De arts als lopendebandwerker

De politiek in de spreekkamer

Minister Hoogervorst morrelt aan de autonomie van de artsen. De markt eist meer management en minder inkomen. De dokter als lopendebandwerker?

De omwenteling in de gezondheidszorg vindt plaats op verscheidene fronten. Met de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet heeft minister Hoogervorst van VWS een grote stap gemaakt om zijn doel te bereiken: de zorg efficiënter maken en patiënten dwingen tot eigen financiële verantwoordelijkheid. Deze week vond een kamerdebat plaats over een minstens zo ingrijpende wet: de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), die gemeenten veel vrijheid biedt om zelf te beslissen welke voorzieningen zij gaan bieden aan ouderen, gehandicapten, chronisch zieken en jongeren zonder werk. De angst bestaat dat individuen afhankelijk worden van de willekeur van gemeente besturen en bij een loket met een ambtenaar moeten gaan koehandelen.

Deze veranderingen zijn voor het grote publiek direct voelbaar. Minder zichtbaar zijn de hervormingen aan de aanbodzijde. De artsen zijn nu aan de buurt. Op hen komt eveneens een kleine revolutie af. Het nieuwe «zorgprofiel» eist een andere attitude van de beroepsgroep. Artsen moeten transparant werken, fouten melden via een blame free-meldingssysteem, teamgeest ontwikkelen, beter de zorgvraag beantwoorden en zich openstellen voor bemoeienis van buitenaf. Hoe de minister denkt over specialisten zei hij in een interview met De Groene Amsterdammer in 2004: «Ze hebben niet twaalf jaar gestudeerd om te luieren. Ik zeg niet dat alle specialisten luilakken zijn. Alleen: er moeten binnen een ziekenhuis duidelijke afspraken gemaakt worden over productienormen en werkproces. Artsen moeten meer in termen van time management gaan denken.»

Het hervormingsproces is al begonnen. Met de invoering van de Diagnose Behandeling Combinatie (dbc) wordt een relatie gelegd tussen inhoud en kosten. Sinds een jaar wordt in ziekenhuizen gewerkt met tien procent dbc’s. De minister streeft naar uitbreiding.

Dit gaat een verschuiving teweegbrengen. Tussen verschillende specialistenmaatschappen vindt nivellering plaats. De extreme scheefgroei in inkomens, ontstaan in de afgelopen decennia door betaling op basis van verrichtingen, wordt de aanstaande jaren weggewerkt door het loon-naar-werk-principe. Want waar zitten de kosten, hoeveel productie levert een arts en hoeveel tijd is er nodig per patiënt? Een aantal specialisten, zoals radiologen en microbiologen, gaat het in de portemonnee voelen. Sommigen gaan er bij werken in private diagnostische behandelcentra, die verzekerde (veel snellere) zorg bieden en veelal samenwerken met de directies van de ziekenhuizen waar zij al werkzaam zijn. Dit veroorzaakt nu al forse discussies onder artsen tijdens de lunchpauze.

Wat betreft de nieuwe standaard honorering houdt de minister de vaart erin. Vorige week kwam een adviescommissie onder leiding van oud-minister Korthals Altes (VVD) na een jaar puzzelen uit op een uurtarief. De commissie is verdeeld: 114 euro of 157 euro. Dat zou een vermindering betekenen van een vijfde ten opzichte van het huidige uurtarief van de (zelfstandige) specialist (in loondienst komt het neer op minder dan vijftig euro bruto per uur). De Orde van Medisch Specialisten is het met het bedrag van 114 euro absoluut niet eens. Komende maanden zal er hard worden onderhandeld.

Maar Hoogervorst denkt niet alleen aan de inkomens. Hij zaagt ook aan de positie van de arts. Eind vorig jaar stelde hij op het jaarcongres van de artsenfederatie KNMG in een toespraak de autonomie van de medicus practicus ter discussie. Hij wil het begrip «professionele autonomie» afschaffen. Het is volgens hem achterhaald want «in wezen een defensieve term die niet meer past in deze tijd». De minister, die zelf het liefst per decreet zou regeren, vertaalt autonomie naar «te veel macht».

Volgens hem wordt de positie van artsen door een reeks factoren beperkt: de rol van de patiënt is sterker geworden, er zijn financiële grenzen en bij ketenzorg past geen autonomie van één van de onderdelen van die keten. Bovendien eist transparantie dat dokters zich toetsbaar opstellen. Dat leidt automatisch tot inperking van de professionele autonomie. Het begrip moet worden vervangen door «profes sionele verantwoordelijkheid», want «dit geeft beter aan dat er een evenwicht moet zijn tussen privilege van zelfbestuur en de verantwoordelijkheid tegenover patiënten en de samen leving».

