De witte magie van de arts ‘de geneeskunde bestaat voor ongeveer een derde uit rituelen’

De geneeskunde houdt ons langer in leven, maar gelukkiger worden we er niet van. En toch willen we er steeds meer van. Een gesprek met prof. A.J. Dunning over de witte magie en de zwarte gaten van de geneeskunde ‘Bijna iedere kwaal is te behandelen met een Mickey-Mousepleister.’
A.J. Dunning, Stof van dromen. Uitgeverij Meulenhoff, 224 blz., 336,90.
‘IK VIND HET diep tragisch’, zegt hij met een theatrale zucht. ‘Nu heb ik zoveel gedaan in mijn leven: aardig onderzoek, waarover ik veel heb gepubliceerd, drie boeken geschreven voor een breder publiek - en wat blijft er van mij over: een trechter. Die bovendien niet eens wordt gebruikt.’

Prof. dr. A.J. Dunning wil zijn bekendheid liever niet te danken hebben aan de ‘trechter van de commissie-Dunning’. En ook niet aan zijn kortstondige lidmaatschap van het roemruchte Republikeins Genootschap, overigens. Daar is wel genoeg over gezegd, vindt hij. Het nieuws is dat het slecht gaat met het genootschap: 'Dat is een eenmalige gebeurtenis geweest.’ Kortaf beantwoordt hij de vraag hoe hij de verjaardag van onze koningin dit jaar doorbrengt: 'Die vier ik door in mijn tuin te zitten.’
Zijn tuin ligt aan het water. In het dorp gaat men het brugje over, langs het 'gemeente- en polderhuis’, en dan bij het schapeweitje links - daar woont hij. Abcoude is nu op z'n mooist, zegt Dunning met een hoofdknik naar de zware bloementrossen aan de bomen in zijn stille straat. Maar het landelijke karakter wordt bedreigd, vreest hij, omdat minister Jorritsma haar gretige vervoersvingers niet thuis kan houden. In het keurige dorp hangen zowaar borden met boze leuzen tegen haar plannen om het spoor, waar nu al zoveel treinen met oneerbiedige snelheid overheen razen, te verdubbelen. Gelukkig, zegt Dunning, wordt het Abcoudese actiecomité moreel gesteund door de burgemeester zelve, die niets moet hebben van de vooruitgang. En zeker niet door haar dorp.
TIEN JAAR GELEDEN vestigde Dunning zich hier, in het 'artsendorp’. Om op adem te komen van een veertigjarig verblijf in Amsterdam en toch op een steenworp afstand te wonen van het Academisch Medisch Centrum, waar hij toen nog werkte als cardioloog. Hier kan hij, anders dan in de hoofdstad, het komen en gaan van de seizoenen op de voet volgen. Tweehonderdvijftig vakbroeders bevinden zich maar liefst onder de dorpspopulatie, naast wat boeren en buitenlui en een handjevol 'echte Amsterdamse penose’, zoals hij met een glimlach vertelt.
Wanneer hij vanuit Abcoude over de snelweg naar Utrecht langs Breukelen rijdt, verbaast Dunning zich altijd weer. De oude brink middenin dat plaatsje is nu een parkeerplaats. En langs het Amsterdam-Rijnkanaal staan van die grote, hoge flats. Pal ernaast grazen gesubsidieerde koeien, elk met wel vijftig vierkante meter gras tot haar beschikking. Dan denkt hij: waarom niet die koeien opgestapeld in een flat en de mensen de ruimte gegeven? Dat komt er nu van als je in de vooruitgang gelooft, zoals men in Breukelen kennelijk doet.
Arend Jan Dunning gelooft niet in de vooruitgang. Of liever: hij kan het niet laten daar zijn kanttekeningen bij te plaatsen. Er is in geen geval sprake van een morele vooruitgang, zoals hij met pijnlijke precisie laat zien in Stof van dromen, zijn boek dat net verscheen. 'En kijk naar de wetenschap, de geneeskunde: daarin is de afgelopen honderd jaar een kolossale stap vooruit gezet. Maar daarvan heeft maar een heel klein deel van de wereld geprofiteerd. Ik heb drie jaar geleden in het Noorden van Transvaal gewerkt en daar was niets. Er waren zes miljoen zwarten en nauwelijks een polikliniekje. Ik heb er kinderen zien sterven van de honger. Alle gezondheidszorg was bestemd voor de blanken.’
