Artsen contra minister

De stille revolutie van Hans Hoogervorst (2)

Volgens minister Hoogervorst van Volksgezondheid moeten medici efficiënter werken, meer luisteren naar managers en soms minder verdienen. Serieuze weerstand ervaart hij niet. Maar wie nu zwijgt, stemt nog niet toe.

«Ik nodig de minister uit een dagje mee te lopen met een internist of een gynaecoloog. Hij zal zien dat zij niet achterover geleund op hun bureaustoel hangen. Ook zal hij merken dat er altijd acute gevallen tussendoor komen of dat mensen vaak meer tijd en aandacht vergen. Dat past niet in een strak gepland tijdschema van een manager.»

Peter Holland, voorzitter van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) die ruim dertigduizend medici vertegenwoordigt, is verbaasd over het beeld dat minister Hans Hoogervorst vorige week in een interview met De Groene Amsterdammer schetste. Volgens Hoogervorst moeten specialisten meer oog hebben voor «time management» en geprikkeld worden om «productienormen» te halen: «Ze hebben niet twaalf jaar gestudeerd om te luieren.» De minister zegt geen idee te hebben wat ze allemaal doen voor hun vaste jaarinkomen, dat bovendien voor een deel van de beroepsgroep onacceptabel hoog is. Het liefst ziet Hoogervorst hen werken met een vast uurtarief en in dienstverband. Graag zet hij het breekijzer in al die maatschappen die functioneren als zelfstandige winkels in een groot bedrijf met veel macht en financiële eigengereidheid. Ook moet er transparantie komen over medische blunders door een landelijke registratie. Want specialisten gedragen zich volgens hem nog te veel als een gesloten gilde.

Gooit hij een steen in de vijver? Holland vindt het beeld van Hoogervorst over specialisten op z’n minst eenzijdig. De minister zoomt in op een groep met ondersteunende taken, zoals radiologen, bacteriologen, microbiologen, die binnen kantooruren werken, nooit ’s nachts het bed uit komen en de lunch geen dag overslaan. Ze verdienen dankzij het oude betalingssysteem op basis van het aantal verrichtingen een dik salaris.

Peter Holland: «Over het algemeen draaien specialisten forse werkweken, waarbij voor sommige groepen structureel bereikbaarheid buiten de kantooruren geldt. Het merendeel is heel gemotiveerd, altijd bereid op te draven bij urgentie. Hij zet de hele beroepsgroep in het beklaagdenbankje. Hij realiseert zich niet wat zijn uitspraken voor effecten hebben. Hij raakt artsen direct. Bij de KNMG merken wij dat bijvoorbeeld het aantal burn-outs onder huisartsen en medisch specialisten flink toeneemt door een combinatie van werkdruk, verantwoordelijkheid, mondige patiënten en allerlei administratieve verplichtingen die niets met het vak te maken hebben. Negatieve beeldvorming uit de mond van nota bene de minister is niet goed. Ik vind het héél onverstandig van hem.»

Het ligt bovendien allemaal niet zo scherp, meent Holland: «Iedereen is het erover eens dat binnen de beroepsgroep grote onevenwichtigheid tussen inkomen en werklast is gegroeid. Met inkomensharmonisatie is men in de gezondheidszorg al veel langer bezig dan Hoogervorst nu suggereert. Waar de minister verder aan voorbij gaat is dat het werk van veel specialisten grote invloed heeft op het privé-leven. De 24-uurs beschikbaarheid is zeer belastend en dient verdisconteerd te worden.»

Holland vindt wel dat mede door de femini sering van het vak specialisten worden gedwongen tot een andere organisatiestructuur. «Vrouwen werken vaak in deeltijd. Ze beginnen ambitieus met hun opleiding, óók met wetenschappelijk onderzoek, maar als ze halverwege de dertig zijn beginnen ze met kinderen. De meeste vrouwen gaan dan in deeltijd werken. Aan extra taken die een maatschap met zich meebrengt komen ze vaak niet toe. Op het ogenblik wordt er binnen de KNMG veel nagedacht over een aanpassing van het systeem, zoals de opleiding verkorten of opsplitsen in een beperkt pakket en een superspecialistisch pakket. Maar maatschappen zullen niet verdwijnen, wel veranderen: meer samenwerken met de directie vanuit een gemeenschappelijk belang.»

