‘een pomp, meer niet’

‘ALS HARTCHIRURG’, zegt hartchirurg Lex Maat (40), ‘ben je gewend om dagelijks naar harten te kijken. Je ziet zieke harten, harten die een infarct hebben gehad, harten waar een slechte klep in zit. Een beetje ervaren chirurg ziet in één oogopslag of een hart goed is of niet. Je kunt het verschil ook voelen met je vingers.

Voor een harttransplantatie zal je allereerst een donorhart moeten hebben dat goed is. De donor moet volgens ons protocol jonger zijn dan 55 jaar, want het is bewezen dat de resultaten slechter worden naarmate de donor ouder is. Het hart moet bijvoorbeeld goed knijpen. Een hart dat zich te veel vult met bloed, daarvan zíe je dat het niet lekker knijpt.’
Knijpen. Als een vuist. Zo beschrijft de hoofdpersoon in Vestdijks roman De koperen tuin het hart van zijn moeder: ‘Bij haar stelde ik mij dit vernuftig samengestelde, van jongs af aan afgebeulde orgaan voor als een schrikachtige vuist, die zich spande en ontspande, duizenden, honderdduizenden malen achtereen, presto, prestissimo, en in de rustigste aller nachten nog allegro con brio, - om zich dan plotseling te ontspannen tot een hand, en deze hand werd aan de dood gereikt, een royaal gebaar, dat niemand zou kunnen weigeren.’
Een vuist. De zetel van de ziel. Het epicentrum van de liefde. Zoveel metaforen zijn er voor het hart. Welke verkiest de ambachtsman? 'Het hart is een pomp’, zegt chirurg Maat eenvoudig. 'En die pomp bestaat grotendeels uit spieren. Verder niks mythisch, tenminste: niet voor mij in mijn dagelijks werk. Als ik sta te opereren, zal ik daar nooit over filosoferen. Dan concentreer ik me op de techniek. Dat is mijn taak.’
HONDERDVIJFTIG HONDJES. Die kregen eerst een nieuw hartje in het proefdierenlab van het Dijkzigt-ziekenhuis. In 1984 werd in Rotterdam pas de eerste harttransplantatie bij een mens uitgevoerd. Door professor Bos, de hoogleraar van Lex Maat. En zijn grote leermeester. 'Hij was erg belangrijk voor mij; het is toch een soort ambacht dat ik van die man heb geleerd.’ Maat pakt er een foto bij van een kalende dokter met bril en vriendelijke uitdrukking. 'Bos vervulde een belangrijke voorbeeldfunctie voor ons door zijn autoriteit en grote betrokkenheid. Ieder weekend kwam hij kijken. Stilletjes liep hij dan overal langs en dan bleek hij altijd gezien te hebben wat wij niet gezien hadden.’
Maat heeft inmiddels zelf tientallen harttransplantaties gedaan. Op het moment dat de samengebalde vuist zich naar de dood dreigt uit te strekken, grijpt hij in. Soms. Als het kan. Als de letterlijk doodzieke patiënt aan de criteria voor de operatie voldoet; als er een passend donorhart gevonden wordt - en op tijd. In het Dijkzigt-ziekenhuis, waar Maat een van de zes 'cardio-pulmonaal’-chirurgen is, is het dit jaar nog maar veertien keer gelukt. Omdat er een schreeuwend tekort is aan donoren. Een drama, vindt Maat, die de wachtlijsten alleen maar langer ziet worden.
Uit de zak van zijn witte jas steken de pootjes van een stethoscoop. Terwijl hij achterover leunt, beschrijft Maat stap voor stap hoe het precies in zijn werk gaat, een harttransplantatie. Die met zoveel heroïek omgeven techniek. 'Terwijl de operatie chirurgisch-technisch helemaal niet moeilijk is’, zegt hij met een glimlach.
Je moet naar het hart toe. Daarvoor maak je een incisie, een snee, over de gehele lengte van het borstbeen. Het mes gaat dwars door de huid en door het onderhuidse vet. Nu zie je het borstbeen liggen. 'Dat zaag je open, van boven naar beneden’, zegt Maat, terwijl hij met zijn wijsvinger over zijn eigen borstbeen glijdt. 'Met een zaagje dat op een elektromotortje loopt. De twee helften van het borstbeen houd je uit elkaar met een spreider, een metalen instrument met twee armen en een hendeltje - als je daaraan draait wordt het bot opengedrukt.’
Daar is het hartzakje. Dat ziet eruit als een wit, papieren boterhamzakje. Het wordt opengeknipt met een schaartje. Als twee gordijntjes worden de helften van het zakje opzijgeschoven en met een paar hechtingen aan de huid vastgezet. Nu heeft de chirurg goed zicht op het hart, het zieke hart.