Dat was de knuppel in het hoederhok. In het hol van de leeuw. Een reactie bleef niet uit. «Hoe is het mogelijk dat de minister één van de kernen van de motor van zijn gezondheidszorg zo bagatelliseert? Medisch specialisten denken bij professionele autonomie aan andere fenomenen dan de wereld om ons heen. Wij denken níet aan macht. Wij denken aan kennis, aan kunde en aan plicht en stellen het belang van de patiënt centraal. Wij denken aan het voorrecht deze professionele autonomie te mogen vervullen», zei professor Pieter Vierhout, chirurg en voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten.

Tijdens het congres zei Peter Holland, KNMG-voorzitter, in zijn slottoespraak dat hij het grote onzin vond om de professionele autonomie in te perken om de doelmatigheid in de gezondheidszorg te verbeteren: «Patiëntenzorg is geen kookboekgeneeskunde met standaardrecepten.»

Aan de discussie valt niet te ontkomen, volgens Marian Verkerk, professor medische ethiek aan de Rijksuniversiteit Groningen: «Artsen kunnen zich niet verschuilen achter de uitspraak: ‹Wij zijn er voor de patiënt›. Zorg is schaars, dus de vraag is ook aan hen: ‹Wat is een goede ver deling?› Op het medische veld zijn ook andere spelers actief. Dat vereist samenwerking. En niet een houding van: blijf weg uit mijn spreek kamer, en de markt beschouwen als de grote vijand. Dat is nostalgie. De politiek zit al lang in de spreekkamer, dus maak helder wat vanuit medisch ethisch standpunt de grenzen zijn. Artsen moeten vanuit hun specifieke professionele kracht het debat aangaan. Op basis van de nieuwe ontwikkelingen moeten ze hun beroepsethiek herijken. Je ziet dat er binnen de opleiding nieuwe competentiegebieden ontstaan. Studenten leren samenwerken en organiseren. Meer manager worden. Die ontwikkeling is niet tegen te houden.»

De voorzitters van beide belangenorganisaties blijken desgevraagd wel degelijk open te staan voor het debat. Ze vinden het «niet slecht dat de minister een discussie start over de positie van de arts». Vierhout: «Het is prima om onszelf nog eens helder te definiëren. De discussie voeren we onderling al lang, maar de vertaling van ons handelen naar het brede publiek hebben we de laatste jaren wat laten liggen.»

Vierhout erkent dat veel mensen wel eens teleurgesteld zijn geraakt in de zorg: «De periode die we achter de rug hebben, was een drama. De wachtlijsten waren óók voor artsen een bron van frustratie. Wij moesten ons aan budgetten houden die de overheid de ziekenhuizen oplegde. Ik heb meegemaakt dat iemand vanuit west-Nederland pas na dagen rondbellen een plek kon krijgen voor een operatie op onze afdeling in Enschede. Dan moest ze bij ons ook nog eens uren wachten voordat er iemand bij haar kwam. Haar 85-jarige echtgenoot werd met de taxi iedere dag op en neer gereden om op bezoek te kunnen. Dat was absurd. In die tijd is er veel passie uit het vak gehaald. We komen ook uit een periode dat het niks uitmaakte hoe hard of hoe prijsbewust je werkte. Het is goed om beter om te gaan met de kosten. Maar nu er meer armslag komt, moet je niet van alles willen veranderen. De vrijheid van medisch handelen mag nooit op de tocht komen te staan. Bemoeienis bij het voorschrijven van medicatie of een bepaalde therapie, of bij het wel of niet uitvoeren van een operatie, is uit den boze. De Nederlandse zorg behoort al jaren tot de top van de wereld. Artsen moeten blijven doen waar zij goed in zijn: mensen beter maken.»

knmg-voorzitter Holland vindt de discussie over professionele autonomie vooral een definitiekwestie: «Ik heb het idee dat Hoogervorst denkt dat dokters kunnen doen en laten wat zij willen. In het algemeen gaat het erom dat artsen de vrijheid hebben om van de gouden standaard, mits beargumenteerd, af te wijken. Professionaliteit is een combinatie van deskundigheid, rechten en plichten, waardoor een beroepsgroep zich onderscheidt van andere beroepen of leken. Het brengt verantwoordelijkheid en vertrouwen met zich mee. Door zelfregulering legt een beroepsgroep zichzelf eisen en beperkingen op om zo goed en geloofwaardig mogelijk te functioneren. Dat is professionele autonomie. De autonomie vertaalt zich naar de één-op-één-relatie tussen patiënt en arts. In samenspraak wordt er een beslissing genomen, waarbij de arts autonoom is om af te wijken van de gouden standaard, als dat het belang dient van de genezing van de patiënt. Als hij het daar niet mee eens is, dan gebeurt het niet. Hoogervorst vergeet dat er een persoonlijke relatie is met de patiënt. Hij stelt dat de autonomie van de arts al lang wordt aan getast door een hele reeks van professionals die zich rond het bed verza melen, zoals fysiotherapeuten, ergotherapeuten en gespecialiseerde verpleegkundigen. De minister vergeet dat iemand de regie moet voeren.»

