Nachtmerries over elke klacht

De moderne huisarts is een regisseur

Sigrid Sijthoff stopte een paar maanden geleden als huisarts en maakt voor De Groene Amsterdammer een balans op van haar vak. ‘De patiënt is uit het hoofd van de dokter gekropen.’

DE NAOORLOGSE HUISARTS was een man van formaat die een goede boterham verdiende, geëerd werd door zijn omgeving, en zijn leven – en dat van zijn gezin – in dienst van zijn patiënten stelde. Als je je maar binnen de grenzen van de professie bewoog, en die waren veel ruimer dan nu, kon je je vak min of meer uitoefenen zoals je het wilde. Een huisarts in Amsterdam-West tufte rustig na het middagspreekuur voor een sherry en het meten van de bloeddruk naar een patiënt in Amstelveen, ook met het toentertijd rustige verkeer een flink tochtje.
Zo werken wij niet meer: iedere huisarts heeft een vast omlijnd gebied, zodat al je patiënten binnen vijftien minuten te bezoeken zijn. De huisarts heeft zich van een mannelijke solist, met zijn echtgenote als doktersassistente, ontpopt tot een – steeds vaker vrouwelijke – ondernemende teamplayer. Zij werkt in een gezondheidscentrum of HOED (Huisartsen Onder Een Dak, of AHOED als er ook een apotheek meedoet), een samenwerkingsverband van huisartspraktijken waarbij de praktijken op zich eigen baas blijven. De ontwikkeling van het omvormen van solo- en duo-huisartspraktijken tot HOED’en en gezondheidscentra, waar de artsen in loondienst zijn, heeft vanaf de jaren negentig de organisatie van de doorsnee huisartspraktijk sterk verbeterd. De huisarts werkt tegenwoordig samen met een praktijkverpleegkundige, diëtisten, psychologen en fysiotherapeuten. Dat maakt het werk spannend en afwisselend, maar hoe groter het samenwerkingsverband, hoe meer de conflicten op de loer liggen.
En op zich is het samen hebben van een huisartsenpraktijk al geen sinecure. ‘Een huwelijk is in vergelijking een peulenschilletje’, verzuchten huisartsen soms. Je hebt een zakelijke relatie, maar je moet elkaar ook kunnen vinden in ethische kwesties: of je zuinig dan wel losjes bent met het praktijkkapitaal, hoe je met patiënten en medewerkers wilt omgaan en welke ideeën je hebt over wat goede zorg is. Kun je bijvoorbeeld in deze tijd een patiënt nog ruim twintig minuten op zijn beurt laten wachten? Vind je dat iedereen het recht heeft de huisarts langer dan tien minuten te spreken, en moet de patiënt op de koop toe nemen dat het ook kan betekenen dat hij soms drie kwartier in de wachtkamer zit?
De dokter van toen werd geroemd om zijn 24-uursbereikbaarheid en het levenslange contact dat hij had met families en individuele patiënten. De in deeltijd werkende huisarts van tegenwoordig kan die kwaliteit van weleer niet meer leveren, zegt men. Uit onderzoek blijkt dat het consult zakelijker is geworden. De huisarts van nu is een parttimer die bovendien maar een keer in de paar weken via de huisartsenpost avonddienst doet en dus in het geheel niet permanent beschikbaar is. Maar nog steeds hebben mensen ‘hun eigen huisarts’. De meesten kunnen zich er goed in vinden dat je voor een acute keelontsteking een afspraak maakt met de dokter van dienst, maar dat je een dagje moet wachten tot je eigen huisarts er weer is als je een goed gesprek wilt over je moordneigingen, veroorzaakt door de overspeligheid van je partner. Er zijn geen aanwijzingen dat de huisarts van nu zijn patiënten niet op zijn netvlies gebrand heeft. Zodra de assistente een naam noemt, weet bijna elke dokter direct om wie het gaat, wat voor soort persoon het is en hoe het er met diens eigen en familiaire gezondheid voor staat. Het zijn die levensgeschiedenissen die je van zo dichtbij meemaakt die het werk zo dierbaar en vaak ontroerend maken. De verdrietige weduwe, het in de vijfde versnelling opererende jonge gezin, of de allochtone jongere die stiekem een Nederlands vriendinnetje heeft.
