Wiet: patiënten, artsen, onderzoek en verzekeraars

Een perfect medicijn

Medicinale cannabis is in opkomst. In Nederland werd een uniek systeem ontwikkeld, inclusief staatsteler. Er wordt zelfs geëxporteerd. Toch stuit het medicijn nog op belemmeringen.

OP HET ERF moet je erop gespitst zijn, anders ruik je het niet. Maar zodra de deur van de loods opengaat, golft de zoetige geur je tegemoet. Hier wordt wiet geteeld, en niet zo'n beetje ook. Maar van opsporingsdiensten hebben Tjalling Erkelens en zijn zwager Freerk Bruining, eigenaars van Bedrocan BV, niets te duchten. Jarenlang verbouwden ze witlof en asperges, sinds 2002 telen ze uitsluitend cannabis, in opdracht van de Nederlandse overheid. De cannabis wordt via de apotheek op doktersrecept geleverd aan patiënten, in potjes van vijf gram. Voorzien van een sticker van het ministerie van Volksgezondheid. Hier, in de uitgestrekte velden van Groningen, staat de enige legale wietplantage van Europa.
De exacte locatie moet geheim blijven. ‘We zitten niet te wachten op ongenode gasten’, zegt Tjalling Erkelens. Hij leidt ons rond. In een afgesloten hal, voorzien van een afzuiginstallatie, warmtelampen en vloeistofdruppelaars, staan tientallen manshoge cannabisplanten dicht op elkaar. De toppen zijn zwaar van de geurende bloemen. In een andere hal staan jongere planten. Gelabeld, variëteit bij variëteit. Het bedrijf is zo ingericht dat elke twee weken kan worden geoogst. Over onze schoenen dragen we plastic blauwe hoezen, over onze kleding dunne witte overalls. Bedrocan levert onbespoten product. Beestjes, bacteriën en schimmels worden zorgvuldig buiten gehouden.
Geregeld wordt in de discussie over softdrugs geopperd dat de criminaliteit die gepaard gaat met het Nederlandse gedoogbeleid de nek kan worden omgedraaid als coffeeshops niet meer aan de achterdeur worden bevoorraad met illegaal geteelde wiet, maar gewoon via de voordeur, door een officiële, legale en streng gecontroleerde leverancier. Weinigen beseffen dat hij al bestaat, zo'n staatsteler. Alleen worden hier coffeeshoptermen als wiet en marihuana niet gebruikt. Hier gaat het over cannabis, 'medicinale cannabis’ om precies te zijn. Met coffeeshops heeft Bedrocan niets te maken.
'Ik wil geen kans voorbij laten gaan om te vertellen wat cannabis kan betekenen voor mensen die ziek zijn’, zegt Erkelens. 'Cannabis heeft een volstrekt unieke werkzaamheid in het lichaam. Eigenlijk is die pas sinds een jaar of tien wetenschappelijk verklaarbaar.’ Voor medicinaal gebruik zijn met name het psychoactieve THC (tetrahydrocannabinol) en het rustgevende CBD (cannabidiol) van belang. Van THC kun je high worden: dat is het doel van de recreatieve gebruiker - de blower in de coffeeshop. En dat is nu net niet de bedoeling bij medisch gebruik. 'High worden kan heel beangstigend zijn voor een patiënt. Recreatief gebruik is wat ons betreft een kwestie van over-doseren.’
Cannabis biedt verlichting aan mensen met neuropathische pijn. Het bestrijdt misselijkheid en wakkert de eetlust aan bij aidspatiënten en kankerpatiënten tijdens een chemokuur, en het geeft rust aan mensen met multiple sclerose (zie kader voor meer medicinale werkingen). De werkzame stoffen komen pas tot hun recht bij verhitting, maar roken is een schadelijke manier van toedienen. Dus kiezen veel patiënten voor verdampers: apparaten waarmee de cannabis voorzichtig wordt verhit en de pure damp kan worden geïnhaleerd. Anderen zetten cannabisthee.

