De biomedische revolutie: van pgd tot ivg

En de mens, hij plantte voort

Door de biomedische revolutie krijgt de mens steeds meer greep op zijn eigen voortplanting. Maar de designbaby is volgens topwetenschappers nog ver weg.

Medium hh 73392632
ntracytoplasmatische sperma-injectie. Het sperma wordt direct geïnjecteerd in de eicel

Begin deze maand was er weer een doorbraak in de biomedische wetenschap, hét vakgebied waar de toekomst van de mens wordt bepaald. Onderzoekers van de Universiteit van Maastricht en het Hubrecht Instituut in Utrecht zijn er voor het eerst in geslaagd mini-embryo’s te kweken uit de stamcellen van muizen: nieuw leven zonder dat er ei- of zaadcellen aan te pas kwamen. De mini-embryo’s konden zich innestelen in een baarmoeder en daar enkele dagen overleven. Het onderzoek werd gepubliceerd in het vakblad Nature.

‘Ach ja, een embryo’, relativeert Sjoerd Repping, hoogleraar humane voortplantingsbiologie en hoofd van het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde aan het amc. ‘Die term gaat in de pers een eigen leven leiden: het idee dat we embryo’s uit het niks kunnen maken. Dat is niet zo, het zijn embryo-achtigen en dat is biologisch en juridisch iets heel anders.’

Repping legt het kort uit: ‘Het muizenembryo is nagebootst met twee van de drie celtypes die in een vier dagen oud exemplaar voorkomen: trophectoderm stamcellen, die de placenta vormen, en embryonale stamcellen die het uiteindelijke lichaam vormen. Deze zogenaamde synthetische blastocyste lijkt qua structuur op een echt embryo van dit stadium maar kan niet verder uitgroeien tot een individu. De structuur kan wel innestelen. Bij acht van de tien menselijke embryo’s gaat dat mis en dus is het interessant om daar meer van te weten.’

In de wachtkamer zitten jonge mannen en vrouwen geduldig te bladeren in tijdschriften. Op deze afdeling komen patiënten die niet spontaan kinderen kunnen krijgen. Hoofdoorzaak is de hoge leeftijd waarop vrouwen beginnen aan hun eerste zwangerschap. Veel minder vaak ligt het aan de man. Hoewel verminderde zaadkwaliteit bij één op de drie mannen voorkomt is slechts één procent echt steriel.

‘Gedurende de laatste decennia neemt de kwaliteit van het zaad over de hele linie iets af. Dat heeft waarschijnlijk te maken met de leefomgeving in geïndustrialiseerde landen waar in het grondwater plasticresten zitten en hormoon verstorende stoffen. Maar dat betekent nog niet dat een man dan geen kinderen meer kan krijgen’, zegt Repping. ‘Het duurt dan wellicht wat langer voordat er een zwangerschap ontstaat. Bij elke hartslag maakt een man duizend zaadjes, en je hebt uiteindelijk maar één goede nodig.’

En er melden zich op deze afdeling mensen die drager zijn van een erfelijke aandoening en willen voorkomen dat die wordt doorgegeven aan hun nageslacht. De voortschrijdende kennis maakt de menukaart steeds uitgebreider. Waar de grenzen liggen, daar wordt door wetenschappers en filosofen over gediscussieerd. Wat technisch mogelijk is, kan dat ook ethisch? Wat is de impact van een doorbraak? Elke nieuwe stap roept nieuwe dilemma’s op.

‘Als de techniek er is, dan is er een markt voor. En als er een markt is, dan komen er kooplieden op af.'

‘De eerste ivf-baby Louise Brown is veertig jaar. Mijn collega’s kregen indertijd politie-escorte als ze er een lezing over gaven, zoveel weerstand was er; 32 jaar later kreeg de ontdekker van ivf, de bioloog Robert Edwards, de Nobelprijs. In elke schoolklas zit nu, statistisch gezien, een ivf-kind. We vinden dat inmiddels doodnormaal’, constateert Repping.

