Een paracetamolletje volstaat

De wereldwijd gevreesde Mexicaanse griep is inmiddels gedegradeerd tot een ‘gewone wintergriep’. Hebben de gezondheidsorganisaties onnodig paniek veroorzaakt? ‘Je moet het vergelijken met een komeet die ergens dreigt in te slaan. Moeten we die plek ontruimen, of laten we het erop aankomen?’

HET HEEFT even geduurd, maar nu is er dan toch een doeltreffend middel tegen de Mexicaanse griep. ‘Bij koorts volstaat een paracetamolletje’, sprak Roel Coutinho, directeur van het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIB), vorige maand op een voorlichtingsbijeenkomst. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft het H1N1-virus inmiddels gedegradeerd tot ‘gewone wintergriep’. De meldingsplicht voor huisartsen is opgeheven en de toediening van virusremmer Tamiflu is beperkt tot een klein aantal risicogroepen: jonge kinderen, zwangere vrouwen in het derde trimester en mensen met onvoldoende afweer of functiestoornissen van hart, longen of andere vitale organen.
Wie buiten de risicogroepen valt, moet gewoon uitzieken. Waakzaamheid blijft geboden, want in uitzonderlijke gevallen kan de griep alsnog dodelijk zijn, vooral als gevolg van een virale longontsteking, de gevaarlijkste complicatie bij griep. ‘Vooral jonge mensen lopen een ietwat verhoogd risico om griep te krijgen’, zegt Ted van Essen, huisarts en woordvoerder van het Nederlands Huisartsen Genootschap: ‘In Nederland zie je dat effect nog niet, in de Verenigde Staten wel. Als je kijkt naar de Amerikaanse jeugdsterftecijfers, dan zie je aan het begin van dit jaar kort achter elkaar twee piekjes optreden: de eerste is van de gewone griep, de tweede van de Mexicaanse griep.’
Voor de duidelijkheid: een ‘gewone’ griep eist op zijn hoogtepunt elke dag doden. Begin dit jaar vielen er in Nederland veertig doden per dag door allerlei vormen van influenza. Zo ver zijn we met de Mexicaan nog lang niet. Ook in Groot-Brittannië, het Europese land waar aanvankelijk de meeste Mexicaanse griepgevallen werden geconstateerd, is de besmettingsverwachting van overheidswege flink naar beneden bijgesteld.
DOOR TOEDOEN van de Mexicaanse griep bevinden de gezondheidsautoriteiten in de hele wereld zich in een onaangename spagaat. Ze mogen geen paniek veroorzaken, maar kunnen de bevolking ook niet geruststellen. Zo onnozel als het zich momenteel laat aanzien is het virus namelijk niet, al is het maar omdat het buitengewoon besmettelijk is. ‘Als het H1N1-virus overslaat naar andere landen dan Mexico wordt wellicht een derde van de wereldbevolking ermee besmet’, stelde voorzitter Keiji Fukuda van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in mei. In combinatie met het hoge dodental dat uit Mexico werd gemeld, was het vooruitzicht op twee miljard griepgevallen bepaald deprimerend. De media volgden met argusogen de vorderingen van het H1N1-virus op de epidemieschaal van de WHO. Op 11 juni werd de hoogste fase bereikt; sindsdien heet de Mexicaan officieel ‘Pandemische Influenza (H1N1) 2009’. Het is voor het eerst sinds de Hongkong-griep van 1968 dat een influenzavirus de pandemische status bereikt.
