Debat: Euthanasie

Eerst een doodsexamen

Euthanasie is onlangs bij wet erkend: een wereldprimeur. Maar het debat is nog lang niet verstomd. Clémence Ross-Van Dorp (CDA), Femke Halsema (GroenLinks), professor Andries van Dantzig (psychiater) en de verpleeghuisartsen Frans Baar en Bert Keizer gingen in discussie over de wet en de doodswens. «Misschien moesten we maar een doodsexamen invoeren.»

Professor Andries van Dantzig: «Mag ik wat vragen? Wat is er eigenlijk zo bijzonder aan euthanasie? De criteria zijn ‹uitzichtloos en ondraaglijk lijden›. Als ik aan een jonge man voorstel dat hij kan kiezen tussen doodgaan of zijn been afzetten, dat is een veel ergere keuze dan het overgrote deel van de euthanasiebesluiten. Waarom vinden we euthanasie eigenlijk zo ingewikkeld?»

Bert Keizer: «Omdat er binnen én buiten de beroepsgroep geen consensus over is.»

Clémence Ross-Van Dorp: «En omdat je er gegarandeerd dood aan gaat. Ik kan me voorstellen dat dat een arts niet in de koude kleren gaat zitten.»

Van Dantzig: «Maar beseffen jullie wel dat onze visie op de dood nog steeds is gebaseerd op de vorige discussie over de heiligheid van het leven? Die woedde in de jaren vijftig. De gedachte dat men de strafbaarheid van euthanasie moet nagaan, komt puur voort uit het feit dat levensbeëindiging ooit gedefinieerd was als zondig. En men heeft zonde vertaald in juridische termen. Die referentiekaders sluiten niet op elkaar aan. Als je het mij vraagt is deze wet er alleen maar omdat alle coalitiepartners de volgende keer met het CDA willen regeren. De euthanasiekwestie moest alleen nog even uit de weg geruimd. De wet heeft uitsluitend een politieke betekenis, want inhoudelijk is euthanasie eigenlijk een medische exceptie buiten het strafrecht. Dat weten we allemaal.»

Femke Halsema: «Misschien gaan wij wel met het CDA regeren. Dat moet je helemaal niet uitsluiten.»

Ross-Van Dorp: «Ik denk dat wij dan over de medisch-ethische portefeuille nog wel even een gesprekje moeten hebben.»

Femke Halsema: «Dat lijkt mij ook.»

Nederland heeft een wereldprimeur met zijn euthanasiewet, die onlangs met 104 stemmen voor en veertig tegen door de Tweede Kamer werd aangenomen. Naar alle waarschijnlijkheid zal begin volgend jaar ook de Eerste Kamer zijn fiat geven. Euthanasie en hulp bij zelfdoding blijven in het Wetboek van Strafrecht. Wordt aan de wettelijk vastgelegde, strenge voorwaarden niet voldaan, dan kan het Openbaar Ministerie overgaan tot vervolging. Volgens de nieuwe wet — in feite een uitsluitingsclausule — mogen artsen een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot levensbeëindiging bij «ondraaglijk en uitzichtloos» lijdende patiënten honoreren als zij dat melden aan een regionale toetsingscommissie waarin een jurist, een medicus en een ethicus zitting hebben. Dan moet de commissie wél tot de conclusie komen dat er terecht is gehandeld. Het verzoek moet behalve vrijwillig en weloverwogen ook duurzaam zijn; de arts moet overtuigd zijn van het ondraaglijk en uitzichtloos lijden; er moet overeenstemming met de patiënt bestaan over het ontbreken van een redelijk alternatief; de arts moet ten minste één andere, onafhankelijke arts raadplegen. Verder moet de behandeling medisch correct zijn uitgevoerd en moet de arts de onnatuurlijke doodsoorzaak melden aan de lijkschouwer.

