Is vaccinatie tegen meningokokken wel nodig?

De vanzelfsprekende prik

Vaccinatie tegen meningokokken-C is veilig, zegt het ministerie van VWS. En noodzakelijk, zei de adviescommissie van de Gezondheidsraad. Maar wordt het slechte nieuws onder tafel geveegd. En hoe objectief was de commissie?

De familie Baay is er nog niet uit. In november wordt het derde kind verwacht, maar of het ook zal worden ingeënt? «Ik ben niet tegen vaccinatie», zegt Natasja. «We weten het gewoon nog niet. We kennen het verhaal van twee kanten.»

Natasja, moeder van Yoël en de vorig jaar overleden Xaviënne, heeft goede redenen om haar baby in de toekomst te laten vaccineren tegen meningokokken-C. In augustus 2001 zag ze met eigen ogen wat meningitis kan aanrichten. Een zoontje van vrienden kreeg hersenvliesontsteking en belandde op de intensive care. Hij overleefde het. Bovendien: in haar jeugd heeft ze zelf meningitis gehad.

Echter: Natasja en Edwin Baay hebben ook argumenten om de prik achterwege te laten. Ze lieten hun kinderen op donderdagmiddag 16 augustus inenten tegen meningokokken-C, omdat Yoël en Xaviënne drie weken hadden opgetrokken met hun inmiddels doodzieke vriendje. Twee dagen later was de acht maanden oude Xaviënne dood. «Ik vond haar onder het dekbed. Edwin heeft nog geprobeerd haar te reanimeren. De ambulance was er binnen vijf minuten. Ze hebben gedaan wat ze konden.»

Natasja bracht de dood van haar dochtertje geen moment in verband met de prik. «Ik ging ervan uit dat ze gestikt was. Maar dat bleek niet het geval. We hebben toestemming gegeven voor obductie. Daarbij is geen exacte doodsoorzaak vastgesteld. De conclusie was: wiegendood. Ook toen legde ik nog niet de link met de vaccinatie. Daar kwam de kinderarts mee. Hij gaat ervan uit dat de inenting een van de oorzaken is van het overlijden van Xaviënne. Al kan hij dat niet hardmaken.»

Natasja kent geen woede over de gebeurtenissen. «We hebben ook geen schuldgevoel. We hebben onze kinderen vorig jaar met de beste bedoelingen laten inenten tegen meningokokken-C. Als we dat niet hadden gedaan en een van hen was ziek geworden, hadden we onszelf voor het hoofd geslagen.»

De betreffende Bredase kinderarts laat, met een verwijzing naar zijn beroepsgeheim, weten tegenover journalisten geen uitlatingen te doen over patiënten.

De casus Xaviënne Baay vormt ongetwijfeld interessant studiemateriaal voor het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) in Bilthoven, waar de mogelijke bijwerkingen van vaccinatie worden verzameld en beoordeeld. Maar het is nagenoeg ondenkbaar dat het bewuste vaccin (Neisvac-C™) uiteindelijk (mede)verantwoordelijk zal worden gesteld voor de dood van Xaviënne. De vigerende opvatting luidt immers dat een oorzakelijk verband tussen vaccinatie en wiegendood «onwaarschijnlijk» is.

Volgens de Nederlandse Vereniging Kritisch Prikken (NVKP) zal deze opvatting niet veranderen zolang het RIVM een cruciale rol speelt bij de evaluatie van haar eigen producten. Het RIVM heeft al jarenlang het alleenrecht op de leve ring van vaccins voor het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Het ontwikkelt en produceert een deel van deze vaccins zelf, samen met de Stichting tot bevordering van de Volksgezondheid en Milieuhygiëne (SVM). Daarnaast worden vaccins ingekocht bij industriële partners. Een voorbeeld is Neisvac-C™, dat on langs in grote hoeveelheden is aangeschaft bij de firma Baxter BV voor de massale campagne tegen meningokokken-C. Ook samenwerkingsverbanden met de industrie behoren tot de mogelijkheden, zo weten we sinds afgelopen najaar. In oktober sloot het RIVM een contract met vaccingigant Wyeth voor de ontwikkeling van een combinatievaccin tegen meningokokken en pneumokokken.

