De nieuwe Wet verplichte GGZ

‘De mens verdwijnt uit beeld’

Aan de nieuwe wet die gedwongen behandeling voor mensen met een psychische stoornis moet regelen, werd twaalf jaar gewerkt. Maar in de praktijk blijkt de wet onuitvoerbaar. ‘Niemand heeft het zo bedoeld, en toch is het gebeurd.’

De een verscheurt ze, de ander trekt ze door de wc, weer een ander gooit ze in je gezicht, weet Claar Mooij. Brieven, soms meerdere per dag, die ze als psychiater van ggz-instelling Lentis in een eindeloze stroom op haar patiënten afvuurt. ‘Verschrikkelijke brieven’, geeft ze toe, in ‘zwaar juridisch jargon’. Toch verstuurt Mooij ze, omdat dit sinds 1 januari bij wet verplicht is. Patiënten moeten voortaan op de hoogte worden gebracht van iedere stap in de procedure van gedwongen zorg. ‘Formeel is het in hun eigen belang: zodat ze weten wat er gaat gebeuren en ze een klacht kunnen indienen.’

Maar onder patiënten zien de psychiater en haar collega’s bij iedere nieuwe brief de wanhoop toenemen. ‘Het gaat om heel kwetsbare mensen, vaak in ernstige psychische nood, soms erg achterdochtig. Wat denk je dat het voor effect heeft als je ineens een stuk of tien brieven van de ggz ontvangt? Ze zitten achter me aan, denk je dan.’ Veel patiënten lezen de brieven ook niet, merken Mooij en collega’s van andere ggz-instellingen. Eén patiënt probeerde zijn brieven zelfs in de fik te steken. Verpleegkundigen konden de brand nog net voorkomen.

Twaalf jaar werd er gewerkt aan de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg, die gedwongen behandeling voor mensen die door een psychische stoornis een gevaar zijn voor zichzelf of anderen beter had moeten regelen. Nederland kampt al jaren met een groeiend aantal dwangopnames, wat naast kostbaar vooral ook traumatiserend is voor de mensen zelf. De nieuwe wet moest het tij keren. Kon onder voorganger Bopz (Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) dwangzorg alleen in de instelling worden geboden, de Wet verplichte ggz zou ‘behandeling op maat’ bieden, zoals medicatie slikken in de thuissituatie. In overeenstemming met internationale verdragen zou dwang alleen worden toegepast bij een aanzienlijk risico op ‘ernstige schade’. En dan nog alleen als er echt niets anders op zit; als ‘ultimum remedium’ en zoveel mogelijk naar de wensen van de patiënt.

Podcast Investico

In deze aflevering van Speurwerk interviewen we onderzoeksjournalisten Emy Koopman en Catrien Spijkerman over de wet verplichte GGZ. De wet regelt dwangzorg voor mensen met een psychische stoornis die een gevaar zijn voor zichzelf of anderen. Investico reconstrueert hoe deze wet uit kon groeien tot een bureaucratisch monster. We spreken advocaat Dick Poot over hoe hij patiënten met dwangzorg bijstaat en wat de nieuwe wet voor zijn werk en patiënten betekent. Luister naar de nieuwe aflevering van Speurwerk.

Luister nu

Van deze beloften lijkt nog weinig terechtgekomen. Mede door de tussenkomst van corona is het aan de vroege kant voor conclusies, maar duidelijk is dat de nieuwe regels leiden tot verwarring en frustratie bij alle partijen. Platform voor onderzoeksjournalistiek Investico volgde afgelopen half jaar de invoering van de dwangwet. We spraken ruim vijftig betrokkenen, waaronder zorgprofessionals, (vertegenwoordigers van) patiënten en familie, juristen en burgemeesters. Zij vertelden dat de talloze regels rond gedwongen behandeling de zorg eerder slechter maken dan beter. Goed bedoelde waarborgen voor patiënten, zoals het recht om gehoord te worden door de burgemeester of om een eigen, alternatief ‘plan van aanpak’ te maken om niet te hoeven worden opgenomen, blijken in de praktijk plichtmatige exercities geworden. In de huidige invulling wordt gedwongen zorg er zelden mee voorkomen.