Aan de muur van zijn werkkamer hangt een prent van een voldragen baby in de baarmoeder op ware grootte. Die dateert uit de zeventiende eeuw, door de kunstenaar vervaardigd naar het voorbeeld van een autopsie op een overleden zwangere vrouw. Zo vergaarden artsen eeuwenlang hun kennis, nu gebeurt dat in het laboratorium. In het onderzoekslab van het Amsterdamse voortplantingscentrum turen jonge onderzoekers van over de hele wereld door microscopen.

Pal naast de behandelkamers ligt de cleanroom waar in een soort broeikasjes zaadcellen en eicellen met precisie bij elkaar gebracht worden. In deze ruimte vindt de conceptie plaats, het is een cockpit van nieuw leven. In de belendende ruimte staan aluminium tonnen met vloeibare stikstof (met een temperatuur van -196 graden Celsius) waar zaadcellen, eicellen en embryo’s liggen opgeslagen. Als een analist er een rietje met sperma uithaalt, slaan uit de ton mistdampen.

Er worden op dit moment grote stappen gemaakt in de voortplantingstechnologie, vertelt Sjoerd Repping. Met in-vitrogametogenese (ivg) kunnen straks mogelijk een zaad- en een eicel uit andere typen cellen, zoals een huidcel, worden gemaakt. Hij sluit niet uit dat die ontwikkeling over zo’n twintig jaar ook klinisch wordt ingezet: huidcellen herprogrammeren tot stamcellen, en deze vervolgens stimuleren zich te ontwikkelen tot geslachtscellen en die dan gebruiken om een embryo te doen ontstaan. Bij muizen kan dat al.

Er is nu discussie over wat dan de volgende stap is, namelijk dat uiteindelijk de hele zwangerschap buiten het lichaam kan plaatsvinden en de voorplanting gescheiden is van de seksualiteit. ‘Wat is ouderschap dan?’ werpt Repping op. ‘Eeuwenlang bestaat dat, voor vrouwen, uit drie elementen: genetisch materiaal doorgeven, de baby dragen en het kind opvoeden. Die drie-eenheid wordt dan losgekoppeld. Het zou kunnen dat dat over pakweg vijftig jaar mogelijk is. Misschien zeggen we dan over de natuurlijke zwangerschap wel: wat raar dat het toen zo ging.’

Voor mensen met een genetische belasting is dna-modificatie een optie. Met ‘preïmplantatie genetische diagnostiek’ (pgd) wordt nu al in embryo’s gericht gezocht naar bepaalde ernstige genetische afwijkingen. Embryo’s die de genetische afwijking hebben worden vernietigd, embryo’s die de afwijking niet hebben worden in de baarmoeder geplaatst. Met dna-modificatie zou je de embryo’s met de genetische afwijking kunnen genezen, je vervangt dan het ‘zieke’ stukje door een gezond stukje. Hierdoor zou pgd mogelijk twee keer zo effectief worden. Technisch kan dat, maar het wordt nog niet toegepast bij mensen vanwege de mogelijke gevaren. ‘Ook spelen hier natuurlijk ethische kwesties: welke afwijkingen mag je wel en welke niet corrigeren? Of als je gezonde embryo’s genetisch wil verbeteren?’ zegt Repping.

De afweging bij elke nieuwe techniek is altijd of het wel effectief en veilig is, daar zou volgens hem eigenlijk meer onderzoek naar moeten plaatsvinden voordat een techniek wordt toegepast. In het begin is er bij een nieuwe voortplantingstechniek altijd sprake van een strikte medische indicatie. Maar zodra een nieuwe techniek is ingevoerd dringt zich een nieuwe behoefte op. Het is een voortdurend spel tussen wetenschap en ethiek dat aanbod en vraag opstuwt.

