Nederland bevindt zich op dit moment in een verwarrende periode: terwijl het aantal besmettingen dusdanige recordhoogtes bereikt dat er sprake is van een ‘testinfarct’ en het aantal ziekenhuisopnames weer begint toe te nemen, hebben de ministers Rutte en Kuipers op 25 januari aanzienlijke versoepelingen afgekondigd. Ze benadrukten daarbij dat ze een stevig risico nemen, omdat met name de niet-ic-zorg alsnog overspoeld kan raken. Het rivm gaat in een gematigde schatting uit van ruim vierduizend coronapatiënten in de ziekenhuizen eind februari, grofweg een derde van de capaciteit voor álle patiënten.
Maar de druk vanuit de maatschappij is enorm opgelopen. Daarbij speelt mee dat het maximaal controleren van het virus met de opkomst van de omikronvariant nog moeilijker en kostbaarder is geworden dan het al was, en dat de ‘winst’ (uitgedrukt in voor andere patiënten vrijgehouden bedden) die met maatregelen te behalen valt door die razendsnelle verspreiding én afgenomen ernst kleiner is geworden. Laten gaan, maar niet te snel, is het adagium in Nederland, al wordt het nog altijd niet te expliciet uitgesproken. Groepsimmuniteit is geen langetermijnoplossing meer, maar kan ons misschien wel de zomer door sleuren, is de gedachte.
Voorzichtig ontwaren deskundigen aan de horizon een waterig zonnetje: na deze golf, die nog behoorlijk heftig kan gaan worden, komen we waarschijnlijk voorlopig in rustiger vaarwater terecht en wie weet kunnen we de pandemie dan wel als voorbij beschouwen. Hoe aannemelijk is dat scenario en op welke manieren kan het virus nog roet in het eten gooien? Wat moeten we ons bij dat scenario voorstellen en wat vooral niet? En hoe hard werken zal dat zijn: ‘leven met het virus’?
De afgelopen weken zijn na maart 2020 misschien wel de meest verwarrende van de pandemie geweest. Eerst nog werd bij de opkomst van de omikronvariant in Zuid-Afrika gevreesd dat we terug bij af zouden zijn omdat zoveel mensen werden herbesmet. Eerdere varianten bleken ook steeds slecht nieuws: na de tweede golf eind 2020 was er de besmettelijkere alfavariant die een avondklok afdwong, het najaar van 2021 werd getekend door de dodelijkere deltavariant en nu dus dit.
Toch is er met de komst van de omikron sprake van een kentering: er zit ook een positief aspect aan deze virusvariant. Dit virus lijkt zich lekkerder thuis te voelen in de keel en zich juist moeilijker te vermenigvuldigen in de longen. Daarbij zijn er al snel aanwijzingen dat gevaccineerden en eerder besmetten door hun opgebouwde immuniteit nog altijd behoorlijk goed beschermd zijn tegen ernstige ziekte. Dat zou ook goed nieuws zijn voor de langere termijn: er zijn immers steeds minder mensen over die nog niet eerder besmet of gevaccineerd zijn.
Een infectie met deze variant, blijkt ook uit Deense en Britse gegevens, levert andere klachten op, zoals keelpijn, een hoestje en hoofdpijn. Veel minder vaak de benauwdheid en ademnood die eerder vaak tot ic-opname leidde. Bovendien lijkt juist die keelkolonisatie die het virus milder maakt bij te dragen aan de besmettelijkheid. ‘Toen omikron kwam en er grote paniek uitbrak, dacht ik: nou, dit kan ook onze redding zijn’, zegt Lia van der Hoek, viroloog in het Amsterdam UMC die andere coronavirussen bestudeert. ‘Als ik een gunstige virusvariant had moeten uittekenen, dan zou-ie deze eigenschappen hebben. Hij verspreidt zich supersnel via praten en veel meer mensen dan eerder merken er weinig van.’
Bovendien lijkt omikron de gevaarlijke deltavariant ook echt weg te drukken. ‘Dat vond ik altijd het goede nieuws bij omikron’, zegt Van der Hoek, ‘dat delta last heeft van omikron.’
