Mogen psychiatrische patiënten drugs gebruiken?

Het doel en de middelen

Een grote groep psychiatrische patiënten gebruikt alcohol of drugs. Nu verslaving steeds vaker wordt gezien als een psychiatrische ziekte, sluiten instellingen niet langer hun deuren voor deze patiënten. Dit stelt behandelaars voor de vraag hoe ze met het middelengebruik moeten omgaan.

Bas (17) blowt elke dag. Hoeveel weet hij niet precies, dat varieert van twee tot tien jointjes. Hangt er vanaf hoeveel wiet er is en of hij er behoefte aan heeft. In het weekend drinkt hij een krat bier, snuift hij soms een lijntje coke of slikt hij een xtc-pil. «Als ik straks een vrouwtje heb die zwanger is stop ik ermee», zegt hij breed lachend vanonder zijn capuchon. Zijn diagnose kent hij nog niet: «Ze weten alleen dat ik een beetje agressief ben.»

Medium barentz1

Bas is opgenomen op de afdeling voor Orthopsychiatrie en Forensische jeugdpsychiatrie van Altrecht, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg met vestigingen in de regio Utrecht. Op deze afdeling worden jongeren met psychiatrische stoornissen en ernstig grensoverschrijdend gedrag opgenomen. De afdeling is gevestigd in een complex van lage gebouwtjes, gelegen op een bosrijk terrein. Ondanks de moeite die de instelling zich getroost om het terrein schoon te houden, slingeren hier en daar blikjes en lege drankflessen langs de paden. De gebouwen zijn sober ingericht. De massieve «hufterproof» picknicktafel die nu in de gang staat, moest naar binnen, omdat een paar jongeren ermee aan de haal gingen.

Altrecht bestaat uit twintig afdelingen waar jaarlijks zo’n dertigduizend mensen worden behandeld. Er is sprake van overlap tussen verslaafden en psychiatrische patiënten. Exacte landelijke cijfers zijn niet bekend bij het Trimbos Instituut voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Brancheorganisatie Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (ggz) schat dat tussen de vijftig en zestig procent van de psychiatrische patiënten middelen gebruikt. Verschillende onderzoeken wijzen uit dat er sprake is van een genetische basis voor verslaving. Verslaving wordt steeds vaker gezien als een psychiatrische stoornis. Daarom sluit men in de psychiatrie sinds een paar jaar niet langer de deuren voor mensen die verslavende middelen gebruiken. Dit brengt behandelaars in een lastige positie: gebruik binnen de instelling is verboden, maar iedereen weet dat het gebeurt.

Aanleiding voor Armand Höppener, psychiater en voorzitter van de raad van bestuur Altrecht, om de discussie over alcohol- en drugsgebruik in de psychiatrie nieuw leven in te blazen. Eind januari schreef hij, samen met twee andere directeuren van ggz-instellingen, een artikel voor de Volkskrant, waarin hij ervoor pleitte af te stappen van het gedogen en over te gaan op preventie en behandeling. Want verslaving is een ziekte en een zieke laat je niet aan zijn lot over. Als je tegen een verslaafde zegt dat hij niet mag gebruiken, zeg je eigenlijk dat hij niet ziek mag zijn.

Medium barentz3

Het is volgens Höppener te vaak niet mogelijk om de verslaving van complexe psychiatrische patiënten te genezen. Dit leidt tot verregaande maatschappelijke verloedering van patiënten en drugshandel rondom de instellingen. «Het moet mogelijk worden om onder bepaalde voorwaarden en voor specifieke patiënten in het psychiatrisch ziekenhuis drugs voor te schrijven», aldus Höppener. Doel is de verslaving van die groep gebruikers te reguleren en stabiliseren. Pas dan kan de psychiatrische stoornis behandeld worden.

Met zijn artikel wil Höppener het taboe rond middelengebruik in de instellingen doorbreken. Zijn voorstel stuit op weerstand. Minister Hoogervorst zei: «Als verslaafden de kliniek binnengelokt moeten worden met cocaïne, gaat het echt fout.» Ook collega’s reageerden ontzet. Ze vonden «het voorstel om verslaafden cocaïne voor te schrijven levensgevaarlijk»: zo werden verslaafden «in feite afgeschreven». Höppener: «Van de politiek verbazen die morele oordelen me niet. Bovendien wijst de opmerking van Hoogervorst erop dat hij volstrekt geen inzicht heeft in de problematiek. Maar van collega’s vind ik het jammer dat ze niet wat zorgvuldiger gelezen hebben. Het gaat mij om het grootste probleem, en dat is het gebruik van softdrugs en alcohol. Ik zeg niet dat ik morgen cocaïne ga voorschrijven.»