Tegen deze achtergrond pleiten critici al jaren voor een onafhankelijk instituut dat meldingen van mogelijke bijwerkingen gaat beoordelen. Het ministerie van VWS houdt de boot af, met verwijzing naar de Commissie Bijwerkingen van de Gezondheidsraad die heftige en bijzondere reacties nog eens onafhankelijk bekijkt. Het RIVM levert daarvoor de casuïstiek.

Volgens de website van het ministerie (www.vaccinatie.minvws.nl) brengt de Gezondheidsraad jaarlijks rapport uit aan de minister over de bijwerkingen. Een leugentje, want sinds 1999 is niets meer vernomen van het adviescollege uit Rijswijk. Bovendien boog de Gezondheidsraad zich in dat jaar over de bijwerkingen van 1996, waardoor de achterstand inmiddels vijf jaar bedraagt.

Het goede nieuws is dat deze zomer een nieuw rapport van de Gezondheidsraad moet verschijnen. Daarin zal de Commissie Bijwerkingen Vaccinaties RVP de ernstige reacties uit 1997-2001 beoordelen. Maar veel verrassingen zal het niet bevatten. Het rapport over het verslagjaar 1996 spreekt in dit verband boekdelen. De enige blijvende schade die wordt erkend, is een litteken na een prik. Vier aangemelde sterfgevallen worden afgeserveerd, met als argument dat «een oorzakelijk verband met de voorafgaande vaccinatie onwaarschijnlijk» is.

Het is daarom moeilijk voor te stellen dat de Gezondheidsraad in haar komende rapport een sterfgeval of serieuze gezondheidsschade direct zal wijten aan vaccinatie. Dit zou bovendien betekenen dat het ministerie zijn voorlichtingsmateriaal grondig moet herzien. De publieksinfo is namelijk uiterst stellig: «Vaccinaties hebben nog nooit blijvende schade aan de gezondheid veroorzaakt. In ons land is nog nooit een kind ten gevolge van een vaccinatie overleden.»

Deze zalvende toon is ook terug te vinden in het gevouwen A4’tje dat ouders krijgen meegestuurd bij de oproep voor de meningokokken-C-prik. «Er kunnen milde klachten optreden op de dag van de vaccinatie of de dag erna», staat te lezen. En: «Ernstige bijwerkingen of blijvende schade na vaccinatie zijn niet aangetoond.» Maar wie op zoek gaat naar de officiële bijsluiter van het Neisvac-C™ krijgt een iets ander beeld. In de bijsluiter passeert een waslijst aan mogelijke bijwerkingen de revue. Zo wordt gerept van «zeer zeldzame maar ernstige allergische reacties». Bovendien zijn in «zeer zeldzame gevallen aanvallen gemeld».

Dat de bijsluiter niet wordt meegestuurd met de oproep of uitgereikt bij de vaccinatie is geen toeval. In de Geneesmiddelenwet is wel iswaar bepaald dat bij verstrekking van een geregistreerd medicijn de patiënt standaard de officiële bijsluiter dient te ontvangen, maar dit gebeurt niet bij vaccinaties. Ondanks herhaalde kamervragen van Bibi de Vries (VVD) en Siem Buijs (CDA). Het antwoord van minister Borst, in oktober, was misschien wel het toppunt van paarse betutteling: het standaard uitreiken van vaccinbijsluiters zou onnodige onrust kunnen veroorzaken door de «uitgebreide opsomming van mogelijke bijwerkingen».

