De volgende fase in de zorg-revolutie

Een nieuw zorgkartel

Na het gestoei met de zorgverzekeringen is de volgende fase van de revolutie aangebroken. Die voltrekt zich in de wachtkamers, de ziekenhuizen en in de kantoren van de zorgverzekeraars. De eerste klacht over kartelvorming is inmiddels op weg naar de NMa

«Verzorgen, verbouwen, verbeteren», staat er bij de hoofdingang van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden. Binnen schetst directeur Jan Schnerr op een vel papier zijn plannen, die heel wat verder gaan dan de voor iedereen zichtbare opgebroken parkeerplaats. Hij tekent eerst een groot blok: «het kernziekenhuis». Dat moet straks in plaats van een stichting een bv worden, met bijvoorbeeld de medisch specialisten als aandeelhouders. Arbeiderszelfbestuur maakt het personeel medeverantwoordelijk voor de prestaties van het ziekenhuis. Dat kan alleen maar positief uitpakken, meent Schnerr. Maar ook een privaat bedrijf, een thuiszorgorganisatie of een academisch ziekenhuis als investeerder is mogelijk.Hij maakt één voorbehoud: de huidige stichting moet voorlopig een meerderheidsbelang houden. «Voor de maatschappelijke verantwoording», verklaart Schnerr, die ondertussen verder tekent. Pijltjes die van het blok naar een reeks vierkantjes wijzen. «Orthopedie, reumatologie: anderhalf jaar geleden zijn we al begonnen om die onderdelen van het ziekenhuis in aparte bv’s te gieten. Nu willen we op dezelfde manier de kno-afdeling uit de organisatie tillen. Maar de zorgverzekeraars proberen dat tegen te houden. Zo’n zelfstandig kno-centrum kan zijn eigen pr-beleid gaan voeren en zou wel eens een goede naam kunnen krijgen. Dat trekt patiënten van buiten de regio en dan worden de verzekeraars gedwongen contracten met het centrum af te sluiten.»En dat willen de verzekeraars niet, denkt Schnerr, alle praatjes over marktwerking ten spijt. De verzekeraars willen de patiënten sturen, in plaats van achter hen aan lopen. «Ze hebben toch de neiging greep te houden op de patiëntenstromen.» Volgens de zorgverzekeraars leiden de voornemens tot budgetoverschrijdingen. Zij weigeren daarom collectief – in de persoon van hun «regiovertegenwoordiger» – de benodigde handtekening te zetten onder de brief waarin Hofpoort toestemming vraagt aan de minister voor de plannen.Bij dat collectieve wringt hem de schoen, zegt Schnerr. Hij gaat nu een formele klacht indienen bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) wegens kartelvorming. Dat is op dit terrein een unicum in Nederland, naar zijn weten.Het is een voorproefje van de orkaan die de komende jaren over het zorglandschap zal trekken. Terwijl de burger nog op adem komt van het kiezen van een zorgverzekering dient de volgende radicale omwenteling zich al aan. Deze voltrekt zich aan de aanbodzijde van de zorg, wordt grotendeels beschreven aan de hand van technische termen en staat daarom minder in de belangstelling. Maar de gevolgen zijn er niet minder om.De experimenten met nieuwe vormen en gedachten, mogelijk gemaakt door de hervormingen van minister Hoogervorst, schieten inmiddels als paddestoelen uit de grond. Volgens Schnerr gaan veel ziekenhuizen zich al dan niet gedeeltelijk omvormen tot bv’s. Daarin zouden ook zorgverzekeraars kunnen deelnemen: «Ik denk dat ziekenhuizen de komende tien jaar enorme bedragen moeten investeren in ict. Dat kunnen ze niet zomaar ophoesten, dus moeten ze kapitaal aantrekken.»Ook de concurrentie om de lucratieve patiënt is losgebarsten. Zorgaanbieders moeten hun producten aan de mens brengen. Met posterreclame, telefonische verkoop of luxe overnachtingen in eenpersoonskamers met badkamer, videoscherm voor internet en tv én een ober die het eten serveert, zoals in het toekomstige Orbis Medical Park bij Sittard.Bij de huisartsen is de beer echt los. Independer, een financiële dienstverlener, heeft sinds enige tijd een commerciële huisartsendienst in de regio Den Haag, met vijftien huisartsen in loondienst. Independer neemt hun taken uit handen, zoals de onderhandelingen met zorgverzekeraars en de administratie. De huisarts houdt daardoor meer tijd over voor zijn patiënten. Ook zorgverzekeraar Menzis exploiteert twee gezondheidscentra in Groningen en Arnhem. Die hebben behalve huisartsen bijvoorbeeld fysiotherapeuten in dienst.Critici wijzen op het gevaar dat een verzekeraar op de stoel van de huisarts gaat zitten, door te zeggen wat deze wel en niet mag voorschrijven aan medicijnen, behandelingen