'Zo'n ziek hart’, zegt Alex Maat, 'is vaak helemaal uitgedijd. Een gezond hart moet kleiner zijn dan de halve breedte van de borst. Dus als de borst veertig centimeter breed is, dan is een normaal hart zo'n achttien centimeter breed. Een ziek hart kan wel vijfentwintig centimeter zijn. Het is uitgelubberd doordat de hartcellen hun contractiekracht hebben verloren. Dat kan bijvoorbeeld veroorzaakt zijn door kransslagaderlijden, door een virusinfectie, of door de agressiviteit van medicijnen tegen kanker.
Soms ligt er een patiënt op mijn tafel die al een of meer hartoperaties achter de rug heeft. Dan opereer je niet in maagdelijk gebied, en dat kan problematisch zijn. Je moet zo'n hart helemaal bevrijden uit littekenweefsel, waardoor je alleen al een uur bezig bent om het hart in beeld te krijgen. Of de patiënt heeft achter zijn borstbeen een bypass lopen die hem in leven houdt. Als ik daar aan de gang ga met mijn zaag, moet ik die bypass natuurlijk niet raken.
Ik ga het zieke hart eruit halen, maar de bloedsomloop van de patiënt moet ondertussen wel doorgaan. Daarom wordt de patiënt aangesloten op de hartlongmachine.
Op de bovenste en de onderste holle ader leg ik een hechtinkje in het rond. In het midden van zo'n hechting kun je een slangetje naar binnen steken; als je de hechting dan aansnoert, zit de slang vast en bloedt het daar niet omheen. Het bloed wordt nu door de slang naar de hartlongmachine geleid, die de pompfunctie van het hart en de uitwisseling van zuurstof en koolzuur tijdelijk overneemt. Vervolgens wordt het bloed teruggepompt naar het lichaam, door een retourslang in de lichaamsslagader. Tussen die slang en het hart zet ik een grote klem over het bloedvat, de aortaklem. Anders spuit er een dikke straal bloed in mijn operatiegebied.
In de hartlongmachine zit ook een warmtewisselaar. Daarmee koelen we de patiënt af tot achtentwintig graden. Dan hoeft de pomp minder hard te werken en is er minder bloedverlies in de patiënt.
Ik knip nu de aorta en de longslagader door, en kan dan het hart eruit gaan halen. Ik knip het los, gewoon, met een schaartje. Het knippen gaat heel makkelijk, want het is dun, op sommige plekken papierdun weefsel. De achterkant van de beide boezems knip ik niet weg. Ook het schot tussen de boezems blijft staan.’
HET HART IS ERUIT. De chirurg staat ermee in zijn handen. Dit is altijd het moment van de meeste oh’s en ah’s. Want daar staat het operatieteam - de chirurg, de arts-assistent, de steriele zuster en de niet-steriele zuster, de anesthesist en de anesthesieverpleegkundige, de perfusionist (degene die de hartlongmachine bedient) en de cardioloog - en met z'n allen kijken ze in een gapend gat. Het blijft ongelooflijk, zegt Maat, hoe geweldig groot zo'n holte kan zijn.
Het hart gaat in een bakje. Soms zit er nog een goede longslagaderklep en een bruikbare aortaklep aan. Zonde om weg te gooien. Met die kleppen kunnen weer andere patiënten blij gemaakt worden. In dat geval gaat het hart, verpakt in steriele plastic zakken, naar de kleppenbank.
'We zijn nu ongeveer een half uur bezig’, vervolgt Maat. 'De operatie moeten we zo hebben getimed dat op dit moment mijn collega-chirurg binnenkomt die ergens het donorhart is gaan halen. Dan kan ik direct beginnen met inhechten.
Als de chirurg in het donorziekenhuis ziet dat de donor veel medicijnen nodig had om zijn hart aan de gang te houden en zijn bloeddruk op peil te houden, moet hij eigenlijk al zijn conclusies trekken. Maar je kunt je vergissen. Vorige week is ons dat nog overkomen. De patiënt was hier al naartoe gekomen, middenin de nacht. Op het moment dat hij naar de operatiekamer zou gaan, kwam de chirurg melden: “Sorry, het hart is toch niet goed genoeg.” Patiënt weer naar huis. Teleurgesteld, maar ook een beetje opgelucht. Omdat hij maar één kans heeft, en dit hart niet het hoogst haalbare voor hem geweest zou zijn.
De dokters die de donor behandelen, moeten heel wat kunst- en vliegwerk uithalen om het donorhart goed te houden. Als iemand sterft, slaan alle regelsystemen vanuit de hersenen op tilt. Ook bij een donor die altijd gezond was, kan het heel moeilijk zijn om het hart nog zo lang stabiel te houden dat wij er wat aan hebben.’