De wonderen zijn de wereld wel zo'n beetje uit op medisch gebied, schreef hij al in 1981. Het was de tijd van overspannen verwachtingen van de geneeskunde, waarin iedereen dacht: wat vandaag niet kan, dat lukt ons morgen. Maar toen was daar dat boek van Dunning: Broeder Ezel. 'Ik had dat almachtsgeloof niet. Ook ik ben opgeleid met de gedachte: hoe meer hoe beter, en in de cardiologie leek dat aanvankelijk ook zo. Er kwam een hartbewakingsafdeling, een pacemaker, een bypassoperatie, een dotter-ingreep, en daar kon je mensen stukken beter mee maken. De sterfte aan hart- en vaatziekten is de laatste 25 jaar met dertig procent gedaald. Sommige mensen hebben de neiging die lijn door te trekken en te denken dat het almaar beter zal worden als we maar voldoende investeren. Met dat boek nam ik afstand van die pretenties.’
TOEN HIJ BEGON als assistent, was de kans dat iemand aan een hartinfarct overleed een op de drie; nu is dat een op de 25. Maar op de lange duur worden die gereddenen allemaal hartpatiënt. En hun arts blijft om de zwarte gaten in de geneeskunde heen manoeuvreren. 'Na behandeling van alle infarcten, van alle klepafwijkingen is er één ding dat je niet kunt vervangen: de hartspier. Dat is je pomp en daar moet je het van hebben. We krijgen nog levensgrote problemen, want bij al die goed behandelde patiënten faalt die hartspier alsnog - en daar is geen behandeling voor. Je zult altijd in de geneeskunde tegen een volgende muur oplopen.’
Het blijft toch lapwerk, kurieren am Symptom. De triomftocht van de geneeskunde is ten einde, denkt Dunning. We gaan niet meer dood aan longontsteking, we hebben geen polio en kinkhoest meer, maar we kregen er aids en chronische ziekten voor terug. Voor mensen met long- en slokdarmkanker zijn de vooruitzichten de laatste 25 jaar niet wezenlijk verbeterd. Overal ter wereld blijkt de tuberkelbacil ongevoelig geworden voor antibiotica, met uitbreiding van tuberculose in Afrika en in de Amerikaanse binnensteden als gevolg. Er is weer difterie in Moskou, en malaria eist meer slachtoffers dan een paar decennia terug.
Is het een vooruitgang dat wij steeds ouder worden?
'In ons bestaan zit een ingebouwd verval. Als je uit de Nederlandse statistieken alle grote doodsoorzaken weglaat, zouden we tien jaar tijdwinst krijgen. Wanneer je de hart- en vaatziekten wegdenkt, win je zeseneenhalf jaar, en voor kanker is dat drie jaar. Dan zouden we dus niet meer gemiddeld tachtig maar negentig jaar oud worden. De kans is groot dat ons brein dat niet overleeft en we dan collectief dement zijn. Ons biologisch krediet is niet zo groot.’
En ons welbevinden neemt ook al niet toe. 'We zijn in Nederland na de Tweede Wereldoorlog schatrijk geworden in termen van gezondheidswinst. Mensen worden gemiddeld zestig jaar zonder ziekte of gebrek. Dat is historisch nog nooit vertoond. Maar die overvloed leidt tot onbehagen. Een derde van de Nederlanders voelt zich volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau niet gezond, en zo'n 800.000 mensen zitten in de WAO.’
De geneeskunde houdt ons langer in leven, met de daarbij horende onderhoudsbehandelingen en kosten. Echt gelukkiger worden we er niet van - waarop we ons tot de geneeskunde wenden voor een oplossing, betaald uit de collectieve middelen.
Wat onze gezondheidszorg zo duur maakt, zegt Dunning, zijn niet de kunstnieren of die veertig harttransplantaties per jaar. 'Die kosten weliswaar drie ton per stuk, maar de alledaagse zorg is veel kostbaarder. Het cardiogram, de echo bij zwangerschap, het dagelijkse pilletje. Het is veel goedkoper om met Kerstmis een keer dure champagne te drinken dan iedere dag een flesje huiswijn van Albert Heijn.’
