interview met Jos van Roosmalen, gynaecoloog

‘De situatie is inhumaan’

Volgens een rapport van drie VN-organisaties en de Wereldbank sterven jaarlijks een half miljoen vrouwen in het kraambed. Het aanpakken van moedersterfte is een van de Millenniumdoelen, maar het rapport spreekt van ‘een verbijsterend gebrek aan vooruitgang’.

Moedersterfte neemt ook in Nederland toe. Dat is zorgelijk, vindt gynaecoloog prof. dr. Van Roosmalen (60) – maar als hij moest kiezen, zou hij liever meer tijd en geld steken in het aanpakken van de schrikbarend veel hogere moedersterfte in Afrika. De gynaecoloog werkt, met dubbele loyaliteit, hier én daar. Drie maanden per jaar woont en werkt hij in Tanzania.

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is zwangerschap en bevalling doodsoorzaak nummer 1 voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Jaarlijks sterven een half miljoen vrouwen wereldwijd aan de gevolgen van zwangerschap; van deze vrouwen woont 99 procent in ontwikkelingslanden. Tachtig procent van de moedersterfte wordt veroorzaakt door complicaties die relatief eenvoudig te behandelen zijn, zoals infecties, zwangerschapsvergiftiging met hoge bloeddruk of bloedingen. Maar in ontwikkelingslanden moet meer dan de helft van de vrouwen bevallen zonder enige begeleiding van geschoolde gezondheidswerkers.

Jos van Roosmalen: ‘Er zijn mensen die menen dat één verklaring hiervoor is dat het om vrouwen gaat. Dat zou heel goed kunnen. Als mannen deze lasten zouden moeten dragen, zouden ze het vast beter voor zichzelf regelen.’ Van Roosmalen, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, is al jaren een deskundige in Nederland op het gebied van moedersterfte. Sinds dit voorjaar bekleedt hij ook de leerstoel nationale en internationale aspecten van safe motherhood, namens de Nederlandse vereniging voor tropische geneeskunde aan de Vrije Universiteit. ‘Er is geen indicator in de gezondheidszorg waarbij de verschillen tussen hier en daar zo groot zijn’, zegt hij. ‘Kindersterfte is in ontwikkelingslanden vijf, maximaal tien keer zo hoog als hier. Maar de moedersterfte is vijftig tot honderd keer zo hoog!’

Moedersterfte is in Nederland relatief laag, maar neemt de laatste jaren wel wat toe. Uit de meest recente cijfers – die Van Roosmalen nog niet heeft gepubliceerd – blijkt dat jaarlijks zo’n 25 vrouwen in Nederland overlijden door complicaties tijdens zwangerschap of bevalling. Tussen 1993 en 2002 lag dat aantal op 12,5 vrouwen per 100.000 levend geboren kinderen (er worden jaarlijks zo’n 200.000 kinderen geboren), tussen 1983 en 1992 op 9,7 vrouwen per 100.000. Van Roosmalen: ‘Die stijging is statistisch significant, en geeft reden tot zorg.’

De oorzaken zijn vrij duidelijk en hebben, zegt hij er direct bij, niets te maken met de Nederlandse thuisbevalling. Door verbetering van de algehele gezondheid en van de medische techniek worden nu vrouwen (soms kunstmatig) zwanger die vroeger nooit kinderen gekregen zouden hebben. Zij hebben a priori een hoger risico dan de gemiddelde zwangere vrouw. Verder is onder vrouwen het aantal hart- en vaataandoeningen gestegen, wat soms de oorzaak is van overlijden rond de bevalling, en blijkt vooral de sterfte aan zwangerschapsvergiftiging te zijn gestegen: van 2,7 naar 3,9 per 100.000. Dat heeft onder meer te maken met de hogere leeftijd waarop vrouwen kinderen krijgen, en waarschijnlijk ook met het gemiddeld toegenomen lichaamsgewicht. Bij de huidige moedersterfte in Nederland zijn Surinaamse, Antilliaanse en Afrikaanse vrouwen oververtegenwoordigd. Zij lijden vaker aan hoge bloeddruk, wat een risicofactor is voor het ontwikkelen van zwangerschapsvergiftiging. ‘Juist bij de nieuwkomers is zeker nog winst te behalen’, zegt Van Roosmalen. ‘Soms trekken deze vrouwen bij klachten pas laat aan de bel, doordat ze bijvoorbeeld niet goed op de hoogte zijn van het gezondheidszorgsysteem in Nederland.’

‘Ik heb vroeger zeven jaar als tropenarts in Tanzania gewerkt – dat is sindsdien een soort ongeneeslijke ziekte’, zo verklaart Van Roosmalen zijn bevlogenheid. ‘Dat zit in je bloed en gaat er nooit meer uit. Tanzania is mijn tweede vaderland.’

In Tanzania doet Van Roosmalen onderzoek, hij geeft onderwijs en een dag in de week is hij te vinden in het ziekenhuis van Dar es Salaam, in een kleine, armoedige zaal waar dagelijks zo’n dertig vrouwen bevallen, in rijen naast elkaar, vaak tegelijk. Veel meer dan ‘branden blussen’, verzucht hij, kan hij daar niet doen. Er is tekort aan alles: aan collega-artsen en vroedvrouwen, aan instrumentarium, medicatie, pijnstilling, donorbloed. ‘Maar het allerakeligste zijn de omstandigheden waaronder dit plaatsvindt. De situatie waarin mensen daar een kind krijgen is inhumaan. De rechten van vrouwen worden vertrapt.’