De bijwerkingen van vaccinaties vormen wereldwijd een heet hangijzer. Er is een boekenkast te vullen met publicaties over het vermeende verband met autisme, darmziekten, epilepsie, gewrichtsklachten, diabetes, aller gieën (astma) en wiegendood. Bij de Inspectie wekt men graag de indruk dat de tegenwind enkel uit homeopathische en antroposofische hoek komt. Maar het tegendeel is waar. De meeste kritiek is keurig gepubliceerd in medische tijdschriften en boeken. In het boek Vaccination bijvoorbeeld, van de Australische onderzoeker dr. Viera Scheibner, die jarenlang zocht naar de oorzaken van wiegendood en onder meer stuitte op vaccinatie. Haar boek (inmiddels in het Nederlands vertaald) gaat vergezeld van een indrukwekkend notenapparaat waarin ongeveer alle medische vaktijdschriften worden aangehaald. Dit jaar meldde het tijdschrift Science bijvoorbeeld dat in 2000 in Haïti en de Dominicaanse republiek een uitbraak van kinderverlamming is veroorzaakt door het orale vaccin dat de polio juist moest tegengaan. In ons land wijst onder anderen prof. dr. P. Sauer (hoogleraar Kindergeneeskunde aan de Universiteit Groningen) al enkele jaren op de mogelijke rol van infecties bij het ontstaan van astma. De afgelopen twintig jaar is het percentage kinderen met allergische aandoeningen verdubbeld. Sauer vermoedt dat dit deels valt te verklaren door de toegenomen hygiëne en vaccinaties, waardoor kinderen nauwelijks nog infecties doormaken. Er lijkt volgens hem een relatie te bestaan tussen de afname van het aantal infecties en de toename van het aantal allergieën. Sauer staat niet alleen met deze zogenoemde «hygiënehypothese».

Ook prof. dr. J. Galama, hoog leraar virologie aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, vindt het aannemelijk dat de preventie van infectieziekten mede de oorzaak is van het toenemend aantal gevallen van astma, diabetes en andere auto-immuunziekten. Hij vindt het bijvoorbeeld opmerkelijk dat allergieën vaker voorkomen na inenting tegen mazelen dan na het doormaken van de ziekte. Hij sprak hierover tijdens zijn oratie. De Inspectie doet de «hygiënehypothese» overigens af als onbewezen.

Elke overheid stelt zich op het standpunt dat wetenschappelijke bewijzen voor een relatie met autisme, darmziekten, wiegendood et cetera ontbreken. Dat er evenmin afdoende bewijsvoering is voor de absolute veiligheid van vaccins, wordt gemakshalve verzwegen.

In Nederland lijkt de laatste decennia zelfs sprake van een verharding van het overheidsstandpunt. In het verleden gaf het ministerie nog toe dat er serieuze bijwerkingen zijn, maar deze werden geaccepteerd als een vorm van collateral damage. Het is uiteraard een feit dat vaccinatie belangrijke voordelen heeft. Zo zijn enkele infectieziekten teruggedrongen waar tegen in Nederland al jarenlang wordt ingeënt. Polio is een fameus voorbeeld. Maar anno 2002 wordt elk slecht bericht in de kiem gesmoord. De angst overheerst dat te veel aandacht voor bijwerkingen de vaccinatiegraad onder druk zet, waarna uitgebannen infectieziekten weer de kop zouden kunnen opsteken.

Op dit moment ligt de vaccinatiegraad voor alle ziekten waartegen wordt ingeënt nog rond de 95 procent. Een hoge score, zeker als je het vergelijkt met andere landen. Echter: ook in ons land vertoont de vaccinatiegraad een lichte daling. En dit maakt de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die belast is met de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma, bezorgd. Zeker met het oog op de ontwikkelingen in Groot-Brittannië en Ierland, waar de BMR-inentingsgraad dramatisch is gedaald na publicaties over een mogelijk verband met darmziekten en autisme in het wetenschappelijk tijdschrift The Lancet en tal van andere media.