Binnen Altrecht was de respons wel goed. Rene Zijlstra, kinder- en jeugdpsychiater op de afdeling van Bas, wil dat het duidelijk is: «In een gewoon ziekenhuis vergelijk je ook geen couveusekinderen met volwassen patiënten.» De jongeren van zijn afdeling gebruiken vooral cannabis en alcohol. Ellen van Noort, ook kinder- en jeugdpsychiater op dezelfde afdeling: «Jongeren bij wie verslaving op de voorgrond staat, nemen we niet op. Het middelengebruik staat bij onze jongeren vrijwel altijd in het teken van hun psychiatrische stoornis. Ze gebruiken, omdat ze zich rot voelen. Het gaat om pubers die in de leeftijd komen dat ze gaan experimenteren met drank en drugs. Dat doen gezonde jongeren ook. Onze patiënten zijn kwetsbaarder, en kunnen minder gemakkelijk nee zeggen. Vaak komen ze in een negatieve spiraal terecht waar ze zelf niet meer uitkomen. Door met ze in gesprek te komen kun je ze leren hoe ze met hun gebruik om kunnen gaan.»

Voor een goede behandelrelatie tussen hulpverlener en jongere moet er sprake zijn van vertrouwen, en dat kan alleen wanneer de jongeren eerlijk kunnen zijn. Van Noort: «We hebben nu al een aantal keer gezien dat jongeren hun gebruik minderen wanneer de behandeling aanslaat en ze vat krijgen op hun psychische problemen.»

In de diagnostiekfase biedt het middelengebruik aanknopingspunten voor een gesprek. Zijlstra: «De vraag is wat de achterliggende reden van het gebruik is. Neem een jongere met adhd: die blijkt te blowen omdat het hem rustig maakt. Als je daarover praat, zie je dat hij eigenlijk al heel lang chaotisch is, druk in zijn hoofd, zich rot voelt. Dit soort vormen van zelfmedicatie komt voor, en daar wil je het als behandelaar over hebben. Waarom doet hij of zij dat?»

Noralie (18), sluik haar in een wilde knot, opgemaakte ogen, heeft adhd. Ze is het enige meisje aan tafel. De jongens zijn balorig, na twee minuten schuift een van hen zijn stoel met een ruk naar achteren en vertrekt. «Doe eens normaal man, toon een beetje respect!» bijt Noralie de jongens toe.

Noralie was voor haar opname twee jaar verslaafd aan ritalin. Nu gebruikt ze cannabis en alcohol: «Vroeger dronk ik de hele dag, tot ze er hier achter kwamen. Toen ben ik gaan blowen. Maar niet zo extreem, want ik houd niet van die sloomheid.»

Op de afdeling voerden ze twee jaar geleden een zogenoemd nulbeleid. Werd een jongere betrapt op gebruik, dan kon hij of zij na een officiële waarschuwing vertrekken. Van Noort: «Er ontstond een ondergronds circuit en dat leverde een heel onprettige sfeer op. Je merkte dat er gebruikt werd, maar je kon het niet in de behandeling betrekken. Er ontstonden conflicten waarvan wij niets begrepen. We hadden er geen zicht op hoeveel de jongeren gebruikten.» Nu wordt er openlijk met de jongeren gepraat over hun gebruik. Zijlstra: «We vragen bijvoorbeeld aan een jongere of het bij hem zou helpen om het gebruik te verbieden. Er zijn jongeren die het goed vinden dat ze twee dagen binnen moeten blijven wanneer ze stoned thuisgekomen zijn, terwijl een ander daarvan gaat stuiteren. En dan helpt zo’n maatregel niet.»

Domweg verbieden? Een enkeling vraagt erom, die krijgt dan urinecontroles. Van Noort: «Dat noem je eigenlijk geen controle, het is meer een stok achter de deur om niet te gebruiken.» Maar Noralie vindt een verbod zinloos. «Je hoeft maar een stap buiten het terrein te doen en dan kun je weer alles gebruiken», zegt ze. Van Bas kunnen ze verbieden «mooi vergeten». Op de vraag of ze afspraken zouden willen maken over de hoeveelheid joints per dag, reageert hij fel: «Mensen mogen dat niet voor mij beslissen. Ik bepaal toch ook niet voor anderen hoeveel koffie ze mogen drinken?»