‘Wauuuuuw! dacht ik. Wie heeft dit geschréven?!’ Rutger Kips kon zijn ogen niet geloven toen hij in oktober 2008 de eerste versie van de wet las: twintig A4’tjes. ‘Het was bloedsimpel, iedereen kon het begrijpen. De combinatie van zo’n helder wetsvoorstel met zo’n stevige rechtsbescherming voor de patiënten; ik was in één klap enthousiast!’ Sinds 2006 zet Kips zich als jurist en activist in voor de rechten van daklozen, verslaafden en psychiatrisch patiënten. Hij weet hoe benard hun positie is, zelf was hij ook vijf jaar dakloos. ‘Ik heb ook weleens in een isoleercel gezeten, op het politiebureau’, vertelt Kips in zijn flat in een buitenwijk van Nijmegen. ‘Een week lang, met het licht en de radio aan. Je bent dan echt gedehumaniseerd. Maar dat is niks vergeleken met de verhalen van mijn cliënten, die maanden zaten opgesloten in de ggz. Verschrikkelijk! Nederland greep veel te lichtvaardig naar het middel van dwang. We waren Europees kampioen mensen opsluiten.’

Namens patiëntenbelangenvereniging MIND was Kips vanaf het begin nauw betrokken bij de totstandkoming van de Wet verplichte ggz. Hij noemt het zijn ‘levenswerk’. ‘Jarenlang heb ik als een leeuw gevochten om de mensenrechtenbescherming in die wet overeind te houden.’ In zijn woonkamer schuift hij zijn fiets opzij om een kast te kunnen openen. Er verschijnt een paar meter aan stoffige dozen vol papier. ‘Dit is alleen nog maar van vóór 2012. Op mijn computer staat nog zeker een halve gigabyte aan documenten.’ Hij slaakt een diepe zucht. ‘We begonnen met een makkelijk wetsvoorstel, en tien jaar later zitten we met een bureaucratisch gedrocht van heb ik jou daar.’

Op 28 januari dit jaar lopen drie psychiaters en twee verpleegkundigen het Tweede-Kamergebouw binnen en spreiden over de gang een 25 meter lange papierrol uit: alle documenten die zij moeten invullen, ondertekenen en versturen in het proces van dwangzorg. ‘Je zag mensen in de hal echt omkijken van: wat gebeurt hier?’ zegt psychiater Pieter Prins. Als geneesheer-directeur is hij bij zijn instelling, Altrecht, verantwoordelijk voor het bijhouden van de juridische regels. Daarnaast is hij voorzitter van de Commissie Wet- en Regelgeving van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Maar zelfs Prins kan de dwangwet niet doorgronden, elke keer komt hij nieuwe dingen tegen. Met de witte loper wil de NVvP aandacht vragen voor de kafkaëske situatie waarin ggz-personeel is beland.

In de honderd pagina’s die de uiteindelijke wet is gaan tellen, zitten ruim dertig schriftelijke plichten voor de ggz, vooral voor de geneesheer-directeur: naar de familie, het Openbaar Ministerie (OM), de burgemeester en soms zelfs de minister van Veiligheid. Nog meer brieven gaan er naar de patiënt, diens advocaat en vertrouwenspersoon. Dat kost per patiënt zo’n drie tot vier keer zoveel tijd als voorheen, vertellen de geneesheer-directeuren. Instellingen namen er extra medewerkers voor aan, of hebben de vacatures nog openstaan, want het tekort aan psychiaters is groot. ‘Een collega-psychiater en een collega-geneesheer-directeur zijn al opgestapt vanwege die wet’, zegt Remco de Winter van GGZ Rivierduinen. ‘En zelf heb ik slapeloze nachten: hoe krijgen we dit allemaal geregeld?’

Al het schrijfwerk gaat ten koste van goede zorg, vinden de zorgverleners. Prins: ‘Je zou die tijd liever besteden aan praten met de patiënt, om te kijken hoe je onvrijwillige zorg kunt voorkomen. In plaats van handen aan het bed heb je nu handen aan het toetsenbord.’ Patiëntenrechtenadvocaat Dick Poot ziet niet in wat zijn cliënten aan de bureaucratie hebben. ‘In de praktijk gaat dit compleet over hun hoofden heen. Voor mij is het ondoenlijk om het met hen te bespreken. Niet vanwege de tijd, die moet je dan maar maken, maar omdat het nauwelijks uit te leggen valt. En ik merk dat zij er angstig van worden.’