Een aantal dingen van vroeger keert nu weer terug. Ooit had elke huisartspraktijk zijn eigen wijkzuster, een verpleegster die van wanten wist en door de jarenlange samenwerking kon lezen en schrijven met haar huisarts. In de jaren negentig werd dat een te onprofessionele samenwerkingsvorm gevonden en moest de zuster plaatsmaken voor ‘zorginstellingen’. Wijkverpleegsters gingen op in grootschalige stichtingen die weer fuseerden met andere stichtingen. Niet alleen het aantal wijkverpleegsters waar wij de afgelopen jaren mee te maken hebben gehad is enorm, maar ook het aantal ‘contacttelefoonnummers’ en dus de tijd om ze te vinden. Gelukkig komt aan alle vooruitgang ook een einde: sinds de marktwerking schieten de kleinschalige wijkverpleegkundige bureaus als paddenstoelen uit de grond. De rondborstige zuster van weleer is herrezen en staat als afgetrainde zzp’er weer op de stoep.
Jarenlang was een huisarts met een ‘inloopspreekuur’ onder collega’s een archaïsche chaoot die volstrekt niet met zijn tijd was meegegaan. Bij het inloopspreekuur kon iedereen zonder afspraak binnenlopen en achter de laatste in de rij plaatsnemen. Iedereen wordt geholpen, maar als huisarts word je geleefd, heette het. Na jaren van strikt gereguleerde spreekuren die in de overvolle praktijk van alledag vaak betekenen dat de patiënt dagen moet wachten tot hij een afspraak krijgt, hebben sommige praktijken alweer experimenten opgezet om het inloopspreekuur nieuw leven in te blazen. Maar dan op moderne leest: wie wil komen, maakt op internet een vijfminutenafspraak voor die dag.
De huisarts is in de afgelopen jaren steeds meer de regisseur van het geneeskundige proces geworden en daarmee de spil in de gezondheidszorg. Deze regiefunctie is ongetwijfeld ook ingegeven uit overwegingen van kostenbesparing, maar draagt zeker bij aan de kwaliteit van de zorg. De huisarts kent de patiënt, heeft allround kennis en is opgeleid in het beoordelen van welk probleem waar hoort. Dat is ook meteen de leuke kant van het vak. Maar ‘het lekker dokteren’ dreigt steeds meer op de achtergrond te raken. De recente plannen van minister Ab Klink doen het ergste vrezen: over korte tijd is de huisarts een flink deel van zijn tijd kwijt aan ondernemen en managen, en dat alleen al om überhaupt nog aan zijn boterham te komen, want er moet zo’n 30.000 tot 35.000 euro bezuinigd worden op de huisartsenzorg.
Klink is aanbidder van de ‘ketenzorg’, wat inhoudt dat een groep zorgaanbieders samen bijvoorbeeld ‘het product zorg voor diabetes’ aanbiedt. De verzekeraar koopt zo’n product bij de beste (of goedkoopste?) groep zorgaanbieders in. Om zo’n keten op te zetten en op orde te houden, ben je waarschijnlijk als zorgaanbieder al een paar honderd uren peinzen, rekenen en vergaderen verder, uren die toch betaald moeten worden, of gecompenseerd door minder spreekuren te doen. En voor chronische patiënten die vaak ‘tot meer dan één product behoren’, omdat ze zowel suikerziekte als hartfalen, als de aandoening ‘cardiovasculair risicomanagement’ hebben, betekent het dat ze voor elk product naar een andere arts of verpleegkundige moeten. Is dat verbetering van kwaliteit? Moeten we waar alle zorginstellingen zakelijker en grootschaliger worden, juist niet die kleine huisartspraktijk koesteren waar niet een productgroep maar een mens behandeld wordt?