Gedogen noemen Van Noort en Zijlstra hun beleid liever niet. Van Noort: «Dat klinkt zo onverschillig.» Ook Zijlstra wil niet meegaan in de «polarisatie in de pers»: «Het is óf gedogen óf verbieden. Wij zitten daar ergens tussenin. Het is geen gedogen: ik ben dokter, dus ik benadruk natuurlijk wel hoe ongezond cannabis is. Maar dat weten de jongeren zelf ook.» Zo beseft Noralie best dat blowen en drinken haar niet helpen: «Ik drink of blow wanneer ik me rot voel, of gek word in mijn hoofd, maar daardoor duurt het alleen maar langer. Het niet doen is makkelijker gezegd dan gedaan.»

Voor Van Noort weegt het argument dat ze de jongeren uit het oog verliezen bij een nulbeleid zwaar. Veel jongeren zouden dan worden ontslagen, terwijl het gebruik van middelen niet hun hoofdprobleem is. Van Noort: «Deze jongeren hebben forse psychiatrische problemen, daarvoor zijn ze hier. Als wij ze dan vanwege het gebruik van middelen ontslaan, kunnen ze nergens meer in behandeling.» De consequentie is dat ze naar de jeugdgevangenis gaan, of terugkeren naar een problematische thuissituatie. De kans bestaat dat ze in de criminaliteit verzeild raken.

Medium barentz5

Gerard (48), een forse man met glad achterovergekamd haar, is vroeger meermalen uit een instelling ontslagen wegens gebruik. «Ik kwam op straat te staan en begon weer harddrugs te gebruiken», vertelt hij, gezeten tussen drie medepatiënten in een vergaderruimte van de afdeling Psychiatrie en Verslaving in de Utrechtse binnenstad. De thermoskannen koffie gaan rond en worden tot de laatste druppel leeggeschonken. Gerard gebruikt sinds zijn achttiende cocaïne en alcohol. Later raakte hij verslaafd aan heroïne. Hij is geregeld kortdurend paranoïde psychotisch na middelengebruik, of als hij onder grote druk staat. «Ik probeer met man en macht van de harddrugs af te blijven en dat gaat nu acht maanden goed. Ik gebruik wel dagelijks softdrugs», vertelt Gerard met zachte stem. Hij zit ineengedoken aan tafel.

Ook Marcel (34), gemillimeterd haar, een piercing in zijn wenkbrauw, is verschillende malen uit een instelling ontslagen omdat hij geblowd had: «En dan was ik weer dakloos.» Gevolg was dat hij cocaïne ging gebruiken. Marcel heeft adhd, en «gewoon een kort lontje», zegt hij. Hij is achttien jaar verslaafd. «Ik ben begonnen met xtc en speed, dat was in de gabberttijd, 1989. Daarna ben ik afgezakt op de cocaïne, eerst snuiven, later ook roken. Daar heb ik alles door verloren.» Hij gebruikt nu acht weken geen cocaïne meer, op twee terugvallen na. «Ja, een heel kleintje van twee pijpjes en eentje van een gram», specificeert hij, terwijl hij onrustig heen en weer schuift. Marcel blowt nog wel elke dag, omdat hij daarvan rustig wordt.

Gerard en Marcel zitten op de afdeling Psychiatrie en Verslaving voor mensen met ernstige psychiatrische problemen en verslavingsproblematiek. Verslavingsarts Hans Post: «Onze insteek is om onze patiënten volgens de richtlijnen te behandelen. Dus: hoe behandel je een psychiatrische stoornis, hoe behandel je een verslavingsprobleem. Maar bij deze patiënten, die vaak al jaren in het hulpverleningscircuit zitten, moet je soms afstappen van richtlijnen.»

Zo’n oude richtlijn is het volledig stoppen met het gebruik van middelen. Wanneer je deze mensen meteen helemaal laat stoppen, komen ze volgens Post vaak in grote problemen: «Het kan dus zijn dat we aanraden om te stoppen met cocaïne, omdat dit middel de meeste problemen geeft. Het gebruik van cannabis staan we dan nog toe. We zeggen dus niet: je moet meteen met alles stoppen, maar kijk of je het in de hand kunt leren houden. De hulpverleners bespreken met de patiënt of hij niet te veel gebruikt en kijken of hij bijvoorbeeld niet beter wat minder zware wiet kan gebruiken.»

