Twee jaar na de decentralisatie

De paarse zorgkrokodil is terug

Twee jaar geleden werd de ouderenzorg opgeknipt en verdeeld tussen rijk, gemeenten en zorgverzekeraars. Goedkopere zorg, in overleg rond de keukentafel, was het doel. Het resultaat tot nu toe: wantrouwen, bureaucratie en hogere kosten.

Medium gr2

‘Beste zorgverleners’, begint het hoogbejaarde echtpaar uit Arnhem hun handgeschreven briefje aan de wijkverpleging. ‘Gisteren ontvingen wij bijgaande brief van de zorgverzekeraar waarin verlangd wordt dat de zorg die we krijgen, verleend wordt door een verpleegkundige met minimaal opleidingsniveau 3. Nu hebben wij altijd zorg ontvangen door bekwame en toegewijde verzorgsters. Maar of deze minimaal opleidingsniveau 3 hebben, dat weten wij niet! Wat moet je nou met dergelijke eisen!’

Uit de correspondentie die het echtpaar meestuurt, blijkt dat Menzis twee facturen van in totaal bijna drieduizend euro niet zal vergoeden. De verzekeraar eiste aanvankelijk een door een ‘verpleegkundige niveau 5’ opgesteld zorgplan en een indicatiestelling. Toen die waren opgestuurd volgde een nieuwe brief: graag ook de namen van de verpleegkundigen, een kopie van hun diploma’s en de tijdseenheden die ze hadden gewerkt. Een antwoordenvelop was bijgevoegd. Het echtpaar is ten einde raad. ‘Wilt u me inlichten wat ik hiermee aan moet?’

Het voorbeeld komt uit een dossier van Stichting Zorghuis, belangenbehartiger van consumenten in de zorg, en is twee jaar oud. Had het echtpaar de wijkverpleging een jaar eerder nodig gehad, dan was hun de bureaucratie van Menzis bespaard gebleven. Tot januari 2015 viel langdurige ouderenzorg aan huis nog onder de door het rijk gefinancierde Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (awbz). Maar dat systeem ging op de schop in de veel besproken operatie waarbij de ouderenzorg werd terugverwezen naar de ‘keukentafel’, waar gemeenten en wijkverpleegkundigen zouden gaan bepalen hoeveel en welke zorg nodig is.

Daarvoor had de overheid drie redenen, die allemaal even redelijk leken. Ten eerste was ‘verandering van de langdurige zorg en ondersteuning nodig omdat mensen zo lang mogelijk thuis willen blijven wonen en ouder worden’. In de tweede plaats ‘vanwege de financiële houdbaarheid van de langdurige zorg’. Ook wilde het kabinet meer nadruk ‘op de relatie cliënt-professional met meer maatwerk, meer ruimte voor professioneel handelen en minder regels en bureaucratie’. Om dat te bereiken werd de ouderenzorg opgeknipt: er bleef een beperkt budget over voor verpleeghuiszorg, de thuiszorg kwam in handen van de zorgverzekeraars (wijkverpleging) en gemeenten (huishoudelijke hulp). Kortom: zorg dichter bij de burger, met minder regels en ook nog eens goedkoper.

Ruim twee jaar na deze ingrijpende zorgtransitie dook platform voor onderzoeksjournalistiek Investico, mede voor De Groene Amsterdammer en het Algemeen Dagblad, in de ouderenzorg. Zijn de doelen gehaald? Is ouderenzorg meer maatwerk geworden en wordt de zorg daardoor ook goedkoper? Om met de laatste vraag te beginnen: nee, de zorg wordt niet goedkoper. Uit onze berekening blijkt dat er in eerste instantie wel geld is bespaard, maar dat komt doordat de transitie onderdeel was van een grootscheepse bezuinigingsoperatie die al werd ingezet in 2012. Sinds die tijd heeft de overheid 1,33 miljard euro bezuinigd op de langdurige ouderenzorg. Dat betekent dat de schatkist per 65-plusser nu zo’n 420 euro minder aan langdurige ouderenzorg betaalt dan vijf jaar geleden (zie kader ‘Over het onderzoek’ voor duiding van de cijfers).

