zo moeilijk om tot een aantal van vijf miljoen zieke Nederlanders te komen, als we voortdurend van die etiketten opgeplakt krijgen. Als je tegenwoordig zegt dat je nergens aan lijdt, denkt men dat je te weinig onderzocht bent. Dan moet je nodig een check-up hebben.’
En blijkt je cholesterolgehalte dan te hoog, dan moeten daar onmiddellijk medicijnen aan te pas komen, roept de fabrikant, en de media, de artsen en de patiënten echoën dat na. Van der Does: 'Dat is een ongenuanceerde simplificatie van het probleem, maar dat kunnen we de industrie niet kwalijk nemen want die moet winst maken. Wij, artsen, zijn degenen die het voor- schrijven - wij zijn verantwoordelijk voor wat Nederland slikt.’
IN DE SPREEKKAMER is dus een wereld te winnen, weet de farmaceutische industrie, en ze trekt daarom jaarlijks een slordige 300 miljoen gulden uit voor promotie en reclame. Waartegen critici als het Geneesmiddelenbulletin (met een budget van 700.000 gulden) maar een pover tegenwicht kunnen bieden. Tachtig procent van de artsen beweert ongevoelig te zijn voor al het promotionele geweld, maar volgens Van der Does wijst de praktijk het tegendeel uit: 'Nieuwe middelen die naast de vertrouwde in de handel komen en waarvan de meerwaarde niet is aangetoond, winnen meestal snel terrein.’
Omdat het in Nederland verboden is de patiënt zelf met reclame te bestoken, maken fabrikanten gebruik van omweggetjes en sluiproutes. Steeds vaker slagen ze erin patiënten via de media te attenderen op de nieuwste revolutionaire therapieën. 'Ze trachten hun greep te verstevigen’, zegt Van der Does. 'Ik heb gehoord dat firma’s lijsten krijgen - geen mens die weet hoe ze eraan komen - van patiënten die bijvoorbeeld astmamiddelen gebruiken. Die worden opgebeld met de mededeling: wij willen even langskomen om u speciaal te instrueren over onze turbo-inhaler. Zo'n bedrijf is dan binnen bij de patiënt en kan daar meteen nog wat andere middelen aanprijzen.’
Disease-management is het toverwoord waarmee fabrikanten zich steeds meer met patiënten proberen te bemoeien. Ze specialiseren zich in een ziekte en bieden daarvoor hele pakketten geneesmiddelen aan, vergezeld van instructiemateriaal. In Amerika hebben farmaceutische bedrijven al eigen artsen en verplegers in dienst. Op die manier leveren ze niet meer slechts de medicijnen, maar 'managen’ ze het hele ziekteverloop.
FRAPPER TOUJO URS denken de innoverende farmaceuten en blijven hun reclameboodschappen oneindig vaak herhalen - in folders, in vakbladen, soms gepaard met gulle bezoekjes aan de arts. Die kan gelijk een doorsnee consument - vaak nauwelijks wachten om nieuwe middelen voor te schrijven, wat Van der Does typeert met de ironische zinsnede ,Let,s hurry, hurry, use the new drug before it stops curing’: 'Nieuw staat voor “beter”, voor “modern” - terwijl je niet zeker weet of de patiënt erbij gebaat is. Je moet als arts eerst afwachten of nieuwe medicijnen doen wat ze beloven op de lange termijn. De rush op nieuwe middelen, analoog aan wasmiddelen, is niet goed.’
Vaak wordt nauwelijks tijd uitgetrokken om een nieuw geneesmiddel te evalueren en zijn al honderdduizenden patiënten behandeld voordat de lan- ge-termijneffecten duidelijk worden. Van der Does: 'De toelatingscommissie voor geneesmiddelen in Nederland heeft maar twee criteria: is een middel veilig en is het werkzaam. Bij een bloeddrukverlagend medicijn wordt dus bekeken of het de bloeddruk inderdaad verlaagt. Maar je moet ook kijken of het daadwerkelijk gezondheidswinst oplevert, en dus ook effectief is. Er zijn middelen waarvoor dat lange-termijneffect is aangetoond. Maar wanneer een nieuw middel tegen ho- ge bloeddruk op de markt komt dat totaal anders werkt, dan wordt daarvoor doodleuk hetzelfde effect gesuggereerd. Dat is onwe- tenschappelijk, maar het gebeurt op grote schaal.’
Wel vaker wordt beweerd dat de geneeskunde geen wetenschappelijk zwaargewicht is en er nog (te) veel onopgehelderd is. Verpleeghuisarts Bert Keizer klaagt in zijn boek Het refrein is Hein over 'de zeer beperkte wetenschappelijkheid van het vak ’. En volgens Peter Bugel, docent aan de huisartsenopleiding in Groningen, is deze tak van wetenschap zelfs 'een mislukte onderneming’.