De situatie aan gene zijde van de Noordzee is sowieso leerzaam. De Britten hebben inmiddels ruime ervaring opgedaan met massale meningokokken-C-vaccinatie en de daaropvolgende bijwerkingendiscussie. In 1999 en 2000 werden miljoenen kinderen gevaccineerd. The Observer onthulde in augustus 2000 een cover-up van gerapporteerde bijwerkingen en sterfgevallen. In totaal zouden twaalf kinderen zijn overleden na vaccinatie, van wie vijf door «wiegendood». De autoriteiten ontkenden een oorzakelijk verband, waarna de krant er nog een schepje bovenop deed door te melden dat een aantal sterfgevallen waarschijnlijk niet eens was gerapporteerd. Bovendien zouden zestienduizend mogelijke bijwerkingen zijn gemeld.

Maar The Observer wist meer te melden. Zo zouden enkele medische experts in de commissie die positief had geadviseerd over meningokokken-C-vaccinatie banden hebben met vaccinproducenten, waaronder Wyeth. Het leidde tot kamervragen van Norman Baker, die in heldere bewoordingen duidelijk maakte onafhankelijke adviseurs te verkiezen boven experts met de schijn van belangenverstrengeling.

Als de voortekenen niet bedriegen, vindt Baker op korte termijn navolging in de Tweede Kamer, gezien de banden tussen een commissielid van de Gezondheidsraad en de vaccin industrie (onlangs onthuld in Gezondheidsnieuws). Prof. dr. R. de Groot, hoogleraar Kindergeneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, is een vooraanstaand lid van de Commissie Herziening en Uitbreiding van het Rijksvaccinatieprogramma van de Gezondheidsraad. Die is in juni 2001 geïnstalleerd voor een periode van vijf jaar. Maar De Groot is óók algemeen directeur van Vaxinostics BV, een werkmaatschappij van de «holding» Erasmus Universiteit die eveneens bekend staat als het Vaccin Centrum. Vaxinostics doet voornamelijk veldonderzoek in opdracht van grote vaccinproducenten als Wyeth, GlaxoSmithKline (GSK) en Aventis, onder meer op het gebied van meningokokkenvaccins. Daarnaast blijkt De Groot lid van een medische adviesraad van Wyeth. En dat is op z’n zachtst gezegd pikant.

In het eerste advies van de Gezondheidsraadscommissie, dat dateert van afgelopen januari, was niets te lezen over de nevenactivi teiten van De Groot. Terwijl in dit advies onder meer vaccinatie tegen meningokokken-C werd aanbevolen. Tijdens het adviesproces waren in Nederland drie vaccins beschikbaar tegen meningokokken-C, waaronder Meningitec® van Wyeth. De commissie sprak in haar advies overigens geen voorkeur uit voor één van de drie vaccins. De commissie adviseerde ook positief over pneumokokkenvaccinatie, waarvoor alleen Wyeth een vaccin heeft: Prevenar®. Borst besloot uiteindelijk de invoering van dit vaccin uit te stellen, vanwege de hoge kostprijs.

Het eerste advies van de Commissie Herziening en Uitbreiding van het Rijksvaccinatieprogramma werd voorbereid door de Werkgroep Vaccinatie tegen meningokokken- en pneumokokkeninfecties. Ook in deze werkgroep had De Groot zitting, samen met onder anderen twee naaste collega’s: kinderarts-intensivist dr. J. Hazelzet en moleculair bioloog dr. P. Hermans. Met de eerste werkt De Groot nauw samen binnen het Erasmus Medisch Centrum/Sophia Kinderziekenhuis. Hermans is onder meer directeur Research & Development van Vaxinostics BV.

Alle commissieleden waren tijdens het adviesproces op de hoogte van De Groots nevenactiviteiten. Sinds 2001 moeten commissieleden in de installatievergadering namelijk mondeling inzicht geven in hun wetenschappelijke, bestuurlijke of commerciële belangen. Uit de notulen van de eerste vergadering, die plaatsvond op 13 juni 2001, blijkt dat De Groot afwezig was. Maar op 6 september, tijdens de tweede vergadering, benoemde hij keurig zijn activiteiten voor Vaxinostics en Wyeth.