De besparing was vooral bedoeld om de kosten van de dure verpleeghuiszorg terug te dringen. Die operatie lijkt echter nu al mislukt. Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) moet 1,3 miljard extra worden geïnvesteerd om de kwaliteit in de verpleeghuizen weer op een aanvaardbaar niveau te krijgen. Het Centraal Planbureau, een belangrijke adviseur voor de regering, noemde eind mei zelfs een bedrag van 2,1 miljard als benodigde extra investering. Als een nieuw kabinet dat advies overneemt, is de besparing op de langdurige ouderenzorg in één klap weggevaagd. Volgend jaar wordt een begin gemaakt en gaat alvast 435 miljoen extra naar de verpleeghuizen.

Ook op andere plekken stijgen de kosten voor ouderenzorg. We keken naar de totale zorgkosten per oudere en zagen dat de bezuiniging in de langdurige zorg leidt tot een stijging in de kosten op andere zorggebieden, die worden gefinancierd via de zorgverzekeraars. De eerste twee jaar stegen die kosten met een miljard per jaar. In 2018 wordt een stijging van twee miljard verwacht. Deels is deze stijging te wijten aan de toename van het aantal ouderen. Maar omgerekend naar de kosten per oudere liggen dit jaar de totale kosten per oudere al weer bijna op het niveau van drie jaar geleden. Kortom: de bezuiniging en transitie in de langdurige ouderenzorg leiden niet tot de gewenste lagere zorgkosten per oudere, maar hebben het tegenovergestelde effect.

Dat blijkt ook uit een onderzoek van Fluent. Dit adviesbureau voor de zorg keek naar andere cijfers dan Investico, maar kwam begin dit jaar tot dezelfde conclusie. ‘Bezuinigingen in de langdurige zorg leiden tot hogere financiële lasten op de zorgverzekeringswet.’ Ouderen meldden zich vorig jaar bijna twintig procent vaker op de spoedeisende hulp dan het jaar ervoor. Ook was er een toename (87 procent) in het zogenoemde eerstelijnsverblijf: 65-plussers die in zorginstellingen zitten omdat zij om medische redenen tijdelijk niet thuis kunnen wonen, bijvoorbeeld na een opname in het ziekenhuis.

Volgens zorgeconoom Guus Schrijvers had de decentralisatie nooit gepaard mogen gaan met zo’n grote bezuiniging. ‘We hebben de ouderenzorg grotendeels afgebroken, zonder dat er goede zorg thuis tegenover stond. Op zich was het idee om de zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt te regelen goed. Maar dat vergt een wijkteam dat nauw samenwerkt met de wijkverpleegkundige en huisarts, om de oudere zo goed mogelijk te begeleiden.’ In de praktijk gebeurt dat sporadisch, constateert de emeritus hoogleraar uit Utrecht. ‘In de meeste gevallen werken ze nog langs elkaar heen.’ Wat gaat er mis?

Over het onderzoek

Voor dit onderzoek hebben we geprobeerd de cijfers over de uitgaven aan ouderenzorg op een rij te zetten. Dat is niet eenvoudig, omdat verschillende instanties met verschillende definities en uitgangspunten werken. Wij hadden contact met Actiz, het ministerie van VWS, Vektis, CAK en zorgeconomen van de Erasmus Universiteit.

Volgens het ministerie bezuinigde het kabinet sinds 2012 2,5 miljard euro op de langdurige zorg. Dat is breder dan alleen ouderenzorg. Uit cijfers van CBS en Vektis blijkt dat in 2014 53 procent van deze AWBZ-kosten op ging aan ouderenzorg. Dat is dus 1,33 miljard. Gedeeld door het aantal ouderen in 2017 wordt aan langdurige ouderenzorg gemiddeld 420 euro per oudere minder uitgegeven dan zonder de bezuinigingen het geval zou zijn geweest.

Investico keek vervolgens naar de totale uitgaven aan ouderenzorg, inclusief eigen bijdragen van patiënten zelf. Die kosten zijn verdeeld over de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO), de Wet langdurige zorg (WLZ) en de Zorgverzekeringswet (ZVW). Daarvoor raadpleegden we de jaarverslagen en begrotingen van de rijksoverheid. Van Vektis ontvingen we de databestanden over de zorgkosten in 2015, waaruit de zorgkosten per leeftijdsgroep zijn op te maken. Die hebben we omgezet naar een percentage per leeftijdsgroep. Daaruit kwam naar voren dat de totale kosten stijgen, ondanks de bezuinigingen in de langdurige zorg. Deze stijging komt grotendeels voor rekening van het zorgdeel dat wordt gefinancierd via de zorgverzekeraars, waaronder de wijkverpleging valt.

