Corona: De toekomst van de WHO

Een tandeloze tijger

De geopolitieke krachten waaraan de World Health Organization blootstaat zijn de laatste jaren toegenomen, net als de zorgen om de financiering. Maar aan de WHO zelf ligt het niet.

Artikelen in De Groene Amsterdammer over de coronacrisis zijn voor alle lezers gratis te lezen. Interesse om meer te lezen?

Februari 2020. In het Zwitserse Genève komt de ‘Geneva Global Health Hub’ bijeen. Deze informele club heeft leden die werken bij wereldwijd opererende gezondheidsorganisaties, kennisinstellingen en de World Health Organization (who). Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur-generaal van de who, is net terug uit China en vlak ervoor, op 30 januari 2020, heeft de who de uitbraak van het nieuwe coronavirus Sars-CoV-2 uitgeroepen tot een ‘public health emergency of international concern’ – ofwel een zeer ernstige internationale volksgezondheidscrisis die een gecoördineerde aanpak vergt.

De stemming op de bijeenkomst is beladen, en niet alleen vanwege de ontwikkelingen in de wereld. De aanwezigen staan stil bij het plotselinge overlijden van Peter Salama, een vermaard infectieziektendeskundige die tot zijn opvolging door de Ier Mike Ryan in 2019 de health emergencies-afdeling van de who had geleid. In Salama’s geest discussiëren Ryan en de andere aanwezigen over eerdere uitbraken, zoals ebola en sars. Welke lessen daarvan zijn nu toe te passen? En welke rol heeft de who in deze noodsituaties?

Op dat moment is het virus al vanuit de Chinese provincie Hubei verspreid naar andere delen van China en onder meer in Europa opgedoken. Toch herinnert Remco van der Pas, global health-expert en onderzoeker aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde in Antwerpen en aan Clingendael in Den Haag, zich de stemming nog goed: ze zouden de situatie nog wel onder controle kunnen houden, net als destijds met sars was gebeurd. ‘Ik had zelf dat gevoel eigenlijk ook’, vertelt hij. ‘Ik ging vlak erna naar Indonesië en maakte me absoluut geen zorgen of ik een maand later weer terug zou kunnen.’ Hij bleek net op tijd in Nederland. Begin maart waren de eerste gevallen in Nederland geconstateerd, werd in Noord-Italië het gezondheidssysteem al overspoeld en werkte de who koortsachtig om landen van advies te voorzien, assistentie te verlenen en de pandemie nauwgezet te volgen.

Half juni strekt de pandemie zich officieel uit over 213 landen en is deze lang niet over zijn piek heen. Overheden worstelen met het virus en de toenemende kritiek op hun beleid. Zij richten hun pijlen op de who; die zou aan het begin van de uitbraak veel te lief zijn geweest voor China en te weinig slagkracht hebben getoond. Deze kritiek komt vooral van westerse landen, die zich geconfronteerd zien met een nieuwe realiteit: zij zijn niet langer dominant en, zo laat de pandemie pijnlijk zien, ook op het gebied van volksgezondheid niet langer leidend en onaantastbaar.

De Amerikaanse president Trump kondigde op 29 mei aan uit de who te stappen en Frankrijk, Italië, Engeland en Duitsland werken aan een plan om de respons van de who in dit soort noodsituaties minder politiek kwetsbaar te maken. Wat moet er gebeuren om de who niet te laten bezwijken onder het coronavirus en de wereldgemeenschap bij dit soort crises in het vervolg juist beter te ondersteunen?

De kiem voor de World Health Organization (Wereldgezondheidsorganisatie) werd gelegd in 1851. Een groot aantal landen hield voor het eerst een internationale sanitaire conferentie en besprak er hoe om te gaan met uitbraken van bijvoorbeeld cholera. Toen de Verenigde Naties na de Tweede Wereldoorlog werden opgericht drongen vooral niet-westerse landen aan op een aparte gezondheidsorganisatie, die er in 1948 kwam. Alle VN-lidstaten sloten zich aan, elk land kreeg evenveel stemrecht.

De who kreeg een coördinerende en sturende rol in het verbeteren van de volksgezondheid wereldwijd. Het bestrijden van ziektenuitbraken is slechts één van haar taken. Van begin af aan voerden lidstaten felle discussies: moest de who zich vooral toespitsen op het bestrijden van concrete problemen zoals kindersterfte en (acute) infectieziektenuitbraken, of breder inzetten op het verbeteren van de volksgezondheid en gezondheidssystemen, wat uiteindelijk óók leidt tot een beter vermogen om diezelfde problemen te bestrijden?