Zodra de collega-chirurg het hart van de donor heeft uitgenomen, wordt het doorstroomd met bewaarvloeistoffen. Het gaat in een koelbox, en dan zo snel mogelijk naar de nieuwe eigenaar. Daar staat maximaal vier uur voor; langer houdt een hart het niet uit zonder lichaam.
WANNEER HET DONORHART wordt binnengebracht, is het koud, ijskoud - tussen de nul en vier graden celsius. Daar ligt het nu, als een slap zakje, in de borstkas van een ander. En dan past het natuurlijk niet.
'Dat hoeft ook niet’, zegt Maat. 'Weefsel is flexibel. Ook in een hart zit elasticiteit, zodat je het toch passend kunt krijgen. Ik begin op het diepste punt met hechten en dan werk ik naar me toe. Als je eenmaal de eerste steekjes hebt, moet je je hechtingen zo goed mogelijk verdelen. Soms moet je het reven, zoals bij handwerken. Met naald en draad naai je de boezems van het donorhart aan de achterkant van de boezems die je in de patiënt had laten staan.
Als ik daarmee klaar ben, sluit ik de longslagader en de aorta van de ontvanger aan op het nieuwe hart. Dan moet de aortaklem weggehaald worden. Dat kan levensgevaarlijk zijn, want het hart zit vol met lucht doordat het open is geweest. Daarom steek ik eerst een klein injectienaaldje met gaatjes in de aorta en zet ik de patiënt achterover: hoofd omlaag, benen hoog. De lucht ontsnapt door dat naaldje, het hart vult zich met bloed, de klem kan weg.’
Het grote moment. De perfusionist neemt gas terug. Het nieuwe hart moet het zelf gaan doen, zonder hulp van de hartlongmachine. Het moet de circulatie overnemen. Het moet, met andere woorden, gaan kloppen. Dat doet het bijna altijd. En dat is mede te danken, zegt Maat niet zonder trots, aan de strenge selectie van donor en ontvanger.
'Waar we bij transplantaties het meest voor vrezen’, zegt hij, 'maar wat ik zelf nog nooit heb meegemaakt, is dat je een acute afstoting krijgt. We geven van tevoren medicijnen om de afstotingsreactie zoveel mogelijk te beperken. Toch kan het gebeuren dat je de hele zaak hebt aangesloten, je haalt de aortaklem eraf, en je ziet voor je ogen het hart paars worden en inzakken. Dramatisch. Dan moet je aan de familie gaan vertellen: sorry, maar uw man of vrouw of vader of moeder is dood. Dat is het rottige van de hartchirurgie: als het goed gaat is het geweldig, maar als het niet goed gaat is het ook helemaal mis.’
ALS DE OPERATIE goed is gegaan en de hartlongmachine uit kan, komt de afwerking. Zijn er nog bloedingen, zijn er nog plaatsen waar hechtingen bij moeten? Hier nog een steekje, daar een bloedvaatje dat dichtgebrand moet worden. 'Dat kan nog uren duren’, zegt Maat. 'Soms is de hele operatie in drie uur klaar, soms sta je daarna nog zes uur te tobben.
Veel mensen met zo'n ziek hart hebben ook slechte nieren, door de verminderde circulatie van het bloed. En hun lever heeft het moeilijk met het aanmaken van stollingsfactoren. Die patiënten kunnen waterdun bloed hebben. Bij normale operaties komt er geen bloed langs de steekgaatjes van de hechtingen, maar bij een transplantatie zie je het vaak uit alle hoeken en gaten siepelen. Maar op een gegeven moment moet je beslissen: het bloed zal nog beter gaan stollen, we kunnen de patiënt nu wel dichtmaken. Je moet vreselijk oppassen dat je niet te veel doet. Beter is algauw de vijand van het goede in dit vak. Als een naadje een beetje bloedt, kun je nog een steekje aan de hechting toevoegen, maar je kunt ook wachten tot de stolling van het bloed het probleem vanzelf oplost. Met ieder extra steekje loop je meer risico dat het gaat uitscheuren.
Ik weet wanneer ik het gevaar loop dat ik te veel ga doen. Bijvoorbeeld als ik mensen moet opereren die ik ken. Of als ik de patiënt voor de operatie bezocht heb en een vrouw met een stel jonge kinderen naast het bed heb zien zitten. Ik heb zelf kleine kinderen, ik heb op jonge leeftijd mijn vader verloren - voor je het weet komen de emoties om de hoek kijken. Dat is gevaarlijk, het hindert je in je rationeel handelen. Wegduwen dus.’
