Het biopsychosociale model

AL KAN HET NIEMAND ontgaan zijn dat Nederland in rap tempo verpsychologiseert, dat het beroep op de psychologische en psychiatrische hulpverlening groter is dan ooit tevoren en dat de geestelijke gezondheidszorg bijkans uit haar voegen barst - toch kunnen de cijfers, de gewichtige wetenschappelijke bewijzen voor alle psychische misère hier te lande nog hard aankomen. Zoals vorige maand, toen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat ongelooflijke getal werd gepubliceerd.

Is dit land gek geworden? Eindelijk is het de burgers zelf gevraagd, in een grondig en groots opgezet onderzoek waarvoor ruim zevenduizend volwassenen zijn geïnterviewd. Bijna vijfentwintig procent van hen bleek in de twaalf maanden voorafgaand aan het onderzoek een echte psychische stoornis te hebben beleefd.
Nee, ze waren niet een beetje depri. Hadden ook niet even een dipje. Ze rapporteerden depressie, angststoornissen, misbruik en afhankelijkheid van alcohol, eetstoornissen, psychose. Een op de vier had daar al dan niet tijdelijk onder geleden, binnen het bestek van slechts één jaar.
Is dit cijfer niet wat overdreven? ‘Nee, hoezo?’ repliceert prof. dr. Paul Schnabel (49), socioloog van huis uit, nu hoogleraar geestelijke gezondheidszorg aan de Universiteit Utrecht en hoofdredacteur van het Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid. 'Van lichamelijke stoornissen denkt men nooit dat die overdreven worden. De gemiddelde Nederlander heeft vier keer per jaar contact met de huisarts; dat vindt iedereen heel gewoon. Op het gebied van de geestelijke gezondheid is ook heel veel leed, blijkbaar bij een op de vier Nederlanders. Veel van hen lopen daarmee door of proberen het zelf op te lossen, want slechts een op de vijfentwintig klopt aan bij de geestelijke gezondheidszorg voor hulp.’
IN DE BUNDEL Het sociaal tekort, die evenals het onrustbarende onderzoek afgelopen december verscheen, rekent Schnabel voor wat die zorg inmiddels kost: een slordige zes miljard gulden. De markt van welzijn en geluk is zo langzamerhand een gróte markt, goed voor zo'n 60.000 arbeidsplaatsen.
Het mag wel een onsje minder op die markt, is de heersende opvatting in de politiek. Die enorme hulpvraag komt lijk door het royale aanbod. Als we nu maar blijven bezuinigen en dus minder geestelijke zorg aanbieden, wordt Nederland vanzelf wel wat flinker.
Nonsens, vindt Schnabel. 'Op het onderzoek, en de methoden die zijn gebruikt, is niets aan te merken. Dus hopelijk zorgt dit harde getal ervoor dat de ernst van de zaak nu eens tot iedereen doordringt. Afgezet tegen de omvang van de problematiek is de groei in de geestelijke gezondheidszorg helemaal niet zo groot. Het aanbod begint de behoefte eindelijk een beetje te benaderen.’
Meer dan 750.000 mensen heeft de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg in behandeling. En er staan nog ettelijke hulpzoekenden op lange wachtlijsten. Er is chronisch geld, tijd en soms deskundigheid tekort om iedereen te bedienen. Het aantal mensen in behandeling is sinds de jaren zeventig dan ook minstens verdubbeld.
PAUL SCHNABEL beschrijft deze trends in zijn boek De weerbarstige geestesziekte. 'Kennelijk hebben heel veel mensen problemen die reëel voor hen zijn, die hen belemmeren in hun werk, in hun relaties’, zegt hij. 'Ik vind het verstandig als ze daarvoor hulp zoeken. In een samenleving met een hoog welvaartsniveau en duidelijke ideeën over wat welzijn is, zijn psychische problemen niet langer gegevenheden waarvan men zegt: niks aan te doen. Of: wees maar flink. Of: bid maar tot God.’
Maar, schrijft u kritisch: 'De moderne psychiatrie dreigt zich bezig te houden met het onbehagen van degenen die in overvloed leven.’
