Preventie in de zorg

Dikke mensen zijn duur

Ongezonde mensen zouden volgens velen meer premie moeten betalen. Want dat is rechtvaardig, en effectief. Maar is het werkelijk goedkoper voor de samenleving als mensen gezond leven?

Bijna niemand is tegen, een derde maakt het weinig uit en de helft vindt het een uitstekend plan: laat ongezonde mensen meer premie betalen.

De ChristenUnie heeft zich er al voor uit­gesproken, de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (rvz) is voor en ook verzekeraars flirten met het idee. Liever ‘de vervuiler betaalt’ dan een hoger eigen risico of kleiner basispakket voor iedereen – aldus de standaardriedel. Dat zou niet alleen rechtvaardig zijn, maar ook effectief. De zondaars zullen hun levensstijl immers aanpassen zodra ze geconfronteerd worden met een hogere premie.

Tot zo ver de theorie. In werkelijkheid zijn ongezonde mensen niet duurder. Integendeel, uit onderzoek na onderzoek blijkt dat het niet zo veel uitmaakt of mensen nu op hun zeventigste of op hun negentigste doodgaan. De lagere uitgaven van een betere gezondheid vallen weg tegen de kosten van een langer leven.

Preventie maakt de zorg niet goedkoper, het stelt de kosten alleen maar uit.

Maar daarmee is de rekensom nog niet af. Ongezonde mensen genieten immers minder lang van hun aow en aanvullend pensioen. Stoppen met roken levert zo vier extra levensjaren op en kost op die manier veertigduizend euro aan aow en dertigduizend euro aan pen­sioen. Moeten we de ‘vervuiler’ dan niet juist belonen voor zijn vroegtijdige dood?

Niet te snel, want ongezonde mensen zijn ook minder productief, werken en consumeren minder en betalen dus ook minder belasting en premies. Bovendien rendeert de investering van hun onderwijs minder goed.

Is het goedkoper om vroeg of laat het loodje te leggen?

Het is geen discussievraag die zich even bij Pauw Witteman laat uitpraten. Meestal draait het uit op zoiets als:

‘Rokers kosten de samenleving miljoenen.’ (Stichting Volksgezondheid en Roken)

‘Welnee, we betalen ons blauw aan accijns.’ (Stichting Rokersbelangen)

‘Sorry, maar de solidariteit kent grenzen.’ (Raad voor de Volksgezondheid Zorg, College voor Zorgverzekeringen)

‘Maar preventie levert de overheid niets op. Als je niet sterft aan longkanker, dan sterf je wel aan iets anders.’ (VVD-Kamerlid Anne Mulder)

Om de verwarring nog iets groter te maken: het televisieprogramma De Rekenkamer maakte twee jaar geleden een berekening waaruit zou blijken dat rokers netto geld opleveren. Anderhalf miljard om precies te zijn. Maar de programmamakers vergaten het verlies van vier à vijf (productieve) levensjaren in te calculeren.

Al een hele tijd loop ik rond met een simpele vraag: hoe valt de rekensom echt uit? Is het goed­koper om gezond, of om ongezond te leven?

Toen zag ik dat het cpb het ultieme sommetje gewoon heeft gemaakt, een paar weken geleden nog maar, in een van die vuistdikke rapporten waarvan we meestal alleen de conclusie lezen. De onderzoekers Albert van der Horst en Jasper de Jong hebben alle kosten en baten van een extra levensjaar op een rij gezet, met behulp van het zogenoemde gamma-model. In feite is dat een kolossale rekenmachine die honderd generaties tussen 1910 en 2100 volgt.

Daar rollen een paar verrassende resultaten uit. Want hoeveel langer iemand ook leeft – en hoe weinig hij ook uitvoert in die extra levensjaren – de overheid profiteert sowieso. Een Nederlander die een jaar langer leeft, levert (over zijn gehele levensloop) netto 0,1 procent extra inkomsten op. Als dat jaar ook nog eens productief wordt ingezet is dat zelfs 1,1 procent, en als er ook nog langer wordt geleerd 1,4 procent.

De onbetwiste winnaar van een jaar langer leven is de burger zelf. Een extra jaar is op zichzelf al mooi, maar de gezonde burger verdient ook meer, trekt meer uitkering en consumeert meer.

De enige die het nakijken heeft, is het pensioenfonds. Het is 0,3 procent duurder uit voor ieder jaar dat langer wordt geleefd. Dat probleem kan overigens eenvoudig worden verholpen door de pensioenleeftijd te verhogen, waardoor de baten voor de overheid ook nog een stuk hoger zullen uitvallen.