De eerste aanpak is beperkter, maar tastbaarder. Denk aan het uitroeien van de pokken, waarbij de VS en de Sovjet-Unie in de jaren zestig zelfs samenwerkten. In 1979 verklaarde de who pokken uiteindelijk ‘uitgeroeid’.

Wat moet er gebeuren om de WHO niet te laten bezwijken onder het coronavirus?

Tijdens de eerste decennia van haar bestaan slaagde de who erin om zo veel mogelijk onder de politieke radar te opereren. Onder druk van de VS en de Sovjet-Unie sprak ze zich niet uit over de gezondheidseffecten van de nucleaire ramp in Tsjernobyl. In de jaren zeventig begonnen 135 opkomende landen zich na hun dekolonisatie te roeren, de G77. Ze kregen een formele stem binnen de who, vormden een onafhankelijk blok tussen de VS en Rusland en duwden de who zo in een onafhankelijker rol. Het leidde in 1978 tot de Alma-Ata-verklaring van de who, waarin stond dat gezondheid een fundamenteel mensenrecht is en de overheid verantwoordelijk is voor de toegang tot gezondheidszorg.

Veel kwam er van die verklaring niet terecht, omdat in de jaren tachtig de balans weer doorsloeg naar nauwer beleid gericht op technologische oplossen, zoals het beschikbaar maken van vaccins en specifieke interventies als geboortebeperking. Sindsdien is deze trend alleen maar verder doorgezet. ‘Volksgezondheid is altijd politiek geweest’, zegt Kelley Lee, hoogleraar volksgezondheid aan de Simon Fraser University in het Canadese Vancouver, die in 2009 een boek publiceerde over de who. ‘Het bevecht de sociale orde om de gezondheid van burgers te verbeteren.’

Daarbij spelen allerlei andere trends en belangen mee. Vanaf de jaren negentig raakten overheden langzaam maar zeker steeds meer naar binnen gekeerd. Om global health hoog op de agenda te houden, werd het geframed als ‘health security’. Op papier draait dat om het verminderen van het risico op rampen die de volksgezondheid bedreigen, in de praktijk betekent het vaak het weghouden van dreigingen van ‘elders’. Niet voor niets hebben maar weinig West-Europese landen een kantoor van de who op eigen bodem – ook Nederland niet. In totaal zijn er 149 landenkantoren en van de 47 landen waar geen landenkantoor is, liggen er 21 in Europa. Nitsan Chorev, socioloog aan de Brown University in het Amerikaanse Providence: ‘De houding van de rijke landen is altijd geweest: als je wilt dat we meedoen, moet je ons geen regels gaan opleggen.’

Daarbij is de financiering van de who al jaren een probleem. Oorspronkelijk kwamen de inkomsten voornamelijk uit vaste contributie van landen, maar vanwege de economische crisis van de jaren tachtig en onvrede over het who-management zijn die bijdragen sindsdien bevroren en is het aandeel ‘vrijwillige’ – geoormerkte – bijdragen van landen (en organisaties als de Gates Foundation) sindsdien gestegen tot rond de tachtig procent. Zo financiert Nederland vooral zaken als het recht op toegang tot anticonceptie en abortus en de rechten van seksuele minderheden. ‘Het komt erop neer dat rijke landen met hun bijdragen arme landen vertellen wat ze moeten doen’, zegt Chorev.

Het jaarlijkse budget van de who is 4,8 miljard dollar per twee jaar. In 2018 kwam de organisatie op haar vaste budget een derde tekort voor de eigen plannen. Tel daarbij op dat in veel landen zelfs stevig is bezuinigd op volksgezondheid, in Nederland bijvoorbeeld vooral op de ggd’en. ‘Zowel in de landen zelf als bij de who is er sprake geweest van uitholling’, zegt Lee.

De dreiging van infectieziektenuitbraken nam ondertussen door met name globalisering, bevolkingsgroei en verstedelijking alleen maar toe. De reactie hierop moet uit het vrije geld van de World Health Organization komen. Binnen die context werd de who de afgelopen twintig jaar meermaals zwaar op de proef gesteld. Tijdens de sars-epidemie in 2003 liep de organisatie, mede doordat China pas laat informatie deelde, zwaar achter de feiten aan. Om daadkrachtiger te kunnen communiceren en coördineren stelde de who in 2005 de International Health Regulations op. Landen moesten voortaan ziektedreigingen snel ontdekken, onderzoeken en erover communiceren. En ze werden verplicht een volksgezondheidsdreiging bij de who te melden. Toch is de angel er hier niet mee uit: de who is afhankelijk van officiële informatie, gedeeld door een nationale overheid. Van informatie van anderen mag de who alleen ‘notie nemen’.