'Misschien is dat wat te scherp gesteld, want daar is de geestelijke gezondheidszorg ten dele voor bedoeld. Zoals ook een groot deel van de lichamelijke gezondheidszorg zich bezighoudt met problemen die voortkomen uit onze overvloed.
In de jaren zestig en zeventig is gezegd: het is niet rechtvaardig dat alleen de beter bedeelden tot de beste vormen van hulpverlening toegang hebben, zoals psychotherapie. En dat armere mensen alleen bij het maatschappelijk werk terecht kunnen. De hulpverlening is gedemocratiseerd, daar is enorm in geïnvesteerd, en nu schrikt iedereen: “O God, we hadden nooit gedacht dat de vraag zo groot was.” Nou, pech gehad - dat is de consequentie van dat beleid.
Ik vind dat er veel te snel van “luxeproblemen” wordt gesproken. Het beeld is dat mensen voor alles naar de therapeut rennen. Dat klopt absoluut niet. Daarvoor is de schroom nog altijd veel te groot. Ik vind de kreet “luxeprobleem” ook een miskenning van het leed. Het zijn altijd de problemen van ánderen die luxeproblemen worden genoemd. Terwijl iedere vorm van psychisch lijden écht lijden is.
Dan zijn er de mensen zoals u en ik, die op zich redelijk functioneren maar soms opeens vastlopen in relaties. Of problemen krijgen met hun werk, of een identiteitsconflict hebben. Is dat minder erg dan mensen die psychotisch zijn? Of erger? Daar kun je geen zinnig woord over zeggen.’
Voor hen zou de oplossing misschien weer buiten de geestelijke gezondheidszorg gezocht moeten worden.
'Maar waar dan?’
In hun sociale netwerken, roepen critici en politici dan.
'Het is een historische vervalsing dat dergelijke problemen vroeger in de sociale omgeving werden opgevangen. Vroeger was helemaal niets bespreekbaar. In geen enkel milieu werden psychische problemen besproken. Men wist niet eens hoe dat zou moeten. Pas op dit moment wordt dat in sommige milieus een beetje beter.’
GEEN WONDER, denkt de leek met zijn gezonde verstand. Al die mensen worden natuurlijk ziek van de samenleving. Van de ratrace op de arbeidsmarkt, waar de arbeidsproductiviteit steeds verder wordt opgeschroefd, terwijl de zekerheden alleen maar minder worden. Zestig procent van de werknemers lijdt aan stress op het werk, meldde de FNV deze week. In 1994 vond dertig procent van de WAO-toekenningen plaats op psychische gronden. Tegelijkertijd staat een grote groep aan de kant en blijkt er óók een sterk verband te zijn tussen werkloosheid of arbeidsongeschiktheid en het optreden van psychische sen. Als er ooit van 'een ziekmakende samenleving’ gesproken kan worden, dan is het nu. Of niet?
Nee, dat is allemaal jaren-zeventiggeklets. Het is niet meer bon ton om te zeggen dat de samenleving ziek maakt. En terecht, vindt Schnabel. 'Het is zo'n zinloze discussie. Elke maatschappij creëert slachtoffers. Altijd. In 1907 verklaarde Jelgersma, de hoogleraar psychiatrie uit Leiden, dat niet iedereen in staat was “het tempo van de moderne jachtige samenleving” bij te benen. Met al die telefoons die rinkelden, treinen die af en aan reden en rijtuigen die door de straten snelden - geen wonder dat zoveel mensen problemen hadden…
Jelgersma vond overigens niet dat de samenleving dan maar veranderd moest worden, maar dat de slachtoffers bijgestaan moesten worden. We hebben inmiddels ook wel geleerd dat het een heel slechte optie is om de samenleving te willen veranderen. We weten niet hoe, zonder geweld te gebruiken. We weten ook niet in welke richting, want we weten niet precies wat ziek maakt, en bij wie. Werken onder hoge druk bijvoorbeeld is niet voor iedereen ongezond. Er zijn heel wat mensen die nooit op Beursplein 5 zouden willen werken, al kunnen ze er miljonair worden. Maar er is een groep die daar gedijt, die zegt: fantastisch, dát is de baan voor mij.’