EEN PERFECT medicijn, dat plantje. Daar heeft de farmaceutische industrie zich vast al lang geleden op gestort. Maar nee. Cannabis kampt met een diepgeworteld imagoprobleem en de omzetting in een geregistreerd medicijn stuit op belemmeringen van uiteenlopende aard. Ook in Nederland.
Om te beginnen is het plantje met de geurende toppen illegaal. Nederland is medeondertekenaar van het Enkelvoudig Verdrag inzake Verdovende Middelen uit 1961, dat opiaten en cannabis tot verboden middelen verklaarde. Ook in de Nederlandse Opiumwet valt cannabis onder de verbodsbepalingen. Maar als érgens serieus onderzoek naar de medicinale werking van cannabis mogelijk zou moeten zijn, dan is het wel hier. Sinds 1976 voerde Nederland een momenteel veel gekopieerde decriminalisering van cannabis door, maar geen legalisering. In 2001 maakte Nederland gebruik van een uitzonderingsbepaling in het Enkelvoudig Verdrag. Voor wetenschappelijk onderzoek en medische toepassingen is het nationale overheden toegestaan een staatsbureau op te richten dat het monopolie heeft op de productie en distributie van cannabis. Elke ondertekenaar van het Enkelvoudig Verdrag heeft die mogelijkheid. Maar tot nog toe maakten alleen Canada en Nederland er gebruik van. Andere staten willen zich niet officieel inlaten met cannabis.
Het staatsbureau, het Bureau voor Medicinale Cannabis (BMC), werd in 2001 opgericht in opdracht van Els Borst, destijds minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). 'Medicinale cannabis werd voor mij een overtuiging’, vertelt ze. Ze zette de eerste stappen in 1996; pas in de loop van 2002 werd de Nederlandse Opiumwet aangepast. Eindelijk kon het BMC op zoek naar een teler. Borst: 'Ik had het soms over “mijn cannabisplantage”. Wat zeg je nou? zeiden de mensen dan. Formeel klopte het, want als minister van Volksgezondheid was ik de eigenaar. In de praktijk was het natuurlijk gedelegeerd.’ Borst kreeg kritische vragen vanuit het parlement. 'Maar het maakte indruk toen ik op mijn medische strepen ging staan.’ Bovendien had ze internationaal het tij mee. 'In de Verenigde Staten, waar cannabis een vloek was, had het Institute of Medicine een rapport gemaakt over cannabis, en die bevalen medisch gebruik aan. Dat was voor mij prachtige rugdekking.’
Waar Els Borst de handschoen stilletjes oppakte, gebeurde dat in de VS met veel rumoer. Inmiddels hebben veertien staten medicinale cannabis per referendum gelegaliseerd, inclusief de als federaal district bestuurde hoofdstad Washington. Een succesverhaal, zo lijkt het.
Maar farmaceutisch onderzoeker Arno Hazekamp, gepromoveerd op onderzoek naar de medische bestanddelen van cannabis, schetst de keerzijde. Tijdens een gesprek in een wietvrij koffiehuis te Leiden vertelt hij hoe hij geregeld Amerikaanse cannabisactivisten ontmoette die provisorische onderzoekjes uitvoerden. Kerngezonde activisten hadden medische passen waarmee ze cannabis konden kopen. De medische vrijgave leidde tot een explosieve groei van de Amerikaanse cannabusiness. Cannabis werd in recordtempo de grootste cash crop van de VS, groter dan maïs en graan, met een geschatte jaaromzet van bijna 36 miljard dollar. De federale overheid probeert inmiddels de uitwassen te bestrijden door plantages op te rollen. 'Zelfs bij activisten gaat het in de VS achter de schermen vaak om geld. Ik begon over kwaliteitscontrole, maar daar moesten ze niks van weten. Het moet snel en goedkoop.’ Dat leidt tot een slechte kwaliteit die gevaarlijk kan zijn voor de echte patiënten. 'Als je een schimmel ontdekt, ga je dan vijftigduizend dollar aan cannabis weggooien? Dan ga je pesticiden gebruiken. Of je maakt een alcoholextract. Dan kun je de schimmel niet meer zien, maar die zit wel in het product dat je levert aan iemand met een zwak immuunsysteem.’
In Nederland speelt hetzelfde probleem, althans: buiten het officiële medicinale circuit dat wordt bediend door het Bureau voor Medicinale Cannabis. Veel patiënten halen hun medicijn nog steeds bij de coffeeshop, vertelt Catherine Sandvos, van het BMC: 'De kwaliteit van die cannabis wisselt, de sterkte ook. Dat kan funest zijn voor een patiënt.’ Toen het BMC in september 2003 voor het eerst de medicinale staatscannabis op de markt bracht, stond niet iedereen te juichen. 'Er waren veel zelftelers van wat zij medische cannabis noemden. En sommige coffeeshops gaven korting aan patiënten met een doktersrecept. Dat circuit heeft zich heel erg tegen ons verzet. In de media werd geroepen dat onze cannabis veel te duur was, dat de kwaliteit slecht was en dat we te weinig soorten leverden, die niet bij iedereen werkten.’
In 2005 deden Hazekamp en collega’s een vergelijkend onderzoek naar de cannabis van het BMC, geteeld door staatsteler Bedrocan, en die uit verschillende coffeeshops. Daaruit bleek dat alle geteste coffeeshopwiet microbiologisch besmet was. De staatscannabis bevatte bovendien meer werkzame stof per gram en was - in tegenstelling tot de coffeeshopwiet - eerlijk afgewogen, waardoor de prijs per milligram THC vergelijkbaar was. Nu, zes jaar later, zijn de prijzen in de coffeeshop sterk gestegen 'Onze prijs en kwaliteit zijn gelijk gebleven’, zegt Catherine Sandvos. Maar de coffeeshops zitten het BMC nog steeds in de weg. 'Ze bieden kortingen aan. En sommige artsen snappen het nog steeds niet. Vanmiddag nog stond er een mevrouw op ons antwoordapparaat. Ze heeft terminale kanker en haar arts verwees haar naar de coffeeshop - dat is heel slecht voor haar.’