Toch ziet het er niet naar uit dat het debat over hulp bij zelfdoding en euthanasie (waarbij de arts een dodelijk middel toedient) binnenkort verstomt. De Groene Amsterdammer bracht in het hoofdstedelijke Hotel Americain drie medici en twee parlementaire medewetgevers bij elkaar. Clémence Ross (CDA), Femke Halsema (GroenLinks), professor Andries van Dantzig (psychiater) en de verpleeghuisartsen Frans Baar (gespecialiseerd in de palliatieve zorg — waarbij pijnbestrijding bij terminale patiënten centraal staat) en Bert Keizer (auteur van Het refrein is Hein) debatteerden over wet en doodswens.

Femke Halsema: «Ik kan me heel goed in deze wet vinden. Ik denk dat hij een goede neerslag is van de jurisprudentie die in de loop der jaren is gevormd over euthanasie. Ik heb me dan ook heel erg verbaasd over onder meer het CDA, dat tijdens het kamerdebat riep dat met deze wet een heel nieuwe weg werd ingeslagen, maar tegelijkertijd aangaf zich wel met de huidige praktijk te kunnen verenigen.»

Clémence Ross-Van Dorp: «Ik heb er grote moeite mee dat in deze wet niet de overheid maar een toetsingscommissie van leken oordeelt of een arts zich schuldig gemaakt heeft aan een strafbaar feit. De rechter wordt nu op afstand geplaatst. Ik vind dat er geen algemene schulduitsluiting op past, omdat elk geval even tragisch en uniek is.»

Femke Halsema: «Het staat iedereen vrij om bij het OM een aanklacht in te dienen tegen een euthanaserend arts. Het is een gedeeltelijke decriminalisatie die ik in verband met de beschermwaardigheid van leven heel terecht vind.»

Van Dantzig: «Dat kan wel zijn, maar zolang je euthanasie in het strafrecht houdt, blijft het de enige medische handeling waarbij de kwaliteit gehandhaafd wordt door de rechter in plaats van door de beroepsgroep. Ik vind dat euthanasie een medische exceptie is die niet in het strafrecht thuishoort. Alleen de gevallen waarbij aan de goede trouw getwijfeld wordt, zullen door het OM worden onderzocht, maar een handige misdadiger zorgt wel dat hij die dans ontspringt.»

Frans Baar: «Het is van tweeën één. Óf je haalt euthanasie helemaal uit het strafrecht, óf je laat het er helemaal in. Ik denk wel eens dat het aan ons ligt, aan de artsen. Wij laten ons niet goed genoeg controleren door de eigen beroepsgroep. Eigenlijk zou strenge interne controle op euthanasie afdoende moeten zijn: vooraf, tijdens en achteraf. Mensen zijn toch een beetje bang dat er op een onterechte manier of op een onterecht moment een eind aan gemaakt wordt. Afgelopen week kwam ik aanzetten met morfine om bij iemand de pijn te verzachten. Andere pijnstillers hielpen niet meer. Ik kreeg meteen de vraag: ‹Maar dokter, dat is toch euthanasie?›»

De beide verpleeghuisartsen, die herhaaldelijk te maken krijgen met euthanasie en hulp bij zelfdoding, vinden de wet een vooruitgang, al vrezen ze een toename van het aantal wilsverklaringen waarin mensen laten vastleggen dat ze onder bepaalde omstandigheden niet verder willen leven. Bert Keizer: «Ik moet er niet aan denken dat we daarmee overspoeld worden.»

Clémence Ross-Van Dorp: «Het opstellen van een wilsverklaring kan ook al een hulpvraag zijn. We moeten ons niet alleen bezighouden met de relatie patiënt-arts en met het ziektebeeld, maar ook met de vraag hoe het komt dat mensen zeggen dat ze dood willen. Vaak zien mensen dat een familielid in een zorginstelling niet voldoende aandacht krijgt. ‹Dat wil ik niet meemaken. Ik schrijf voor mijzelf een wilsverklaring. Dan maar liever dood.› Het is niet terecht om een euthanasieverzoek helemaal los te zien van de staat van de zorg.»

Tijdens de behandeling van de wet in de Tweede Kamer kwamen Ross-Van Dorp en Halsema met elkaar in aanvaring over de rol die de verschralende zorg zou kunnen spelen bij een toename van de euthanasiegevallen. Ook aan de lunchtafel van Hotel Americain blijkt het een onoverkomelijk twistpunt.