De Groot blijkt overigens niet het enige commissielid met banden met de industrie. Zo meldde prof. dr. W. van Eden, hoogleraar veterinaire immunologie aan de Universiteit Utrecht, tijdens de installatie «een belang in het splinternieuwe Solis BV dat beoogt vaccins te ontwikkelen tegen reuma, astma en hepatitis B». Hij bleek achteraf iets te enthousiast met dit bericht, want de fusie tussen U-Pither BV, waarvan hij directeur, is en het Amerikaanse Solis Therapeutics ging uiteindelijk niet door. Met U-Pither, een BV die voortkomt uit de Universiteit Utrecht, hoopt Van Eden in de toekomst een nieuwe generatie vaccins te ontwikkelen gericht tegen auto-immuunziekten.

En dan is er de naam van prof. dr. J. Roord, hoogleraar Kindergeneeskunde aan de Vrije Universiteit Amsterdam en vice-voorzitter van de commissie. Roord speelde een opvallende rol tijdens het voortraject van het advies. Op zaterdagavond 10 augustus vorig jaar, toen de commissie alleen nog maar de kennismakingsvergadering achter de rug had, meldde hij in Nova dat de commissie positief zou adviseren over meningokokkenvaccinatie. Hij werd direct daarna teruggefloten door commissiesecretaris dr. H. Houweling, met het argument dat het onderwerp nog niet op de agenda had gestaan.

Het kan haast niet anders of Roord moet in de commissie óók de aandacht hebben getrokken met zijn antecedenten. Zo meldde hij deel uit te maken van de faculty van Merck Sharp & Dohme BV (MSD), dat onderdeel vormt van de joint venture Aventis Pasteur MSD. En hij liet weten adviseur te zijn van Abbott BV. Voor het goede begrip: Abbott is de producent van Synagis®, een vaccin dat bestaat uit kunstmatige antistoffen tegen het Respiratoir Syncytieel Virus (RSV). Dit is een belangrijke veroorzaker van ernstige luchtweginfecties bij jonge kinderen. Roord was eind jaren negentig betrokken bij de adviesraad die Abbott in het leven riep in verband met de vergoedingsaanvraag voor Synagis® bij het ministerie. Opmerkelijk: vaccinatie tegen het RSV prijkt ook op de agenda van de Gezondheidsraadscommissie, die de nieuwe minister van VWS begin 2003 breed zal adviseren over de toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma.

Algemeen Secretaris van de Gezondheidsraad dr. M. van Leeuwen kan zich voorstellen dat omstanders hun wenkbrauwen fronsen bij de antecedenten van sommige commissieleden. «Maar», zo stelt hij, «als je topwetenschappers in een commissie wilt hebben, moet je accepteren dat ze relaties hebben met de industrie of andere belangen.» Van Leeuwen vindt het vooral belangrijk dat de commissieleden elkaars ach tergronden en (neven)functies kennen. Bovendien telt elke commissie verschillende leden, waardoor de kans dat een oordeel wordt gedomineerd door één persoon volgens hem gering is: «De voorzitter van de Gezondheidsraad heeft het volste vertrouwen dat deze commissie haar werk zal doen met volstrekte integriteit en in volle wetenschappelijke objectiviteit.»

De politiek is daar inmiddels minder gerust op. Agnes Kant (SP) sprak in Gezondheidsnieuws al haar bedenkingen uit. «Rechtstreekse connecties met de industrie zijn niet goed. Dat is áltijd een probleem. Het is jammer dat door de val van het kabinet de behandeling van het Besluit Geneesmiddelenreclame is uitgesteld. Anders had ik dit zeker aan de orde gesteld.»

Ook Siem Buijs (CDA) volgt de zaak inmiddels met argusogen. «De Gezondheidsraad moet een onafhankelijk orgaan zijn en blijven. Het is niet goed als de schijn ontstaat van mogelijke belangenverstrengeling.»