In Diagnosis and the DSM: A Critical Review, dat in januari in Nederlandse vertaling verschijnt als Diagnostiek en de DSM gewikt en gewogen, beschrijft de Vlaamse psychotherapeut Stijn Vanheule (Universiteit Gent) de geschiedenis en achtergronden van de DSM. Ook onthult hij op basis van uitgebreid onderzoek dat de classificaties in de DSM-5 niet betrouwbaarder zijn dan die in eerdere versies. Dat komt, schrijft hij, doordat de makers de statistische standaarden – de kappanormen – naar beneden hebben bijgesteld terwijl de wetenschappelijke onderzoeksresultaten niet zijn verbeterd. Anders gezegd: de norm om uitkomsten van onderzoek betrouwbaar te noemen, is lager geworden. Zo krijgt vanzelf meer onderzoek het etiket ‘betrouwbaar’ dan als je de eerdere, strengere normen zou hanteren.

‘Heet dat niet gewoon bedrog?’ zegt Vanheule. ‘Ik kreeg op een bepaald moment een mailtje van uitgeverij Boom over ass, autismespectrumstoornissen, in de DSM-5 waarin stond: “Nog nooit stelde u zulke betrouwbare diagnosen.” En dat klopt voor ass, daarvoor is de kappa vrij hoog. Maar het geeft de indruk dat voor álle stoornissen de diagnose nog nooit zo betrouwbaar gesteld kon worden als nu. Dat is niet waar! De American Psychiatric Association claimt dat twee derde van de stoornissen betrouwbaar kan worden gediagnosticeerd, terwijl dat helemaal niet zo is. De meest voorkomende stoornissen, stemmings- en angststoornissen, hebben absoluut slechte kappawaarden.’

Het onderzoek moet opnieuw en anders, stelt u. Wat is volgens u wel een goede manier om psychische aandoeningen te bestuderen?

‘We moeten de klinische symptomen veel systematischer onderzoeken. Teruggaan naar de basis: wat is een symptoom, hoe komt het tot uitdrukking, en wat is de variatie daarbinnen? Volgens de DSM-5 is een van de criteria voor het vaststellen van schizofrenie de aanwezigheid van hallucinaties. Maar wat ís een hallucinatie? Wanneer gaat een perceptie-illusie over in een hallucinatie? Ik vermoed dat een pathologische hallucinatie iets anders is dan een perceptie-illusie die geen lijden veroorzaakt. Terwijl dat nu op één hoop valt. Hetzelfde geldt voor kernautistische symptomen. Wat is prikkelovergevoeligheid eigenlijk? Of, denk aan adhd: wat is impulsiviteit precies? Als we die basis goed kunnen documenteren en weten welke verschillende uitingsvormen een kenmerk heeft, kunnen we van daaruit op zoek naar correlaten die ermee samenhangen. Vervolgens kunnen we uitzoeken hoe die clusteren. We moeten, kortom, terugkeren naar de symptoomlogica. Ook in de patiëntenzorg zouden we meer vanuit de symptomen moeten vertrekken. Mensen komen naar ons met een batterij vage klachten. Daar moeten we op de een of andere manier de kernklachten uithalen en daaromheen verfijnde modellen opbouwen.’

Hulpverleners gebruiken de DSM nu als een checklist. Terwijl de makers zelf voortdurend zeggen dat dit niet moet.

‘Mij doen die waarschuwingen denken aan de bijsluiter van medicijnen. In de jaren zeventig kwam het idee op om de DSM op te delen in twee delen. Eén met assen en syndromen, en één rond casusformuleringen vanuit de verschillende therapeutische stromingen. Als dat in praktijk was gebracht, had dat geleid tot het gecontextualiseerd bekijken van symptomen. Omdat we nu alleen deel één hebben, zijn we geëindigd met het aanvinken. De arbeid om de nuance te bekijken, wordt niet verricht.’

Je moet niet met aanvinken beginnen. Maar de DSM bevat wel heel veel informatie die kan helpen bij het kijken naar klachten van mensen.

‘Dat is waar. Maar als je volgens die logica wilt werken, heb je meer aan een boek met kernpsychiatrische symptomen die je kunt exploreren. Laten we daarom die kernsymptomen centraal stellen. Daarbinnen zijn er grote clusters van symptomen te onderscheiden die vaak met elkaar samenhangen.’

Pleit u daarmee voor de netwerkbenadering van hoogleraar psychologische methoden Borsboom, die de manier waarop symptomen clusteren bestudeert, en ook voor de twintig brede syndromen in plaats van 350 classificaties waarvoor psychiater Van Os een lans breekt?

‘Ja. Het is beter om grote, globale categorieën te onderscheiden. Als je iemand hebt met een bepaald symptomenprofiel kun je die met een zekere waarschijnlijkheid in een bepaalde categorie plaatsen – zonder te pretenderen dat de categorienaam de naam is van een ziekte. Neem bijvoorbeeld adhd. In plaats van dat etiket op een kind te plakken, is het veel zinvoller om zijn probleemgedragingen in kaart te brengen, goed in de verschillende contexten – school, thuis, vrije tijd – te kijken en te bestuderen hoe die met bepaalde interactiepatronen samenhangen. Natuurlijk zie je een bepaalde aanleg die te maken heeft met temperament, en die sommige mensen naar veel drukker en onaandachtiger gedrag drijft dan anderen. Maar dat wordt versterkt door contexten en interacties, en dat patroon als geheel moet bestudeerd worden.’

Dan bent u vast niet blij met de puur biologisch-psychiatrische benadering die het Amerikaanse National Institute of Mental Health als alternatief voor de DSM-5 gaat uitwerken.

‘Tenzij we in een tijdperk komen waarin we erkennen dat psychische aandoeningen multifactorieel zijn. Als psychiaters zouden zeggen dat hun classificatiesysteem neurobiologisch is, zou dat duidelijk maken dat anderen, die vanuit hun eigen invalshoek naar psychische klachten willen kijken, hun eigen perspectief duidelijker naar voren moeten schuiven. Ik zou het zinvoller vinden om met een psychiater te spreken die een bepaalde problematiek vanuit een biologisch perspectief bekijkt, een maatschappelijk werker die ernaar kijkt vanuit de gezinscontext, en ik als psychotherapeut die kijkt vanuit de individuele gespreksvoering. Vervolgens kunnen we samen nadenken over een casus en samen tot een geïntegreerd beeld komen. Daarna kunnen we bekijken welke behandeling het zinvolst is: medicijnen, sociale begeleiding en/of een in de tijd afgebakende psychotherapie.’

Hoe wilt u, al uw kritiek in aanmerking genomen, dat hulpverleners de DSM gebruiken?

‘Het liefst zou ik willen dat er een systeemwijziging komt. Maar als dat niet gebeurt, kan ik alleen maar hopen dat hulpverleners de dsm puur administratief gebruiken, als het telefoonboek van de psychiatrie. Ze zoeken een nummer op en voeren vervolgens het gesprek: niet met het telefoonboek, maar met de lijn die er is om contact met mensen te zoeken.’

Durft u te voorspellen hoe de DSM er over 25 jaar voor staat?

‘Ik denk dat het systeem dan gekelderd is. Er komt geen DSM-6. We zitten er nog wel op, maar het is een zinkend schip.’

Begin 2015 verschijnt van Stijn Vanheule Psychodiagnostiek anders bekeken: Kritieken op de DSM – een pleidooi voor functiegerichte diagnostiek (uitgeverij Lannoo campus)

Beeld: Bob van Mol