Intussen viel er, althans buiten Mexico, geen dode méér om. En dat terwijl de besmettingsgraad onder de Noord-Amerikaanse en Europese bevolking aanvankelijk exponentieel toenam. In de Verenigde Staten zijn nu officieel 152.000 besmettingen geconstateerd, in Europa vijftigduizend. De werkelijke aantallen zullen een stuk hoger zijn. Het Mexicaanse dodental blijkt daarentegen uitzonderlijk te zijn, vermoedelijk omdat de lokale aanpak alles te wensen overliet. De eerste golf slachtoffers bestond uit straatarme Mexicanen die zich geen enkele vorm van preventieve of palliatieve zorg kunnen veroorloven. Het fameuze ‘eerste’ slachtoffer, Maria Adela Gutierrez, leed al geruime tijd aan onbehandelde diabetes en chronische diarree en zocht pas hulp na een week van hevige koorts en ademnood. Haar gezicht en ledematen waren blauw van het zuurstoftekort toen ze in het ziekenhuis aankwam. Daarbij kwam dat de Mexicaanse overheid de ernst van de situatie lang bleef ontkennen en dat artsen de voorgeschreven protocollen in de wind sloegen. Geen wonder dat er doden vielen.
Vorige week meldde de WHO dat het virus zich vooralsnog rustig gedraagt: ‘Laboratoriumonderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd dat het is gemuteerd tot een meer kwaadaardige of dodelijke vorm. Het klinische plaatje blijft ongeveer hetzelfde voor alle landen. De overgrote meerderheid van de patiënten vertoont nog steeds milde symptomen, het aantal ernstige en dodelijke gevallen blijft klein.’ Volgens de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC), een soort GGD die onder de federale overheid valt, treedt de bij griep gevreesde combinatie met longontsteking niet vaker op dan bij een normale griep. De WHO benadrukt wel het reeds genoemde ‘afwijkende patroon’ van Mexicaanse griep: ‘Tot nu toe kwamen de meeste ernstige klachten en overlijdensgevallen voor onder volwassenen onder de vijftig jaar. Deze verdeling wijkt sterk af van die van de seizoensgriep, waarbij rond negentig procent van de ernstige en dodelijke gevallen optreden bij mensen van 65 jaar en ouder.’
De terugslag kon niet uitblijven. Het medische establishment is niet onverdeeld blij met de publicitaire capriolen van organen als de WHO. De Centers for Disease Control and Prevention stellen dan ook voor een andere pandemieschaal te hanteren, de Pandemic Severity Index, die niet zozeer de verspreiding als wel de hevigheid van besmettelijke ziekten aangeeft. Op die schaal zou de Mexicaan lang niet zo hoog scoren. In ons land twijfelt epidemioloog Luc Bonneux, verbonden aan het Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut (NIDI) in Den Haag, al sinds de zomer hardop aan de ernst van de Mexicaanse griep, het nut van Tamiflu en de noodzaak van grootscheepse vaccinatie. Tamiflu heeft volgens hem nauwelijks effect op het beloop van de ziekte en vaccinatie zou meer risico’s dan voordelen opleveren. Hij verwijst naar de laatste massale vaccinatie tegen het H1N1-virus in de VS in 1976, waarbij 532 van de veertig miljoen gevaccineerden de ziekte van Guillain-Barré ontwikkelden (zie De Groene Amsterdammer van 29 april 2009).
Bonneux stelt bovendien dat prominente virologen als Ab Osterhaus deel uitmaken van een ‘griepmaffia’ die de angst voor influenza kunstmatig opzweept om de productie van virusremmers en vaccins te stimuleren. ‘De Mexicaanse griep is een doetje in vergelijking met een stevige wintergriep’, schreef hij begin augustus in De Standaard: ‘Wie het tegendeel beweert, verdient daar waarschijnlijk geld aan.’ Deze kongsi van wetenschappers en farmaceutische industrie zou haar hoofdkwartier hebben in de European Scientific Working Group on Influenza (ESWI), een volledig door de farmaceutische industrie gesponsorde overleggroep van artsen die zetelt in Antwerpen. Bonneux lijkt echter nogal alleen te staan met zijn beschuldigingen.