Van der Horst en De Jong winden er geen doekjes om: preventie betaalt zich uit. In harde euro’s.

Reken even mee: roken kost volgens het rivm gemiddeld 4,6 gezonde levensjaren, overgewicht 2,1 jaren, ernstig overgewicht 5,1, overmatig drankgebruik 0,9 en een gebrek aan lichaamsbeweging 1,2. Bedenk dan dat 26 procent van de Nederlanders rookt, 44 procent te zwaar is (11 procent veel te zwaar), 9 procent stevig drinkt en 42 procent te weinig beweegt.

Dit is een regelrechte goudmijn.

Preventie gecombineerd met langer werken en leren kan de nieuwe motor van onze ­economie worden. Er is geen investering die beter en betrouwbaarder rendeert dan een investering in gezondheid. Een hogere arbeids­productiviteit en participatie vormen immers de sleutel tot groei en een goede gezondheid is daar weer de heilige graal van. Hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg Johan ­Mackenbach schat dat maar liefst de helft van alle ziektes te voorkomen is met een gezondere levensstijl.

Neem alleen al het drankgebruik, dat relatief weinig levensjaren kost (gemiddeld 0,9), maar ons allen zo’n vier miljard per jaar (zorg, politie, justitie, verkeersschade, verzuim). Dat is 0,7 procent van het bbp – meer dan we aan ontwikkelingshulp uitgeven. De maatschappelijke kosten van alcohol zijn zelfs twee keer zo hoog als de inkomsten uit de drankaccijns.

Dan het overgewicht. Hoogleraar gezondheidseconomie Johan Polder rekent voor dat de verzuimkosten van obesitas even hoog zijn als de ziektekosten. En dan hebben we het nog niet eens gehad over de lagere productiviteit van te zware mensen. In totaal worden de kosten van overgewicht en obesitas op 3,2 miljard euro geschat. De maatschappelijke kosten van roken liggen rond de 2,5 miljard euro – iets meer dan de rokers aan accijns betalen.

In deze berekeningen zijn de kosten van de 4,6 verloren levensjaren (bij roken) en 2,1 verloren levensjaren (bij overgewicht) nog niet eens meegenomen. Stel je voor dat de 3,5 miljoen Nederlandse rokers ineens zouden stoppen en we er in totaal zestien miljoen extra levensjaren bij zouden krijgen. Of dat de 6,5 miljoen Nederlanders met overgewicht zouden afvallen en er nog eens 13,5 miljoen levensjaren bij komen. Dat zou, afgaand op de berekeningen van het Centraal Planbureau, zo een paar procent groei moeten opleveren.

‘Niet dat preventie ons op korte termijn uit de crisis kan helpen’, nuanceert Van der Horst. ‘Het kan jaren duren voordat de investeringen in preventie zich uitbetalen. Maar dan zorgen ze wel voor een structureel hogere groei.’

PricewaterhouseCoopers schatte twee jaar geleden dat een investering in rookpreventie van 435 miljoen euro uiteindelijk 960 miljoen oplevert. Dat is een rendement van, hou je vast, 220 procent. De aanpak van alcoholmisbruik kan rendementen opleveren van 60 tot 280 procent en van overgewicht 30 tot 130 procent – afhankelijk van hoe stevig het pakket is. Zo lucratief kan een gezonder leven dus zijn.

Een hogere premie voor ongezonde mensen is onrechtvaardig en dom. Ongezonde mensen maken geen hogere zorgkosten en er is geen enkel wetenschappelijk bewijs dat ze gezonder gaan leven als ze een hogere premie moeten betalen.

Preventie is een veel beter idee – en ook steeds meer in de mode bij politici van links tot rechts. Maar een vrijblijvend preventiebeleid haalt weinig uit, rapporteerde het Sociaal en Cultureel Planbureau (scp) onlangs nog. Zolang niet duidelijk is welke rol de overheid wil spelen, blijft de belofte van meer preventie vaag.

Eigenlijk is de keuze eenvoudig: betuttel, of doe niets.

Minister Schippers (Volksgezondheid) kiest voor het laatste. Ze bewijst natuurlijk wel lippendienst aan de schone gedachte van preventie, maar ziet een gezonde levensstijl uiteindelijk als een kwestie van eigen verantwoordelijkheid.

Er is één kink in de kabel: gezonde mensen draaien nu op voor de eigen verantwoordelijkheid van anderen. Als mensen stoppen met roken, dan is dat beter voor iedereen, omdat de hele economie ervan opknapt. Waarom zou je een stopcursus dan niet collectief financieren?