De kosten worden opgedreven door ons grenzeloze gezondheidsstreven, en het zekerheidsstreven van artsen om allerlei engs uit te sluiten bij the worried well - de ongeruste gezonden. En waag het niet om tegenover hen hardop te twijfelen aan de wonderen der witte magie.
'Wij hebben 25 jaar lang’, zegt Dunning, 'patiënten die een hartoperatie moesten ondergaan. geklopt. De avond voor de operatie kwam de fysiotherapeut en die klopte de patiënten op hun bastje om eventueel slijm in de longen los te maken, zodat ze geen longontsteking zouden krijgen. Dat was een heilig ritueel - tappotage heette het heel chic. Nu is uit twee grote onderzoeken gebleken dat het niks uitmaakt. Je krijgt longontsteking of je krijgt het niet, maar dat kloppen maakt geen verschil. Maar het kost de grootste moeite om dat af te schaffen. Het zijn gegroeide aanspraken geworden van de fysiotherapeuten en de patiënten. Het is een ritueel, fictie, en daar zit de geneeskunde vol mee. Er is alle reden om aan te nemen dat een derde van wat dagelijks in de geneeskunde gebeurt, geen enkel nut heeft. En dus magie is.’
ONDERTUSSEN, vervolgt hij, ontstaat er een rare tweedeling. 'Er gaat veel geld naar nieuwe technologie, waarvan het nut bescheiden is, maar we vergeten dat er in tehuizen en gestichten zoveel mensen zitten die ook zorg nodig hebben. Daar is het zolangzamerhand schandalig armoedig.
Ik hamer vaak op die oude zorgplicht. We kunnen daarin nog heel wat leren van andere culturen. Mijn moeder is na vele jaren Alzheimer overleden. In haar verpleeghuis werkten veel Antilliaanse en Surinaamse meisjes met een bescheiden opleiding, salaris en toekomstperspectief. Je verbaast je iedere keer weer met hoeveel toewijding en respect zij die mensen verzorgen van wie ze zo weinig terugkrijgen. En wanneer ik in het AMC een zieke patiënt had die was uitbehandeld en naar huis ging, gaf dat nooit problemen bij Turkse of hindoestaanse families, al hadden die soms nauwelijks ruimte of inkomen. Wij hebben met de AOW en andere voorzieningen de zorg voor onze hulpbehoevenden overgedragen aan andere instanties. We zijn veel meer geïnteresseerd in huzarenstukken die het leven redden van deugdzame mensen, dan in het zorgen voor de schizofreen die in zijn kartonnen doos op straat ligt.’
De gezondheidszorg heeft niet alleen te kampen met een enorme dosis irrationaliteit maar ook met talloze betrokken partijen met hun belangen en hun lobby’s. Kan de politiek daar überhaupt invloed op uitoefenen? 'Jawel’, antwoordt Dunning, 'maar de deelnemers aan paars zijn het er niet over eens hoe. Waar rechts een soort schadeverzekering wil en het ziekenfonds wil afschaffen, wil links een volksverzekering met een premie die afhankelijk is van het inkomen. Dus heeft men besloten deze vier jaar maar helemaal geen beleid te voeren.’
En zo blijven de kosten stijgen en wordt er slechts incidentenpolitiek gevoerd: als minister Borst geluk heeft, worden de gaten in haar begroting gedekt door de collega’s in het kabinet.
DE COMMISSIE-Dunning adviseerde een paar jaar geleden de gezondheidszorg goedkoper te maken door alle voorzieningen door een 'trechter’ te halen en te bekijken of ze wel werkzaam, doelmatig en noodzakelijk zijn. 'Uit die trechter zou een gematigd straaltje komen, dat de basisvoorziening wordt waarop iedereen aanspraak kan maken. Dus de noodzakelijke zorg: bij acute levensbedreiging, en voor chronisch zieken en gehandicapten. Voor de rest zouden mensen zich kunnen bijverzekeren. Van veel fysiotherapie is de werkzaamheid nooit aangetoond. Als mensen last hebben van hun rug en daarvoor behandeld willen worden, laten ze zich daarvoor dan maar verzekeren. Zo kun je je ook afvragen of psychotherapie, acupunctuur en reageerbuisbevruchting uit de collectieve middelen betaald moeten worden.’
Wat is er van uw advies terechtgekomen?