‘Het H1N1-virus is helemaal geen gewoon griepje’, meent de Leuvense viroloog Marc van Ranst. In zijn hoedanigheid van ‘griepcommissaris’ van de Belgische regering was hij het afgelopen half jaar tegelijk de voornaamste voorlichter van het grote publiek en de voornaamste instigator van maatregelen. Hij maakte school met zijn openhartige benadering van de pandemie. Marc van Ranst: ‘Het bijzondere aan dit virus is niet zijn virulentie, maar zijn noviteit. Seizoensgriep heet niet voor niets zo: het is een jaarlijks terugkerend verschijnsel waarvoor veel mensen immuun zijn. Aan de Mexicaanse griep, die familie is van de Spaanse griep van 1918, heeft alleen het immuunsysteem van mensen van vijftig jaar en ouder een dergelijke “herinnering”. Zij zijn namelijk opgegroeid als kinderen van de Spaanse-griepgeneratie. Die noviteit maakt H1N1 gevaarlijk. Wij zijn daar steeds heel open over geweest. De paniek die toen her en der optrad, kwam vooral voort uit onwetendheid. Mensen schrokken zich een hoedje als je ze eraan herinnerde dat influenza dodelijk kan zijn. Dat besef was kennelijk uit het bewustzijn weggezakt.’
Een andere Nederlandse criticus van het RIVM is Dees Brandjes, medisch directeur van het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam. Dit eerste en vooralsnog enige particuliere ziekenhuis van Nederland opende afgelopen zomer tegen de zin van het RIVM en minister Ab Klink een speciale ‘grieppoli’, die in een grote behoefte bleek te voorzien. Toch ziet ook hij geen tekenen van een samenzwering. Dees Brandjes: ‘Het is goed om mensen tijdig te alarmeren over een mogelijk zeer agressieve griep als deze. Dat heeft het RIVM uitstekend gedaan. Je moet het vergelijken met een komeet die op een bepaalde plek van de aarde dreigt in te slaan. Moeten we die plek geheel ontruimen, hoewel het misschien voor niets is omdat de komeet rakelings langs de aarde suist? Of laten we het erop aankomen, ook als dat betekent dat er misschien ontelbare doden vallen? Als je het publiek echter alarmeert, dan moet je ook de vereiste diagnostiek ter beschikking stellen en ongerustheid wegnemen waar dat kan. Het RIVM was tegen onze grieppoli gekant omdat de poli de onrust zou aanwakkeren. Wij hebben doorgezet omdat onze poli juist onrust wegneemt. We hebben overigens maar zo’n 75 gevallen van Mexicaanse griep geconstateerd. Slechts een handjevol had Tamiflu nodig.’
De Nederlandse apotheken beschikken intussen over vijf miljoen doosjes met oseltamivir fosfaat, genoeg om een derde van de bevolking te voorzien. Het middel wordt onder de merknaam Tamiflu geproduceerd door Roche Laboratories, een dochter van Hoffman-La Roche. En het is een lekker winstmakertje. Het werd preventief ingezet bij de bestrijding van de vogelpest van 2003 en de WHO beveelt tegenwoordig aan dat overheden voldoende Tamiflu in voorraad houden om een kwart van de bevolking te behandelen. Volgens Roche is Tamiflu zelfs wereldwijd het meest voorgeschreven middel bij griep. Bonneux opende eind augustus frontaal de aanval op Tamiflu in een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Studies die een complicatie remmend effect aantonen, bestaan volgens hem niet en de enige studie die als zodanig wordt gepresenteerd is gefinancierd door Roche zelf. Het middel zou alleen een ‘beperkt nut hebben bij mensen die een hoog risico lopen’.