Tijdens de ebolacrisis in West-Afrika van 2014 liet de who het opnieuw afweten. Ze kreeg het verwijt veel te lang te hebben gewacht met het uitroepen van de internationale volksgezondheidscrisis, mede doordat de getroffen landen dat uit economisch belang tegenhielden. In het regiokantoor trapten mensen uit de betrokken landen op de rem. Het was het politiek onafhankelijke Artsen zonder Grenzen dat de noodklok luidde, in allerijl noodhospitalen opzette en een half jaar lang zonder steun van de who probeerde de uitbraak in te dammen.

In reactie hierop richtte de who twee jaar later een apart departement op voor noodsituaties. Sinds 2019 kent het departement twee afdelingen: ‘paraatheid’ en ‘respons’. ‘Dat is wel echt een vooruitgang’, zegt Chikwe Ihekweazu, die als hoofd van de Nigeriaanse cdc in zijn land de corona-aanpak leidt, ‘omdat het de betrokken who-afdelingen overspant en een direct aanspreekpunt is.’ Ook werkte de who aan transparantie. Daar waar de who tijdens de sars-crisis nog werkte met een paar onderzoeksgroepen was bij de huidige Covid-19-crisis vrijwel alle wetenschappelijke informatie vanaf het begin openbaar. De who houdt dagelijks persconferenties en krijgt weliswaar het verwijt nieuwe kennis over het virus traag te verwerken, maar toont wel voortschrijdend inzicht. Bij het opstellen van adviezen en rapporten maakt de who gebruik van haar ‘Global Outbreak Alert and Response Network’ (goarn), waarin deskundigen zitten die werken aan universiteiten en bij noodhulporganisaties.

‘Met name de machtige staten willen niet dat andere landen de neus in hun zaken steken’

Het spanningsveld, zo lijkt het, ligt nu niet zozeer bij de who zelf, maar bij de lidstaten. ‘Ik heb de who geen enkel advies horen geven waar ik het niet mee eens was’, zegt Brice de le Vingne, namens Artsen Zonder Grenzen hoofd van de taskforce Covid-19. ‘En toch hebben veel – met name westerse – landen gedacht dat het wel mee zou vallen en hun adviezen niet opgevolgd.’

Onder meer Nederland negeerde lange tijd de who-adviezen om zo veel mogelijk mensen met symptomen te testen en om door middel van bron- en contactonderzoek uitbraken in kaart te brengen en in te dammen. Hetzelfde gebeurde in het Verenigd Koninkrijk, vertelt Devi Sridhar, hoogleraar en hoofd van de afdeling global public health van de universiteit van Edinburgh. ‘“De aanbevelingen zijn voor arme landen, wij hebben de beste wetenschappers ter wereld. Bovendien heeft de who fouten gemaakt in het verleden, dus we vertrouwen ze niet”, was het sentiment’, aldus Sridhar. ‘Arrogantie, noem ik het.’

Dat geldt overigens niet voor alle westerse landen. Zo paste Duitsland de adviezen wel vanaf het begin toe. Landen als de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk en Nederland hebben inmiddels pijnlijk ondervonden: de who gaat ook over ons. Maar in plaats van te erkennen dat hij de boodschappen van de who veel te lang negeerde, neemt Donald Trump de vlucht naar voren. Hij uitte zijn kritiek halverwege mei in een brief van drie pagina’s. Een ruime week later kondigde hij aan definitief uit de who te willen stappen.

De World Health Organization zou volgens Trump al veel eerder hebben geweten dat er echt iets mis was in China en dat er wel degelijk sprake was van mens-op-mens-transmissie, onder meer omdat Taiwan dat meldde. Dat gaat voorbij aan de spagaat waarin de who zich bevindt: de organisatie mag geen officiële statements maken als ze nog niet via de officiële weg op de hoogte is gesteld. Verder beschuldigt Trump de who ervan op 21 januari onder druk van China niet de internationale volksgezondheidscrisis te hebben uitgeroepen. Bovenal laakt hij de veel te ‘dankbare’ houding van de who richting China.