Ook het OM kan het werk niet bijbenen, ondanks extra geld dat de politiek vrijmaakte om meer officieren van justitie aan te stellen. Met name in Oost-Nederland, Amsterdam en Rotterdam zijn er grote vertragingen in de aanvragen van de zogenaamde ‘zorgmachtiging’: langdurige onvrijwillige behandeling bij mensen die zichzelf of anderen wel ernstige schade berokkenen, maar waarbij nog geen acuut gevaar dreigt. Het OM zegt een plan te hebben om de achterstand in te lopen, maar ondertussen verslechtert de toestand van deze mensen omdat ze niet willen worden behandeld. Belangenbehartiger Cliëntenbelang Amsterdam kent patiënten wier zorgmachtiging begin dit jaar werd aangevraagd en er nog altijd niet doorheen is. ‘Dat is natuurlijk zeer kwalijk. Zo wordt het uiteindelijk toch een crisis’, zegt projectleider Esther Kok.

Hoe kon het heldere wetsvoorstel uitmonden in het ‘bureaucratische monster’ dat het volgens betrokkenen geworden is? Vanaf het begin botsten de belangen. Vertegenwoordigers van patiëntenbelangen drongen aan op zoveel mogelijk manieren om dwang te kunnen afwenden. Burgemeesters en politie wilden juist meer mogelijkheden om in te grijpen. De ggz en het OM, worstelend met te weinig capaciteit, wilden er geen van beide meer verantwoordelijkheden bij.

In de eerste versie van de wet, waar Kips zo enthousiast over was, leek de belangenstrijd nog te kunnen worden opgelost via ‘commissies’: groepjes van een onafhankelijke psychiater, een jurist en een vertegenwoordiger van het familie- en patiëntperspectief. Zij moesten samen met de patiënt onderzoeken of gedwongen behandeling echt nodig is of dat er vrijwillige alternatieven bestaan. De rechter zou op basis van hun advies de beslissing nemen.

De commissies zijn het geesteskind van psychiater Remmers van Veldhuizen, die in Australië had gezien hoe goed ze daar werkten: ‘In een prettige, bijna no-nonsense-sfeer werd gezegd: er is van alles geprobeerd met jou, je hebt voor angst gezorgd in je gezin en dingen kapot gemaakt en nu vindt de dokter dat je gedwongen moet worden behandeld. Dan kon de patiënt zelf iets uitleggen, bijvoorbeeld: als ik maar niet díe medicatie krijg, want dan word ik stapeldol. Er viel te onderhandelen.’

‘Waarom niet de wet gewoon niet meer uitvoeren? De rechtbank, het OM, de GGZ – we lopen allemaal vast. Het is gevaarlijk. Prutswerk’

Een Nederlandse pilot bevestigt dat familieleden en patiënten zich door de commissie serieuzer genomen voelen, al vindt Gee de Wilde, medeoprichter van patiëntenvereniging MIND, de commissies het begin van de juridisering en bureaucratisering. Hij had liever gezien dat er harder was gewerkt aan het voorkomen van dwang dan aan het regelen ervan. Psychiaters zijn overwegend positief over de commissies, maar zij klagen ook over de mogelijke bureaucratie: er zouden zo’n 26 extra psychiaters nodig zijn. Rechters vinden de procedure te complex.

Bezuinigingsdrift na de kredietcrisis geeft de doorslag: de politiek vindt de geschatte dertig miljoen euro aan kosten te veel. In 2012 veegt minister Edith Schippers ze van tafel. Maar wie moet dán de gevoelige kwestie van gedwongen behandeling aanvragen bij de rechter? De taken worden herverdeeld, waarbij vooral de geneesheer-directeuren verantwoordelijk worden gemaakt. Zijzelf zijn daar niet onverdeeld gelukkig mee; het betekent alsnog meer werk en meer benodigde menskracht. Ook de patiëntenverenigingen zijn niet blij: zij vrezen voor de traditionele almacht van de dokter.