De laatste jaren is een toenemend deel van de dag van een huisarts gewijd aan het op orde houden en vervolmaken van de IT. Waar in het begin van de jaren negentig een huisarts overuren maakte met visite rijden, is hij in de jaren 2000 na kantoortijd aan zijn computer gekluisterd om een update te downloaden of de consulten van die dag alsnog in te voeren omdat de computer het niet deed.
Tot vijftien jaar geleden bestond het dossier van een patiënt uit de spreekwoordelijke groene kaart, een A5-formaat groen karton met daarop jaren ziektegeschiedenis in wat kriebels samengevat. De patiënt zat in het hoofd van de dokter. Sinds de introductie van de computer rond 1995 is de verslaglegging van een consult niet alleen in lengte toegenomen, maar ook gestructureerder geworden. We moeten nu expliciet aan elk apart onderdeel van het diagnostisch en therapeutisch proces aandacht besteden. Daarmee is de patiënt uit het hoofd van de dokter gekropen, en dat is een vreugdevolle ontwikkeling. De dokter weet beter wat hij zelf doet en wat collega’s doen; ook voor de patiënt is dat desgewenst inzichtelijk. Fouten zijn beter te vermijden, en als er dingen mislopen zijn ze gemakkelijker te traceren.

MAAR HOE MEER je registreert, hoe meer er te vergeten valt. Ik ben lid van de klachtencommissie van een ziekenhuis en als daar een klacht binnenkomt van iemand die vindt dat hij niet voldoende op de hoogte is gebracht van de risico’s van een bepaalde ingreep, en wij zien in het dossier niet expliciet staan dat de arts daar aandacht aan besteed heeft, dan hangt hij – hoe zeer hij ook beweert dat hij het wel heeft gedaan, maar het in de haast vergeten is op te schrijven.
Het drukt zwaar op de huisarts: de voortdurende lichte angst die ene grote fout te maken. Of een in je eigen ogen kleine fout, zoals die hierboven, maar die de patiënt wel noopt een klacht tegen je in te dienen. Een klacht is de nachtmerrie van elke arts. En een fout is zo gemaakt. Bedenk alleen al dat wij als huisartsen eigenlijk ‘alles over alles’ moeten weten. Het is namelijk de bedoeling dat wij ook die extreem zeldzame ziekte eruit vissen of op z’n minst het traject uitzetten zodat een ander haar kan detecteren. Waar je in het ziekenhuis als arts altijd met een team samenwerkt en er elke dag wel een of meerdere overdrachten zijn, stelt de huisarts in z’n dooie eentje op een doorsnee dag wel twintig keer een diagnose, en elk van die diagnoses kan – een beetje – verkeerd zijn. Een bevriende jonge huisarts stond vorig jaar maandenlang elke dag met buikpijn op nadat hij een bepaalde euthanasie niet over zijn hart had kunnen krijgen. Hij had alle procedures in de ogen van ons collega’s goed en integer gevolgd, ook geconsulteerde artsen waren het met hem eens, en toch kreeg hij een flinke klacht van boze familie aan de broek. Het is niet onwaarschijnlijk dat die klacht minder met het handelen van die huisarts te maken had dan met het niet goed verwerken van het stervensproces. De familie mocht de arts zelfs mobiel bellen als hij in het weekend met zijn kinderen in de speeltuin was. Een paar maanden later lag er een klacht, die altijd bestaat uit een dik pak officiële brieven met een toon die een halve crimineel van je maakt. Na maanden van brieven over en weer en wachten op een uitspraak verzuchtte hij: ‘Inmiddels heb ik liever dat de klachtencommissie zegt dat ik het niet goed heb gedaan, maar dat er dan wel een eind komt aan deze slopende maanden.’ En dan betrof dit niet eens een zaak voor het medisch tuchtcollege, die kunnen zo jaren duren. Een als aardig en integer bekend staande specialiste vertelde mij onlangs dat zij haar werkkring van een groot stadsziekenhuis naar een rustiger perifeer ziekenhuis verplaatst had: ‘Dit had ik jaren eerder moeten doen, eindelijk niet meer de voortdurende dreiging van al die klachten’.