En zowaar, dat doen we sinds dit jaar ook weer – een wapenfeitje van GroenLinks uit het Lente­akkoord. Maar we kunnen nog veel meer doen. Te beginnen met een stukje voorlichting – zo weet slechts 61 procent van de Nederlandse rokers dat meeroken schadelijk is. Dat is het laagste percentage in een onderzoek dat in negentien landen werd uitgevoerd. Ter vergelijking: in de Verenigde Staten is 80 procent op de hoogte, in Frankrijk 96 procent.

Verder ligt het voor de hand om de accijns op tabak en alcohol te verhogen. Of denk aan een ‘beweegplicht’ voor minderjarigen en het aan banden leggen van de marketing rondom drank, tabak en snacks. Hartstikke betuttelend, maar goed voor onze gezondheid en economie. Prijsverhogingen hebben zelfs een direct effect: maken we alcohol tien procent duurder, dan daalt de vraag met vijf tot vijftien procent. De afname is het grootst onder jongeren, wier hersenen nog het meest kwetsbaar zijn.

Ook een vettaks kan effectief zijn. Dankzij verschillende onderzoeken weten we dat mensen dikker worden zodra het voedsel goedkoper wordt. Denemarken voerde in 2011 als eerste een belasting in op verzadigd vet in boter, melk, kaas, pizza, vlees en olie. Dat draaide trouwens uit op een bureaucratische nachtmerrie. Veel Denen gingen ook de grens over om ongezond eten in te slaan.

Het ligt meer voor de hand om specifiek voedsel (pizza, patat, frisdrank) extra te belasten en de afspraken daartoe in – schrik niet – Europees verband te maken. Een andere optie is om gezond voedsel (groente, fruit, schoolmelk) te subsidiëren. De Wereldgezondheidsorganisatie adviseert rijke landen om zo hun obesitas­epidemie het hoofd te bieden. Deze raast ook over Nederland: in 1981 kampte één op de drie mensen met overgewicht, nu is dat bijna de helft. Het aantal mensen met obesitas is meer dan verdubbeld.

Het belangrijkste argument voor meer betutteling luidt: een ongezonde levensstijl kies je minder vrijwillig dan je denkt.

Zonder meteen te willen vervallen in het ‘wij zijn ons brein’-riedeltje – het is een feit dat erfelijke factoren een grote rol spelen bij overgewicht. En mensen wier ouders roken hebben een grotere kans verslaafd te raken aan nicotine. Ook de vetconsumptie hangt sterk samen met die van de ouders. Bedenk vooral dat laag­opgeleiden, die meestal ook de laagste inkomens hebben, gemiddeld maar liefst zeven jaar korter leven. Een ongezonde levensstijl wordt hun met de paplepel ingegoten. Zo is een pleidooi voor een ‘gezondheidsafhankelijke zorgpremie’ in feite een pleidooi om de zwakste schouders zwaarder te belasten. Een preventiebeleid dat is gericht op laagopgeleiden zorgt daarentegen voor een betere gezondheid én inkomen bij de betuttelden in kwestie.

Als ik het me goed herinner houdt dit land niet zo van inkomensafhankelijke zorgpremies. En toch, als we de peilingen mogen geloven is de helft van de Nederlanders er in dit geval wel voor te porren. De vraag is voor hoe lang: dit zou geen nivelleringsfeestje, maar een denivelleringsfeestje betekenen. Volgens het scp vindt twee derde van de Nederlanders de inkomensverschillen nu al te groot.

Is het dan niet een veel beter idee om een preventiefeestje te organiseren, waar iedereen beter van wordt? Als de ultieme rekensom van Van der Horst en De Jong iets duidelijk maakt, dan is het dat zo’n feestje meer gezondheid én meer groei oplevert.


Deelname is wel verplicht.

Vorig jaar speculeerde het RIVM dat het uitroeien van roken en van overgewicht tot nóg hogere zorgkosten kan leiden. In een steeds gezondere samenleving zullen de kosten van bijvoorbeeld dementie immers sterk stijgen. Het Centraal Planbureau (CPB) denkt niettemin dat gezonder leven iets goedkoper is, omdat uitstel van kosten uiteindelijk ook lagere kosten betekent.

De meeste wetenschappers houden het erop dat zulke effecten elkaar in balans houden: heb je de zeventig gehaald, dan maakt het niet uit hoe oud je wordt – voor de zorgbegroting althans.