'Niets. Politiek is het natuurlijk ook buitengewoon onaantrekkelijk om mensen steeds nee te moeten verkopen. Ze hebben dat rapport aan de Ziekenfondsraad gegeven. Dat is zoiets als naar de raad van bestuur van Heineken toestappen met de vraag: wilt u eens nagaan of al dat bier drinken echt wel nodig is? Alle belangenbehartigers zitten daar bij elkaar en zij zijn nu voor 129 voorzieningen aan het bestuderen of het wat minder kan. Die studeren in het jaar 2000 natuurlijk nog.
Daar heeft de minister niet op willen wachten, dus ze zei: “We gooien de anticonceptiepil uit het ziekenfondspakket.” Toen kwam er een opstand, en de pil ging er weer in. Kunstgebit eruit; opstand; kunstgebit erin. Dat helpt natuurlijk niet. Als je varkens wilt slachten, moet je ze niet een voor een slachten maar allemaal tegelijk.’
Nu probeert Borst het weer met een eigen bijdrage.
'Ze weet net zo goed als ik dat dat niks oplevert. De inning van dat soort premies is een nachtmerrie, en de administratie ervan is zo groot dat je er niks van overhoudt. Er is veel onderzoek gedaan naar eigen bijdragen. Als ze laag zijn, brengen ze niets op; als ze hoog zijn, remmen ze. Maar altijd de verkeerden, dan kunnen de jonge moeders met kinderen niet meer naar de huisarts. Het is een ritueel. Straks wordt toegegeven dat het niets heeft geholpen en dan komt er een nieuw kabinet dat weer wat anders gaat bedenken.’
Hoe moet het verder in de gezondheidszorg?
'Kijk, Marx is hartstikke dood maar ik geloof wel een beetje in zijn Verelendungstheorie. Het moet in onze gezondheidszorg nog veel slechter gaan voordat het beter gaat. Keuzen maken is altijd onaangenaam en daar zijn we nog niet aan toe. Zolang we nog kunnen pappen en nathouden en economische rugwind houden, blijft mijn rapport in de la. Maar op een dag duikt dat trechtermodel weer op, want de oude vragen zullen terugkomen.’
MAAR LATEN WE het niet meer over die vermaledijde trechter hebben. De emeritus hoogleraar cardiologie is nog altijd meer in actie dan in ruste. Vorige week organiseerde hij een groot debat voor alle Europese ministers van Volksgezondheid. En voor de PvdA buigt hij zich over de selectie van kandidaten voor de Tweede Kamer. 'Felix Rottenberg dacht: die man heeft a. tijd en b. is een oude dokter die niet voor veel lawaai zal zorgen. Laat hem de patiënten maar eens keuren.’
En waar let de dokter op? Of iemand vrouw is, allochtoon, senior, deskundig en ook nog aansprekend. Tja, onmogelijk dus. 'In oktober moet die lijst er liggen. We zijn nu de grote hoeveelheid nieuwe aanmeldingen aan het bestuderen en aan het kijken hoe de zittende fractie het doet.’ Bloed mag daarbij niet vloeien - vreselijk vindt hij het, hoe het CDA haar oudgedienden heeft geslachtofferd.
Wat Dunning het liefst van alles doet, is 'klooien’ in zijn donkere kamer met zwart-witfotografie. 'Het resultaat hangt hier in de gang.’ Hij laat grote, romantische foto’s zien van een bootje in een stille haven, een landschap met een besneeuwd bruggetje.
Wat wilt u in ieder geval nog doen in uw leven?
Hij aarzelt even met een verlegen lachje, en vertelt dan toch over een boek, zijn vierde zou dat worden, dat zeker nog geschreven moet worden. 'Ik zou weleens een maaltijd willen organiseren met een aantal historische figuren die me dierbaar zijn en die met elkaar laten discussiëren.’ Hij zal dan Pascal en Montaigne uitnodigen, die het over zoveel met elkaar oneens zijn. Daarnaast zit Albert Schweitzer, die vertelt over de derde wereld, en verder zitten er nog een paar heiligen aan tafel, onder wie Franciscus van Asissi.
