Kwetsbare groepen bedreigd door bezuinigingen in de zorg

De tweedeling komt er aan. Maar welke?

Gehandicapten, chronisch zieken en ouderen voelen zich bedreigd door de bezuinigingen in de zorg. Het ministerie van Volksgezondheid heeft verregaande plannen. Over een duister beleidsdocument dat nog alle kanten op kan.

Bij de start van de landelijke campagne «gelijk=gelijk», in het kader van het Europese jaar van mensen met een handicap, moest staatssecretaris Ross van Dorp afgelopen maandag in een rolstoel over een 21 meter lange wip rijden. Midden op de Dam in Amsterdam rolde zij gekleed in een strak mantelpakje moeizaam over de wiebelende plank. Aan de andere kant stond Jan Troost, voorzitter van de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad (CG-Raad) klaar om haar op te vangen. De ludieke actie leverde een ontspannen beeld op. Maar daarachter gaan grimmige verhoudingen schuil.

Vrijdag nog had het tweetal, samen met onder anderen de voorzitter van de Federatie van Ouderverenigingen (FvO) en vertegenwoordigers van het Coördinatieorgaan Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO), in een spoedoverleg om de tafel gezeten om een uitgebroken crisis enigszins te sussen.

Aanleiding voor de onenigheid was de bekendmaking van de kabinetsplannen rond de zorg. Die komen neer op het uitkleden van het basispakket en een forse aanslag op de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), waarvan met name chronisch zieken, gehandicapten en ouderen de dupe gaan worden.

Tegelijk met de aangekondigde bezuiniging was er een «werkdocument» van het departement op het bureau van de belangenorganisaties verschenen. Dit document, dat de basis vormt van een beleidsbrief van het kabinet, schoot bij de belangenorganisaties volledig in het verkeerde keelgat. Uit woede trokken de drie gekrenkte partijen zich terug uit het ambtelijk overleg over de visie op een inrichting van het toekomstige dienstverleningsstelsel. Daarnaast besloten ze tot een onorthodoxe stap: ze maakten via hun websites dit vertrouwelijke werkdocument openbaar. Het stond slechts even op het internet. VWS sommeerde ziedend «het stuk er onmiddellijk af te halen». Onder grote druk is dat toen gebeurd. Maar de bom was gelegd en zette van alles in beweging. Vrijdag 5 september is geprobeerd «er samen uit te komen».

«Het was een stevig gesprek», verklaart Jan Troost achteraf. «We zijn er nog lang niet uit, want van ons moet het stuk van tafel.» Ross van Dorp beloofde vrijdag na afloop van het overleg met «nadere uitleg» te komen. Ze verklaarde dat «een aantal zaken grondig bediscussieerd kan worden››, maar dat ze ‹‹op hoofdlijnen vasthoudt aan de visie». Ze zal op Prinsjesdag «een definitieve brief» over de duurzame Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het dienstverleningsstelsel naar de Tweede Kamer sturen. Daarin zal staan dat over een half jaar, maart 2004, concreet wordt hoe de nieuwe AWBZ eruit gaat zien. Ross van Dorp zei ook dat het gewraakte werkdocument «slechts een discussiestuk» was.

Wat stond er in dit document waarover de commotie is ontstaan? En wat was de status ervan?

Dat het niet gaat om «een discussiestuk» wordt bij lezing onmiddellijk duidelijk: boven het eerste hoofdstuk van het 22 pagina’s tellende werkdocument staat: «Aanleiding tot deze beleidsbrief». De belangenorganisaties weten bovendien ook beter: het document is het resultaat van een maandenlange studie van hoge VWS-ambtenaren om in de geest van de regering-Balkenende II de contouren te schetsen van een ander zorgstelsel. Zoals gebruikelijk bij het bepalen van nieuwe beleidsnota’s fungeren belangengroeperingen gedurende het werkproces als klankbord. In dit geval hebben de verschillende organisaties ruim een maand geleden hun eerste commentaar mogen leveren op het werkdocument, een voorstadium voor de beleidsbrief.