Naast de stijging in de zorgverzekeringswet geeft het ministerie aan dat in 2018 ook de uitgaven voor de langdurige zorg weer stijgen. Boven op de extra middelen die sowieso nodig zijn door de vergrijzing zal dan 435 miljoen euro extra worden uitgegeven, als eerste stap naar de nieuwe normen voor goede verpleeghuiszorg.

Het is bloedheet op de zonovergoten vlakte tussen de betonnen universiteitsgebouwen van de VU in Amsterdam. Rob van Eijbergen trekt zijn colbertje uit en ploft neer in een van de lage stoelen op het terras van café The Basket. Hij heeft een uurtje tijd. De volgende dag vliegt de organisatieadviseur, deeltijd-hoogleraar, mediator en coach naar Zuid-Afrika om een paar weken les te geven aan de Universiteit van Stellenbosch.

Van Eijbergen werkt ook bij het Zijlstra Center van de VU, dat onderzoek doet naar publiek bestuur. In die hoedanigheid schreef hij een rapport over de zorgtaken die gemeenten hebben overgenomen van het rijk, zoals in de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (wmo). De conclusies zijn niet mals. Gemeenten en zorgaanbieders zijn volgens hem verstrikt geraakt in een woud van contractverhoudingen. ‘De focus ligt niet op zorg, maar op kostenbeheersing en het voorkomen van fouten via contracten en protocollen.’

Het rapport is gebaseerd op gesprekken met bestuurders uit de publieke sector. ‘President van de rechtbank, bestuurders van zorginstellingen, woningbouwcorporaties, een burgemeester.’ Uit de gesprekken kwam naar voren dat gemeenten en zorginstellingen vooral bezig zijn met het opstellen van regels en contracten. Van Eijbergen: ‘Je kunt vraagtekens zetten bij de rol van accountants. Die zitten aan beide kanten dat soort regels te bedenken die niet zorginhoudelijk zijn, maar voorschrijven waar je allemaal aan moet voldoen. Gesprekken tussen zorg- en gemeentebestuurders lopen in toenemende mate via accountants. Een bizarre, perverse ontwikkeling.’

Bovendien leiden al die regels volgens hem nergens toe. ‘Zorgaanbieders hebben contracten met verschillende gemeenten. Dan krijg je situaties als deze: meneer Jansen zit bij gemeente A en meneer Pietersen bij gemeente B. Volgens de protocollen krijgt meneer Jansen wel een toetje bij het eten en meneer Pietersen niet. Dat kan natuurlijk niet. Dus gaan zorginstellingen wat middelen met het budget en krijgt iedereen een toetje. Al die contracten leiden tot financiële schijnzekerheid.’

Zorginstellingen hebben nu te maken met de tucht van de markt: elk jaar opnieuw moeten ze met elkaar de concurrentiestrijd aangaan om een contract te krijgen met de gemeente. Ze werken met minimale winstmarges en zijn vooral bezig met overleven. Tegelijkertijd moeten ze voldoen aan de bureaucratie van de overheid, die probeert grip te houden op de zorguitgaven. De situatie sinds de transitie is eigenlijk het ‘slechtste van twee werelden’, zegt Van Eijbergen. ‘Marktwerking zonder vrijheid van de markt; en bureaucratie zonder de zekerheid van een overheid.’

Op de begane grond van een jaren-zestigflatgebouw in Arnhem-Oost zit Acare Thuiszorg. Vanuit het eenvoudig ingerichte kantoortje – tl-verlichting in systeemplafonds, pruttelend koffiezetapparaat in het keukentje – regelt Acare verpleging en verzorging voor zo’n driehonderd cliënten. Directeur Tera Stuut ondervindt de regeldruk die van de zorg bijna een accountancydiscipline maakt dagelijks in de praktijk. ‘Al die richtlijnen… Als ik voor tachtigduizend euro zorg lever aan een gemeente moet ik zevenduizend euro uitgeven aan accountants die alles controleren. En de marges zijn al heel klein.’

Sinds de transitie is de regeldruk groter geworden, zegt ze. ‘Alle gemeenten hanteren andere codes en tarieven. Je wil niet weten wat je hier allemaal moet bijhouden.’ Bovendien zijn de gemeentelijke regels niet in de plaats gekomen van de bureaucratie van de rijksoverheid, maar erbovenop. Het ministerie van vwsblijft zich via de Inspectie voor de Gezondheidszorg met gedecentraliseerde zorgtaken bemoeien. ‘Laatst kwam de Inspectie langs. We moeten met iedere huisarts een overeenkomst tekenen waarin staat dat je samenwerkt zodat de kwaliteit geborgd is. Al weer zo’n schijnzekerheid. Maar de huisartsen hier willen die contracten niet, en daardoor voldoen wij nu niet aan alle eisen van de Inspectie.’