Van Essen verwijst de kritiek van Bonneux echter naar de prullenmand. Van Essen: ‘Bonneux citeert selectief. Er is hard bewijs uit klinische trials dat Tamiflu een griep met een dag bekort. Het helpt dus om het besmettingsgevaar in te dammen. Dat was aanvankelijk de voornaamste reden waarom het is aanbevolen door de Gezondheidsraad, een instelling die bepaald niet in de zak van de farmaceutische industrie zit.’ Wat het effect van Tamiflu bij complicaties betreft: daarnaar is inderdaad nooit goed onderzoek gedaan. Van Essen: ‘Dan zou je een trial met twintig- tot dertigduizend proefpersonen moeten doen en daarvoor wil de overheid noch de farmaceutische industrie het vereiste geld neertellen. We beschikken alleen over secundaire analyses, gebaseerd op cijfers van grieppatiënten die tevens antibiotica gebruikten en dus aan complicaties leden. Daaruit kun je afleiden dat Tamiflu wel degelijk een, zij het gering, remmend effect heeft op complicaties.’
De voornaamste bijwerking van Tamiflu is volgens Van Essen onschuldig vergeleken met de kwaal: een op de tien mensen krijgt last van lichte misselijkheid. Marc van Ranst: ‘Tamiflu is geen snoepgoed, maar de bijwerkingen zijn te verwaarlozen. Tegelijk is het geen wondermiddel: het heeft een beperkt effect en dat alleen als het in een vroeg stadium wordt toegediend. En het verhaal dat er een griepmaffia achter zou zitten, is hooguit leuke lectuur voor ’s avonds bij het slapengaan. Het beeld was aanvankelijk echt dreigend. We hebben gewoon groot geluk dat er geen mutatie in het virus is opgetreden en dat H1N1 zich vooralsnog min of meer gedraagt als een seizoensgriep.’

VAN ESSEN is net als Osterhaus lid van de ESWI. Hij reageert met een schouderophalen op de griepmaffia-beschuldigingen van Bonneux: ‘We hebben statuten die onze onafhankelijkheid garanderen, dat is volkomen duidelijk. Daarom heeft de WHO, die zeer afkerig is van belangenverstrengeling, een adviseur bij ons gestationeerd. De Europese gezondheidsautoriteit ECDC trouwens ook. En het is nu eenmaal zo dat je in de medische sector niets gedaan krijgt zonder samenwerking met de farmaceutische industrie. Overheden eisen zelf dergelijke public-private partnerships. Voordat ze een onderzoek aanbesteden, vragen ze eerst hoeveel geld de industrie bereid is bij te leggen.’ Van Ranst bevestigt dat laatste: ‘Overheden hebben geen geld over voor allerlei fundamenteel onderzoek, ze besteden het liever uit aan de farmaceutische industrie waar de meeste Willie Wortels werken. Bijna alle middelen tegen hiv/aids zijn bijvoorbeeld ontwikkeld door de industrie; er kwam geen overheid aan te pas. Dat wil niet zeggen dat de gezondheidsautoriteiten kritiekloos achter de producenten aanlopen. In Europa waakt de European Medicines Agency naar mijn ervaring heel goed over de kwaliteit van onderzoek en medicijnen.’
De bijwerkingen van het vaccin Focetria van de firma Novartis dat nu in de maak is, leveren ook al geen uitzonderlijk risico op volgens Van Essen, die in 1995 promoveerde op het onderwerp vaccinatie bij influenza. Het RIVM stelt dat er een uiterst kleine kans is op het ontstaan van de ziekte van Guillain-Barré, net als in 1976 in de Verenigde Staten. Vandaar dat het vaccin alleen moet worden ingezet om erger te voorkomen en dan nog alleen onder de grootste risicogroepen. Van Essen: ‘Het is zoals zo vaak een afweging van twee kwaden, geen ideale oplossing. Dat werkt natuurlijk wantrouwen in de hand.’ De zes tot tien miljoen doses die Nederland eind oktober ontvangt bevatten het adjuvans MF59, een stof die het immuunsysteem van de ontvanger versterkt zodat minder vaccinstof nodig is. Ook daarover doen wilde verhalen de ronde. Van Essen: ‘Maar Novartis levert al jaren griepvaccins met dit adjuvans aan Italië. Het is daar aan miljoenen mensen toegediend zonder noemenswaardige klachten.’