Als de beleidsbrief eenmaal klaar is, sleutelen doorgaans ministers er niet meer aan en gaat hij naar de Tweede Kamer. Maar dit keer kwam «het werkdocument als een verrassing», zeggen CG-Raad-voorzitter Troost en FvO-directeur Terlouw. «Het getuigt van een geheel nieuwe visie waarin wij ons niet kunnen vinden. Van onze inbreng zien we helemaal niets terug. Dat is pijnlijk. Het betekent verschraling ten aanzien van het voorzieningenpakket. Het maakt zieken, ouderen en mensen met een functiebeperking onvrij en afhankelijk. Het komt neer op een tweedeling, tussen werkenden en niet-werkenden, en tussen mensen met lage en mensen met hoge inkomens.»

De beleidsambtenaren hebben in het beleidsstuk duidelijk geanticipeerd op de visie van CDA en VVD op een verzorgingsstaat, waarin de burger weer moet leren op eigen benen te staan en de «spirit» in de samenleving hersteld moet worden. Het stuk laat zien dat het de minister van Volksgezondheid om méér gaat dan bezuinigingsmaatregelen alleen.

De algehele strekking komt neer op het volgende: de burger is aan zet. «Naast de rechten van de burgers zal een sterker accent gelegd moeten worden op de eigen verantwoordelijkheid, en op de rol die de omgeving van de hulpbehoevende burger kan spelen. Een dienstverleningsstelsel geeft de burger rechten, maar legt hem ook plichten op, en doet een nadrukkelijk beroep op de eigen verantwoordelijkheid.»

De bepaling en uitvoering van het dienstverleningsstelsel komen geheel te liggen bij de gemeente: «Eén loket voor de burger op lokaal niveau voor vragen en advies.»

Wat onder «burgers zijn aan zet» wordt verstaan, blijkt uit een nadere uitleg, die vanwege de ambtelijke (en cryptische) taal vooral grote vragen oproept: «Iedereen in Nederland wordt geacht om er voor te zorgen dat hij zelfstandig kan gaan of blijven leven en maatschappelijk kan participeren. Pas als aantoonbaar blijkt dat dit niet kan, heeft de overheid jegens hem de plicht hem daarbij te ondersteunen. De burger heeft daarbij geen recht op een specifieke voorziening, maar op een door de overheid nader vorm te geven ondersteuning. De overheid doet, bij de vraag of ondersteuning verleend moet worden, nadrukkelijk een beroep op de mogelijkheden van de persoon in kwestie, alsmede die van zijn sociale netwerk (vrijwilligerswerk, mantelzorg). Individuele verantwoordelijkheid om mee te doen staat voorop, ook in financiële zin (eigen bijdragen hanteren, en/of voorzieningen boven zekere inkomensgrenzen niet verlenen).»

Troost en Terlouw hebben geen idee wat het «niet verlenen van voorzieningen boven een zekere inkomensgrens» inhoudt. Troost: «Betekent het dat de hogere inkomens bepaalde voorzieningen — welke is niet duidelijk — uit eigen zak moeten betalen? Bijverzekeren? De zorgverzekeraars zullen daar niets voor voelen. Of betekent niet-verlenen, niet in aanmerking komen?»

Deze omineuze passage vraagt om nadere uitleg, menen Troost en Terlouw.

Wat wel duidelijk wordt is dat alle gehandicapten die een voorziening willen eerst een beroep moeten doen op hun familieleden en buren. Lukt het niet, dan zullen ze zich naar een loket moeten begeven (met eigen vervoer, want ziekenvervoer per taxi of busjes wordt geschrapt uit het ziekenfondspakket en uit de particuliere verzekering) om aantoonbaar te maken dat er behoefte is aan professionele hulp. Is een ambtenaar daarvan overtuigd, dan zal hij bepalen wat hij nodig en geschikt acht. «Maar hier zit ook de crux», meent Jan Troost. «De gemeenten krijgen nog meer macht bij het bepalen en verstrekken van voorzieningen.»