Op een bepaald moment bereiken we het punt waarop we zeggen: deze ziektelast accepteren we, we nemen geen ingrijpende maatregelen meer, zegt gezondheidseconoom Xander Koolman van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Dat de Nederlandse overheid dit besluit nu nog niet aandurft, komt niet zozeer door het doemscenario waar het rivm op rekent, zegt Koolman, als wel door de onzekerheid erover. ‘De bandbreedte is nog enorm, waardoor ze er rekening mee houden dat het nog wél een stuk dramatischer kan uitpakken. Naarmate die onzekerheid afneemt, kunnen we verder versoepelen, zo snel als mogelijk.’
Uit het Kamerdebat van woensdag 26 januari bleek dat van de maatregelen de coronapas, ook wel bekend als ‘de QR-code’, het zwaarst onder vuur ligt. Kamerleden vrezen dat het als (semi-)permanent middel ingezet gaat worden. Ook is er vrees voor de privacy, vanwege de enorme hoeveelheid data die verzameld is via de QR-code. Wat Koolman betreft zou het kabinet er goed aan doen de pas zo snel als mogelijk af te schaffen en direct ook bekend te maken dat het alle verzamelde data verwijdert. ‘Dat zou het vertrouwen in de overheid ten goede komen.’
Zijn punt sluit aan bij dat van publicist en tech-ondernemer Tomas Pueyo, dinsdagavond 25 januari na de persconferentie in Nieuwsuur: de overheid zou er goed aan doen maatregelen zo snel als mogelijk af te schaffen, zodat de burger de overheid vertrouwt wanneer die haar in de toekomst wellicht weer nodig zal hebben.
Pueyo maakte in maart 2020 naam met zijn pleidooi voor proactiever coronabeleid, onder de noemer ‘Hamer en Dans’. Nu vindt hij een dergelijke aanpak niet meer proportioneel en publiceerde hij het stuk: Coronavirus, Game Over.
In zijn nieuwe stuk bepleit Pueyo niet dat we per direct met alle maatregelen moeten stoppen – hij benadrukt dat we tijdens de omikrongolf nog wel erg voorzichtig moeten zijn. Mede door de lage vaccinatiegraad komen er bijvoorbeeld in de Verenigde Staten nog elke dag zo’n tweeduizend coronadoden bij, ongeveer net zo veel als tijdens de deltagolf.
Bovendien kan de omikrongolf nog weleens een stuk langer gaan duren dan veel mensen nu verwachten, zegt infectieziektenmodelleur Adam Kucharski van de London School of Hygiene and Tropical Medicine. ‘Naarmate de aantallen zullen gaan afnemen, zal er verder versoepeld worden en zullen burgers zich vrijer gaan gedragen, waardoor er een langer plateau van besmettingen kan ontstaan. De daling zal dan uiteindelijk langzaam optreden door de opbouw van immuniteit tegen deze variant.’
Verschillende deskundigen waarschuwen ondertussen voor te veel optimisme over het ‘endemisch’ worden van het coronavirus. In Nederland bracht een gelegenheidsgezelschap van enkele omt-leden en andere deskundigen een plan naar buiten voor een langetermijnstrategie, omdat zij de kans dat we nu veilig zijn nagenoeg nul achten. Endemisch is niet hetzelfde als mild, benadrukt ook een viroloog in Nature – ook ziektes als hiv, tuberculose en malaria zijn endemisch. En dat omikron de macht voorlopig heeft overgenomen, wil zeker niet zeggen dat alle toekomstige varianten ons gunstig gezind zullen zijn. Dat blijkt al uit het feit dat een subtype van deze variant, BA.2, zich nog sneller blijkt te verspreiden, in onder meer Denemarken en Hongkong. Van de andere coronavirussen die viroloog Van der Hoek bestudeert bestaan verschillende varianten, die bovendien naast elkaar voorkomen en in sommige gevallen zelfs kunnen ‘recombineren’ waardoor eigenschappen van verschillende varianten bij elkaar komen. Dat laatste heeft Sars-CoV2 nog niet gedaan.
Opmerkelijk is dat de tot nu toe dominant geworden varianten niet elk van elkaar afstammen, maar stuk voor stuk ontsproten zijn aan de oorspronkelijke Wuhan-variant. ‘Een nieuwe variant hoeft niet besmettelijker te zijn dan omikron, als-ie maar de immuniteit ontduikt,’ zegt Jeffrey Shaman, infectieziektenmodelleur aan de Universiteit van Columbia in het Amerikaanse New York. ‘Er zijn geen aanwijzingen dat het virus alle mogelijkheden daartoe al heeft benut.’
