Ziekenhuizen in het rood

De zorg wil nu géén rekening krijgen

Ziekenhuizen hebben door de coronacrisis meer kosten moeten maken terwijl ze minder inkomsten hadden. Over de rekening wordt nu hard onderhandeld met de zorgverzekeraars. ‘Het zou stuitend zijn als er geen adequate compensatie komt.’

Artikelen in De Groene Amsterdammer over de coronacrisis zijn voor alle lezers gratis te lezen. Interesse om meer te lezen?

Een ic-bed voor een coronapatiënt is veel duurder dan reguliere intensive care. Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, 26 april © Ilvy Njiokiktjien / VII Photo / Redux / HH

‘We zijn aan het opschalen’, zegt Wim van Harten, voorzitter van de raad van bestuur van ziekenhuis Rijnstate, in Arnhem. ‘Alle 22 ok’s zijn weer open, in de afgelopen maanden waren dat er acht. De reguliere zorg gebeurt binnen de anderhalvemeteromgeving, iedereen wordt gescreend op symptomen die kunnen wijzen op corona waardoor het risico op een besmetting klein is. Veel consulten blijven telefonisch, artsen vergaderen digitaal. Voorlopig is het dus niet back to normal.’

Ziekenhuizen hebben een bizarre tijd achter de rug. De niet-acute zorg viel praktisch stil, terwijl onder hetzelfde dak artsen en verpleegkundigen op ic’s dag en nacht doorbuffelden. Nu het hoogtepunt van de coronacrisis voorbij lijkt, moeten ze de disbalans in de zorg herstellen en wacht er een stuwmeer van uitgestelde behandelingen. Volgens een inventarisatie van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn in de afgelopen maanden 290.000 behandelafspraken niet doorgegaan, ook doordat patiënten massaal wegbleven uit angst voor besmetting of dachten dat hun klachten wel konden wachten. Operaties, scans, screenings, transplantaties – het werd afgeblazen of uitgesteld. In de afgelopen maanden was dat zo’n dertig procent minder. Nog steeds zijn patiënten terughoudend om te komen.

De schade voor de volksgezondheid is nog onduidelijk. Adviesbureau Gupta Strategists heeft zich in het rapport Het koekoeksjong dat Covid heet alvast gewaagd aan een prognose die alarmerend is. Door de verdringing van de reguliere zorg zijn onevenredig veel gezonde levensjaren verloren gegaan: tegenover 13.000 tot 21.000 gewonnen gezonde levensjaren van coronapatiënten staan honderd- tot vierhonderdduizend verloren gezonde levensjaren van andere patiënten. Op de berekeningen kwam uit de medische wereld kritiek. Er zullen patiënten bij zijn voor wie de verdringing van de reguliere zorg geen gevolgen heeft gehad of waarbij de klachten zijn verdwenen – verdampte zorg waarvan zorgverzekeraars nu zouden kunnen concluderen dat er ‘lucht’ uit de zorg kan om nog efficiënter te werken.

‘Overbodige zorg, dat kun je zo niet zeggen, het is uitgestelde zorg’, zegt Robin Peeters, internist in het Erasmus MC en voorzitter van de Nederlandse Internisten Vereniging. Tijdens de crisis was hij als internist verantwoordelijk voor de screening en opvang van coronapatiënten op de spoedeisende hulp, en voor hen die op de afdeling inwendige geneeskunde terechtkwamen. ‘Van die uitgestelde zorg valt een deel weg omdat de klachten verdwijnen, maar dat is niet hetzelfde als zeggen dat de oorspronkelijke zorg niet nodig was. Mensen komen binnen met klachten, niet met een diagnose, en het is ons beroep om uit te zoeken wat ernstig is, wat minder ernstig en wat kan wachten. Je moet dus uitkijken met concluderen dat het bezoek aan de dokter niet nodig was.’

‘Artsen voelen ongemak bij het vergelijken van levensjaren van coronapatiënten met die van andere zorg’, zegt Daan Livestro, een van de onderzoekers van het Gupta-rapport. ‘Je ziet de gevolgen nog niet in de sterftecijfers, het gaat om verlies aan zorg dat gefragmenteerd is over allerlei aandoeningen. Wij noemen het een sluipmoordenaar. Daarmee zeg ik niet dat iedereen het verkeerd gedaan heeft, er was in het begin onduidelijkheid over het ziektebeeld. Onze boodschap is vooral: ziekenhuizen moeten nu zo snel mogelijk de reguliere zorg op normale sterkte brengen, de coronazorg zo inrichten dat deze de reguliere zorg niet langer in de weg zit en de patiënten weer durven te komen. Zo niet, dan gaat dat ten koste van de niet-coronazorg en moeten harde keuzes gemaakt worden tussen welke zorg waardevol is en welke niet veel bijdraagt, gemeten naar het aantal toegenomen levensjaren.’