of hulpmiddelen. Duidelijk is in ieder geval dat de volledig zelfstandige huisarts onder grote druk staat. «De huisarts is eigenlijk een van de laatste cottage industries, een negentiende-eeuws éénmansbedrijf. Dat is geen efficiënt model», zegt gezondheidseconoom Erik Schut, verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. En hoe zuur ook, de feminisering van het beroep toonde het al eerder aan: de huisarts verliest met zijn zelfstandigheid langzaam status. Ziekenhuizen die de markt op gaan en investeerders zoeken, huisartsen die loonarbeiders worden in dienst van zorgverzekeraars: waar gaat dit heen? Volgens pvda-kamerlid Frank Heemskerk ligt zogeheten «verticale integratie» door zorgverzekeraars in de lijn der verwachting: «Het is net als bij Shell: dat beheert de energieketen van de bron tot de pomp.»Enorme zorgconcerns, met eigen huisartsen en ziekenhuizen, die in navolging van vadertje staat voor ons zorgen van de wieg tot het graf. Toekomstmuziek? Nee, simpele economische logica. Het zou de betrokken partijen – behalve zekerheid in een onzekere vrije markt – aanzienlijke besparingen opleveren. Binnen één groot zorgbedrijf waar de belangen parallel lopen, gaat minder tijd en geld verloren met het onderhandelen over en het afsluiten van allerlei contracten tussen verzekeraars, huisartsen en ziekenhuizen. Het is precies die tijdrovende bureaucratie waarover de frustratie onder de mensen in het veld op dit moment razendsnel groeit. En wat gebeurt er als de consument straks opnieuw gaat shoppen na de voorspelde prijsstijging van de (collectieve) zorgverzekeringen? Het Centraal Planbureau rekent op een premiestijging van bijna twaalf procent in 2007. Zorgverzekeraars Nederland liet eerder weten zelfs uit te gaan van achttien procent.Dat zal een extra prikkel zijn voor de zorgverzekeraars om extra op de kosten te beknibbelen. Verdergaande «ketenintegratie» biedt hiertoe een mogelijkheid. Daarmee zou overigens niets mis zijn, vindt gezondheidseconoom Schut: «Het probleem met de gezondheidszorg was altijd dat iedereen het budget voor zijn eigen winkel maximaliseerde. Niemand was verantwoordelijk voor al die afzonderlijke schakels van de keten bij elkaar. In het nieuwe systeem zijn de verzekeraars gebaat bij een goede organisatie van de keten. Drie keer een verkeerde diagnose gevolgd door een verkeerde behandeling kost hun geld.»Ook Bas Leerink, directeur zorg van verzekeraar Menzis, ziet wel voordelen in zulke overkoepelende zorgconcerns, vergelijkbaar met de Amerikaanse Health Maintenance Organizations: «Verzekeraars zullen kijken naar de mogelijkheden hiervoor, want het kán nu wel. Ook als Menzis denken we daar voordeel mee te kunnen halen, maar we zoeken nog naar de juiste vorm. We verwachten namelijk dat de klanten er hun bedenkingen tegen zullen hebben. Het gevoel dat ze hun eigen dokter kunnen kiezen is erg belangrijk voor mensen. In Amerika gaat het om volledig geïntegreerde instellingen, maar het kan ook via contracten, met voorkeursaanbieders.»Dat laatste strookt ook meer met de economische mode: niet langer de enorme industriële conglomeraten van de decennia direct na de Tweede Wereldoorlog, maar eerder het flexibele, informele model, met op papier zelfstandige toeleveranciers. De zorgconcerns zullen zich van elkaar proberen te onderscheiden in kwaliteit en prijs. Maar Heemskerk vreest dat die concurrentie niet tot de gewenste resultaten zal leiden. In plaats van een zorg-Albert Heijn die kwaliteit biedt, zullen er vooral discounters ontstaan: Aldi-zorg. Dat komt volgens de pvda’er door het imperfecte karakter van de zorgmarkt: «Een patiënt is op de eerste plaats afhankelijk, niet rationeel zoals een klant in de supermarkt. Bovendien maakt tachtig procent van de bevolking op dit moment geen gebruik van de zorg.» Dat leidt ertoe dat concurrentie op kwaliteit nauwelijks herkend zal worden en dus niet lonend is.Het is de vraag welke gevolgen dit zal hebben voor de doelstellingen van Hoogervorst. De zorg moest betaalbaar blijven, kwaliteit en keuzevrijheid moesten gestimuleerd worden en bureaucraten beteugeld. Marktwerking zou daarvoor zorgen, maar lijkt nu tot het tegenovergestelde te leiden. Om te beginnen met de bureaucratie: uit cijfers die het cbs deze week presenteerde blijkt dat tussen 1997 en 2004 het aantal mensen werkzaam in administratieve of managementfuncties bij de algemene ziekenhuizen twee keer zo snel is toegenomen als het