Een operatie in het Van Weel- Bethesda Ziekenhuis in Dirksland. 7 februari © Robin Utrecht / ANP

Worse than Death . Zo luidt de macabere titel van een onderzoek dat drie jaar geleden verscheen in het medische vakblad The Bone & Joint Journal. Een op de vijf patiënten die een heupoperatie nodig heeft, wijst het onderzoek uit, ervaart in afwachting daarvan helse pijn. ‘Ze overlijden niet, maar lijden wel’, zegt Jan Willem Louwerens, orthopedisch chirurg en voorzitter van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Hij schat dat zo’n twintigduizend Nederlanders door de coronapandemie nog steeds wachten op een nieuwe heup of knie. Daar komen nog grofweg dertigduizend andere orthopedische ingrepen bovenop, van nekoperaties tot benen die rechtgezet moeten worden om artrose tegen te gaan. ‘Hoe langer patiënten wachten, hoe erger de pijn. En hoe minder goed zij vaak uit de operatie komen.’

Samen met Louwerens is Joan Meeder aan de telefoon, cardioloog en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. ‘Er overlijden relatief weinig mensen terwijl ze wachten op een behandeling’, zegt hij met een nuchtere ondertoon. ‘Fysiek doen we het best aardig.’

Maar daaronder sluimert het onzichtbare leed, nu al voor het derde jaar op rij. Om die vergeten groep patiënten maken beide specialisten zich grote zorgen. ‘Het is psychisch zwaar voor ze’, zegt Meeder. ‘Als je het aan je hart hebt is er altijd die angst dat je iets kan overkomen. Of je krijgt een infarct met een litteken tot gevolg terwijl je op de wachtlijst staat. We hebben het dan over een drastisch verlies van de kwaliteit van leven.’ Louwerens vult aan: ‘En het ergste is: we zien nog steeds geen duidelijke kentering van dit probleem.’

De coronaluwe zomer stelt de zorg – net als vorig jaar – voor een nieuwe klus: het wegwerken van de naar schatting 100.000 tot 120.000 uitgestelde behandelingen. Afgelopen week sloeg de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) alarm, want het gaat niet snel genoeg. ‘Meer nodig om wachtlijsten ziekenhuis te verkorten’, kopte de NZa op haar eigen website. De zorgwaakhond smeekt ziekenhuizen die kampen met wachtlijsten om samen te werken met andere zorginstellingen waar nog wel plek is, zo nodig zelfs privé-klinieken. En lopend onderzoek van de NZa zal binnenkort uitwijzen of de zorgverzekeraars écht alles doen wat in hun macht ligt om zorginstellingen hierbij financieel te ondersteunen.

De noodkreet kwam twee weken nadat zorgminister Ernst Kuipers publiekelijk concrete oplossingen van de hand wees. Patiënten zouden naar Duitse ziekenhuis in de grensstreek kunnen, opperde Alex Friedrich, bestuursvoorzitter van het academisch ziekenhuis in Münster. Maar Kuipers liet weten liever te roeien met de eigen riemen. Nederlandse ziekenhuizen zouden eerst zelf ‘een tandje bij’ moeten zetten. ‘Er is nu geen covid, het is geen griepseizoen en er is ook nog geen vakantie’, zei hij. ‘De ziekenhuizen moeten vol draaien.’

Een slechtere inschatting van de realiteit op de werkvloer had Kuipers niet kunnen maken, bleek uit de onthutste reacties van vakbonden, artsen en verpleegkundigen. Want van alle problemen die de inhaalzorg bemoeilijken, is het enorme personeelstekort verreweg het pregnantst. ‘Een tandje bij’ is voor veel zorgverleners schier onmogelijk.

‘Het ziekteverzuim onder verpleegkundigen ligt al maanden rond de tien procent’, dat is historisch hoog, zegt een woordvoerder van Nu’91, de vakbond voor verzorgenden en verpleegkundigen. In die groep zitten zorgverleners met een griepje of tijdelijke ziekte, maar ook verpleegkundigen die tijdens de eerste coronagolf long covid opliepen en nog steeds niet aan het werk kunnen. En personeel dat twee jaar lang onder onvoorstelbare druk coronapatiënten behandelde en nu thuis zit met burn-outachtige klachten en onverwerkte trauma’s. Hoe de verhoudingen precies liggen is volgens de vakbond niet bekend, maar het staat vast dat een aanzienlijk deel van de uitval structureel of op z’n minst langdurig zal zijn. Daar zitten de zorgmedewerkers die na corona de zorg permanent hebben verlaten nog niet eens bij.