OP DE ZOEKTOCHT naar de oorzaken van al dat psychische leed is de trend veeleer om de biologische opmaak van mensen te bestuderen. Hoewel er nog nauwelijks goede theorieën bestaan over de relatie tussen lichamelijke kenmerken en psychisch functioneren, kijken onderzoekers tegenwoordig bij voorkeur die kant op. Internationaal gezien gaat het meeste geld zitten in het hardere, wetenschappelijke onderzoek naar biologische oorzaken. Waarbij men vooralsnog verstrikt raakt in lastige vraagstukken, want dat schizofrenen hersenafwijkingen blijken te hebben: is dat nu de oorzaak of misschien het gevolg van hun ziekte? De Utrechtse hoogleraar psychiatrie René Kahn gaf onlangs blijk van een groot bio-optimisme toen hij stelde dat 'als we maar doorgaan met het biologisch onderzoek, we over honderd jaar de oorzaak kennen van de zwaarste psychische stoornissen’. Ook de oplossingen worden door hem in die richting gezocht. Met medicijnen, aldus Kahn, kan zeventig procent, en met elektroshocks erbij negentig procent van de depressies 'zodanig behandeld worden, dat de klachten na zes weken minstens tot de helft zijn teruggebracht’.
'Ik deel dat optimisme wel’, zegt Schnabel. 'Er is met pillen heel wat mogelijk. Dat is een geluk dat de psychiatrie ten deel is gevallen. Maar het zegt nog niets over de oorzaken want het brein is nog altijd een black box: we weten onvoldoende waarom die middelen werken, alleen dát ze werken.’
ONDERTUSSEN wenden grote groepen Nederlanders zich liever tot een goeroe. In 1995 bezochten volgens het Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid maar liefst een miljoen mensen een alternatieve hulpverlener, meestal uit onvrede met de reguliere gezondheidszorg en de daar heersende 'beperkte visie op ziekte en gezondheid’. Zeker 75 procent van het New Age-aanbod betreft therapieën voor mensen met psychische klachten. Het alternatieve geestelijke-zorgcircuit is daarmee minstens zo groot als de gehele Riagg-volwassenenzorg in Nederland.
'De geestelijke gezondheidszorg’, verklaart Schnabel, 'zoekt naar een wetenschappelijke, controleerbare basis door aan te sluiten bij wat er bekend is over bepaalde ziektes en therapieën. Die benadering zal altijd tekortschieten en nooit helemaal voldoen aan wat mensen óók zoeken, namelijk hoop, warmte, empathie. Mensen hebben behoefte aan iets moois, aan algemene oplossingen. Dat vinden ze in het New Age-aanbod vaak wel: veel hoop, veel algemeenheden, veel Celestijnse beloftes.’
Moet de geestelijke gezondheidszorg daar niet iets van leren, in plaats van stug objectiveerbaar door te gaan?
'Ik denk dat er geen andere keuze is dan bij een zo wetenschappelijk mogelijke hulpverlening te blijven. Als je dat loslaat, verlies je je legitimatie en word je oncontroleerbaar.’
Nu verlies je de aansluiting bij een miljoen Nederlanders die zich tot nieuwetijdse hulpverleners wenden.
'Misschien. Maar dat helpt natuurlijk helemaal niet. Het geeft mensen hooguit een tijdelijk perspectief. Er wordt dan ook veel geshopt in het New Age-aanbod, van de ene mode naar de andere en van de ene goeroe naar de volgende, want die hebben meestal maar een beperkt repertoire aan ideetjes en rites. Het zal de kwaliteit van het leven van sommigen misschien best ten goede komen en dat is ook prima, maar het hoort niet thuis in de reguliere gezondheidszorg. Daar wordt men ook geacht om zo wetenschappelijk mogelijk te werken. De ziektekostenverzekeraars, de overheid en de inspectie wensen niet dat je met een tulband op aura’s gaat zitten bezweren, maar dat je je bezighoudt met genezen.