Ook nieuw: controle op topinkomens. Iedere zorginstelling moet een formulier met accountantsverklaring invullen over het salaris van de directie. Ook Tera Stuut met haar driehonderd cliënten. ‘Ik krijg salaris volgens de cao voor twintig uur per week. Controleer mijn bankrekening maar. Dat kostte bij de accountant toch weer vijftienhonderd euro. Mijn raad van toezicht krijgt niks, zelfs geen reiskostenvergoeding. Maar ik moest wel een lijst opstellen van hun andere bijbaantjes. Al die regels, alleen omdat een paar bestuurders van grote instellingen te veel salaris hebben gepakt. Het is de omgekeerde wereld.’

En dan is er een derde paarse krokodil in het bureaucratische zorgmoeras waar Stuut zich dagelijks doorheen worstelt: die van de zorgverzekeraars. Zij zijn sinds twee jaar verantwoordelijk voor het betalen van de wijkverpleging en dat pakt soms dramatisch uit. In het nieuwe systeem heeft de wijkverpleegkundige een spilfunctie. Net als de huisarts mag hij of zij indicaties stellen en dus bepalen hoeveel zorg iemand nodig heeft. Verzekeraars willen de zorguitgaven in de hand houden en hebben er belang bij dat wijkverplegers geen al te ‘dure’ diagnoses stellen. Daar wordt stevig op gecontroleerd.

‘De zorgverzekeraars hebben waanzinnig veel macht gekregen’, vindt Stuut. ‘Ze beslissen of je tien of twintig minuten ergens mag zitten. Dat is niet hun taak; dat moet de wijkverpleegkundige doen. Bij de een ben je in tien minuten klaar met een steunkous en bij de ander duurt het twintig minuten.’ Stuut stuit bij verzekeraars op groot wantrouwen. ‘Je moet je eindeloos verantwoorden. Sommige zorgplannen heb ik wel zes keer opgestuurd. Soms ben je dagen bezig om bij de verzekeraar een contactpersoon te vinden over één bepaald dossier. Doe je dat niet, dan krijg je helemaal niet betaald.’ Dieptepunt was voor haar het hoogbejaarde echtpaar waarmee we dit stuk begonnen. Oude mensen die zelfs de diploma’s van de verpleegkundigen van Acare moesten opsturen om de zorg vergoed te krijgen. ‘Alles is gebaseerd op wantrouwen.’

Tera Stuut is niet de enige die vastloopt in de bureaucratie van de zorgverzekeraars. In een kantoortje op een non-descript bedrijventerrein op de grens van Papendrecht en Alblasserdam spreken we Marianne Veth. Ze runt een netwerk met zzp’ende wijkverpleegkundigen en omschrijft de relatie met verzekeraars als een drama. ‘De ene na de andere factuur: afgekeurd, afgekeurd, afgekeurd.’

De zzp’ers in de zorg leveren bij uitstek een bijdrage aan het dichter bij de burger brengen van zorg. Ze zijn flexibel en niet afhankelijk van een werkgever die voorschrijft hoe ze hun tijd moeten invullen. En ze zijn relatief goedkoop, wat de kosten van de ouderenzorg kan drukken. Maar volgens Veth weten de zorgverzekeraars zich geen raad met zzp-wijkverpleegkundigen. Keer op keer worden facturen niet betaald.

‘Ik begon erover in onze WhatsApp-groep voor zzp’ers in de zorg. De app ontplofte met schrijnende verhalen. Een verpleegkundige in de palliatieve zorg had voor negenduizend euro facturen uitstaan, maar kreeg haar geld niet. Ze zat thuis met kinderen en een man in de wao. Op een gegeven moment kon ze haar eigen rekeningen niet meer betalen.’

Veth probeerde het op te lossen met de verzekeraar. ‘Dan krijg je een adviseur aan de lijn die zegt dat er wel erg veel gedeclareerd is. Het ging hier over palliatieve zorg; mensen met een morfinepomp die gaan sterven. Daarbij kun je niet zomaar uitklokken omdat je uren erop zitten. Zegt die mevrouw: “Dan moet je er maar eens over denken om vrijwilligers in te zetten.”’