Het idee voor zijn nieuwste boek, Stof van dromen, is geboren in Cortona, een dorpje op een heuvel in Toscane. In een museumpje dat vol stond met kazuifels en wierookvaten. 'Daartussen hing één schitterend schilderij met de aankondiging van Christus’ geboorte. Er gebeurde iets op dat schilderij - hemel en aarde raakten elkaar eventjes. Toen dacht ik: ik wil eens schrijven over de religieuze verbeelding van de wereld, en het beeld zoals we dat vandaag hebben.
Mensen stellen zich geen hemel en geen God meer voor, die beelden zijn versleten. De wetenschap ontwerpt ook een wereld, een ontstaan en een toekomst, maar daar geloven we niet graag in want dat is een koud heelal dat zich van ons niks aantrekt. Maar voor sommige mensen is de wetenschap de nieuwe mythologie. Waar vroeger iets in de sterren stond, staat het nu in je genen. En als we dat genenpaspoort nu maar oncijferd hebben, kennen we iemands lot en leven, denken ze. Terwijl je prachtige genen kunt hebben, maar als je straks slordig oversteekt, heb je daar niks aan.
Mythen, of ze nu christelijk, islamitisch of wetenschappelijk zijn, dienen om greep te krijgen op een moeilijk te doorgronden werkelijkheid. Er is weinig in het leven dat mensen zo benauwt als het toeval, het onberekenbare.’ Ernstig: 'Je kunt de dingen die niet goed gaan wel wat veranderen of oplappen, maar op het proces van het leven heb je maar heel weinig greep. Je denkt weleens dat je het kunt sturen of maken, maar je hoeft maar een dag in de geneeskunde werkzaam te zijn om te weten dat dat niet zo is.’
IN ZIJN BOEK filosofeert hij over het waarom van het lijden van de mens. 'De hevigheid van dat lijden verbijstert je als dokter. Mensen hebben altijd getracht daar zin aan te geven. Het was een straf voor de zonde, maar dat kun je, zeker bij kinderen, niet volhouden: het was een beproeving, om je te louteren - ik geloof daar allemaal niet in. Lijden is over het algemeen zonder enige zin of betekenis.
De alternatieve geneeskunde floreert omdat de zieke, tegen beter weten in, een zin aan het lijden wil ontdekken. Bij sommige alternatieve geneeswijzen krijg je de verklaring voor je ziekte er bij: “U straalt niet genoeg positieve energie uit.” Alternatieve geneeskunde krijgt hoe langer hoe meer trekken van een nieuwe spiritualiteit.’
Ach, de wereld wil bedrogen worden. Twintig procent van de bevolking in Den Haag, vertelt Dunning met een grijns, vindt het dagelijks brood volstrekt ontoereikend en neem daar knoflook en ginseng en zeewier en vitaminen bij. 'Het vitaminetekort in Den Haag moet schrikbarend zijn. En denk niet dat dat domme mensen zijn die geloven in reclame, want hoe hoger opgeleid, hoe meer voedingssupplementen. Verstand beschermt ook al niet. Nu ja, als ze het maar zelf betalen. Ik denk dat zeewier ook veel beter helpt als je daar hard voor hebt moeten werken.’
Tot zijn verbazing zag hij zijn boek in een top tien staan tussen Eet je slank en 'nog zo'n boek voor zelfverbetering’. Hij lacht, neemt nog een koekje en zegt: 'Overal moet altijd iets aan gedaan kunnen worden - mensen willen dat de geneeskunde ze ergens van af helpt. Er is een behandelingsimperatief, en de behandeling kan volstrekt irrationeel zijn maar toch helpen. Als mijn kleinzoon van vier is gevallen, plak ik een Mickey-Mousepleister op zijn knie. Hij heeft veel twijfels over de kwaliteit van mijn medisch handelen want ik draag niet eens een witte jas, maar vrijwel iedere kwaal is te behandelen met een Mickey-Mousepleister. Het feit dat de klacht behandeld wordt, geeft al een hele troost. De witte magie zal nooit helemaal verdwijnen, ook de arts wil dat niet. Want die is dan nog slechts loodgieter en dat is weinig heroïsch.’
Mensen zouden gezondheid misschien moeten zien als het weer - iets waarbij je hooguit af en toe een paraplu op kunt steken.