Femke Halsema: «Ik ben het ermee eens dat door tekorten in de zorg en het steeds ouder worden van mensen dat gepaard gaat met vereenzaming, de verzoeken tot euthanasie kunnen toenemen. Maar de suggestie die meermalen is gedaan dat daarmee ook de euthanasie zelf toeneemt, daartegen verzet ik me, omdat je daarmee de integriteit van hulpverleners ter discussie stelt. Dat vond ik haast demagogie!»

Clémence Ross-Van Dorp: «Waar haal je het vandaan? Ik zei in het kamerdebat dat ik me kon voorstellen dat een verzoek kon voortkomen uit angst. Angst voor pijn, angst voor gebrek aan aandacht, liefde en zorg. Maar ik heb nooit gezegd dat daarmee het aantal toepassingen van euthanasie zou toenemen. En ik heb ook niet gesuggereerd dat artsen onzorgvuldig zouden gaan handelen.»

Femke Halsema: «Het staat allemaal in de handelingen van de Kamer. Jullie suggereerden dat er plotseling iets anders zou gebeuren nu er een wet was, terwijl die gewoon de gangbare praktijk vastlegt. Volgens het CDA ging van de wet de suggestie uit dat euthanasie wel even geregeld kon worden. Maar zo is het niet. Wij hebben op deze kwestie geen enkel moment partijpolitiek willen bedrijven. We hebben ons uitsluitend willen gedragen als medewetgever. Inhoudelijk. Maar met name de SP (ook tegen – jb) en het CDA bedreven partijpolitiek over de staat van de zorg. Dat vond ik niet kunnen.»

Ook professor Van Dantzig legt een verband tussen euthanasie en slechte zorg. «Als er zoveel oude mensen komen dat volwaardige zorg niet meer mogelijk is, zullen de wilsverklaringen voor euthanasie vanzelf serieuzer worden genomen. Ik denk dat er dan ook druk uitgeoefend zal worden vanuit overbelastende verpleeghuizen», zei hij vorig jaar in de Volkskrant. Van Dantzig nu: «Dat denk ik nog steeds. Maar het vervelende is dat als iemand wel dood wil maar niet uitzichtloos lijdt, hij gewoon in die afkalvende zorg moet blijven. Dan ontneem je de mensen de kans op een zachte dood en dwing je ze een weg te gaan die ze helemaal niet willen gaan. Het wegnemen van de mogelijkheid tot euthanasie in zo'n situatie vind ik de hele discussie op een scheef platform zetten. Dan zou het consequent zijn om gewone zelfdoding ook te verbieden.»

Dat brengt de discussie op het heikele punt: hoe kan een arts ervan overtuigd raken dat er sprake is van «uitzichtloos en ondraaglijk lijden». Beide criteria zijn immers niet werkelijk objectief vast te stellen.

Frans Baar: «Aan ondraaglijkheid kun je veel doen met pijnbestrijding, aan uitzichtloosheid niet. Maar hoe stel je die vast? Soms zie je dat iemand toch weer perspectief ziet na een gesprek. Uitzichtloosheid is beïnvloedbaar.»

Femke Halsema: «Maar niet als er geen redelijk alternatief meer is. Er zijn ziektes, zoals terminale kanker, waarbij pijnbestrijding geen oplossing is. Die ziektes zijn aan de dood vastgeklonken. Dat kun je niet veranderen.»

Frans Baar: «Wat is een redelijk alternatief? Een langer leven? Ik weet het niet. Maar ik weet wel dat sommige artsen het echt fout doen. Ik deed laatst mee aan een cursus over palliatieve zorg. Een van de artsen zei: ‹Als iemand driehonderd milligram morfine per dag krijgt, dan heb ik toch geen alternatief meer behalve euthanasie?› Hij is zoals wij allemaal slecht opgeleid. In internationale onderzoeken en ook in ons huis ontdekken we namelijk dat er geen grens zit aan morfine. Wij hadden een patiënte die op drieduizend milligram rondreed in haar elektrische rolstoel.»

Bert Keizer: «Ja, maar ze vliegt geen Boeing 747 meer. Haar kwaliteit van leven is flink afgenomen, lijkt me.»