Het gebakkelei rondom de wet komt in een stroomversnelling na de moord op Els Borst, in februari 2014. De moordenaar, Bart van U., verkeert in de waan een goddelijke opdracht te hebben gekregen. In een onderzoek naar de tragedie komt de commissie-Hoekstra met vernietigende conclusies over de rol van de politie, OM en, in mindere mate, de ggz. Een van de fouten luidt dat de partijen informatie over Van U. niet met elkaar deelden, waardoor zij de risico’s verkeerd inschatten. De commissie stelt dat er dringend een betere aanpak moet komen van mensen die door hun psychische stoornis een gevaar voor de samenleving kunnen vormen.

‘Het debat sloeg definitief om van “minder dwang toepassen” naar “we moeten de samenleving beschermen tegen die enge, verwarde personen”’, herinnert Rutger Kips zich. Burgemeesters en politie laten luider van zich horen: zij willen meer middelen om mensen die door een psychische stoornis overlast veroorzaken in de zorg te krijgen en deze wet lijkt daar de weg voor. Er ontstaat een wapenwedloop tussen bescherming van de openbare orde enerzijds en rechtsbescherming van patiënten anderzijds. Terwijl Kips en andere vertegenwoordigers van het patiëntperspectief met lede ogen aanzien hoe het maatschappelijke debat verandert, hameren ze steeds harder op de zorgvuldigheid van de besluitvorming. ‘Wij wilden absoluut niet dat de psychiaters vanuit hun tunnelvisie zomaar konden beslissen dat dwangzorg nodig was,’ zegt Kips. ‘Wij wilden dat een onafhankelijke partij zou meekijken over de schouder van de geneesheer-directeur.’

Die rol wordt de officier van justitie toebedeeld. Voortaan moet het OM de gedwongen behandeling bij de rechter aanvragen. Niet alleen wordt zo tegemoetgekomen aan de wens van de patiëntenverenigingen om de besluitvorming te toetsen, het OM krijgt ook een centrale rol bij de vele nieuwe informatieplichten in de wet waar de commissie-Hoekstra voor pleitte. Alle informatie over patiënten die ggz, politie, gemeente en het OM moeten gaan uitwisselen moet gaan samenkomen bij de officier van justitie. Het OM heeft weinig zin haar ‘zwarte’ strafrechtjas te verruilen voor een ‘witte’ doktersjas en waarschuwt dat zij de werkdruk niet aan zal kunnen, maar dat mag niet baten; iemand moet het doen.

De geneesheer-directeur lijkt daarmee op de achtergrond te komen, maar ook de informatie- en verantwoordingsplichten voor de ggz nemen alleen maar toe. De procedure is met tussenkomst van de officier van justitie veel ingewikkelder geworden, en om patiënten hier goed van op de hoogte te houden, moeten die vele brieven krijgen. Wat ook in die patiëntenbescherming past: mensen krijgen de mogelijkheid om zelf een ‘plan van aanpak’ te schrijven om gedwongen behandeling te voorkomen. Kips geeft het grif toe: ‘Aan een heleboel bureaucratie die nu in de wet zit, heb ik persoonlijk bijgedragen. Ik sta daar nog steeds achter. Het was bedoeld om de mensenrechten te bewaken: dwangtoepassing mag alleen als het écht niet anders kan en alleen via een uiterst zorgvuldige procedure.’

‘Dit is geen betere wet’, zegt psychiater en huidig voorzitter van de NVvP Elnathan Prinsen in mei 2017 tijdens een deskundigenbijeenkomst in de Eerste Kamer. Ook andere deskundigen, waaronder het OM, roepen de senatoren op de wet niet af te hameren. Maar de politiek heeft haast: het wetgevingsproces duurt nu al lang genoeg. Bij voorganger Bopz, waaraan meer dan twintig jaar werd geschaafd, kwam dat de uitvoerbaarheid ook niet ten goede. Wat nog wel wordt bedongen is uitstel in de invoering en de belofte van een evaluatie, twee jaar na ingang.