De groep achterblijvers werd tijdens de laatste cao-onderhandelingen een paar weken zomervakantie beloofd om bij te tanken. Het is diezelfde groep waar de minister nu opnieuw een beroep op doet. ‘Het klinkt mooi, een relatief rustige periode, maar het is maar net hoe de minister zijn woorden in de markt zet’, aldus de vakbond. ‘De zomer is nooit rustig.’ Ook vóór corona schreef de vakbond al ieder jaar een zomermonitor uit om te controleren of de zorg fatsoenlijk kon blijven draaien. ‘Door alle uitvallers is er nu nóg minder capaciteit om gaten op te vullen, laat staan om op vakantie te gaan. De achterblijvers rusten niet uit, integendeel. We komen nauwelijks toe aan opbouwen.’

Wat gemakkelijk over het hoofd wordt gezien is dat de puzzel van de inhaalzorg verder gaat dan het vrijspelen van een plek op de operatietafel. Geen verpleegkundigen betekent geen operatieassistenten en ic-personeel, maar ook geen handen aan het bed op de afdelingen en geen ruimte in de thuiszorg en de verpleeghuizen. Zolang de patiënt geen voor- en nazorg kan krijgen, is behandelen vaak geen optie. Dat maakt aangereikte oplossingen (patiënten in Duitsland behandelen, of in privé-klinieken) lang niet in alle gevallen een reële optie.

Hoewel zelfstandige behandelklinieken sinds de zomer van 2020 al zo’n zestigduizend behandelingen overnamen en nog steeds zo’n tien procent aan extra capaciteit bieden – goed voor zo’n honderdduizend ingrepen – is daar alleen plek voor ‘eenvoudige’ patiënten; er zijn geen ic-bedden. In Duitsland is de patiënt overgeleverd aan een onbekende arts in een onbekend ziekenhuis ver van huis. Vaak zal de zorgverzekeraar dat gewoon vergoeden, maar artsen in Nederland achten het onwaarschijnlijk dat patiënten vrijwillig met busladingen vol de grens over zullen steken.

De achterstanden roepen de vraag op wanneer de coronacrisis voorbij is

‘Mensen die acuut zorg nodig hebben kunnen nog steeds in Nederland terecht’, nuanceert orthopeed Louwerens. ‘En de rest wacht liever op een behandeling bij hun eigen arts dan dat ze naar het buitenland vertrekken.’ Die nuance is even opvallend als relevant; het wegwerken van wachtlijsten stagneert niet alleen door een capaciteitsprobleem. In Nederlandse ziekenhuizen is nog plek over om wachtlijstpatiënten op te vangen.

‘Wij hebben echt ruimte’, liet bestuursvoorzitter Inge de Wit van Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk laatst optekenen in een medisch tijdschrift. En zij niet alleen. Regelmatig leest ze op LinkedIn berichten van andere streekziekenhuizen met dezelfde oproep: denk aan ons, wij kunnen helpen. ‘Het probleem is dat we nu niet van elkaar weten waar ruimte is en voor wat voor type patiënten’, zei De Wit daarover. ‘Als we in de afgelopen maanden beter hadden gemonitord wat er nodig was, hadden we al veel zorg kunnen wegwerken.’

Als de coronacrisis íets positiefs heeft gebracht, is het dat in crisistijd discipline- en ziekenhuisoverstijgende samenwerking werkelijkheid werd. Voor covidpatiënten leken de vastgeroeste schotten in de zorg plotseling verdwenen. Verpleegkundigen en artsen sprongen bij op elkaars afdelingen, ziekenhuizen pendelden patiënten heen en weer en zorgverzekeraars dachten mee over de financiering van zulke samenwerkingen. Het systeem bleek flexibeler dan gedacht, wat betreft de covidzorg althans.

Maar die opgerekte veer sprong na de laatste coronagolf snel terug in haar oude, stugge vorm. Het concurrentie-gedreven zorglandschap dwingt ziekenhuizen om weer aan de eigen winkel te denken. Zelfs als zij patiënten zouden wíllen overdragen, lopen ze tegen financiële barrières op vanwege de starre inkoopcontracten met de zorgverzekeraars; ziekenhuizen die zorg weggeven die ze wel hebben ingekocht lopen het risico het jaar erop gekort te worden op de hoeveelheid ingrepen die ze mogen verrichten.