behandelend, verpleegkundig en verzorgend personeel. Die ontwikkeling was al ingezet vóór de invoering van het nieuwe stelsel. De administratieve lastenverzwaring die dit met zich heeft meegebracht, doet echter vrezen dat die trend de komende jaren sterker zal doorzetten.Ook de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg kunnen verder onder druk komen te staan. Nu al hebben slechts vijf zorgverzekeraars driekwart van de verzekerden in handen. Zij dijen mogelijk verder uit richting zorgverleners. Dat zou het voortijdige einde betekenen van het door de overheid gewenste uitgewogen krachtenveld, waarbij de patiënt in ieder geval nog «beschermd» wordt door de onderlinge verdeeldheid van de marktpartijen. De patiënt komt plotseling tegenover een gigantisch zorgoligopolie te staan. En als het mis gaat? Dan roept de burger de hulp in van de overheid. Die mag dan betalen. Voor onverzekerden bijvoorbeeld, of om nog hogere maandelijkse lasten te compenseren. pvda’er Heemskerk: «Het is een groot risico dat de overheid straks opdraait voor de moeilijke gevallen, en dat de verzekeraars de krenten uit de pap vissen.»De combinatie van buitengewoon krachtige private belangen die over een sterke lobby beschikken, een grote pot publiek geld en een strategische sector waar de politiek veel belang aan hecht, is licht ontvlambaar. Een vergelijking met de militaire industrie in de Koude Oorlog is overtrokken. Maar toch: ligt een biopolitiek-industrieel complex op de loer? Zover is het nog niet. De zojuist aangenomen Wet Marktordening Gezondheidszorg (wmg) regelt de komst van een aparte Zorgautoriteit geleid door Hoogervorsts partijgenoot Frank de Grave. Die moet samen met bijvoorbeeld de NMa waken voor te veel marktmacht van een van de partijen. Maar waar de grens precies moet liggen, daarover lopen de meningen uiteen. Erik Schut van de Erasmus Universiteit wil «verticale integratie» van verzekeraars met bijvoorbeeld huisartsen of ziekenhuizen niet bij voorbaat verbieden: «Voor de organisatie van de zorgverlening kan dat juist goed zijn. Het maakt de onderlinge afstemming eenvoudiger. Bovendien halen verzekeraars op die manier meer kennis over de zorg in hun eigen organisatie binnen. Ook dat is positief, behalve als een verzekeraar bijvoorbeeld alle huisartsen in een regio aan zich bindt.» Vooral in dat laatste geval zouden NMa en Zorgautoriteit kritisch moeten kijken naar «verticale integratie».Wat wel en niet mag, zal de komende jaren in de praktijk blijken. Dat kan nog verwarrend worden, zo laat het voorbeeld van de gezondheidspraktijken die gerund worden door een verzekeraar zien. Heemskerk is tegen: «Wie betaalt, bepaalt. Op die manier wordt de huisarts een tussenpersoon voor de verzekeraar.» Hij vergelijkt het met de schemerige situatie in de hypotheekbranche, waar niemand zicht heeft op de daadwerkelijke kosten van de producten. En dat terwijl de huisarts volgens hem dé winnaar zou kunnen worden in het nieuwe systeem, machtiger dan de zorgverzekeraars: «Ik heb zelf bij ABN Amro gewerkt. In het bedrijfsleven is client ownership, de toegang tot de klant, het allerbelangrijkste. Huisartsen hebben die toegang.»De Zorgautoriteit zou moeten voorkomen dat de zorgverzekeraars zich meester maken van die «poort». Directeur Bas Leerink van Menzis ziet de gevaren waarvoor Heemskerk waarschuwt niet: «De professionele autonomie van huisartsen in de gezondheidscentra is gewaarborgd. De centra staan bovendien open voor iedereen, niet alleen onze eigen verzekerden. Nergens zul je reclameborden of iets dergelijks aantreffen met ‹kom naar Menzis›.»Wat de diverse waakhonden van deze constructies zullen vinden, is echter onduidelijk. Leerink: «De Zorgautoriteit zal denk ik zeggen dat het mag, mits het openstaat voor iedereen. De Nederlandsche Bank, waarmee wij als verzekeraar ook te maken hebben, vindt het waarschijnlijk alleen goed als het enkel voor Menzis-klanten is. Een verzekeraar mag namelijk geen niet-verzekeringsactiviteiten uitvoeren.» Zorg voor mensen die geen klant zijn, valt daar wellicht onder. «Dat is dus nog niet uitgekristalliseerd, we weten het nog niet.»Zo blijkt de noviteit van het Hofpoort Ziekenhuis pas het begin. Van de directiekantoren van de zorgverzekeraars tot de burelen van de diverse toezichthouders: op tal van plaatsen krijgt het speelveld van de gezondheidszorg de komende jaren vorm. En de politiek? Die heeft zichzelf enkel verzekerd van een plaatsje op de eretribune.