TOCH WERKT het systeem in Nederland beter dan elders. Het wordt gekenmerkt door een unieke gelegaliseerde keten. De teelt van medicinale cannabis gebeurt onder veilige en streng gecontroleerde omstandigheden. Ook de verpakking en distributie worden onder supervisie van het staatsbureau geregeld. 'We zijn absoluut verder dan andere landen’, zegt Catherine Sandvos.
In Canada stond het staatsbureau medicinale thuisteelt toe, maar dat liep uit de hand door weglekken van wiet naar de illegale markt. Veel artsen weigeren nu mee te werken aan het programma. Ook in Israël, dat geen staatsbureau wilde oprichten, raakten de medicinale en de illegale markt verstrengeld. In Canada teelt het staatsbureau bovendien slechts één soort die niet voor alle patiënten werkt. Bedrocan kreeg onlangs toestemming voor het produceren van een vierde variëteit na een parlementair pleidooi van D66. De nieuwste soort is een indica-variant met evenveel THC als CBD. Vooral voor mensen met multiple sclerose blijkt die goed te werken.
Medicinale cannabis kampt met nog een hardnekkig probleem: de therapeutische werking van cannabis is niet goed te isoleren van het hele plantje. Het is het samenspel van THC, CBD, geurstoffen (terpenen) en waarschijnlijk nog meer van de tientallen cannabisbestanddelen dat leidt tot medicinaal effect. Het is daardoor moeilijk, zo niet onmogelijk, een goede pil te maken (zie kader). Dat probleem speelt niet bij medicijnen gebaseerd op het eveneens illegale opium. Daaruit worden onder meer morfinepillen gemaakt. Die werken pijnstillend, zijn niet verslavend en geven bij lange na niet de kick van heroïne. Daardoor raakten recreatief en medicinaal gebruik ontkoppeld.
Cannabisonderzoeker Hazekamp is sinds dit jaar hoofd research & development van Bedrocan. 'Wij hebben besloten om zo dicht mogelijk bij het plantje te blijven. Dat is blijkbaar wat voor patiënten het best werkt. In sommige landen riskeren ze er een zware gevangenisstraf voor.’ Om weg te raken van het stigma van drugsgebruik is Hazekamp bezig met de ontwikkeling van een systeem van cupjes - 'denk aan Nespresso’ - met gemalen wiettoppen. Zo kan een cannabisvariëteit naar keuze in een apparaat verhit worden, zodat er thee mee kan worden gezet of de pure damp opgesnoven.
Peer Neeleman, anesthesioloog bij het Pijncentrum van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), werkt veel met cannabis. In 1990 hoorde hij op een congres over de therapeutische werking. Sindsdien liet hij patiënten kleine jointjes roken. 'Maar één of twee trekjes, om te voorkomen dat ze high werden.’ Inmiddels werkt het UMCG met een verdamper en een verstuiver die ontwikkeld is door de TU Delft.
Onder medici begint medicinale cannabis langzamerhand van het drugsimago af te raken. Neeleman schat het aantal huisartsen dat niets van cannabis moet weten nog altijd op vijftien procent, en het aantal specialisten zelfs op veertig procent. 'Maar het is een slinkende groep.’ Farmaceutisch onderzoek is hard nodig, vindt hij: 'Maar bij cannabis moet het altijd van een dubbeltje en een kwartje.’ Het drugsimago, de noodzakelijke vrijstellingen en de onmogelijkheid om patent aan te vragen op het plantje zorgen ervoor dat er geen commerciële drive is. 'Neem die inhalator uit Delft. We wilden bij gezonde personen de relatie meten met de bloedspiegel. Een heel simpel onderzoek. We kregen het financieel niet voor elkaar.’ Hazekamp heeft dezelfde ervaring: 'Al met een bescheiden budget zouden we de behoefte van patiënten beter kunnen onderzoeken.’
Het Bureau voor Medicinale Cannabis is te klein om een verschil te kunnen maken. Sandvos zit zich soms te verbijten: 'Natuurlijk willen we meer, maar we werken met maar tweeënhalve fte.’ In 2005 dreigde minister Hans Hoogervorst van Volksgezondheid zelfs de stekker eruit te trekken omdat het bureau niet kostendekkend werkte. Aan het parlement liet hij weten dat onder zijn bewind het medicinale cannabisprogramma er nooit was gekomen. Het BMC ontsprong de dans ternauwernood.