Bij Gerard gaat het goed wanneer hij niet te veel blowt, en niet al te sterke wiet rookt. Gerard: «Meer een beetje voor de gezelligheid, om licht stoned te worden. Anders word ik achterdochtig.» Hoeveel hij gebruikt, bespreekt hij met de arts. Met Marcel is de afspraak dat hij van de cocaïne afblijft en dat zijn adhd behandeld zal worden.

Door patiënten niet te dwingen onmiddellijk overal mee te stoppen, kunnen hulpverleners de patiënten observeren. Post: «Wij willen zien hoe mensen met hun gebruik omgaan, zodat we erover met ze in gesprek kunnen. Middelengebruik is nu eenmaal één van hun problemen. Wij willen ze leren om dat in de hand te krijgen. Dat noem je het harm-reductionmodel: proberen risico en schade van het gebruik zo veel mogelijk te beperken. Onderzoek wijst uit dat van deze mensen tussen de tachtig en negentig procent weer terugvalt na detoxificatie. De andere optie is dat patiënten tijdens de opname misschien wel clean zijn, maar dat ze, eenmaal terug in de maatschappij, weer gaan gebruiken.»

MMet elke patiënt worden sancties overeengekomen wanneer hij zich niet aan zijn afspraak over het gebruik houdt. Een mogelijkheid is dat de patiënt een aantal dagen binnen wordt gehouden. In de meeste gevallen gaan patiënten akkoord. Soms moet er worden onderhandeld. Post: «Maar we kunnen patiënten niet maanden binnenhouden. Dan word je een soort cipier. Soms worden ze zo agressief dat ze gewelddadig uitbreken.»

Deze week nog hadden ze een patiënte met wie was afgesproken dat ze vijf dagen binnen zou blijven, zodat ze geen coke kon gebruiken. Na vier dagen hield ze het niet meer: de onrust werd te groot. Er werd besloten dat het op dit moment niet haalbaar is om helemaal te stoppen. De patiënte moet nu zelf aangeven wanneer ze het weer wil proberen. Want studies en klinische ervaring laten zien dat een behandeling pas kans van slagen heeft wanneer er sprake is van samenspraak met de patiënt. Post: «Zeker voor deze categorie patiënten is autonomie een belangrijk goed. In een heel enkel geval ontkom je er niet aan dwang toe te passen. Wanneer iemand bijvoorbeeld knalpsychotisch is, houden wij hem binnen.»

Ook volgens verpleegkundige Suzanne Verschuren heeft het geen zin om met opgeheven vinger tegenover de patiënten te staan: «Ik denk dat die jongens zelf wel weten dat ze er dood aan gaan.» Ze probeert de patiënten positief te stimuleren door kleine dingen die goed gaan te benoemen. Dat iemand uit bed komt bijvoorbeeld, of zich wast. De doelstellingen van de behandeling zijn bescheiden: overdag wakker zijn, ’s nachts slapen en gedurende de dag iets doen, zoals sporten of een cursus.

Er wordt bekeken hoe iemand kan omgaan met de zucht naar drugs. Dat kan medicamenteus. Soms wordt afgesproken dat iemand gaat sporten wanneer hij wil gaan gebruiken. Een ander belangrijk punt van de behandeling is patiënten stimuleren hun medicatie in te nemen voor hun psychiatrische stoornis. Dat is niet altijd gemakkelijk, omdat het middelengebruik er soms toe leidt dat patiënten hun medicatie weigeren of vergeten. Post: «Maar als je een goede band met een patiënt hebt, kun je hem daartoe gemakkelijker stimuleren.»

Gebruik wordt in Altrecht nu dus gereguleerd. Voorschrijven van middelen is een stap verder. Met heroïne wordt dat op een beperkte schaal succesvol gedaan. Van dit middel wordt het inmiddels medisch verantwoord beschouwd het te verstrekken. Cocaïne nog niet. Post: «Het voorschrijven van cocaïne zou eerst moeten worden onderzocht. Cocaïne heeft riskante bijwerkingen en is aanzienlijk gevaarlijker dan heroïne. Cocaïne is een bloedvatvernauwer, dus er bestaat een grote kans op hart- en vaataandoeningen. Heroïne heeft feitelijk als enige bijwerking constipatie.» Voor een heroïneverslaving is bovendien methadon ontwikkeld om de zucht naar heroïne af te laten nemen. Voor cocaïne bestaat zo’n medicijn nog niet. Een van de punten waarvoor Höppener dan ook pleit, is onderzoek naar vervangende medicatie voor cocaïne waarvan het medisch verantwoord is die voor te schrijven.