HET DICHTMAKEN VAN de patiënt. Staaldraad (roestvrij) door het borstbeen. Niet te hard aantrekken, dan scheurt het draad dwars door het bot heen. Ook niet te losjes want dan gaan de twee helften van het borstbeen pijnlijk tegen elkaar schuren. Hechting door de huid - klaar?
'Een operatie is pas klaar’, zegt Maat streng, 'als de patiënt op de intensive care ligt. Ik breng hem of haar daar altijd zelf naartoe, want er kunnen ongelukken gebeuren onderweg: een slangetje schiet los, er treden hartritmestoornissen op. Met de cardioloog en de anesthesist worden afspraken gemaakt: welke medicijnen geven we, naar welke bloeddruk streven we. De omstandigheden voor het nieuwe hart moeten zo optimaal mogelijk gemaakt worden.
De operatie is voor mij pas geslaagd als de patiënt op twee benen het ziekenhuis uitwandelt.’
Op dat moment is bijna twee ton uitgegeven. Daar komt ieder jaar nog zo'n veertigduizend gulden bij aan onderhoudsbehandeling en medicijnen. De getransplanteerde zit vanaf nu vast aan pillen en controles.
Ruim negentig procent van de mensen met een nieuw hart is een jaar na de transplantatie nog in leven. Na vijf jaar is dat ongeveer drie kwart; na tien jaar leeft de helft nog. Een mooi resultaat, vindt Maat, zeker als je bedenkt dat zonder ingrijpen de dood voor deze mensen gewis was geweest.
Hij zal zich dus wel vaak de held in de witte jas voelen die Hein een hak heeft gezet? 'Nee hoor’, zegt hij droogjes. 'Niet bij zoiets. Als iemand met een groot mes tussen zijn ribben binnen is gebracht, dan heb ik veel meer het gevoel dat ik een gevecht met de dood aanga. Of zoals vorig jaar, toen een meisje van de snelweg hier naartoe werd gebracht. Auto-ongeluk. Een scheur in de rechtervoorkamer van het hart. De chirurgen op de EHBO hadden haar opengemaakt, die riepen mij erbij. Dan sta jij daar voor haar leven te vechten, terwijl iedereen naar je kijkt.
Iedere hartchirurg komt regelmatig weer ruw met beide benen op de grond. Want hoe goed je ook je best doet, er zullen toch mensen doodgaan. Onherroepelijk komt de dag dat jij het weer voor je kiezen krijgt, en de volgende dag is het je collega.’
'IK BEGRIJP AL DIE HEROIEK rond de harttransplantatie niet zo goed. Ik kan vele hartoperaties noemen die technisch veel moeilijker zijn, die veel meer van de chirurg vergen. Een reconstructie van een lekkende klep; het repareren van een gat in het schot tussen de hartkamers bij iemand die een infarct heeft gehad. Bij een bypass-operatie zit je te priegelen op bloedvaatjes van één, twee millimeter. Een transplantatie is groot, dat kun je met het blote oog doen.
Er is veel mythologie rondom hartchirurgie. Dat snap ik wel, want er is meer tussen hemel en aarde dan alleen pijn op de borst wegens kransslagaderkwalen. Er bestaat ook zoiets als hartzeer. Als je in de steek gelaten bent door je geliefde, kan dat beklemmen en pijn doen in je hartstreek, of dat nu reële pijn is of dat je dat alleen maar zo ervaart.
Een transplantatie blijft natuurlijk ook een wonder. Je haalt ergens een hart uit, dat stop je in een koelbox, dat vervoer je vele kilometers, je legt het in een ander lichaam en dan komt er weer leven in. Ja, dat is heel wonderlijk. Maar er zijn meer wonderlijke dingen in de hartchirurgie. Als je bijvoorbeeld aan de bocht van de aorta opereert, kun je niet zomaar klemmen zetten en van alles los gaan knippen. Dan moet je eerst de temperatuur van de patiënt verlagen tot kamertemperatuur, een graad of achttien. Zo kun je de hele circulatie van het lichaam stoppen.
Vorige week nog hebben we een operatie gedaan waarbij we vierentwintig minuten lang circulatiestilstand hebben gehad. Een filosofisch ingestelde collega vroeg zich af wat er in die periode met de ziel van de patiënt gebeurde.
Ik probeer zelf dat soort gevoelens meestal weg te duwen. Mijn taak is een hart zo snel en zo goed mogelijk in te hechten. Ik móet dat afbakenen, anders kan ik me niet goed genoeg concentreren.
Ik ga tijdens mijn werk dus niet omhoog staan staren of de ziel soms stiekem in een hoekje tegen het plafond zit en op mij neerkijkt.’