Toch zijn we wel degelijk in een nieuwe fase beland, zegt Adam Kucharski: ‘Eerder werd de verspreiding gedreven door mensen die nog nooit eerder aan dit virus waren blootgesteld en er ook niet tegen waren gevaccineerd. Nu zien we in veel landen een verschuiving naar mensen die al zijn blootgesteld, en ook al kunnen ze het weer oplopen en ziek worden, ze hebben nog wel enige immuniteit. Het virus is voor hen niet nieuw meer.’
In die zin onderscheidt Sars-CoV2 zich niet langer van andere luchtwegvirussen. Maar er is nog een groot verschil: we weten niet goed hoe lang de immuniteit bescherming biedt tegen ernstige ziekte. ‘De grote vraag is welke dynamiek er ontstaat tussen immuniteit, seizoenseffecten en het ontstaan van nieuwe varianten’, zegt Kucharski. ‘Die zal bepalen welk patroon er ontstaat en hoe voorspelbaar dat zal zijn.’
Van de verkoudheidscoronavirussen is bekend dat de immuniteit die de infectie voorkomt in de meeste mensen binnen een paar maanden al begint af te nemen. Het zomerseizoen houdt de verspreiding dan nog tegen, in de winter krijg je al de eerste herinfecties, de winter erna gaan ze los. ‘Meestal wisselen een zwaardere en een mildere golf elkaar in navolgende jaren af’, zegt Van der Hoek, ‘omdat na zo’n zware golf de groepsimmuniteit beter blijft.’
Het is echter niet vanzelfsprekend dat Sars-CoV2 zich snel in zo’n jaarlijkse cyclus zal laten drukken. Tot nu toe kwamen de nieuwe varianten zo snel op dat er twee golven per jaar optraden. En doordat het virus zo besmettelijk is en overal ter wereld aanwezig, kunnen varianten ook in de zomer blijven opduiken. Het zal dus afhangen van het verloop van de (gedeeltelijke) immuniteit in de bevolking of het in de zomer rustig genoeg blijft. ‘Ik verwacht niet dat dit een exclusieve seizoensziekte wordt’, zegt theoretisch epidemioloog Hans Heesterbeek van de Universiteit Utrecht. ‘Het blijft waarschijnlijk wereldwijd muteren en rondpingpongen.’
‘We kunnen pas zeggen wat het patroon van dit virus is als we minstens vijf jaar hebben om op terug te blikken’, zegt Shaman. ‘Feit is dat we het gewoon niet weten. En als het al de goede kant op gaat, kan het dit jaar gebeuren, of vijf jaar duren, of twintig jaar.’
Aanwezig zal het virus waarschijnlijk nog blijven, maar cruciaal daarbij is: hóe aanwezig? Veel zal daarbij afhangen van hoe de vaccins zich houden. Afgelopen maanden is er in allerijl een boostercampagne uit de grond gestampt, uit vrees dat de omikronvariant grote groepen dubbelgevaccineerden alsnog het ziekenhuis in zou jagen. Die boosters lijken inderdaad een groot verschil gemaakt te hebben, maar tegelijk merkte onder anderen een belangrijke deskundige van het Europees Medicijnagentschap op dat het eindeloos boosten geen haalbare en wenselijke aanpak is.
Die mening deelt vaccinimmunoloog Debbie van Baarle van het UMC Groningen en het rivm. ‘Bij verschillende kindervaccinaties dienen we ook een booster toe, maar die is bedoeld om nog een keer de afweercellen zich verder te laten specialiseren, genoeg voor de langere termijn. Niet om de antistoffen steeds weer op te peppen.’
Daarbij speelt mee dat hoewel de antistofniveaus in de meeste gevaccineerden binnen een paar maanden wegzakken het immuungeheugen, oftewel het vermogen om heel snel nieuwe antistoffen aan te maken, en zogeheten T-cellen die lichaamscellen kapotmaken waar het virus is binnengedrongen, wel goed hun werk blijven doen. Ook blijkt de kruisbescherming tegen nieuwe varianten door die twee linies ook nog goed. De verwachting is dat de meeste mensen nog vrij lang tegen ernstige ziekte beschermd blijven, ook bij de opkomst van nieuwe varianten. ‘De vraag is waarvoor je boost’, zegt Van Baarle. ‘Doe je het ook om de verspreiding te dempen? Of zijn we tevreden als de meeste mensen zijn beschermd tegen ernstige ziekte?’