In het Winterswijkse ziekenhuis van De Wit, bijvoorbeeld, belanden verzoeken uit andere ziekenhuizen of ze de operatiekamer en het verpleegkundig team kunnen lenen, maar met hun eigen chirurg kunnen opereren. Zo raken ze toch hun eigen patiënt niet kwijt. ‘Dat is een behoorlijke handicap, want dan laat je iemand die jouw ziekenhuis niet kent met jouw apparatuur en personeel werken.’ Vergelijkbare barrières doemen op bij het overhevelen van zorg naar privé-klinieken. ‘Dan zouden we dubbel betalen’, zei Zorgverzekeraars Nederland daar vorig jaar al over. ‘Om een ziekenhuis te compenseren én de zelfstandige kliniek te betalen.’

‘Bij het overhevelen van zorg verstoren we in feite de concurrentieverhoudingen van ziekenhuizen’, zegt Wim Schellekens, voormalig ziekenhuisbestuurder en oud-hoofdinspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. ‘Sommige ziekenhuizen zijn daarom terughoudend met het uitwisselen van informatie over hun capaciteit. Tijdens corona werd die transparantie afgedwongen door het Erasmus MC, maar de inhaalzorg wordt niet als een crisis geduid. Daarom komt de informatie nu moeilijk boven tafel.’

Een jaar geleden riepen de Patiëntenfederatie en de toenmalige zorgminister Tamara van Ark al op tot een centraal overzicht van de beschikbare capaciteit én een partij die de inhaalzorg landelijk aanstuurt. Ze wezen nadrukkelijk naar de NZa, die vorige week nogmaals benadrukte niet de formele bevoegdheid te hebben om samenwerking tussen ziekenhuizen af te dwingen.

Worstelingen als deze roepen de vraag op wanneer de pandemie eigenlijk voorbij is. Met het ontslag van de laatste coronapatiënt van de ic, of pas als alle aangerichte schade die onderweg werd opgelopen ook is opgeruimd? Met opnieuw een coronagolf aanstaande voert minister Kuipers de druk op de ziekenhuizen inmiddels flink op: de wachtlijsten móeten korter en de patiënten hebben perspectief nodig. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (nvz) stuurde daarom afgelopen week een dringende oproep aan al haar leden: wees transparant over de capaciteit en de werkdruk in het ziekenhuis, om vraag en aanbod beter op elkaar af te stemmen. ‘De meeste ziekenhuizen doen dit al, maar een aantal doet het nog niet of is daarmee gestopt.’

Tot die tijd trekt de mondige patiënt aan het langste eind, een gang van zaken waar de nvz en de Patiëntenfederatie zich grote zorgen om maken. De succesvolste manier om eerder geholpen te worden is nu door als patiënt zelf de telefoon te pakken en aan te dringen bij het ziekenhuis en de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars Nederland is zelf erg te spreken over het succes van hun zogenoemde ‘zorgbemiddeling’. Meer dan tachtig procent van de bellers kan doorverwezen worden naar een ander ziekenhuis waar eerder plek is. Maar minstens evenzoveel patiënten zijn niet zo assertief, waarschuwt de Patiëntenfederatie. Of ze verdwalen in het zorgdoolhof.

‘Ik verwijt het de individuele patiënt niet dat hij voor zichzelf opkomt’, zegt Dianda Veldman, directeur-bestuurder van de Patiëntenfederatie. ‘Maar we moeten de mensen die bescheiden zijn of deze route niet kennen ook zien te bereiken. De capaciteit die er is moet optimaal benut én eerlijk verdeeld worden.’

De sleutel tot de oplossing ligt volgens Wim Schellekens bij de zorgverzekeraars. ‘Patiënten zelf laten bellen, dat is een reactieve opstelling. Verzekeraars kunnen ook de druk op de ziekenhuizen opvoeren door openheid te eisen: wat is de achterstallige productie, wat zijn de wachtlijsten, en wat gaan jullie daaraan doen?’ Volgens Schellekens hoeft dat helemaal geen keiharde strijd te worden. ‘Het mooie is: verzekeraars kunnen andersom ook garanties bieden. Ze kunnen zeggen: geef die zorg nou maar over aan de buren, we spreken af dat het geen gevolgen heeft voor de normale onderhandelingen volgend jaar. En laat de NZa toezien op deze afspraken, daar zijn ze voor.’