Het transhumanisme ziet het verbeteren van de mens als een morele deugd of plicht

‘Ivf is ontdekt voor vrouwen die steriel waren, dat was toen een keiharde medische indicatie’, zegt Repping. ‘Nu liggen de indicaties breder, en dat creëert weer een nieuwe discussie over de grenzen van het ethisch toelaatbare. Kunstmatige voortplanting via ivg kan nu een uitkomst zijn voor vrouwen zonder eicellen of mannen zonder zaadcellen. Maar je kunt je ook voorstellen dat het straks opschuift naar een ander type wensouders, zoals homomannen. Of iemand die alleen een kind wil zonder een donor; eicellen worden bevrucht met het sperma dat wordt gemaakt uit de eigen stamcellen. Of een kind dat is gemaakt uit een samensmelting van meerdere ouders. De niet-medische wens kan ook om heel andere redenen veranderen, bijvoorbeeld als een natuurlijke zwangerschap fysiek te zwaar wordt gevonden. Of als mensen niet het risico van genetische foutjes willen nemen en dus standaard dna-screening, embryoselectie en zelfs dna-modificatie willen.’

In Nederland is de wetgeving streng. Dat is heel goed, vindt Repping. Onderzoekers moeten zich houden aan de Embryowet (2002); elk experiment wordt voorgelegd aan de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek en als er gewerkt wordt met proefdieren aan de Commisie Dierexperimenten van de betreffende onderzoeksinstelling. Achteraf wordt er getoetst of er gedurende het onderzoek toch niet over wettelijke grenzen is gegaan. ‘Anders kun je naar de gevangenis, zoals is gebeurd bij een onderzoeker in Zuid-Korea die embryo’s kloonde met eicellen van studenten.’

Maar er is ook reden tot mopperen, en dat is vanwege ‘de politiek’. De huidige regering besloot in het regeerakkoord niet het besluit van vws-minister Schippers over te nemen om op advies van de Gezondheidsraad de Embryowet te wijzigen. Het zou dan mogelijk zijn geworden om embryo’s te maken voor onderzoek. Onderzoekers waren diep teleurgesteld. ‘Dit is complete stilstand. Zulk onderzoek is juist nodig om te kijken naar de zo belangrijke vragen omtrent effectiviteit en veiligheid van nieuwe voortplantingsbehandelingen’, stelt Repping. ‘We mogen volgens de huidige wetgeving alleen embryo’s voor onderzoek gebruiken die zijn overgebleven na een vruchtbaarheidsbehandeling. Maar deze embryo’s zijn al minstens vier dagen oud en daardoor niet bruikbaar, daarvoor zijn embryo’s tussen de nul en vier dagen oud nodig. Bovendien zul je bij nieuwe technieken als ivg juist embryo’s moeten maken met de uit ivg ontstane eicellen of zaadcellen.’

Hij vindt het bizar dat de geplande aanpassing van de wet niet doorgaat. ‘Onderzoek start vaak met muizen, maar muizen zijn natuurlijk geen mensen. Voordat je met een nieuwe techniek echt baby’s gaat maken is het een logische tussenstap om via onderzoek met menselijke embryo’s te kijken of dat wel goed gaat. Omdat bepaalde minderheden nu principiële bezwaren hebben (en dat altijd zullen hebben) wordt dit nu onmogelijk gemaakt, daar zijn patiënten de dupe van.’ Repping zegt dat hij geen principiële bezwaren heeft tegen principiële bezwaren – ‘dat is een ieder zijn persoonlijk recht’ – behalve als die bezwaren leiden tot het opleggen van restricties aan anderen die geen bezwaren hebben.