'Veel berust nog op empirie’, nuanceert Van der Does. 'Vaak moet men proefondervindelijk maar zien wat er gebeurt. Een heleboel belangrijke dingen weten we inderdaad nog niet. Maar dat wordt goedgemaakt doordat we het verloop kennen van veel klachten en kwalen. Lage rugpijn komt veel voor, maar we weten er maar weinig over. Wel weten we dat het in negentig procent van de gevallen overgaat en dat je de meeste mensen gerust kunt stellen. Alleen sta je met je mond vol tanden als ze vragen waar het vandaan komt.’
Door de zwarte gaten in de geneeskunde bestond lange tijd de neiging zich vast te klampen aan vuistregels. 'Vuistregels’, grijnst Van der Does, 'zijn doorgaans gebaseerd op zogenaamde “klinische indrukken” en zijn niet onderbouwd met enig onderzoek. Een zeer belangrijk lid van de medische club bedacht de regel, schreef deze neer in een toonaangevend werk en vervolgens schreven anderen het over. Sommige vuistregels zijn tot op de dag van vandaag overeind gebleven, zoals: Ubi pus, ubi evacua: waar pus is, moet het weggehaald worden. Een inmiddels achterhaalde is: hersenschudding betekent zes weken plat. Dat bleek helemaal niet zo bevorderlijk voor de genezing. Zes weken was in veel gevallen te lang en werkte medicaliserend, want daarna moesten mensen weer opnieuw gaan leren leven.’
'Rustkuren in de geneeskunde kwamen nogal eens uit op zes weken’, vervolgt hij spottend. 'Geen mens weet waarom. Voor een maagzweer stond vroeger ook zes weken rust en een dieet. Die ziekte, zo leerde ik nog in mijn opleiding, trof vooral leptosome, verzuurde mensen. Zij hielden hun agressie in, die zich tegen hun maagwand keerde en daar een gat in boorde. Die theorie heeft zo lang in de hoofden van artsen gezeten dat ze heel veel moeite hadden om uiteindelijk te aanvaarden dat het een infectieziekte is.’
NIETTEMIN VRAAGT Van der Does zich af of de vooruitgang die wèl in de geneeskunde geboekt is, inderdaad zo gewenst is. Hij plaatst zijn vraagtekens bij de ontwikkelingen op het gebied van de diagnostiek. 'Overal worden testjes voor uitgevonden. Het is ongelooflijk wat je allemaal zichtbaar kunt maken. We kunnen gewrichten zien bewegen, hersenfuncties bekijken - er kan gigantisch veel opgespoord worden, maar vaak weet je niet wat je eraan moet doen en of je er iets aan moet doen. De ziekte van Hun tington bijvoorbeeld, een neurologische aandoening waarbij mensen chronisch verdementeren, is met 96 procent zekerheid te voorspellen. Dan weet je als arts dat dat iemands voorland is, maar je kunt er niets tegen doen.’
De ontwikkelingen tuimelen over elkaar heen door het hobbyisme en het enthousiasme van de onderzoekers. Het is niet tegen te houden, weet Van der Does. 'Terwijl een deel van het geld voor al die research beter naar de zwakzinnigenzorg of de thuiszorg had kunnen gaan. Daar valt ècht veel winst te boeken op het gebied van de kwaliteit van leven. Want waarom moeten wij bij mensen boven de veertig de botdichtheid gaan meten - zo'n meter is er al - om botbreuken tegen te gaan die doorgaans pas tussen hun vijfenzeventigste en hun tachtigste optreden, als men tenminste valt?’
Het leidt alleen maar tot meer angst, meer preoccupatie en medicalisering. En naarmate de overheid zich verder terugtrekt, zal de commercie daarop inspelen. 'Je moet de gezondheidszorg niet aan het vrije spel der krachten en machten overlaten, juist omdat patiënten vaak zo weinig oordeelkundig zijn over hun situatie en dan in handen van mensen komen die daar misbruik van maken. Onder allerlei voorwaarden, misschien wel met Air Miles, zullen mensen de check-up-bureaus binnengelokt worden, waar ze valselijk gerustgesteld worden met wat momentopnamen. Voortdurend zal ingespeeld worden op de “gean- ticipeerde beslissingsspijt”: als ik dit onderzoek nu niet laat doen, krijg ik later misschien spijt. Dàt soort marktwerking krijgen we.’
Op de markt van gezondheid en geluk zal ook onvermijdelijk een pathotheek verschijnen, voorspelt Van der Does. Hij stelt zich daarbij een verzameling software voor met diskettes die uitsluitend over ziekten gaan. Met behulp van de deskundige adviezen van professor Muizenis kunnen wij thuis op de schijf van Pandora alles lezen over wat wij voelen en waarom. Necm hoofdpijn. 'Dat is vrijwel nooit het beginsymptoom van een hersentumor, maar die minieme kans daarop zal de fabrikant wel moeten vermelden. Mensen die dat zien op hun scherm zullen natuurlijk willen uitsluiten dat ze een tumor hebben. Die gaan zich grondig door de commercie laten doorlichten en dat kan dan lelijk uit de hand lopen: je komt voor je hoofd, maar de borst en de buik zijn in de aanbieding.’