Toch illustreert het rapport een groeiende ongerustheid onder artsen. ‘We weten nog niet wat de gevolgen van uitgestelde zorg kwantitatief zijn, het zit op alle niveaus’, zegt Peeters. ‘Zeker is wel dat we allemaal in de spreekkamer voorbeelden zien van patiënten van wie we zeggen: het was beter geweest als u eerder was gekomen. De boodschap van het Gupta-rapport deel ik.’

De gezondheidseffecten van het afschalen van de reguliere zorg is niet het enige waar ziekenhuizen mee worstelen, er hangt ook een fors kostenplaatje aan. De financiering is volledig verstoord geraakt. Niks klopt meer: de betalingssystematiek via de diagnose behandeling combinaties (dbc’s), de jaarrekeningen, de contracten met de zorgverzekeraars. De landelijke afspraken van het hoofdlijnenakkoord uit 2018 die de zorgkostengroei moeten beteugelen, tot nul procent uitgavengroei in 2022, zijn onmogelijk na te komen.

‘De kosten voor covid zijn enorm’, zegt Van Harten van ziekenhuis Rijnstate. ‘Wekenlang landelijk achttienhonderd ic-bedden; rond één bed staan zes verpleegkundigen, die moeten zich voor coronapatiënten vier keer per dag helemaal verkleden, nieuwe mondkapjes, handschoenen, brillen – dat is een gigantische hoeveelheid materiaal. Patiënten krijgen soms elf verschillende medicijnen. De standaardtarieven houden geen rekening met dit soort extreme omstandigheden – er bestaat geen dbc voor corona.’

Het gaat om circa 650 extra ic-bedden; één bed kost een miljoen euro, dat betekent op jaarbasis ruim zeshonderd miljoen. Een ic-bed voor een coronapatiënt is door extra materiaal en meer handen aan het bed naar schatting drie keer zo duur. Er zijn bovendien investeringen gedaan in e-health en in de inrichting van de anderhalvemeteromgeving om coronaproof te kunnen werken. Volgens een schatting van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (nvz) is de investering zo’n drie miljard. Tegenover de kosten staan minder inkomsten door een daling van de omzet met bijna de helft, en dat kan dit jaar niet meer ingehaald worden. Ziekenhuizen vrezen een inkomstenderving van zo’n twee miljard euro. De productie is vanwege de preventiemaatregelen, anders dan Gupta iets te gemakkelijk constateert, voorlopig niet op normale sterkte.

‘Net een mikadospel: wie pakt het eerste stokje op? Het gaat om enorme bedragen en belangen’

‘Ziekenhuizen moeten wel in staat zijn dit financieel te managen’, zegt Van Harten. ‘Een gezond ziekenhuis heeft gemiddeld slechts één tot anderhalf procent positieve marge, met vier à vijf procent minder inkomsten zitten ze in de rode cijfers. Als ik straks twintig miljoen tekort kom, kan ik dan aankloppen bij een bank?’

Over de oplossing van het financiële drama onderhandelen de nvz en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) al weken. Tot 1 juni gold een reddingsplan van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sportmet een voorschotregeling van de zorgverzekeraars. Extra kosten konden worden gedeclareerd bij zorgkantoren en zorgverzekeraars om niet in liquiditeitsproblemen te komen waardoor mogelijkerwijs salarissen niet betaald kunnen worden. Ze praten nu over hoe de ‘ziekenhuisrekening’ nader ingevuld gaat worden. Niemand wil er iets over loslaten. Volgens nvz-woordvoerder Wouter van der Horst is het ‘net een mikadospel: wie pakt het eerste stokje op, wat gaat er dan allemaal bewegen? Het gaat om enorme bedragen en belangen.’

In het reddingsplan staat dat er geen enkele zorgpartij mag omvallen door de coronacrisis. Uit navraag bij een aantal ziekenhuizen door heel Nederland blijkt dat de balans op de jaarrekening onvermijdelijk negatief uitpakt. Zonder aarzeling is de strekking van de reacties per mail: we komen in de rode cijfers. De marges van ziekenhuizen zijn dun en bieden niet de mogelijkheid om dit soort kosten op te vangen. Datzelfde geldt voor de reserves. Deze zijn nodig voor tegenvallers in de bedrijfsvoering en zijn er niet op berekend om de kosten van de virusuitbraak te kunnen dragen. In het huidige systeem, vinden de ziekenhuizen, zou dat ook niet moeten hoeven. De zorgverzekeraars houden reserves voor het compenseren van dergelijke risico’s.

Of zij die gaan aanspreken? Daarover wil ZN nu niets kwijt. Zorgverzekeraars hebben in ieder geval meer financiële reserves in kas dan De Nederlandsche Bank wettelijk voorschrijft. Volgens de Monitor Zorgverzekeringen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) was dat eind vorig jaar gezamenlijk 9,4 miljard euro, zo’n 2,9 miljard euro meer dan de Europese regels voorschrijven. Die zijn bedoeld voor een calamiteit. Als de coronacrisis dat niet is, wat dan wel?