‘Het is alsof je van een piloot met een landbouwvliegtuig eist dat hij een astronautendiploma heeft’

Iedere keer verzinnen verzekeraars volgens haar iets anders om facturen niet te betalen. ‘Maar ze zeggen er niet bij waarom, daar moet je zelf achteraan. De laatste ontwikkeling is dat ze een prijs per vijf minuten willen zien. Ik rekende zelf in uurtarieven en dat was niet goed: factuur afgekeurd. Vervolgens krijg je de echte paarse krokodil. Ik mail de factuur terwijl ik met de verzekeringsmaatschappij aan de telefoon zit, zodat ze meteen kunnen kijken of het goed is. Maar nee, dat kan niet, want het moet via een collega die er niet is. Of men wil drie referenties van cliënten, ook van een beginnende zzp’er die vooral palliatieve zorg doet. Die had wel drie cliënten, maar twee zijn dood. Dat heb je in dit werk: mensen gaan dood; zijn verstandelijk gehandicapt of dement. En de verzekeraar wil referenties.’

Reactie zorgverzekeraars

Tijdens ons onderzoek hoorden we veel kritiek op de rol van de zorgverzekeraars in de wijkverpleging. We hebben de verzekeraars om een reactie gevraagd. In het algemeen stelt koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland: ‘De functie wijkverpleegkundige en het zorgaanbod op dit gebied zijn volop in ontwikkeling. Dat maakt dat er nog weinig inzicht is in de kwaliteit en de doelmatigheid van de geleverde zorg. Daar moeten zorgverzekeraars vanuit hun rol op letten. Ook zorgverzekeraars houden niet van paarse krokodillen en willen zorgverleners met zo min mogelijk administratieve lasten opzadelen. Maar blind vertrouwen is ook niet goed. Niet voor de hoogte van de zorgpremie en ook niet voor de kwaliteit van de zorg. Want zo gek is het toch niet dat een zorgverzekeraar nagaat of de verpleegkundige wel gediplomeerd is?’

Menzis zegt over het controleren van diploma’s: ‘De zorgverzekeraar heeft als taak de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Dat doen we onder andere door contracten met wijkverpleegkundigen af te sluiten. Dit echtpaar heeft de zorg van een ongecontracteerde wijkverpleegkundige ontvangen. Dat heeft gevolgen voor de afrekening. Omdat er geen contract is moet de kwaliteit gecontroleerd kunnen worden. De wijkverpleegkundigen of andere verwijzers moeten dit met hun klanten bespreken.’

Zilveren Kruis benadrukt nogmaals de fraudegevoeligheid van ongecontracteerde wijkverpleging. Volgens de verzekeraar declareren ongecontracteerde aanbieders 2,5 keer zo veel zorguren per cliënt, terwijl de gemiddelde leeftijd tien jaar lager is dan bij gecontracteerde zorgaanbieders. Cijfers waarop die beweringen zijn gebaseerd stuurt Zilveren Kruis niet op. Zilveren Kruis herkent zich niet in het beeld van verzekeraars als veroorzakers van bureaucratie: ‘Wij hebben de administratieve lasten waarmee een wijkverpleegkundige te maken krijgt onderzocht. Conclusie: 90 à 95 procent van de administratie is afkomstig vanuit wet- en regelgeving, toezichthouders, accountancy en de zorgaanbieders zelf.’

De energieke vijftiger runt vanuit zijn rijtjeswoning in de buurt van Eindhoven een zorgkantoor met twaalf man personeel. ‘Kleinschalig, allemaal hier uit het dorp.’ Zijn zoontje ligt moe van een proefwerkweek op de bank uit te rusten, zijn vrouw, die verpleegkundige is, zet koffie. Normaal levert zijn bedrijf verpleegkundige hulp aan ouderen die een wlz-indicatie hebben, de door het rijk gefinancierde ouderenzorg. Dat levert zelden problemen op. Dat was anders toen hij met zorgverzekeraar CZ te maken kreeg.

Uit angst voor represailles van de zorgverzekeraar vertelt hij op voorwaarde van anonimiteit over zijn ervaringen. ‘In mei kregen we een aanvraag van een meneer die was geopereerd en wondverzorging nodig had. Basiswerk voor een verpleegkundige. De patiënt was verzekerd bij CZ. Maar alle zorginstellingen waarmee CZ een contract had, zaten vol. Ik kende die man en hij vroeg of we hem wilden helpen, anders zou hij in het ziekenhuis moeten blijven tot de wond genezen was. Prima. Man naar huis; wij drie weken tweemaal per dag bij hem spoelen. Patiënt blij, specialist blij, iedereen blij, alles volgens zorgplan gedaan.’