INMIDDELS GAAT het een stuk beter. Het BMC staat in de begroting van het ministerie van VWS geboekt bij 'opbrengsten’. In 2010 bedroegen die slechts vierhonderdduizend euro, maar de binnenlandse markt is nog lang niet verzadigd. In Nederland betrekken ruim dertienhonderd patiënten hun cannabis via de apotheek. Op het dieptepunt in 2005, toen de prijzen in de coffeeshop laag waren en de kwaliteit van Bedrocans staatswiet zich nog moest bewijzen, waren dat er vijfhonderd. Er zijn in Nederland mogelijk tienduizend patiënten gebaat bij medicinale cannabis. Nu de houding van artsen en verzekeraars (zie kader) aan het veranderen is en de hoge kwaliteit van Bedrocans product vast staat, is er hoop dat ook zij hun weg naar de apotheek zullen vinden. Extra inkomsten verkrijgt het staatsbureau tegenwoordig uit export. Ongeveer tien procent van de 150 kilo medicinale cannabis die Bedrocan jaarlijks voor het BMC produceert vindt zijn weg naar overheidsinstanties in Italië, Duitsland en Finland.
Als echter op de overheid wordt gewacht, komt het medicinale cannabisprogramma niet verder. Met export zou geld voor onderzoek verdiend kunnen worden. 'We kunnen moeiteloos onze productie verdubbelen naar driehonderd kilo per jaar’, zegt Tjalling Erkelens. Maar het opvoeren van de export zit er niet in. 'Deze regering zal dat niet goedkeuren’, denkt Catherine Sandvos van het BMC.
Om toch zo veel mogelijk mensen te helpen, proberen Bedrocan en het BMC hun kennis over te dragen aan het buitenland. Het BMC doet dat slechts op verzoek van buitenlandse overheden. Op uitnodiging reisde het bureau naar de VS. Maar een staatsbureau bleek een brug te ver. Ook werd gesproken met Canada. Daar wordt nu het aantal thuistelers aan banden gelegd. Tjalling Erkelens van Bedrocan reisde de afgelopen tijd regelmatig naar Israël. Ook daar wordt nu een staatsbureau opgericht. Langzaam verspreidt de kennis van de medicinale cannabis hollandica, inclusief de unieke keten onder staatsmonopolie, zich over de wereld. 'We lopen rond in de wandelgangen’, zegt Erkelens. 'Dat is tenminste iets.’
En er is een primeur, vertelt hij. Bedrocan is een samenwerking aangegaan met een private partij: de DC Groep, die geld heeft voor onderzoek en enkele klinieken beheert, waaronder een pijncentrum. De joint venture BedroMedical BV heeft al een ontwerp voor een doseersysteem en een toedieningsapparaat gereed, gebaseerd op het cupjessysteem van Hazekamp. Naar verwachting beginnen binnen twee jaar de klinische testen, inclusief de eerste echte cannabisplacebo, ontwikkeld door Bedrocan. Erkelens: 'Het is voor het eerst dat degelijk klinisch onderzoek wordt gedaan met het hele plantje en al zijn samenwerkende componenten.’ Het is essentieel dat DC Groep een Nederlandse investeerder is. 'Dat scheelt een hoop papierwerk’, weet hij inmiddels. 'Ondanks alle moeilijkheden zijn we hier met cannabis toch een stuk verder dan de rest van de wereld.’