Het ene moment staat geneeskundestudent Anne boodschappen te doen, het volgende probeert ze wijs te worden uit het onsamenhangende verhaal van een man die zojuist heeft geprobeerd zichzelf te suïcideren. Voor de student is het haar bijbaantje. Zo’n twee keer per week heeft ze acht uur lang ‘bereikbaarheidsdienst’: ze hoort de verhalen aan van mensen die acuut gedwongen behandeling dreigen te krijgen. Anne krijgt een oproep wanneer er ergens in Nederland voor iemand een crisismaatregel wordt aangevraagd. Van tevoren weet ze nooit wat ze gaat krijgen. Vaak iemand in psychose, soms iemand die suïcidaal is, anorectisch of met een verslaving. Binnen een uur wordt van haar een verslag verwacht. Ze moet een vast script afdraaien: vragen of de patiënt toestemming geeft voor een gesprek; wat zijn ‘visie’ is op de crisismaatregel; of ze zijn gegevens mag doorsturen naar de patiëntenvertrouwenspersoon en of de patiënt afziet van het recht op een advocaat.

Anne doet het werk van de burgemeester. De Wet verplichte ggz bepaalt namelijk dat er door de burgemeester moet worden ‘gehoord’, om een onafhankelijk oordeel te vormen of gedwongen behandeling wel aan de orde is. Veruit de meeste gemeenten besteden deze ‘hoorplicht’ uit aan de ggd of aan een bedrijf. Anne belandde via een uitzendbureau bij deze ‘hoorservice’. Ze had nog nooit met psychotische mensen gepraat. ‘Het zijn heel aparte gesprekken. Dan vraag ik: wat vind je van de crisisopname? En dan zegt diegene: ik heb bloemkool gegeten. Ik kijk er nog iedere keer van op.’ Ze doet haar werk zo consciëntieus en empathisch mogelijk. Officieel moet ze zich aan het script houden, maar onbegrijpelijke formuleringen zoals ‘heeft u bedenkingen tegen het laten bijstaan door een advocaat?’ past zij aan: ‘U heeft recht op een advocaat, wilt u dat?’

Hoewel Anne tevreden is met haar bijbaan, kent ze ook frustratie: ‘Ik wil hen helpen, maar in meer dan de helft van de gevallen is het onbegonnen werk, omdat iemand niet praat of omdat er geen touw aan vast te knopen is.’ In andere gevallen is er wel een gesprek mogelijk. ‘Dat zijn vaak mensen bij wie suïcidaliteit speelt, of anorexia. Hun visie kun je echt opschrijven en dan hoop ik maar dat de burgemeester dat ook in overweging neemt en niet denkt: ik keur alles goed.’ De beslissing van de burgemeester krijgt ze niet te horen. Als zij haar verslag heeft geüpload, is haar taak volbracht.

Elders in het land logt een burgemeester in op het informatie-uitwisselingssysteem voor de dwangwet, via de computer of de smartphone. In het dossier ziet die burgemeester het advies van de arts en kan hij of zij het hoorverslag lezen of terugluisteren. De hoorplicht is de burgemeesters net zo in de maag gesplitst als de officieren van justitie de regierol. ‘Een bijna theoretische exercitie’, werd de plicht voor ingang van de wet genoemd door Liesbeth Spies, burgemeester van Alphen aan den Rijn en voorzitter van het Nederlands Genootschap van Burgemeesters. Na een half jaar ervaring vindt ze dat nog steeds: ‘Zeker als iemand in een psychose zit, geen goed zelfinzicht heeft en de arts adviseert dat diegene niet gehoord kan worden, dan is mijn stellige overtuiging toch dat het advies van de arts meer leidend moet zijn dan de wet die zegt: horen.’

Volgens Spies leidt de hoorplicht niet tot een ander oordeel over de crisismaatregel. ‘Ik heb nog geen situaties gehad waarin het advies van de behandelend arts niet is opgevolgd. Ook van collega’s heb ik dat nog niet gehoord. En ik vraag me af of het in het belang van de cliënt is. Die is vaak al uit z’n eigen omgeving gehaald, vervoerd naar een locatie waar de beoordeling plaatsvindt, en dan moet er dus ook gehoord worden.’