Frans Baar: «Nee, maar ondanks de vele morfine was ze zo helder als wij en ze leefde daarna nog meer dan een half jaar. Aanvankelijk wilde ze nadrukkelijk euthanasie. Toen hebben wij gezegd: ‹Laten we eerst iets aan je pijn gaan doen.› En haar euthanasievraag verdween. Ik begrijp heel goed dat veel patiënten tegenwoordig met slechte ervaringen in pijnbestrijding en zorg om euthanasie vragen. Maar moet je die dan ook verlenen?»

Femke Halsema: «Ik vind dat verband te scherp. Mijn partij doet er alles aan om de zorg te verbeteren. Misschien zijn mensen mondiger geworden en is dat ook een reden dat de vraag naar euthanasie toeneemt. In België is de vraag naar euthanasie toegenomen, en daar zijn geen tekorten in de zorg. In Nederland is in tachtig procent sprake van terminale kanker en negentig procent overlijdt thuis.»

Frans Baar: «Maar ik vind het een schande dat patiënten uit het ziekenhuis die bij mij komen met een klemmend verzoek om levensbeëindiging, vol poep blijken te zitten omdat ze geobstipeerd zijn. Daaraan en aan andere symptomen en problemen moet je eerst iets doen.»

Tijdens de publieke discussie over de naderende euthanasiewet deed de zaak-Brongers ma veel stof opwaaien. De oud-senator van de PvdA werd door de arts Sutorius geholpen bij zijn zelfdoding. De rechter sprak Sutorius vrij, terwijl, zo werd veelvuldig in de discussie gemeld, er slechts sprake zou zijn geweest van «levensmoeheid» bij zijn patiënt.

Femke Halsema: «Dat is een misverstand. In de pers las je nergens dat de man ook lichamelijk leed, aan rivaliderende aftakeling. Het staat in de rechterlijke uitspraak. Die lichamelijke aftakeling veroorzaakte hevig psychisch en duurzaam lijden. De man had al een paar zelfmoordpogingen gedaan. Het was niet alleen maar een zaak van levensmoeheid. Ik vind dat de zaak-Brongersma misbruikt is om te kunnen aangeven dat we ons op een hellend vlak zouden bevinden. Maar dat wordt niet ondersteund door feiten.»

Van Dantzig: «Mijn stelling is dat je de nadelen van het geval Brongersma moet vergelijken met de nadelen van de tijd toen euthanasie nog niet kon. Ik denk dat er toen veel meer situaties waren waarin mensen het verschrikkelijk hadden. Randgevallen waarin de arts het moeilijk krijgt zijn op zich geen argument voor verandering van structuur. Alle structuren hebben hun nadelen.»

Van Dantzig meent dat de pil van Drion uitkomst zou kunnen bieden uit het dilemma. «Als je iemand het gevoel geeft dat hij zelf kan beslissen wanneer het te veel wordt, wordt het veel later te veel dan wanneer je bent overgeleverd aan andermans oordeel. Toch ben ik niet voor de pil van Drion, omdat dan ook mensen hem zullen gebruiken voor wie een betere oplossing was. Depressieven bijvoorbeeld.»

Clémence Ross-Van Dorp: «Maar welke normstelling hanteer je dan? Is dat die van de arts tegenover de persoon die dood wil, of is er een gemeenschappelijke? Wordt de persoonlijke ethiek straks leidend voor de euthanasievraag? Daar worstel ik mee.»

Van Dantzig: «Het lijden moet erg zijn. Erg genoeg. Dat vaststellen is mensenwerk.»

Bert Keizer: «Ik vind dat een zachte manier van zelfdoding ter beschikking gesteld moet kunnen worden aan de patiënt. Laten we zeggen dat we dat doen in het Brongersmahuis, alwaar je de Drionpil krijgt en die neem je in in de Sutoriussuite. Onder toezicht. Wie dood wil laten we aantreden voor een kleine commissie. Je moet doodsexamen doen. In die commissie zetten we een ethicus, een psychiater en een filiaalhouder van Albert Heijn. Een gewoon mens.»