Vierhout: «Als ik het begrip autonomie betrek op de praktijk van mijn werk, dan heeft dat te maken met zelfstandigheid die je geleidelijk verwerft. Tijdens je studie en als assistent ben je aanvankelijk afhankelijk van je opleiders en oudere assistenten. Iedere specialist herinnert zich de grote leermomenten en moeilijke beslissingen. De eerste blindedarmoperatie staat mij nog helder voor de geest. Geleidelijk leer je zelfstandig te werken. Autonomie betekent dat je midden in de nacht over een ernstig zieke patiënt gebogen staat en verantwoordelijk bent voor levensbepalende beslissingen. Autonome beslissingen die alleen jij, soms samen met je collega’s, kunt nemen. Want de arts heeft de kennis, de ervaring en de kunde. En de verantwoordelijkheid. Het begrip heeft een grote emotionele waarde, omdat het is verkregen, offers vraagt en veel verplichtingen met zich meebrengt. Opereren of niet, welke geneesmiddelen, kan iemand al naar huis? Dat soort beslissingen nemen artsen.

En ja, natuurlijk mag een patiënt meebeslissen, zover het binnen zijn mogelijkheden ligt. Maar niet de overheid: die heeft de afgelopen jaren de financiële kaders en wettelijke begrenzingen al veel te krap gesteld. En ook niet de verzekeraars. Ze willen doelmatiger inkopen en onderling concurreren op kwaliteit. Maar daarin zullen zij zich moeten laten voorlichten door de beroepsgroep. Het is ook een misvatting dat de keuze voor een behandeling door verzekeraars voorgeselecteerd kan worden. Een patiënt wil gewoon naar een dokter die hij kent, of naar een ziekenhuis in de buurt. Dat valt niet op te leggen.»

Holland: «Van Hoogervorst moeten artsen zich meer aan standaarden en protocollen gaan houden. Als daarvan niet afgeweken mag worden, schuilt er een gevaar. We moeten ervoor waken dat dit gebeurt. Ieder ziekenhuis kent al zo’n duizend protocollen. Ik zie meer heil in het stimuleren van bestaande richt lijnen en standaarden in de gezondheidszorg en af te wijken, mits goed onderbouwd.»

Afrekenen op deskundigheid – ook een stokpaardje van de minister – vinden Holland en Vierhout goed, maar dat heeft zich volgens hen in de afgelopen tien jaar ruimschoots ontwikkeld binnen de beroepsgroep, zoals visitatiecommissies, klachtenprocedures en accreditatie van kwaliteitssystemen. Geen beroepsgroep doet zo veel aan nascholing en legt examens af om geregistreerd te blijven. Beiden zijn wel voorstander van een blame-free meldingssysteem, zoals gebeurt in de vliegwereld, dat in de komende vijf jaar geleidelijk zal worden ingevoerd. Holland pleit voor een zogeheten formularium, onder het motto «goedkoop als het kan, duur als het moet»: een landelijk boek met daarin alle geneesmiddelen met prijzen volgens de gouden standaard.

Over de mogelijke vermindering van de inkomens van artsen zullen weinig mensen zich druk maken. Maar wel zal iedereen moeten accepteren dat de «ouderwetse» dokter straks niet meer bestaat. Door time management, protocollen én minder inkomen – dus minder status – zal het beroep definitief veranderen. Vierhout onderkent het risico dat jongeren niet meer voor het beroep willen kiezen. Ze moeten zich kapot werken en houden minder over dan academici in andere beroepen. In NRC Handelsblad zei hij onlangs: «We moeten rust creëren op het inkomensfront om een goede gezondheidszorg te houden. Anders dreigt het niveau van de kwaliteit van de zorg af te glijden en dat willen we toch niet?»

Binnen de artsenwereld wordt inmiddels gesproken over «proletarisering» van het vak: zorgfabrieken met dokters als lopendebandwerkers die een onderdeel van gestandaardiseerd ketenwerk verzorgen. De beknotting gaat ten koste van passie, betrokkenheid en creativiteit. Vierhout zegt ontkennend: «Dat getuigt van angst. Passie zit verweven in ons werk. Je wordt je heel jong bewust gemaakt wat het vak inhoudt, omdat je wordt geconfronteerd met ziekte en dood, met de relativiteit van het leven. In deze omstandigheden waar de meesten pas op latere leeftijd mee in aanraking komen, wordt de kern van het vak geslagen. Dat zal zo blijven.» Nostalgie?