In de kern is Holland het eens met Hoogervorst — meer marktwerking en meer eigen financiële verantwoordelijkheid bij de patiënten — maar hij vindt dat de balans doorslaat naar het geld. De KNMG staat niet voor niets voor «bevordering der geneeskunst».

Peter Holland: «De gezondheidszorg mag niet afhankelijk zijn van de economische conjunctuur. Onze zorg staat internationaal gezien op een hoog niveau. Je moet oppassen dat je al die verworvenheden niet te snel afbreekt. Als hij zegt dat de zorg deels marktconform georganiseerd kan worden, net als een postbedrijf, verwaarloost hij de menselijke factor. Ik raad hem aan eens een poli-afspraak te maken met een tachtigjarige patiënt. Volgens de minister kan de inschrijving in vijf minuten klaar zijn. Maar vaak zijn oude mensen nerveus en duurt deze eerste kleine stap al gauw een kwartier. Oude mensen zijn niet in een standaard tijdstraject te stoppen. Het is slechts een voorbeeld van hoe de hulpvraag continu op gespannen voet staat met een systeem dat efficiënter en goedkoper moet functioneren. De minister spreekt nadrukkelijk over een vraaggestuurde gezondheidszorg. Maar de vraag naar zorg is groot, onbeperkt en grillig, terwijl het aanbod beperkt is. Hij wil bepaalde standaardverrichtingen concentreren in bepaalde centra, maar ik denk niet dat het voor een klant voordelig is om voor een behandeling bijvoorbeeld vanuit Arnhem naar Groningen te moeten reizen. Voor mensen bestaat kwaliteit vooral óók uit aandacht en de zekerheid in de eigen omgeving geholpen te kunnen worden.»

Holland verwacht vooralsnog weliswaar geen onoverkomelijke weerstand bij de spe cialisten, «maar het grote struikelblok van het uurtarief is nog niet rond». Het zou per 1 juli worden ingevoerd, maar is uitgesteld tot 1 januari 2005.

Over deze gevoelige kwestie weet de voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten, professor doctor Pieter Vierhout, alles. Maar hij weet niet wat het standaarduurtarief precies gaat worden. Dat wordt momenteel door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) berekend. Eerst zegt Vierhout: «Ik heb echt geen idee waar het op uitkomt.» Even later: «Ik weet zeker dat alle partijen ernaar streven om het niet tot een grote strijd te maken. Niemand is gebaat bij diep ongelukkige specialisten. Een inkomensval is onverstandig, want het gevaar is dat de specialistische zorg inklapt. Terwijl eindelijk de wachtlijsten grotendeels zijn weggewerkt en de ziekenhuizen flexibeler met hun personeel omgaan. Hard onderhandelen is zeer ongewenst.» Hij zegt het diplomatiek, op dezelfde dag dat hij urenlang met de minister heeft vergaderd, onder meer over de invoering van de diagnose-behandelings-combinaties (dbc’s) waarbij het uurtarief voor specialisten een van de randvoorwaarden is. Dit nieuwe financieringssysteem werkt met codes die staan voor een vast integraal traject van intake tot ontslag. Zorgverzekeraars kopen dbc’s bij ziekenhuizen in tegen een zo scherp mogelijke prijs. Voor Hoogervorst is dbc hét toverwoord.

Pieter Vierhout: «Natuurlijk hebben wij ook onderzoek laten doen naar een uurtarief en allerlei gegevens en berekeningsmethodes aangeleverd bij de minister. De bedragen variëren tussen 82 en 144 euro, en die geven heel veel onrust.»