Internationaal is Nederland sowieso enigszins een geval apart. Voortplantingsgeneeskunde is verzekerde zorg met vastgestelde tarieven. Je kunt hier niet zomaar een voortplantingskliniek openen. Ons zorgstelsel is gericht op het collectieve: iedereen krijgt hetzelfde aanbod tegen dezelfde voorwaarden. In andere landen, waar geen vastgestelde tarieven zijn en een vrijere wetgeving is, is een complete voortplantingsindustrie ontstaan. ‘In Amerika, Engeland en Spanje biedt men nieuwe technieken vaak zomaar aan zonder gedegen vooronderzoek, simpelweg omdat men er geld mee kan verdienen’, aldus Repping. ‘In Oekraïne is nu een behandeling mogelijk waarbij mitochondriën – waar de energiesynthese plaatsvindt – van de ene naar de andere eicel worden verplaatst. Dat zou dan leiden tot verjonging van de eicel en daarmee de oplossing zijn voor oudere vrouwen. Of het werkt en of het veilig is staat allesbehalve vast. India is weer actief met commercieel draagmoederschap. In de Nederlandse situatie geldt dat we alleen behandelingen aanbieden die bewezen effectief en veilig zijn, ook al omdat we collectief geld uitgeven aan deze behandelingen. Vandaar onze sterke drang om daar gedegen onderzoek naar te doen.’

Want mensen zijn mobiel en de voortplantingsmarkt is groot. ‘De mens wordt intrinsiek gedreven tot voortleven en overleven. De wens om kinderen voort te brengen is sterk, als de techniek er is, dan is er een markt voor’, zegt Repping. ‘En als er een markt is komen er kooplieden op af.’

In buurland België is de wetgeving ruimer dan in Nederland, wat leidt tot ‘voortplantingstoerisme’ naar de topkliniek van de Universiteit van Gent en die van de Vrije Universiteit Brussel. ‘Embryo’s maken voor onderzoek mag bij ons wel, maar alleen als het niet kan met restembryo’s. Het is dus niet zo dat we aan de lopende band embryo’s aan het aanmaken zijn’, zegt filosofe Heidi Mertes door de telefoon vanuit Amerika, waar ze samenwerkt met andere bio-ethici aan de Dedman School of Law. Ze is gepromoveerd op de interactie tussen ethiek en wetenschap in het stamceldebat en als onderzoeker verbonden aan de vakgroep wijsbegeerte en moraalwetenschap (UGent) en het Bioethics Institute Ghent. ‘Ook in België geldt dat onderzoek van wetenschappelijke waarde moet zijn. Zorgvuldigheid is nodig omdat embryo-onderzoek controversieel is.’

Het bioconservatisme staat sceptisch tegenover fysieke ingrepen op de mens

Als filosoof kijkt Mertes vooral naar de ethische implicaties van nieuwe technologie. ‘Onderzoek naar het menselijk genoom – de totale genenmassa van een individu – staat in de kinderschoenen, en dat raakt aan het wezen van de mens: het ontcijferen van onze genetische code. Wanneer we proberen in te grijpen in het genoom door wijzigingen aan te brengen in een embryo om gewenste eigenschappen in onze kinderen tot stand te brengen, dan is daar een aantal risico’s en ethische bezwaren aan verbonden. We kunnen nu dna van een embryo modificeren bij één cel, maar hoe meer cellen je gaat wijzigen, hoe meer kans dat er iets misgaat. Bovendien kunnen we niet overzien wat de wisselwerking is met andere genen. Het is niet zo eenvoudig als men denkt, er is niet één gen voor oog of haarkleur. Het is een samenspel.’

Rondom dna-modificatie heerst bij het brede publiek angst en dat begrijpt Mertes heel goed. Het is een moeilijke discussie, zegt ze, met het gevaar van een glijdende schaal: ‘Het genezen van een embryo bij een ernstige medische indicatie is niet controversieel, maar andere toepassingen zijn dat wel. De grens tussen medisch en niet-medisch is niet altijd zo duidelijk. Intelligentie is geen medisch criterium voor een interventie. Maar stel dat een embryo ver onder het niveau blijkt te liggen, ga je het dan opkrikken? We moeten dus waakzaam zijn, dat de indicatie straks niet richting triviale kenmerken gaat.’

En dat levert allerlei doemscenario’s op, van laboratoria waar gesleuteld wordt aan perfecte mensen maar waar zoals in horrorfilms onaangename mensachtige wezens uit komen die de mensheid willen vernietigen.