Het zou logisch zijn dat die reserves worden aangesproken, en dat niet straks de premie fors gaat stijgen. Maar: zorgverzekeraars hebben hun beleggingswinsten zien verdampen op de aandelenmarkt, zo blijkt onder meer uit het jaarverslag over het eerste kwartaal 2020 van Menzis, dat spreekt over ‘een financiële klap’. Zorgverzekeraars hebben eerder laten weten dat ze willen voorkomen dat de premie bij de ene partij harder stijgt dan bij de andere, en dat zij niet met elkaar willen concurreren over de gevolgen van de coronacrisis. Stijgen zullen de premies dus in elk geval. Terwijl voor de zorgverzekeraars de uitgaven door minder ziekenhuisbehandelingen (290.000) zijn gedaald en zij reserves in kas hebben voor calamiteiten. Het zou wel heel wrang zijn als de premiebetalers en patiënten de dupe worden van de klappen op de beleggingsmarkt.

Op de onderhandelingstafel ligt nu die puzzel met vragen: over elkaars buffers, over wie de omzetverliezen op langere termijn dekt, terwijl de vaste kosten betaald moeten blijven worden. Over één ding is iedereen het waarschijnlijk eens: niemand mag door de coronacrisis failliet gaan. Maar iemand zal de prijs moeten betalen. Voor de oplossing wordt ook gewezen naar het ministerie van vws dat zich niet lijkt te bemoeien met de onderhandelingen achter de schermen. De overheid zou de hoge coronakosten bijvoorbeeld kunnen financieren uit het Zorgverzekeringsfonds, waarin vooral belastinggeld terechtkomt. ‘Ook het hoofdlijnenakkoord zal nadere aandacht moeten hebben, de huidige ontwikkelingen passen daarin niet’, stelt een van de ziekenhuisdirecteuren per mail. Maar dat ligt politiek gevoelig.

Een diepere oplossing ligt uiteindelijk in het zorgstelsel zelf. In de afgelopen jaren heeft de overheid zwaar bezuinigd op de zorgkosten. Door de marktwerking is er ingezet op concurrentie in plaats van samenwerking, met de zorgverzekeraars in de regierol. Die sturen al jaren op efficiency, waardoor er geknepen is op capaciteit, van bedden en personeel. Hierdoor waren er nauwelijks marges om een acute ramp op te vangen, zodat het hele systeem ging kantelen, en de economie heeft meegesleurd. Dat is weliswaar niet uniek voor Nederland, maar het roept wel principiële vragen op over het zorgmodel. Zoals Van Harten zegt: ‘De efficiencydruk heeft enorm gespeeld, we kopen niet voor niks goedkoop in China in. Als je zo óók over capaciteit denkt, moet je niet verbaasd zijn dat je in de knel komt.’

Hij vindt het nu heel belangrijk dat ziekenhuizen zich niet druk hoeven te maken over de kosten en een nieuw rondje bezuinigingen. ‘We bereiden ons voor op een nieuwe uitbraak, mogelijk in het najaar als we weer dicht op elkaar in slecht geventileerde ruimtes zitten. De financiële disbalans moet generiek, landelijk geregeld worden. Het zou na de enorme inzet schokkend zijn als er geen adequate compensatie komt.’

Voor de artsen en verpleegkundigen zou dat eveneens pijnlijk zijn. Zij kregen tijdens de coronacrisis spontaan applaus van burgers en lof toegezwaaid van politici. Velen voelden zich er ongemakkelijk onder. Helden? Ze deden gewoon hun werk. Maar het werd ook ervaren als een erkenning voor het beroep dat al jaren in de greep is van managers, kostenbesparingen, bureaucratisering en controlesystemen. Artsen zijn het zat, lieten zij vorige week weten met het manifest Het roer moet nu om in de hele zorg. De coronacrisis toont volgens de ruim duizend ondertekenaars dat de zorg te bureaucratisch en gefragmenteerd is. Ze eisen minder administratie en minder marktwerking. Zelfs vws-minister Hugo de Jonge wil het systeem nu hervormen, zei hij afgelopen weekend in een interview met het Algemeen Dagblad: minder concurrentie en meer samenwerking.

‘Het opschalen van de afdelingen voor coronapatiënten is alleen gelukt dankzij hulp van andere specialisten en verpleegkundigen’, zegt internist Robin Peeters. ‘Er is saamhorig en belangeloos samengewerkt. Er waren geen administratieve hordes, geen schotten tussen afdelingen, opeens kon er van alles geregeld worden. Wij hadden de regie, het was handelen in plaats van controleren. Ik heb niemand gehoord over burn-out. Ik hoop dat we dit vasthouden. En nu moeten we kunnen doorwerken in het vertrouwen dat we daar straks niet de rekening voor moeten betalen.’