Toen kwam het aan op betalen. De zorgverlener leverde alles aan volgens de richtlijnen van CZ. Dus met een indicatie, een zorgplan, een extern getoetst werkend kwaliteitssysteem, een nota met units van vijf minuten à 5,77 euro en een sbi-code, agb-code, ‘et cetera’. Maar betalen deed CZ niet. De verpleegkundige bleek ook nog een persoonlijke agb-code nodig te hebben.

Toen die was aangevraagd, bleek dat bij toekomstige declaraties de verpleegkundige moet staan ingeschreven in het kwaliteitsregister van v&vn, een beroepsvereniging voor verpleegkundigen. Daarvoor moeten verpleegkundigen punten hebben die met kostbare cursussen onder meer te behalen zijn via de V&VN Academie. In een reactie laat v&vn weten dat er in de toekomst inderdaad extra deskundigheidseisen komen, bijvoorbeeld via een kwaliteitsregister. Minister Schippers wil dat graag, de Tweede Kamer moet nog wel met het plan instemmen.

‘Voor ons als kleine organisatie is dat niet te doen’, zegt de zorgondernemer. ‘Weer een extra kwaliteitseis, boven op de registratie die iedere zorgverlener toch al moet hebben in het landelijke big-register en een jaarlijkse toetsing van het kwaliteitssysteem van de onderneming. Het is alsof je van een piloot met een landbouwvliegtuig eist dat hij een astronautendiploma heeft.’

CZ hamert in een reactie op het belang van kwaliteits- en opleidingsverplichtingen. Wondzorg bijvoorbeeld ‘kan nog wel een stukje beter. Dat gaat soms vreselijk mis’, zegt een woordvoerder. ‘Kwaliteitseisen zijn er voor de patiënt. CZ betaalt voor een astronaut en wil dan ook dat haar verzekerden voor dat geld niet de lucht in hoeven met een piloot van een landbouwvliegtuig’, kaatst de CZ-woordvoerder de bal terug.

Medium gr1

‘Onderzoek naar fraude bij wijkverpleging’, kopte het Algemeen Dagblad in maart. NRC Handelsblad in april: ‘Verzekeraar slaat alarm om zorgfraude, misstanden in de wijkverpleging.’ En vorige maand schreef de Volkskrant over de ‘groei van de fraude bij de wijkverpleging’. De bron achter deze artikelen is steeds dezelfde: Zilveren Kruis.

De zorgverzekeraar zegt ongerust te zijn over de toename van fraude in de wijkverpleging. Net als de huisarts mogen wijkverpleegkundigen diagnoses stellen, en dus bepalen hoeveel zorg een patiënt nodig heeft. Zilveren Kruis vermoedt dat er malafide bureaus voor wijkverpleging zijn die expres te zware diagnoses stellen, om zo meer zorg te kunnen declareren. Fraude dus. Waar de wijkverpleging horendol wordt van alle regeltjes en protocollen van de zorgverzekeraar zeggen verzekeraars als Zilveren Kruis: wij moeten wel, anders wordt er gefraudeerd.

De zorgverzekeraar ziet vooral misstanden bij verpleegkundigen die geen contract hebben met de verzekeraar. Net als in andere takken van zorg bewaken verzekeraars de budgetten door contracten af te sluiten met zorgaanbieders. Daarin maken ze afspraken over hoeveel zorg de verzekeraar inkoopt bij de instelling. Handig voor verzekeraars, die dan zeker weten dat de kosten niet uit de klauwen lopen.

Vanwege de vrije artsenkeuze kunnen patiënten ook kiezen voor een zorgaanbieder die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar. Bij niet-gecontracteerde zorginstellingen hebben verzekeraars minder grip op de kosten. De verzekeraar is verplicht om in elk geval een deel van die zorgkosten – zo’n 75 procent – te vergoeden.

Dat zorgverzekeraars en het ministerie niet blij zijn met deze constructie is geen geheim. Het ministerie probeerde in 2014 de wet te wijzigen. Verzekeraars zouden niet-gecontracteerde zorg niet meer hoeven te vergoeden. Maar dat plan sneuvelde in de Eerste Kamer. Verzekeraars gooiden het daarna over een andere boeg. Zilveren Kruis lanceerde in het voorjaar het plan om vanaf volgend jaar wijkverplegers zonder contract geen indicaties meer te laten stellen.