'Ja, maar dit is een gesprek tussen twee gezonden. Op het moment dat je iets overkomt, reageer je anders. Dan zwem je heel langzaam in die fuik van A naar B naar C en werk je het hele alfabet van mogelijke behandelingen af. En dan aanvaard je ook alle ellende die daarbij hoort. Het is als bij ouder worden: je kunt niet meer zo hard fietsen of een berg beklimmen, maar daar leer je mee mee leven, tot de volgende beperking komt. Iedere keer gaat er iets af, maar zo lang je saldo positief blijft, ben je bereid dat te accepteren. En dat maakt dat mensen tot het uiterste gaan. Geneeskunde tot elke prijs is wat sommige patiënten willen en sommige dokters ook.’
Wellicht ook om de doodsangst te bezweren?
'In Zweden is eens een enquête gehouden onder journalisten, hoogleraren, politici over hoe ze dood wilden gaan. Bijna allemaal wilden ze doodgaan op hoge leeftijd, gezond, ongeweten en in hun slaap. Niemand wilde het zoals De Gaulle: vivant, rechtop staand, de dood in de ogen kijkend en zo het leven afsluiten.
Euthanasie zal nooit zo'n hoge vlucht nemen, omdat de mens die enorme angst voor de dood en overlevingsdrang heeft. In Nederland overlijden ieder jaar ongeveer 130.000 mensen, van wie er 2300 euthanasie krijgen. Het gaat dus om twee procent van alle sterfgevallen. En dat zijn meestal bejaarden in de laatste fase van een kwaadaardige aandoening.’
Wat zou u zelf ingevuld hebben in die enquête?
'Misschien vivant, maar misschien is het ook wel heel genadig om acuut en ongeweten te gaan. Mijn broer is vorig jaar opeens in zijn slaap overleden. Hij was 65, een jaar jonger dan ik, kerngezond, en hij heeft in zijn leven geen seconde geleden. Hoe zou ik iets anders kunnen wensen dan de dood zo te krijgen aangereikt? Het is ook mijn grootste angst om langzaam af te takelen. Ik zegt altijd tegen mijn vrouw: breng me dan tijdig langs bij de dierenarts, maar waarschijnlijker is dat ook ik die fuik in zal zwemmen.
Mijn broer is wel ontijdig overleden en dan kun je zeggen: dat is onrechtvaardig. Maar in de biologie bestaat rechtvaardigheid niet. Zoals Blaise Pascal schreef: de wereld is onverschillig en wij zijn niets - een beetje water, een beetje wind en we zijn er niet meer. We zijn niet de kroon op de schepping; wij zijn een deel van de natuur en die is onverschillig. Daarin gaat het om jagen of gejaagd worden. Het enige dat de mens in die natuur onderscheidt van de andere soorten is het schitterende ongeluk van onze door de evolutie verkregen intelligentie.
Maar dat willen mensen niet weten. Ze zoeken verklaringen, en horen niet graag dat de wereld onverschillig is. Je kunt overal proberen zin aan te verlenen, maar er zijn zaken die met de beste wil van de wereld niet zinnig te maken zijn. Ik heb dan ook met Montaigne de neiging om te zeggen: ik wacht het af, en ik schort het oordeel op.’
HIJ ZAG VELE patiënten sterven, soms onder zijn handen, soms nog kind. Hij verloor zijn eerste vrouw aan kanker, en een broer, en zijn moeder aan Alzheimer. 'Waarom lijden en sterven onschuldigen?’ Hij stelt zich die oude vraag van Job, de door God beproefde bijbelse figuur, op Zorgvlied, de begraafplaats waar hij zijn vrouw aan haar graf herdenkt. Maar het antwoord vindt hij allang niet meer in het geloof van zijn ouders, van zijn jeugd. Zoals hij schrijft in Stof van dromen: 'Het laatste antwoord van God is een dooddoener. We kunnen beter zwijgen.’
De dood is een simpel, biologisch gegeven. Wij zijn stof, zij het met dromen en verwachtingen. Er is geen antwoord, er zijn geen verklaringen, weet de dokter. En die overtuiging is hem niet ingegeven door nihilisme of cynisme.
De lieve hemel, bedenkt hij op Zorgvlied, is een vrome wens en geen belofte. 'Van haar graf loop ik terug naar de uitgang en weet dat wij elkaar nooit zullen weerzien.’ Hij laat bloemen bij haar achter en gaat terug naar de levenden, want er is werk te doen.