Wie begrijpt hoe diplomatie werkt, snapt de houding van de who richting China, zegt Sridhar. ‘Ze moesten China aan tafel houden, ze wilden onder meer de genetische informatie van het virus zo snel mogelijk hebben. Na een onderzoeksmissie half februari publiceerden ze een rapport samen met China, dat moet je dan ook zo lezen. Ze deden wat ze konden.’

De brief van Trump is niet erg overtuigend, zegt Chorev, ‘maar op politiek niveau zijn er wel degelijk kritische kanttekeningen te maken bij de invloed van China binnen de who de laatste jaren’. Eerst was er de Chinees-Canadese directeur Margaret Chan, die mede dankzij Chinees lobbywerk directeur werd. En nu de Ethiopiër Tedros, als oud-minister van Buitenlandse Zaken ook de favoriete kandidaat van China.

Elders in de wereld worden de ontwikkelingen met verbazing gevolgd. ‘De who is altijd een kritische en betrouwbare partner geweest, zowel in het veld als wat betreft technische adviezen’, zegt Chikwe Ihekweazu. ‘Mijn ervaring is in elk geval dat ze constant hun uiterste best doen om de beste beslissingen te nemen, en ik heb geen reden om te twijfelen aan hun intenties, integriteit en inzet.’

De who zelf lijkt niet het probleem, het krachtenveld waarin het door de geopolitieke spanningen in verzeild raakt wél. Het originele mandaat en de structuur van de who zijn sinds de begintijd niet veranderd, de omgeving wel. Daarbinnen is de organisatie een tandeloze tijger. In tegenstelling tot de Wereldhandelsorganisatie (wto) kan de who lidstaten geen sancties opleggen. Binnen de wto kunnen lidstaten elkaar voor een soort rechtbank slepen die straftarieven kan opleggen. Zo’n mechanisme was de who niet alleen van pas gekomen in het begin van de uitbraak richting China, maar ook toen tientallen landen de afspraak aan hun laars lapten om geen reisverboden in te stellen. Het is nu ondenkbaar dat de who landen op de vingers tikt, zegt Lee. ‘De who noemt ze niet eens. Er is een geheime lijst Genève, maar die wordt nooit openbaar.’

‘Uiteindelijk wil je een orgaan als de WHO niet depolitiseren, je wil de goede politiek’

De nadruk binnen de who ligt veel te veel op de soevereiniteit van die natiestaten, terwijl de onderlinge afhankelijkheid enorm is geworden, stelt Lee. ‘Met name de machtige staten willen niet dat andere landen de neus in hun zaken steken’, zegt hij. ‘Dit is de meest mondiale catastrofe die we tot nu toe hebben gehad’, zegt Chorev, ‘maar landen gingen ermee om alsof ze compleet geïsoleerd waren van de rest van de wereld.’

Hoe zouden die tanden van de who er dan uit kunnen gaan zien? Een optie zou zijn om bij onvoldoende medewerking, net als bij een VN-wapeninspectie, een team ongevraagd naar het land te sturen waar iets gaande is. Daar is niet iedereen over te spreken. Chikwe Ihekweazu: ‘Het is de vraag of je zulke scherpe tanden nodig hebt, wanneer 95 procent van de lidstaten ook gewoon zonder dwang mee zou werken. Zulke scherpe tanden zou je alleen in extreme gevallen willen laten zien.’ Hij pleit er wel voor om de International Health Regulations zo aan te passen dat in een eerder stadium, al voor de internationale volksgezondheidscrisis is uitgeroepen, een missie gestuurd kan worden naar de regio waar iets aan de hand is, maar dan in overleg met de betreffende regering. ‘Nu ligt de lat heel hoog en daardoor verliezen andere landen de mogelijkheid om snel te reageren’, zegt Ihekweazu.

De World Health Organization helemaal afschaffen is in elk geval geen optie. Hoe tandeloos ook, zonder de who zouden geopolitieke belangen alleen maar sterker worden uitgespeeld. Bijvoorbeeld in wie toegang heeft tot gezondheidszorg en wie niet. De who houdt de solidariteit tussen landen, maar ook tussen rijk en arm en andere verschillen, nog enigszins in balans. Juist in landen onder de evenaar wordt dat gevoeld, zegt Joachim Osur, die namens gezondheidszorgorganisatie Amref in Kenia werkt. ‘De who is de enige organisatie die het mandaat heeft om boven alle partijen te staan, de algehele gezondheidsagenda te bekijken en ons de beste adviezen te geven. Bijna alle Afrikaanse landen volgen de adviezen van de who en zoals het er nu naar uitziet met succes.’