Ondertussen blijft de verzekeraar zich roeren in de media met waarschuwingen over fraude in de wijkverpleging. Maar hoe groot is dat probleem eigenlijk? Uit cijfers van Zorgverzekeraars Nederland blijkt dat vorig jaar voor twee miljoen euro aan fraude werd vastgesteld. Op de 3,5 miljard die jaarlijks aan wijkverpleging wordt uitgegeven is dat 0,05 procent.

De kleine zorgaanbieders die wij spraken, bij uitstek partijen die zorg flexibel en dicht bij hun cliënten organiseren, werken allemaal zonder contract. Om de simpele reden dat ze niet de mensen en middelen hebben om aan alle eisen van de zorgverzekeraars te voldoen. En de beschuldiging van fraude aan hun beroepsgroep? ‘Onzin’, zegt Tera Stuut van Acare Thuiszorg in Arnhem. ‘Natuurlijk zullen er foute organisaties zijn. Maar dat is iets anders dan structurele fraude door wijkverpleegkundigen. Die hebben er echt geen belang bij om mensen langer in zorg te houden. Verzekeraars zeggen: ongecontracteerden leveren te veel zorg, ze doen maar wat. Nee, wij krijgen de zwaardere patiënten die anderen niet willen. De vrijdagmiddagpatiënten, terminale zorg, en zwaar dementerenden die vervuild thuis zitten.’

Als het aan de zorgverzekeraars ligt, moet alle wijkverpleging gecontracteerd worden zodat die beter te controleren is en de kosten niet te veel oplopen. Maar ook die contracten zorgen weer voor problemen. De botste bijl waarmee zorgverzekeraars de kosten proberen te beheersen, heet het zorgplafond. Voor een half jaar wordt afgesproken hoeveel zorg een instelling mag leveren. Alles daarboven wordt niet meer betaald. Het leidt tot grote problemen. Brancheorganisatie Actiz waarschuwde in mei dat de wijkverpleging ‘financieel onder water staat’. Zeven van de tien zorginstellingen zeggen niet uit de voeten te kunnen met het lage tarief van de zorgverzekeraars.

Een van de organisaties die in de problemen kwam is Buurtzorg, dat bekendstaat als schoolvoorbeeld voor hoe de decentralisatie van de zorg zou moeten werken. Buurtzorg heeft alle bureaucratie en managementlagen geschrapt en werkt met zelfsturende teams die zelf bepalen hoe ze het werk verdelen. Laagdrempelig, dicht bij de burger, precies zoals het ministerie het wilde. Oprichter Jos de Blok wordt er in binnen- en buitenland om geprezen.

Toch heeft ook Buurtzorg de grootste moeite om te overleven. Het bedrijf sloot wel contracten af met de zorgverzekeraars, maar liep tegen de budgetplafonds aan. ‘We hebben vijftig miljoen euro aan verricht werk niet uitbetaald gekregen’, zegt De Blok. Hij schetst de huidige situatie in de wijkverpleging. ‘Gecontracteerde zorgaanbieders kunnen niet rondkomen omdat ze te weinig kunnen leveren vanwege zorgplafonds. Om dat gat op te vullen, duiken niet-gecontracteerden op. Je krijgt een dynamiek waarbij iedereen op geld stuurt en bezig is met andere dingen dan waar het om gaat: goede zorg.’

Dat moet anders, vindt hij. ‘In plaats van de nadruk te leggen op contracten en indicaties, moeten we meer kijken naar wat werkt. Hoe help je iemand met een hersenbloeding het best? In de huisartsenzorg, die wordt gezien als goede manier om mensen weg te houden uit de duurdere ziekenhuiszorg, is dat heel normaal. De wijkverpleegkundige kan die functie ook hebben. Maar dan moet hij wel zijn werk kunnen doen. Er moet meer vertrouwen zijn. Niet alleen producten monitoren en minuten registreren.’

Zorgverzekeraars willen dat heus ook wel, daar heeft De Blok vertrouwen in. ‘Een tijdje terug kreeg ik bestuurders van vgz op bezoek. Ze waren op “inspiratiereis” en waren het helemaal met me eens. Maar in de praktijk, bij het inkopen van zorg, blijft er weinig van over. Elk jaar moet je weer dat circus met contractonderhandelingen in. We hebben al tien jaar dezelfde gesprekken. De financiële mensen zitten aan het roer, niet de inhoudelijke.’

