Al na enkele maanden blijkt het nieuwe declaratiesysteem in de gezondheidszorg de zogeheten diagnose- behandelingcombinaties (dbcs), een speerpunt in het hervormingsbeleid van minister Hoogervorst voor grote problemen te zorgen. De invoering ervan per 1 januari 2005 heeft geleid tot een groeiende pa pierberg. Medisch specialisten zeggen: het stelsel kost niet alleen veel tijd, de prijzen kloppen ook niet, de contracten evenmin en de betalingen blijven uit. Zelfstandige behandelcentra kampen zelfs met directe liquiditeitsproblemen. Sommige artsen zitten al maanden zonder in komsten. Ook gewone ziekenhuizen zitten op zwart zaad.
Uit onderzoek van de Orde van Medisch Specialisten blijkt dat eenderde van alle ziekenhuizen moeite heeft met de declaraties. Volgens Ellen van Rooij van de orde is dat «verontrustend en soms structureel»: «Er zijn specialisten die op patiëntenzorg beknibbelen omdat zij te veel tijd kwijt zijn aan de registratie van behandelgegevens op de computer.» En er is nog een ander cruciaal punt: hoe verhoudt het vrijgeven van medische gegevens zich tot de Wet Persoonsregistratie? Mag er alleen een code worden geleverd of ook privé-gegevens? Dat is nog niet definitief geregeld.
Vorige week sloegen de medisch specialisten alarm. Tijdens een overleg tussen de verschillende partijen behalve de Orde van Medisch Specialisten ook vertegenwoordigers van de zorgverzekeraars, de algemene en academische ziekenhuizen en het ministerie van VWS is gepoogd een oplossing te vinden. Het departement erkent de problemen en heeft beloofd «er alles aan te doen». Zorgverzekeraars Nederland (ZN) werd tijdens de bijeenkomst opgeroepen de aangesloten verzekeraars te dwingen om de uitbetaling voor de volle honderd procent te garanderen.
Ellen van Rooij: «Verzekeraars hebben ge noeg geld in kas omdat ze de premies gewoon binnenkrijgen. De artsen hebben de patiëntenzorg geleverd. De verzekeraars kunnen en moeten dus betalen, ongeacht de onduidelijkheid rondom de dbcs.» Maar volgens woordvoerster Hoogvliet van de Nederlandse Raad van Particuliere Klinieken (NRPK) «is er van alles beloofd, maar verandert dat aan de nijpende situatie nog niks».
De problemen doen zich het hardst voelen bij zelfstandige behandelcentra. In een vertrouwelijk memo van de NRPK aan het ministerie, 30 maart 2005, staat dat de problematiek dusdanige vormen aanneemt dat snel in grijpen noodzakelijk is: «Betalingen door verzekeraars van gedeclareerde dbcs in 2005 vinden niet of nagenoeg niet plaats. Vele aanbieders hebben dit jaar nog geen betaling van ziekenfondsen ontvangen. Een acuut liquiditeitsprobleem gaat zich op zeer korte termijn aandienen.»
Een van de bedoelingen van het dbc-systeem (eerst tien procent marktwerking, op den duur meer) is dat alle partijen meer inzicht in de kosten krijgen. Dit zou, zo is het altijd door minister Hoogervorst van Volksgezondheid gepresenteerd, voordelen opleveren voor de patiënt (tegen gunstige premies wordt een meer klantgericht aanbod mogelijk) en voor de arts: meer efficiency op de werkvloer.
Uit de geheime notitie van de NRPK wordt echter duidelijk dat de rol van de verzekeraars tot nu toe een andere is: uitstellen, afstellen en manipuleren. Tegen de afspraken weigeren de meeste zorgverzekeraars voorschotten te betalen, met name bedragen van onder een miljoen euro. Verzekeraars hebben een grote achterstand (vier maanden) bij het afhandelen van tariefvoorstellen van ziekenhuizen en klinieken. Bovendien worden ook overeenkomsten die aanvankelijk zijn gesloten door één medewerker van een zorgverzekeraar zonder bericht en toelichting weer ingetrokken. Als zorginstellingen om uitleg vragen, wordt be loofd «binnen 24 uur terug te bellen». Maar dat gebeurt meestal helemaal niet, aldus de NRPK.
Er zijn verzekeraars die na een akkoord over tarieven ineens aanvullende voorwaarden stellen. Ook blijkt dat sommige verzekeraars zich plotseling willen «beraden» op het sluiten van overeenkomsten voor bepaalde dbcs die voorheen gewoon werden vergoed.
De NRPK-notitie: «Voor menig solo werkende medisch specialist kan dit tot een acuut financieel probleem leiden. ( ) Het aantal zorgaanbieders zonder overeenkomst voor 2005 is substantieel, dus is ook het liquiditeitsprobleem zeer urgent.» Meer algemeen: «De meeste faillissementen worden niet veroorzaakt door een slechte solvabiliteit maar door een slechte liquiditeit. Gericht ingrijpen is noodzakelijk.»