Er is namelijk, zegt Van Baarle, mogelijk ook een nadeel aan te vaak prikken tegen dezelfde ziekteverwekker: de T-cellen kunnen uitgeput raken. Ze zag het in eigen, nog niet gepubliceerd onderzoek bij longtransplantatiepatiënten die twee prikken kregen na een coronabesmetting. ‘De T-celrespons nam af. We zijn aan het uitzoeken of dat door uitputting van de T-cellen kan komen.’
Het is aannemelijk dat Nederland overstapt op het jaarlijks vaccineren van de ‘griepgroep’. De rest zal óf een prik halen, óf de immuniteit op peil houden door regelmatig een milde infectie op te lopen. Het blijft van belang om goed in beeld te houden hoelang de immuniteit in de verschillende groepen aanhoudt, zegt Van Baarle. Eenvoudig zal dat niet zijn: ‘Veel mensen zijn gevaccineerd nadat ze al eens besmet waren, steeds meer mensen hebben doorbraakinfecties gehad, met en zonder booster. Dat zijn heel wat variabelen om uit elkaar te trekken.’
Ondertussen werken autoriteiten internationaal toe naar een systeem vergelijkbaar met dat voor de griepprik, waarbij experts bepalen welke varianten ze komend seizoen verwachten, zodat de fabrikanten die in de vaccins kunnen stoppen. Eerst zal dan de discussie moeten worden beslecht over de meerwaarde van zulke variant-vaccins. Ook los van de vaccins zal de ‘endemische corona’ niet vanzelfsprekend zijn.
‘Er is bijna een soort juichstemming aan het ontstaan dat alles nu voorbij is, dat als je het maar beschouwt als een griep het ook als een griep wordt’, zegt Chantal Bleeker-Rovers, internist en hoogleraar uitbraken van infectieziekten in het Radboudumc in Nijmegen. ‘Mensen denken vaak bij het woord “endemisch” dat we er geen last meer van zullen hebben, maar een ziekteverwekker endemisch houden kan hard werken zijn.’
Zie het als het waterbeheer in Nederland: de burger gaat ervan uit dat we niet droog of onder komen te staan, maar daar wordt constant aan gewerkt. En ook dan nog kan er een droogte of een vloedgolf komen waardoor ingrijpen nodig is. Die ‘dijkbewaking’ is in Nederland in handen van het rivm. Hoe intensief en zichtbaar die surveillance is, varieert.
Afgelopen maand doken berichten op dat Spanje na de omikrongolf over wil stappen op een minder intensief surveillancesysteem, vergelijkbaar met dat voor de griep. Ook Nederland heeft zo’n systeem klaarliggen. In feite is dat het systeem waarmee de deskundigen van het rivm het in maart 2020 dachten te redden. Monitoring ging onder meer via peilstations bij huisartsenpraktijken en via ziekenhuizen waar getest werd, later kwam daar ook intensievere rioolmonitoring bij. Maar dat systeem bleek in een acute uitbraak ernstig tekort te schieten en is ook voor de huidige fase nog ongeschikt. ‘Je kunt daarmee bijvoorbeeld niet zien in welke groepen de ziekte toeneemt en je kunt ook geen nieuwe ziekteverwekkers of varianten oppikken of de effectiviteit van vaccins monitoren,’ zegt Susan van den Hof, hoofdepidemioloog bij het rivm. ‘Vandaar dat we het voor Sars-CoV2 hebben uitgebreid met meer informatiebronnen, waarvan het grootschalige testen het zichtbaarste is.’
Op welk moment we bijvoorbeeld het massale testen kunnen loslaten, hangt af van de doelstellingen van het beleid, bijvoorbeeld of je het virus nog enigszins probeert in te dammen. Maar haalbaarheid speelt ook een rol, erkent Van den Hof. ‘We vragen mensen nu al meer zelftesten te doen en alleen ter bevestiging naar de ggd te gaan. Zelfs dat is nu krap, maar op dit moment hebben mensen nog baat bij zo’n bevestiging – bijvoorbeeld voor hun werkgever of een herstelbewijs.’