Op zich is het toe te juichen dat er een goed klachtenrecht bestaat. Patiënten zijn kwetsbaar, en elke professioneel handelende arts vindt dat medisch handelen zoals dat van de chirurg in Emmen (die onlangs in opspraak raakte vanwege slecht uitgevoerde maagverkleiningen – red.) onder de loep moet worden genomen. Niemand is blij met rotte appels. Maar is het indienen van een klacht niet te gemakkelijk geworden? Een andere collega van mij kreeg een pak brieven met als klacht dat zij in een verklaring voor een patiënte iets had geschreven over het mogelijk gewelddadige gedrag van de ex tegenover hun kinderen. De klacht kwam van de ex die vond dat daarmee zijn privacy was geschonden. Deze ex kreeg al tweemaal een straatverbod en had tegelijkertijd met deze klacht nog drie klachten tegen anderen lopen. Wat de arts zo stak is niet dat de klachtencommissie de klacht van de ex zou kunnen honoreren (het betrof hier geen eventuele fout in medische zin), maar dat een aperte engerd ervoor kan zorgen dat ook zij maanden zoet is met overleg met advocaten en het schrijven van verweerschriften.
Veel pleit ervoor klachtenprocedures meer dan nu uit de juridische sfeer te halen. Dat is ook voor patiënten beter. Weliswaar is er voorafgaand aan de klachtencommissieprocedure de mogelijkheid tot een bemiddelingstraject dat bedoeld is om de relatie tussen beiden te herstellen, maar als de klager dat station wil passeren, wordt hem geen strobreed in de weg gelegd. De kwetsbare klager wordt goed beschermd en geholpen, maar de ‘te’ mondige, zich tekortgedaan voelende representant van de moderne Nederlandse klaagcultuur mag misschien wel een beetje afgeremd worden. Het zou mooi zijn als men in een vroeg stadium klachten zou schiften. Zodat klachten die met name de communicatie betreffen – en dat zijn er veel – ook op een vlotte en communicatieve manier behandeld worden. Ook al wil de patiënt wel direct het formele circuit in. Veel klaagleed zou trouwens uit de wereld zijn als artsen wat vaardiger zouden zijn in het spijt betuigen. ‘Het spijt me’, niet per se in de zin van ‘ik heb het verkeerd gedaan, ik ben schuldig’, maar spijt in de zin van ‘wat ontzettend rot voor u dat het zo gelopen is. Ik voel me er ook ongelukkig over.’

VEEL ARTSEN EN JURISTEN vrezen dat het klagen met de invoering van het Elektronisch Patiënten Dossier een hoge vlucht zal nemen. Voor (huis)artsen betekent het EPD vooral: veel meer registreren. En als gezegd, hoe meer je registreert, hoe meer je kunt vergeten. De klachten liggen straks voor het oprapen.
Om te beginnen vereist een goed EPD vanwege de privacy dat het gecodeerde samenvattingen bevat. Je hebt als meebehandelend arts geen inzage in de verslagen van consulten zelf, maar alleen in de samenvattingen ervan. Dat betekent dat je als arts van alles wat je opschrijft ook nog eens een samenvatting moet maken, en die een codering toe moet kennen. Het gaat om ‘verslagen van de consulten in de laatste zes maanden, overzichten van lichamelijke of psychische gezondheidsproblemen, van geneesmiddelen op recept en van allergieën en contra-indicaties, en overige informatie die noodzakelijk is voor een goede behandeling’. Dit alles voorzien van coderingen die moeten terugslaan op eerdere keren dat iemand jou of een specialist voor hetzelfde probleem consulteerde, anders valt er niet te selecteren wie wat mag inzien. (Bijvoorbeeld code N94.04 Meralgia paresthetica, A09.02 Gelokaliseerd overmatig zweten of R75.01 Acute sinusitis.)