‘Nog maar een paar jaar geleden kwam bij iedere oudere een consulent langs om te vertellen waar je je scootmobiel gratis kon afhalen. Iedereen snapt dat we een stap terug moeten doen’, zegt Tera Stuut van Acare Thuiszorg. Dat vindt ook Marianne Veth, aanvoerder van een legertje zorg-zzp’ers. ‘De verzorgingsstaat moet worden afgebouwd. Als je ziet waar mensen allemaal denken recht op te hebben, zijn we heel erg verwend.’

Het frappante is dat zorgverleners die zich met veel moeite staande houden in het nieuwe zorgstelsel, de ideeën achter de transitie ondersteunen. Ze vinden het prima dat de overheid niet meer verzorgt en dat ouderen en zorgverleners meer zelf de regie moeten nemen. Het probleem zit in de uitvoering. Het lijkt alsof de verkeerde decentralisatie is doorgevoerd. De zorg komt niet dichter bij de burger, er is alleen een bestuurlijke decentralisatie geweest, waarbij het rijk taken over de schutting gooide naar gemeenten en zorgverzekeraars, die de bestaande bureaucratie verder uitbreidden.

De conclusies die hoogleraar Van Eijbergen trok over de wmo lijken ook op te gaan voor de wijkverpleging die nu door zorgverzekeraars wordt vergoed. Er wordt gestuurd op kostenbeheersing en op het voorkomen van fouten. Of eigenlijk vooral: op het afschuiven van de aansprakelijkheid voor fouten en budgetoverschrijdingen via contracten, protocollen, codes en controles. De spilfunctie voor de wijkverpleegkundige komt door het geïnstitutionaliseerde wantrouwen niet van de grond. Een standaard-zorgvraag bestaat niet en laat zich dus moeilijk vangen in protocollen en productcodes. Als wijkverpleegkundigen de ruimte krijgen om het maatwerk te leveren dat van hen verlangd wordt, kan dat leiden tot meer zelfredzaamheid van ouderen en kostenefficiëntere zorg.

De paradox is dat controlemechanismen die bedoeld zijn om de kosten te beheersen nu lijken te leiden tot hogere zorguitgaven. De verpleegkundigen die we spraken zijn stuk voor stuk toegewijde zorgverleners, vakmensen die de zorg daadwerkelijk willen decentraliseren en de klant in het middelpunt willen zetten. Of zij er altijd zullen zijn, is de vraag. Veel verpleegkundigen die we spraken, zuchten onder de regeldruk. ‘Als het zo doorgaat, lopen alle wijkverpleegkundigen weg’, zegt een van hen. ‘Die zeggen straks: ik ga wel ergens achter de kassa staan.’

Bestuurlijk akkoord

De problemen waarover wij verpleegkundigen spraken worden breed erkend en hebben al geleid tot een bestuurlijk tussenakkoord. ‘Meer geld, betere kwaliteit en meer beroepstrots wijkverpleegkundigen.’ Er gaat in 2018 170 miljoen extra naar wijkverpleging. Maar met dat bedrag is iets vreemds aan de hand. In 2016 was er namelijk een begrotingsoverschot in de wijkverpleging van 194 miljoen. Van dat bedrag gaat straks 144 miljoen naar de WLZ en 50 miljoen naar de wijkverpleging. Er gaat dus niet echt extra geld naar wijkverpleging, er wordt vooral met potjes geschoven.

Om dat te bereiken zal er in 2019 een nieuw bekostigingsmodel voor de wijkverpleging komen. Inhoudelijk betreft dit een model waarbij de zorgvraag van de cliënt centraal staat; inzicht in kenmerken van cliënten die bepalend zijn voor het zorggebruik ligt aan de basis. In het bestuurlijk akkoord is verder afgesproken dat wijkverpleegkundigen zelfstandiger en meer vanuit hun expertise kunnen gaan werken. Het lijkt een herhaling van zetten. Ook in 2015 was het al de bedoeling om de wijkverpleegkundige meer zeggenschap te geven. Het lijkt erop dat een eerste stap richting meer vertrouwen in de mensen op de werkvloer is gezet. Al moet die blijkbaar wel in extra richtlijnen en protocollen worden geformuleerd.