Medicinale cannabis, de stand van zaken

Medische indicaties
Cannabis is geen geregistreerd medicijn. Veel Nederlandse artsen – nog lang niet alle – schrijven het voor als reguliere medicatie niet meer werkt: bij MS (tegen spasmen); tegen misselijkheid, braken en eetlustverlies (onder meer bij ALS, hiv/aids, kanker); bij chronische pijn (onder meer bij reuma); bij neuropathische pijn (zeer moeilijk te bestrijden pijn door beschadiging van het zenuwstelsel), glaucoom (verhoogde oogdruk) en het syndroom van Gilles de la Tourette (ongecontroleerde bewegingen en schunnige uitroepen). Sommige artsen schrijven het voor bij alzheimer en astma. Sommige psychiaters gebruiken het bij de behandeling van posttraumatische stressstoornis (PTSS).
Cannabis versterkt bovendien de werking van morfine. Dat scheelt geld en bijwerkingen.

Cannabismedicijnen
De werking van cannabis is moeilijk te vatten in een pil. Marinol bevat synthetische THC en is veel patiënten een gruwel. Ze worden er knetterstoned van. Sinds kort is de mondspray Sativex op de markt, gebaseerd op een extract van cannabisplanten. Imagoprobleem: veel Britse artsen weigeren het middel voor te schrijven, ondanks jarenlange klinische testen. Het Nederlandse bedrijf Echo Pharmaceuticals ontwikkelde de pil Namisol, waarin plantaardige THC zit van staatsteler Bedrocan.

Zorgverzekeraars
De medicinale cannabis van Bedrocan kost gemiddeld 45 euro per vijf gram. Veel patiënten gebruiken per dag een paar honderd milligram, sommigen meer dan een gram. Kosten: zo’n driehonderd euro per maand. Als de verzekeraar het middel al vergoedt, is dat vaak tot maximaal 450 euro per jaar. Gaandeweg worden verzekeraars toeschietelijker. Cannabis kan hen veel geld besparen omdat het mensen uit het peperdure ziekenhuis houdt (vijfhonderd euro per dag). Verschillende verzekeraars hebben inmiddels coulance-regelingen: individuele patiënten krijgen op advies van een specialist hun apotheekcannabis volledig vergoed. Dat hangen de verzekeraars niet aan de grote klok.