Bleeker-Rovers vreest dat we net als eerder tijdens de coronapandemie momentum verliezen als we de basismaatregelen en surveillance te snel afschalen. Zij kan zich voorstellen dat we bij opvlammingen weer overgaan op test-traceer-isoleer om de verspreiding te dempen. ‘In het ziekenhuis blijven we sowieso nog testen, en we moeten het testsysteem opschaalbaar houden. Je wilt niet plotseling tegen een variant aanlopen die wel weer ernstiger is. We moeten verschillende scenario’s hebben klaarliggen.’
‘De kans is groot dat er bij tijd en wijle wel iets gedaan moet worden, ook door burgers’, zegt sociaal psycholoog John de Wit van de Universiteit Utrecht, tevens lid van de adviesraad van de coronagedragsunit van het rivm. ‘Je wilt helder hebben wanneer wat nodig is, bijvoorbeeld mondkapjes en afstand houden. En je wilt dat de uitgangspunten daarvan vooraf duidelijk zijn.’
Nu een steeds grotere groep Nederlanders beschermd is tegen ernstige ziekte wordt het regelmatig opduikende pleidooi om de ziekenhuiscapaciteit niet langer als bovengrens te zien minder relevant. Aan de andere kant is het de vraag of we de ziektelast door covid, wanneer die binnen de ziekenhuiscapaciteit blijft, ‘gewoon’ accepteren, ook wanneer die bijvoorbeeld jaarlijks tot duizenden gevallen van long covid leidt. Nederland lijkt impliciet al gekozen te hebben: zolang het binnen de zorg op te vangen is, vinden we het acceptabel. Maar het is wel reëel om een paar maanden per jaar weer regelmatig mondkapjes te blijven dragen, vaker thuis te werken en in elk geval voortaan wél bij griepachtige klachten thuis te blijven. ‘Dat laatste is een van de effectiefste en minst ingrijpende manieren om verspreiding van luchtwegvirussen tegen te gaan’, zegt Kucharski. ‘Het zou zonde zijn als we dat soort lessen niet meenemen uit de pandemie.’
Vóór de coronapandemie was het bijvoorbeeld normaal dat er kort na Kerst een piek optrad van longontstekingen. Het mixen tussen generaties had toen dus ook gevolgen, zegt Kucharski: ‘Ik zeg niet dat mensen geen Kerst zouden moeten vieren, maar als we de middelen zoals breder inzetbare sneltesten hebben om zulke infecties te voorkomen, waarom zouden we dat dan niet doen? Dat zijn langetermijnontwikkelingen die we moeten overwegen.’
De komende maanden zullen in elk geval ook op sociaal vlak nog verwarrend blijven. ‘Aan de ene kant zullen we langzaam moeten wennen aan de aanwezigheid van het virus, aan de andere kant zullen we rekening moeten blijven houden met elkaar’, zegt John de Wit. ‘En daarbij zullen we steeds opnieuw onderling afspraken moeten maken.’
Voor een groot deel van de bevolking geldt dat waar ze maandenlang hun best hebben gedaan om het virus te ontlopen, ze die instelling wellicht langzaam zullen moeten laten varen. Viroloog Van der Hoek merkt het aan zichzelf: ‘Ik heb nog geen corona gehad, wel alle vaccinaties. In feite denk ik op basis van de huidige variant: voor mij is het nu niet zo erg meer om het te krijgen. Maar ik merk dat ik daar geestelijk nog niet aan toe ben.’
Wanneer half januari het bericht komt dat mijn theatergroepje weer mag samenkomen, geef ik in de appgroep aan dat ik het prettig zou vinden als we boven op de coronapas vooraf zouden sneltesten. Eén groepsgenoot antwoordt dat het wat haar betreft niet nodig is, de rest zwijgt. Ik geef aan dat ik eventueel een paar weken kan wachten tot ik weer ga meedoen.
In dit soort situaties draait het om normstelling, zegt John de Wit. Veel mensen zullen hun nek niet uitsteken maar volgen gewoon wat er gezamenlijk besloten wordt – wie zwijgt is niet per se tegen. ‘Je zou hopen dat er dan iemand opstaat en zegt: “Dat zou jammer zijn, als je niet mee kunt doen. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat we wél kunnen samenkomen?”’
Een paar uur na mijn bericht antwoordt een tweede groepsgenoot dat sneltesten haar ook het veiligst lijkt. Iemand anders meldt dat het verenigingsbestuur testen niet verplicht maar wel aanraadt. Al snel stuurt de een na de ander een instemmende reactie. De voorlopige consensus is ontstaan.