Hij schetst hoe het vaak gaat in dat verveloze, Tanzaniaanse zaaltje. De vrouwen mogen om te beginnen al niemand meenemen. En dat terwijl bekend is dat de omstandigheden waaronder een vrouw bevalt heel belangrijk zijn: ‘Simpelweg erbíj zijn als hulpverlener of familie, de vrouw steunen en door het proces heen helpen is een bewezen effectieve methode om de uitkomsten van zwangerschap te verbeteren. De bevalling verloopt dan vlotter en er hoeft minder ingegrepen te worden. Maar zestienjarige meisjes, die ternauwernood weten hoe ze zwanger zijn geworden, worden daar in hun eentje afgeleverd. Zij denken echt dat ze voor de leeuwen worden gegooid. Er wordt daar ook heel wat afgegild want er is nauwelijks pijnbestrijding.’

Angst en pijn, zegt Van Roosmalen, leiden tot minder weeën, waarmee de kans dat ingegrepen moet worden in zo’n bevalling toeneemt. Maar als een keizersnede nodig is, moet er gemiddeld nog 3,5 uur gewacht worden op de ingreep: er zijn maar twee operatiekamers. ‘Dat zou je hier niet moeten wagen: de kranten zouden er vol van staan, er zouden protesten komen, kamervragen, tuchtzaken.’ De afloop dáár is niet zelden fataal voor de moeder, direct tijdens de baring of in de dagen erna.

In de negentiende en het begin van de twintigste eeuw hadden wij in Nederland cijfers die ‘volkomen te vergelijken zijn met wat zich nu in veel derdewereldlanden afspeelt’, aldus Van Roosmalen. ‘Arme mensen – vroeger in Nederland en nu in Afrika – zijn niet gevoelig voor het argument dat je moet investeren in het voorkomen van complicaties die “straks misschien” optreden. Ze hebben hun geld nodig om vandaag te overleven. Bij 80 tot 85 procent van de bevallingen loopt het goed af; daar gokken zij op. Ze hebben gewoon geen keus, want geen geld. In ontwikkelingslanden bestaan ook nauwelijks verzekeringen. Iemand die een complicatie krijgt, moet op dat moment alle narigheid zelf oplossen. Voor het versterken van verzekeringssystemen in Afrika is nu wel wat meer aandacht, maar die verzekeringen kunnen de allerarmsten zich niet permitteren.’

Wat vooral versterkt moet worden in ontwikkelingslanden, benadrukt de gynaecoloog, is het hele ‘gezondheidssysteem’: de gezondheidszorg, de verloskundige zorg, de aantallen geschoolde vroedvrouwen en andere (para)medici, waar een schreeuwend tekort aan is. Maar ook de infrastructuur, en niet te vergeten: de voorlichting en preventie: ‘Om te beginnen moeten we mensen helpen pas zwanger te worden als ze het echt willen. Dat betekent dat ze wat ouder moeten zijn. In Nederland is het precies andersom: daar moeten vrouwen jonger kinderen krijgen willen we nog wat verbetering bereiken. Maar Afrika kent veel zwangerschappen onder de twintig jaar, terwijl vrouwen onder de twintig op school moeten zitten. Dat zou al een enorme verbetering geven, ook omdat wat oudere en hoger opgeleide vrouwen betere keuzes maken als ze zwanger zijn.’

Afrikaanse meisjes van zestien, zegt Van Roosmalen, kiezen niet voor een zwangerschap maar worden daardoor overvallen – waarmee hun risico op overlijden toeneemt. Want een aantal van die meisjes gaat op zoek naar een abortus. Dat betekent onveilige abortus, en dat betekent dat ze daar soms aan bezwijken. Andere jonge meisjes zorgen, omdat ze niet zwanger willen zijn, niet goed voor hun zwangerschap en voor zichzelf. Ze komen te laat bij een hulpverlener, waardoor ze weer meer risico lopen. Kortom, stelt hij: ‘Het belang van preventie, anticonceptie, scholing en veilige abortus kan niet overschat worden wanneer het over moedersterfte gaat.’

Van Roosmalen blijft koppig optimistisch. Hij put onder meer moed uit het optreden van pvda-minister Koenders, die zich al een paar keer expliciet heeft uitgesproken voor het drastisch verminderen van moedersterfte in ontwikkelingslanden. Maar, realiseert de gynaecoloog zich, het is zeer de vraag of hij in zijn verloskamer in Tanzania hier snel iets van zal merken.

Jos van Roosmalen: ‘Stel dat je zou kunnen kiezen in de verloskundige zorg. Hier te lande steken we geld in steeds verdere verbeteringen en verfijningen van die zorg. Je zou dat geld ook kunnen besteden aan de immense problemen in Tanzania of andere ontwikkelingslanden. Ik zou kiezen voor het laatste. Wetende dat sommige mensen in de westerse wereld daar mogelijk nadeel van ondervinden. Maar er zijn op dit moment zó veel mensen in de rest van de wereld die onvoorstelbaar veel nadeel ondervinden van de manier waarop alles verdeeld is, daar zou je met elkaar een klein offer voor moeten brengen.’

Hij nuanceert: ‘Dat moet je natuurlijk niet vragen aan een vrouw die hier op het punt staat de verloskamer binnen te gaan. Je moet dat meer in het algemeen zien. Wij gynaecologen worden in Nederland dagelijks lastiggevallen door vrouwen die vinden dat ze recht hebben op onnodige én dure ingrepen, bijvoorbeeld een keizersnede, zonder dat daar enige reden voor is. Ik zal me daar niet bij neerleggen. Ongetwijfeld zullen artsen dit op termijn verliezen, de mensen zullen uiteindelijk wel krijgen wat ze willen hebben, maar ik zal in ieder geval het gevecht aangaan. Mijn motivatie daarvoor komt vanuit het wereldburgerschap. Omdat ik weet, zie, meemaak hoe miserabel het elders is gesteld.’