Het antwoord dat de reguliere gezondheidszorg geeft op vragen naar zingeving en op existentiële twijfels vinden mensen vaak vervelend. Want dat luidt: “Wij weten ook niet wat de zin van het leven is. Maar wij vinden dat ook niet de interessantste vraag. Het gaat erom: wat gaat u ermee doen.” Daarmee leg je veel verantwoordelijkheid bij mensen zelf.
De kracht van de godsdienst is altijd geweest: “Er is een boodschap, en die is voor iedereen dezelfde.” Dat spreekt mensen niet meer aan. In de psychotherapie wordt ook gezegd: “Er is een boodschap. Maar die is voor iedereen anders en wij kennen hem niet. Die moet u zelf vinden, en daar kunnen wij u bij helpen.” Dat vinden mensen erg confronterend. De goeroes zitten daar precies tussenin. Zij hebben een algemene boodschap, maar wekken de suggestie dat die speciaal voor jou is. “Het geluk zit in je”, of: “Jij bent uniek.”’
HET GEVAAR dreigt ondertussen dat het psychiatrische onderzoek zich verwijdert van de realiteit door zich terug te trekken in een bastion waarin alles draait om wetenschappelijke stunts en status. Om wonderpillen en petscans, waarmee men - heel spectaculair - hersenen in werking kan bestuderen. Is het wel verstandig om zo te focussen op het biologische onderzoek, wanneer we weten dat óók sociale relaties van grote invloed zijn op het psychisch welbevinden van mensen?
Schnabel: 'Ik ben weliswaar een sociaal wetenschapper, maar ik ben vóór fundamenteel biologisch onderzoek. Ik verwacht daar op lange termijn ook veel van, net als Kahn. Wat ik niet goed vind, is dat koortsachtige idee dat daar gauw een oplossing uitkomt. Dat is niet zo, en in de praktijk van de hulpverlening moet dan ook niet de ziekte, maar de zieke centraal staan.
Ik ga dus wel uit van het concept van de biologische kwetsbaarheid, dat sommige mensen genetisch of constitutioneel gevoeliger zijn voor psychische stoornissen dan anderen. Maar bij het optreden van die stoornissen spelen ook andere factoren een rol: iemands psychische ontwikkeling, en de sociale inbedding.’
Het zogeheten biopsychosociale model.
'Ik denk niet dat er één antwoord is. Ik heb ook geen ideologie van waaruit ik denk en de psychiatrie bekijk.’
Critici vinden u een bekeerling, die nu goed past in de mode van harde wetenschap en bio-optimisme.
Schnabel kijkt een beetje geschrokken en zegt: 'O ja? Nou, ik heb natuurlijk wel een soort Werdegang doorgemaakt. Ik ben socioloog van huis uit. Ik bestudeerde hele samenlevingen op een abstract niveau. Dat was ook een prachtige manier om niet met persoonlijke zaken en met mijn eigen persoon in het bijzonder bezig te zijn. De socioloog houdt zich niet met de binnenkant van mensen bezig, maar met structuren, normen, wetten. Voor een socioloog is de mens een verschijningsvorm, en zijn mensen allemaal zo'n beetje hetzelfde. Daardoor geloof je ook makkelijker in de manipuleerbaarheid van mensen en in de maakbaarheid van de samenleving.
Ik heb langzamerhand geleerd hoe weerbarstig mensen zijn, en weerbarstigheid staat haaks op maakbaarheidsidealen. Ieder mens is op zich weer zijn eigen samenleving. Ik weet nu dat er veel vastligt in mensen. Dat de verschillen tussen hen niet alleen te verklaren zijn uit sociale verschillen. Mensen dragen hun biologische opmaak met zich mee, en hun eigen geschiedenis.’
Op die manier valt er dus bar weinig aan te doen.
'Ik denk dat de techniek wel met oplossingen, met remedies komt, maar ruim voordat de wetenschap de oorzaken zal hebben ontrafeld. De psychiatrie is nu eenmaal heel geheimzinnig. Het is de wereld van de onopgeloste vragen. En dat zal het voorlopig wel blijven.’