Volgens de Orde van Medisch Specialisten daarentegen hoeven daaraan geen kwade bedoelingen van zorgverzekeraars ten grondslag te liggen. Ook zij hebben moeite met het nieuwe systeem. Hun eigen ICT blijkt niet overal op orde en zij moeten afspraken maken met alle ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Dat de problemen voorlopig niet voorbij zijn en wellicht erger worden, erkent Van Rooij, zij het voorzichtig: «We zijn er al jaren mee bezig. Er zijn al vele tientallen correcties doorgevoerd. De invoering is een paar keer uitgesteld. We hebben uiteindelijk gezegd: laten we ophouden met sleutelen en beginnen. Iedereen beseft dat deze grote omwenteling niet in een paar maanden is geregeld. Maar alles waarvoor we al heel lang waarschuwen, lijkt uit te komen. En het gaat niet alleen om kinderziektes.»
Uit een enquête in maart van de Orde van Medisch Specialisten onder 94 maatschappen bleek onder meer dat veel ziekenhuizen nog problemen hebben met de registratie van de diagnose-behandelingcombinaties. De arts moet de dbcs voor alle patiënten via coderingen op de computer invoeren. Een deel van deze problemen is technisch te verklaren. Uit het onderzoek van de orde blijkt dat uitval na validatie controle of de invoering van gegevens goed is uitgevoerd bij achttien procent van alle ziekenhuizen meer dan dertig procent is. Van Rooij: «Het gaat niet bij alle ziekenhuizen fout. Maar soms krijgen medisch specialisten alles weer terug omdat het systeem het niet kan verwerken. Het is vermoeiend: je moet gaan uitzoeken of de fout bij de ICT, de dbc of bij de specialist zelf ligt. Je bent zo weer een paar weken verder.» Het ministerie van Volksgezondheid heeft desondanks al aangegeven dat er geen wijzigingen in de dbcs worden doorgevoerd.
Deze administratieve rompslomp is intussen gekmakend voor artsen die niet toekomen aan hun eigenlijke werk. Volgens een oogarts in Den Haag levert registratie soms bizarre problemen op. Hij had onlangs een patiënt die een staaroperatie had aan twee ogen tegelijk. Maar het systeem bleek niet ingesteld te zijn op twee ogen. Hij kreeg zijn ingevulde lijsten terug en moest bij de verzekeraar praten als Brugman. Meer specialisten bevestigen dit beeld: nadat ze de administratie hebben aangeleverd moeten ze tegenover de verzekeraar verklaren waarom ze bepaalde verrichtingen hebben gedaan. «Dat kost niet alleen tijd, maar is volstrekt de wereld op zn kop. De arts moet zich in bochten wringen om zichzelf te verantwoorden waarom hij een patiënt helpt», zegt een gynaecoloog uit Amsterdam.
Sommige specialisten melden dat er minder tijd is voor aandacht en uitleg bij een consult of een behandeling; vooral bij specialismen met een grote doorstroom, zoals oogheelkunde, allergologie en orthopedie. Ze voorspellen dat de wachttijden weer toenemen.
Ellen van Rooij: «De extra inspanning kan zich op drie manieren vertalen: artsen gaan op één dag minder patiënten behandelen, ze snoepen minuten af van een consult of ze lopen fors uit op hun schema. In alle gevallen is dat precies het tegenovergestelde van wat de hervormingsplannen nastreven. Een ongewenste ontwikkeling.»
Een ander bijkomstig effect van het gecodeerde declaratiesysteem is dat patiënten soms facturen krijgen waarop behandelingen staan die zij niet hebben gekregen. Van Rooij: «Dat komt doordat het gaat om een gemiddeld behandeltraject. Er staan dan verrichtingen op die bij sommige patiënten niet zijn gedaan, maar die bij het standaardprofiel voor de verzekeraar wel vermeld worden. Bij de patiënt wekt dat terecht vragen op. Eigenlijk zouden er twee rekeningen moeten komen, één voor de zorgverzekeraar en één voor de patiënt. Maar dat is weer meer papier.»
Het dbc-systeem is bedoeld voor meer transparantie in het werk van de arts en in de kosten. Het leidt echter vooral tot bureaucratisering. Volgens de Orde van Medisch Specialisten is dat proces niet meer te stoppen. Om te voldoen aan kwaliteitsnormen wordt van artsen steeds meer geëist. Zo moeten bijvoorbeeld prestatie-indicatoren, landelijke en internationale registratieafspraken en patiënten-informatiedossiers worden ingevuld. «De dbcs zijn voor veel specialisten de druppel», aldus Van Rooij. De Orde blijft echter achter dit systeem staan. «Nog niemand heeft een pasklare oplossing voor de problemen. We hopen dat het op langere termijn beter werkt.» Veel specialisten bekritiseren precies deze «slappe» houding van de Orde en voelen zich niet in hun belangen verdedigd.
En wordt de angst ook bewaarheid dat uiteindelijk de zorgverzekeraar de regie krijgt over de handelingsruimte van patiënten en artsen en, gelet op het «kostenplaatje», gaat bepalen welke behandeling wel of niet nodig is en in welk ziekenhuis? De Orde is daar niet bang voor. Want, in tegenstelling tot eerdere rapporten over zorg en marktwerking, wordt de rol van de verzekeraars als regisseur niet meer in de stukken van de overheid genoemd.
Maar een orthopeed in Den Haag die te maken heeft met onderhandelingen over dbcs tussen ziekenhuisdirectie en zorgverzekeraar zegt: «Het gaat bij die gesprekken uitsluitend over geld, nooit over kwaliteit. Artsen hebben geen enkele invloed op dit proces, maar we mogen wel voor de verzekeraar en de directie de administratie doen.»