De suggestie dat er onder specialisten lui lakken zouden zijn, maakt Vierhout boos. «Nergens wordt zo hard gewerkt als in de gezondheidszorg. Dat weet Hoogervorst best. Ik begrijp niet hoe hij het heeft kunnen zeggen, terwijl we momenteel voorzichtig, in wederzijds vertrouwen samenwerken richting een nieuw systeem. In de afgelopen 25 jaar is er als in geen andere maatschappelijke sector een enorme productiewinst gemaakt. Chirurgen hebben bijvoorbeeld hun aantal verrichtingen verdubbeld. Maar in dezelfde periode ging de overheid steeds meer aan de teugels trekken. Het motto van de overheid was: stoppen, remmen, dempen en temmen via budgetplafonds, met onder meer de wachtlijsten tot gevolg. De budgettering betekende de doodslag: wie hard werkte, werd daarvoor gestraft omdat het terug betaald moest worden. Het is heel demotiverend voor artsen om continu tegen patiënten te moeten zeggen dat een operatie niet kan doorgaan of dat er geen plaats is op de poli. De hervormingen van Hoogervorst betekenen voor de specialisten een nieuw elan: meer vrijheid om zorg creatiever in te richten. Maar het is niet zo dat hij er opeens zelf mee komt; hij borduurt voort op plannen die al lang leven binnen de beroepsgroep zelf. Met het dbc-systeem worden de geldstromen en de behandelingen transparanter en controleerbaar. Specialisten mopperen dat het zo veel tijd kost om alle gegevens op te slaan in de computer. Als het ict-systeem eenmaal goed werkt, wordt het routine. We zitten in een overgang, iedereen is blij dat het oude systeem op de schop gaat.»

«Maar», zegt Vierhout nadrukkelijk, «de overheid moet ervoor waken dat de marktwerking niet pervers wordt.» Daarmee bedoelt hij: het gevaar dat chronisch zieken en mensen met minder financiële draagkracht buiten de boot vallen.

Behalve de onwenselijkheid van een tweedeling bestaat er ook angst voor te veel macht bij de zorgverzekeraars: zij selecteren voor de klant de keuzemogelijkheid bij de zorg aanbieder, in plaats van andersom. Want medisch ingewikkelde, kostbare behandelingen leveren de zorgverzekeraar minder winst op. En preventieve zorg, gericht op de lange termijn, kan financieel minder aantrekkelijk zijn. Niet de beste maar de goedkoopste medische zorg wordt standaard. Vierhout: «We moeten daar heel scherp en kritisch op zijn.»

En wat vindt de specialist op de werkvloer ervan? De meningen lopen uiteen. Tussen vrees voor «een supermarkt-Aldi-zorg» en «het is goed om na te denken over doelmatigheid» zitten veel praktische en principiële bezwaren. Maurits Joosse, oogarts in Medisch Centrum Haaglanden, is bang dat de menselijke maat verloren gaat. «Zorginkoop, cliënt, efficiency-zorgprofiel, producttypering, dbc: die nieuwe termen klinken voor de politiek heel mooi. Maar als je als patiënt in een managementpakket wordt gestopt is het opeens niet meer zo leuk. Ziekenhuizen optimaliseren kun je alleen door de artsen er goed in te betrekken en niet met dure managers die weinig van de werkvloer weten. Ik geloof in een goede wisselwerking tussen de arts en het ziekenhuis, duaal management. En niet in managers en verzekeraars die over ónze daginvulling gaan beslissen. Ik verwacht van de dbc’s niet heel veel. Als je echt eerlijk gaat declareren, kan het wel eens veel duurder uitpakken. Ziekenhuizen kun je nu niet straffen voor de oude planeconomische aanpak; het gaat al lang zo slecht niet meer. Om ziekenhuizen in de toekomst gezond te houden, moeten ze in de gelegenheid worden gesteld een mix aan te bieden van planbare en moeilijk planbare behandelingen en private zorg. Vergeet nooit dat zorg voor een patiënt echt zorgen betekent.»