In België wordt over de controverses een maatschappelijk debat gevoerd, onder meer door de organisatie De maakbare Mens waarvan Mertes voorzitter is. In het debat tekenen zich twee groepen af die ideologisch diametraal tegenover elkaar staan. Het transhumanisme ziet het verbeteren van de mens als een morele deugd of plicht; ‘sleutelen’ aan het dna wordt beschouwd als een vooruitgang van de evolutie, waarbij de mens slimmer, sterker en gezonder zal zijn. Het bioconservatisme daarentegen staat sceptisch tegenover fysieke ingrepen op de mens. En er zijn groepen die uit geloofsovertuiging van mening zijn dat de mens niet op de stoel van God mag gaan zitten. Daartussen zit een scala van meningen. Er zijn bijvoorbeeld gesprekken met wetenschappers, filosofen en burgers over de vraag: als we met technologie de mens kunnen veranderen, wat is dan het verschil tussen verbeteren en genezen?

Of over de vraag wat menswaardigheid is in een hoogtechnologische samenleving. ‘We denken dat het een eenduidig begrip is’, zegt Mertes, ‘maar het is ook individueel en cultuurgebonden. De fundering is wel dat inherente waardigheid voor iedereen gelijk is en dat vormt de basis van het mensenrechtenprincipe. Het vastleggen in principiële rechtsbeginselen is opgekomen na de Tweede Wereldoorlog. Daar ligt ook de wortel van de angst om aan het menselijk lichaam te sleutelen.’

Zij refereert aan de eugenetica die ideologisch gericht was op het verbeteren van het ras. Het verschil met nu is dat niet de staat maar het individu autonoom beschikt over een behandeling. Mertes zegt: ‘Maar als je de verantwoordelijkheid voor het opnemen van nieuwe medische technologie verschuift van artsen naar patiënten, dan moeten mensen bij hun keuze goed worden geïnformeerd over de risico’s.’ Anders is iemand niet echt vrij, en kun je in een gevaarlijke zone terechtkomen. ‘Het doel van de voortplantingstechnologie is de autonomie van de ouders versterken, niet de maatschappij als geheel.’

Zowel Sjoerd Repping als Heidi Mertes vindt dat de verwachtingen over het tempo waarin de mens haar eigen voorplanting onder controle krijgt niet overdreven moet worden. Ook al is er de ene na de andere wetenschappelijke doorbraak, de evolutie versnelt echt niet. ‘Het gaat niet razendsnel zoals vaak wordt voorgesteld. Designbaby’s hebben we morgen echt niet’, aldus Mertes. Toch vindt ze ook dat de wetenschap niet te terughoudend moet zijn. ‘Anders pakken mensen het vliegtuig naar Spanje of India. Dat is duur en niet zonder risico’s – dat wil je voorkomen. Bij fertiliteit zijn mensen wanhopig, ze hebben er alles voor over, en als het ergens kan, dan gaan ze het ook willen.’

Repping vertelt dat hij onlangs met zijn gezin uit eten was en aan de tafel naast hen iedereen op zijn iPhone zat te turen. ‘Wij vonden dat raar, in de zin van ongezellig. Maar tien jaar geleden zou je niet eens weten wat ze aan het doen waren. Ik wil maar zeggen: we wennen aan technologie door de toepassing ervan en je kunt je heel moeilijk terugverplaatsen naar wat je er gisteren van vond. Bij voortplanting is dat hetzelfde, ivf was veertig jaren geleden ongelooflijk en nu normaal. Bovendien is de kinderwens een oerwens, sterker dan het willen hebben van een smartphone. We zijn hier omdat onze ouders en voorouders een kind hebben gewild. Als je het strikt biologisch beschouwt, dan is de essentie van het leven het doorgeven van genetisch materiaal, daar is als het ware een lichaam omheen gebouwd en we hebben seks nodig om dat doel te bereiken. We hechten grote waarde aan genetisch ouderschap, de eigenheid doorgeven.’