Ook verschillende Afrikaanse landen voelen dat de geopolitieke krachten waaraan de who blootstaat enorm zijn toegenomen. China en de VS dreigen de nieuwe twee grootmachten te worden waartussen zij moeten kiezen. ‘Tanzania en Burundi hebben de who gesommeerd te vertrekken. Dat had politieke redenen en was mede geïnspireerd door de VS’, geeft Osur als toelichting. De Tanzaniaanse president Magufuli vindt dat de who overdrijft en moedigt de bevolking aan vooral door te gaan met werken en socializen en Burundi heeft – zonder aanvullende verklaring – alle who-experts het land uitgezet.

Dat er meer aandacht moet komen voor het bestrijden van pandemieën is voor veel landen duidelijk. Maar hoe? Wordt er een onderdeel van de who losgekoppeld en buiten directe politieke invloed geplaatst om technisch bij te springen in noodsituaties, of wordt de autonome slagkracht van de who vergroot door haar ongeoormerkte financiering weer te vergroten en zo meer autonomie en daadkracht te creëren, mét de draagkracht van de lidstaten? Jean-Lambert Mandjo, coördinator publieke gezondheidszorg namens Cordaid in Congo, hoopt op dat laatste: ‘De who is een onderdeel van de VN en moet via de VN, dus getrapt, gefinancierd worden en minder afhankelijk zijn van financiering door particuliere organisaties, zoals stichtingen of bedrijven. Alleen zo kan ze worden beschermd tegen kritiek en kan haar financiering niet worden beïnvloed door adviezen die haar donoren niet uitkomen.’

Het is niet verwonderlijk dat juist Mandjo en Osur dit benadrukken. Ze zien de bui al hangen. Persdienst Reuters meldde op 19 juni dat Italië, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Duitsland samen met de VS bekijken hoe de respons op pandemieën van de who losgekoppeld kan worden van politieke invloed (lees: van China) en langduriger financieel onafhankelijk kan opereren. Dat klinkt op het eerste gezicht verstandig, maar zou het begin van een ontmanteling van een belangrijk VN-orgaan kunnen betekenen en daarmee een precedent kunnen scheppen voor de VN als geheel. Bovendien vreest men dat vooral de rijke westerse landen van deze loskoppeling zullen profiteren, doordat zij gezondheidsgevaren buiten de deur houden en andere landen het nakijken hebben. De vraag is daarbij wat er over zal blijven van de rest van de who wanneer dit thema eruit wordt getild.

De grote vraag is of landen zullen inzien dat nog verder naar binnen keren onverstandig is. De onderzoeksjournalistieke website ProPublica meldde op 20 juni dat ambtenaren van de Trump-regering in de VS alleen nog met de who mogen samenwerken wanneer dit direct raakt aan de veiligheid van het eigen land. Een kortzichtige blik, wat betreft Chikwe Ihekweazu: ‘Laten we even denken buiten het altruïstische model. Stel dat ik de mensen in de VS of Noorwegen wil beschermen. Dan moet ik ervoor zorgen dat bijvoorbeeld ebola snel gediagnosticeerd kan worden in Sudan. Het is dus in ieders belang om op globaal niveau te denken. Maar zo handelen we niet. We doen alsof we een muur kunnen bouwen.’

Dat de World Health Organization zal gaan veranderen lijkt onontkoombaar, is de overtuiging van Van der Pas. ‘Deze crisis kan echt diep worden, zeker omdat er ook economische problemen en klimaatproblemen komen. Het kan zelfs leiden tot een derde wereldoorlog. Een nieuwe – sociale – structuur van zowel de who als de VN moet er voor die tijd zijn.’

Deze pandemie, en de rol van de who erin, maakt op pijnlijke wijze duidelijk dat we geen goede bestuursvormen hebben voor globale crises, zoals Covid-19, klimaatverandering en migratie, meent Lee. ‘We bevinden ons in een volksgezondheidscrisis, maar zeker ook in een politieke crisis. We zijn er nu in elk geval van doordrongen dat we allemaal in hetzelfde schuitje zitten, niet alleen de mensen in West-Afrika, of in welke regio dan ook. Dat biedt ook een kans. Uiteindelijk wil je een orgaan als de who niet depolitiseren, je wil de goede politiek.’