Ook het ‘plan van aanpak’, het alternatieve plan dat een patiënt zelf mag opstellen om dwangzorg af te wenden, pakt minder mooi uit dan gedroomd. Binnen drie dagen nadat de patiënt een brief van de geneesheer-directeur heeft ontvangen, moet die schriftelijk melden zo’n plan te willen maken. Maar als patiënten daar al op ingaan, vertelt Remco de Winter, geneesheer-directeur van Rivierduinen, dan staan hun plannen meestal vol met ‘onzin’. ‘Eigenlijk slaat het nergens op. We gaan natuurlijk niet die ingewikkelde dwangzorgaanvraag doen als we denken dat er nog een mogelijkheid is dat de patiënt vrijwillige zorg wil ontvangen.’ Pieter Prins van Altrecht bevestigt: ‘Het gaat hier om een groep mensen die de post vaak niet eens opent. De bedoelingen waren goed, maar het schiet volkomen z’n doel voorbij.’

Psychiater in opleiding Jessica Verhagen deed de afgelopen zes maanden in haar instelling Dimence onderzoek naar het plan van aanpak. Slechts vijf procent van de patiënten leverde een plan in. ‘Dat is ontzettend weinig’, zegt ze. ‘Maar: bij de helft van hen – drie procent van het totaal – was het plan zo goed dat het dwangzorg kon voorkomen. Voor hen werkt het dus wél.’ Het ging vooral om patiënten die ziektebesef hebben en al eerder dwangzorg hadden gehad, zegt Verhagen. ‘Je kunt je afvragen of we bij die ene patiënt die een succesvol plan schrijft niet sowieso de dwangzorg hadden kunnen afwenden. Hebben we daar al die brieven voor nodig?’

Het protest van de psychiaters met de papierrol lijkt indruk te hebben gemaakt: al in februari zegt staatssecretaris Paul Blokhuis reparaties toe. Maar omdat fundamentele wijzigingen met een reparatiewet niet gemaakt kunnen worden, blijken de aanpassingen miniem, zoals een verruiming van een termijn met een paar dagen. ‘Een zoethoudertje’, aldus geneesheer-directeur Chefren ten Noever van Fivoor. Naar schatting gaat er van de 25 meter lange rol slechts anderhalve meter af.

Nu duidelijk is dat de ggz nog meerdere jaren opgescheept zit met een wet die zij onuitvoerbaar vindt, beraamt de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie nieuwe acties. ‘Misschien een week geen crisisopnames doen’, overweegt voorzitter Elnathan Prinsen hardop aan de telefoon. ‘Er komt een punt waarop je burgerlijk ongehoorzaam móet zijn.’ Ten Noever riep tijdens een overleg met collega’s uit andere instellingen al op tot een boycot: ‘Als iedereen er zo op vastloopt, waarom dan niet het ultieme middel inzetten en de wet gewoon niet meer uitvoeren? De rechtbank, het OM, de ggz – we lopen allemaal vast. Het is gevaarlijk, het is prutswerk! Weg ermee!’

Toch benadrukken de betrokkenen nog altijd achter de idealen van de wet te staan: dwang voorkomen, zorg op maat, inspraak voor patiënt en naasten. De geest van de wet vindt men prachtig, maar die geest is inmiddels ver te zoeken. De letter van de wet wordt ondertussen over alle patiënten uitgestort, terwijl slechts een enkeling, mondig en intelligent, daar raad mee weet. Patiëntenrechtenadvocaat Dick Poot: ‘95 procent van mijn cliënten ontbreekt het aan ziektebesef. De stoornis staat aan het roer. Dat moet je altijd voor ogen hebben.’ Zorg op maat? ‘De nieuwe wet staat humane zorg in de weg.’

In zijn huiskamer in Nijmegen steekt Rutger Kips nog een sigaret op. ‘Het is zo technisch geworden, zo bureaucratisch. Het ís ook verschrikkelijk moeilijk: het gaat over een enorm breed scala aan mensen en aan gektes, en daar moet het allemaal voor kloppen. Je probeert de connectie te houden tussen wetssysteem, de bureaucratie eromheen en de mens. Maar dan verdwijnt toch de mens uit beeld. Niemand heeft het zo bedoeld, en toch is het gebeurd.’


Dit onderzoek kwam tot stand met steun van Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten, fondsbjp.nl. De echte naam van Anne is bekend bij de redactie