Troost had juist gehoopt dat de nu geldende Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG), uitgevoerd door gemeenten, herzien zou worden. In plaats van een per gemeente geregeld beleid zou er volgens hem in een landelijke wet vastgelegde ondersteuning moeten komen. Dat was eerder beloofd en reeds in een protocol bepaald. Dat protocol zou op den duur worden omgezet in een wettelijke richtlijn. Maar nee, met het nieuwe dienstverleningsstelsel wordt het systeem van gemeentelijke willekeur juist versterkt.

Jan Troost: «Gezien onze ervaringen bij de uitvoering van de WVG, die heeft geleid tot grotere rechtsongelijkheid en rechtsonzekerheid, is het voor ons onverteerbaar dat gemeenten grotere beleidsvrijheid zouden krijgen, zonder een landelijk wettelijk kader dat de rechten van burgers regelt. De gemeente beheert het budget en kan bepalen hoeveel er wordt besteed aan gezondheidszorg. Een ambtenaar kan zelfstandig oordelen over de aard en omvang van voorzieningen. De vraag waar iemand objectief recht op heeft, wordt nu niet beantwoord. Het nieuwe dienstensysteem zal scheve verhoudingen en onrecht in de hand werken. In de ene gemeente kan iets wél wat in de andere gemeente niet nodig wordt bevonden of waar geen geld meer voor is.»

Troost vindt het op zich redelijk van burgers meer eigen verantwoordelijkheid te eisen — «want naast rechten zijn er natuurlijk ook plichten» — maar het is volgens hem niet reëel om te moeten terugvallen op hulp van buren en familie: «De klok wordt teruggedraaid naar de jaren vijftig. Er wordt een beroep gedaan op een particulier netwerk dat slechts beperkt bestaat. Onze samenleving is anders ingericht dan vroeger. Straks krijg je koehandel aan het loket van de gemeente om een voorziening los te peuteren.»

Troost denkt bij de voorstellen niet aan zijn doelgroep alleen: «Jonge, gezonde mensen zullen geneigd zijn zich te verzekeren voor een eenvoudig ‹pretpakket›, want dat is zo goedkoop mogelijk. Maar stel nou dat een student tegen een boom rijdt en gehandicapt raakt, dan zal hij zich nooit meer kunnen bijverzekeren. Brandende huizen worden ook niet meer verzekerd. Daar staat niemand bij stil. De consequenties zijn verstrekkend en in potentie voor iedereen.»

Het Sociaal Cultureel Planbureau heeft becijferd dat door de voorgestelde verhoogde eigen bijdragen van de 2,4 miljoen mensen met een chronische ziekte of handicap straks vijfhonderdduizend mensen onder de armoedegrens zullen leven. Toch heeft minister Hoogervorst nadrukkelijk beloofd dat chronisch zieken, gehandicapten en ouderen niet het slachtoffer zullen worden van de bezuinigingen. Voor deze groep met een laag inkomen heeft het kabinet honderd miljoen euro gereserveerd om de nadelige inkomensgevolgen van de bezuinigingen op zorg fiscaal te compenseren. Daarmee, aldus Hoogervorst, blijven de maatregelen «sociaal aanvaardbaar».

Sociaal aanvaardbaar vinden de belangenorganisaties het allerminst. Volgens Terlouw van de FvO zal bij een nieuwe bespreking met de staatssecretaris wat hun betreft niet te onderhandelen zijn over het beperken van het recht op voorzieningen. Ook zal het overhevelen van de verantwoordelijkheid naar de gemeente onbespreekbaar blijven. Terlouw: «We eisen een inzichtelijke, inhoudelijke objectieve indicatiestelling. Er moet een principieel solidair standpunt blijken. Bij de eerste economische tegenwind moet niet alles overboord gegooid worden. Voor ons is het duidelijk dat er achter dit document een politieke regie schuilgaat. Uiteindelijk zal het neerkomen op een stapsgewijze bezuiniging op het ziekenfonds en de AWBZ. We gaan toe naar een Amerikaans georiënteerd zorgsysteem.»

Op het ministerie van VWS wenst niemand commentaar te leveren op de gerezen onenigheid. Afgezien van: «Het is wachten op een inhoudelijke reactie van onze staatssecretaris.» Daaraan wordt binnenskamers hard gewerkt.