Het ligt voor de hand dat je als arts de neiging hebt om al deze gegevens ‘vlug vlug’ in te vullen, want het kost zeeën van tijd, en in je achterhoofd denk je: voor wie doe ik dit eigenlijk? De specialisten met wie ik rond deze patiënt samenwerk, heb ik al verwijsbrieven geschreven, die kennen het verhaal en de patiënt. Deze hele rompslomp is voor die enkele keer dat mijn patiënt in een andere provincie iets vreselijks meemaakt. Hoe vaak gebeurt dat nou… Bovendien heeft een patiënt het recht om delen van het dossier ‘zwart te maken’, zodat die niet door een ander zijn in te zien. Op zich niet onredelijk, het zijn haar gegevens, maar aan de andere kant weet je als (mee)behandelend arts nooit zeker of je alle relevante informatie wel tot je beschikking hebt, wat schijnvolledigheid oplevert, en dus een bron voor fouten. Ook achter de schermen kan er veel misgaan. De gewoontes van het ziekenhuis in je buurt ken je als arts wel, maar wat de procedures in een andere regio zijn, weet je niet precies. Artsen hebben de neiging veel met afkortingen te werken. Dat is handig, zolang je het er landelijk over eens bent hoe je afkort. In het op proef ingevoerde EPD in Twente bleek de afkorting RBK voor de ene arts RijBewijsKeuring te betekenen, maar voor een ander RechterBovenKwadrant.
De afgelopen week berichtte de pers over het Nederlandse klachtrecht in de gezondheidszorg. Net als vorig jaar bezetten we de koppositie van de Europe Health Consumer Index (EHCI). Een van de criteria is ‘de rechten van en voorlichting aan de patiënt’. Nederland heeft dit jaar opnieuw de meest cliëntvriendelijke gezondheidszorg in Europa. Maar daar blijken we zelf heel anders over te denken. De inspectie voor de gezondheidszorg en het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) hebben net een onderzoek laten uitvoeren onder Nederlandse burgers naar hun kennis van en vertrouwen in het tuchtrecht en eventuele drempels voor het indienen van een klacht. Conclusie: het staat er erbarmelijk voor, slechts een op de driehonderd zorgverleners krijgt per jaar te maken met een klacht. De commissie vindt dit ‘niet veel’ en wil er met meer voorlichting wat aan doen. Dit getal betreft alleen het zwaardere tuchtrecht, een veelvoud hiervan komt terecht bij de klachtencommissies, waar elke hulpverlener verplicht aan verbonden is.
Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat achttien procent van de klachten gegrond verklaard wordt. Dat is achttien procent te veel, maar het betekent ook dat 82 procent van de klachten ongegrond is. Achter dat getal zit elke keer het verhaal van een arts en van een patiënt en/of familie die maanden en vaker jarenlang met buikpijn rondlopen. Het lijkt mij dat we mensen vooral duidelijk moeten maken dat er klachtencommissies bestaan, zodat juist zoveel mogelijk artsen en patiënten een gang naar het tuchtcollege bespaard wordt. En mocht die procedure niet naar de zin van de patiënt verlopen, dan is er in Nederland echt geen overheidsvoorlichting nodig om te weten dat er een tuchtcollege bestaat. Tegelijk zouden die klachtencommissies zich voor op de communicatie gerichte klachten minder juridisch op moeten stellen. Dat zou het welzijn van zowel klagende als beklaagde Nederlanders ten goede komen. Rest mij mijn collega’s veel succes te wensen met het mooiste beroep van de wereld.