Clémence Ross-Van Dorp: «Ik vind dat absurd! De mensen die het het moeilijkst hebben, komen helemaal niet in die Suto rius suite. Die gooien zich voor de trein.»

Femke Halsema: «Er is een categorie mensen die op geen enkele manier uitzichtloos ziek is, maar absoluut niet meer verder wil. Ik vind dat die het recht hebben om onder menswaardige omstandigheden een eind aan hun leven te maken, maar ze vallen niet onder de nieuwe wet. Dat misverstand wordt ten onrechte door veel tegenstanders van de wet in het leven geroepen.»

Clémence Ross-Van Dorp: «Je hebt het dan over zelfmoord, en ik geloof niet dat ik die onder alle omstandigheden accepteer. Ik heb het gevoel, ook bij sommige euthanasie gevallen, dat je dan iemand opgeeft terwijl dat niet nodig is. Dat je verder niets anders kunt betekenen dan hem te bevestigen in zijn doodswens. Dat vind ik vreselijk moeilijk. Voor mij blijft de cruciale vraag wanneer je lijden mag stoppen met de dood.»

Van Dantzig: «Maar doodgaan is dood gewoon. Als je dat zo inziet, is dit debat niet nodig. De meeste mensen kunnen dat niet. Beseffen jullie wel dat de geneeskunde vreselijker dingen doet dan euthanasie verlenen? Ze zet benen af, ze haalt ogen uit.»

Frans Baar: «Ik heb er geen moeite mee dat mensen doodgaan. Maar ik vind het toch verrekte moeilijk om die laatste spuit te geven.»

Van Dantzig: «Dat is uw probleem, niet van de patiënt. Ik vind het ook moeilijk om chirurg te worden want ik wil dat been niet afzetten.»

Frans Baar: «Dan mag u me binnenkort behulpzaam zijn bij het bekijken van een videoband die we nog niet hebben durven bekijken. Van een meisje van 21 jaar aan wie we euthanasie hebben gegeven. Die band is ongelooflijk beklemmend. Een gesprek van een uur, een paar dagen voor haar dood. Ze heeft ermee geworsteld. Ik zag hoe verschrikkelijk haar ziekte en haar leven waren. Haar ogen en haar oogkassen zouden weggehaald moeten worden vanwege kanker. Ze kon niet meer. Toch is ze huilend gestorven — terwijl ze mij en haar pleegouders aankeek. Dit was voor haar de enige manier om een eind aan haar lijden te maken, maar als er een andere was, had ze die aangegrepen. Ik blijf het moeilijk vinden om aan het lijden een eind te maken door het leven te stoppen.»

Van Dantzig: «Maar stel dat haar oogkassen eruit moesten, dan zou die chirurg daar ook moeite mee hebben gehad. Terwijl het gewoon zijn werk is.»

Clémence Ross-Van Dorp: «Dit is zó zwaar. Je kunt hier geen recht aan doen in welke wet dan ook. Echt niet. Als het nu zou gaan om het aanleggen van een infuus, ja. Maar hier staan gewetens van mensen op het spel. Van de patiënt net zo goed als van de artsen. Welke prachtige uitsluitingsgrond je ook verzint, je komt telkens weer op een unieke, zeer emotionele situatie uit.»

De wet zal niet helpen bij het verlichten van het dilemma voor de arts. Daar zijn alle gesprekspartners van overtuigd.

Dat dilemma is nu eenmaal een persoonlijke kwestie.

Frans Baar: «Palliatieve zorg, pijnbestrijding, is niet het alternatief voor euthanasie. Ik geloof wel dat er veel argumenten zijn waarom het beter is actieve levensbeëin diging te vermijden. We weten nog niet hoe het doorwerkt in de samenleving, en hoe bij artsen. Ik weet dat veel collega’s tegenwoordig minder euthanasie toepassen. Het belast ze te veel.»

Bert Keizer: «Ik werk nu negentien jaar als arts in hetzelfde verpleeghuis. Ik was bij ongeveer zestien gevallen betrokken. En ik word inderdaad steeds beter in het vermijden van euthanasie. Zoiets kan nooit een automatisme worden. Bijna iedere arts die er een paar keer mee te maken heeft gehad, ziet er steeds meer tegenop.»