Volgens Marcel – «gewoon een kort lontje» – is het einde zoek wanneer cocaïne zou worden voorgeschreven: «Daar valt niet tegenop te werken. Als je iemand tien gram geeft, dan wil hij twintig. En geef je twintig, dan wil hij dertig. ’t Is gewoon duivels spul.» Gerard vindt het een moeilijk dilemma: «Met cocaïne is de rem eraf. Maar ik ben in principe wel voor verstrekking. Voor sommigen zou het hartstikke goed zijn. Het lastige voor ons cocaïnegebruikers is dat je keer op keer naar die gevangenis moet, omdat je hebt gestolen om aan je coke te komen.»

Nu gaan patiënten de stad in om aan hun drugs te komen. Ze zorgen voor overlast en hulpverleners hebben geen enkel zicht op het gebruik. Gebruikersruimten zouden hier mogelijk een uitkomst bieden. Zo kunnen hulpverleners een vinger aan de pols houden. Gerard is voor gebruikersruimten voor softdrugs: «Het is beter dat het gebruik min of meer wordt gecontroleerd dan dat je met je hachje de straat op moet. In gebruikersruimtes kunnen ze je observeren en aanspreken op je gebruik.»

We centrale gedachte achter het huidige beleid is volgens Jan Dietvorst, algemeen manager afdeling Psychiatrie en Verslaving, dat de patiënten tóch wel gebruiken: «Het is een fictie om te denken dat deze mensen helemaal te genezen zijn.» Een essentiële vraag is wat er onder genezing van deze ernstig verslaafde psychiatrische patiënten verstaan wordt. Wanneer verslaving wordt beschouwd als een psychiatrische ziekte, is die te beantwoorden aan de hand van het zogenaamde ziektemodel. Dietvorst: «Binnen dat model zijn er drie doelstellingen: preventie, genezing en draaglijk maken. Als volledige genezing niet meer mogelijk is, dan is het maximaal haalbare het draaglijk maken. Dat betekent voor een aantal patiënten dat ze hun middelengebruik onder controle leren krijgen, zodat ze niet op straat komen te staan en in de criminaliteit verzeild raken.»

Medium barentz14

Wanneer je vindt dat iemand het gebruik niet kan stoppen (soft- of harddrugs) en dus zal blijven gebruiken, dan moet je er, meent Dietvorst, ook over nadenken waar hij dat moet doen en hoe hij aan zijn middelen komt: «Goede zorg betekent dat er de mogelijkheid moet zijn om gecontroleerd te gebruiken binnen de instelling. Het betekent voorschrijven van middelen op medische indicatie. Wanneer patiënten hun middelen niet zelf hoeven te verwerven en stiekem hoeven te gebruiken, ervaren ze minder spanning, zodat ze uiteindelijk minder gebruiken. Het doel is de maatschappelijke overlast te beperken en de kwaliteit van leven te verbeteren.»

Voor zowel Gerard als Marcel is dat doel, op dit moment, deels bereikt. Gerard vindt het grootste voordeel van het huidige beleid dat hij nu eerlijk mag zijn: «Je hoeft niet te liegen. Dat is heel wat minder stressvol. Dat je gewoon naar de dokter kunt gaan en zegt: ik heb een foutje gemaakt. En dan bespreek je ook meteen samen de sanctie.» Marcel heeft voor het eerst sinds zeven jaar weer contact met zijn familie. Verkocht hij normaal om de haverklap zijn telefoon, nu heeft hij al twee maanden dezelfde op zak: «Er gaan weer een heleboel deuren voor me open. Ik heb nog een boel om voor te knokken. Ik ben 34 en zou toch nog wel heel graag een gezinnetje willen.»

Maar de meeste jongeren op de afdeling van Bas en Noralie voldoen niet aan de criteria. Van de groep aan tafel ziet ook niemand zichzelf als verslaafd. Geen van hen is van plan om te stoppen. Behalve Noralie. Helemaal zeker is ze niet. Ze denkt na, kijkt naar haar handen: «Ja en nee, het is heel dubbel, het ligt eraan hoe ik me voel. En dat wisselt nog wel eens zestighonderd keer per dag».