Een verpleegkundige treft voorbereidingen voor een inenting met het AstraZeneca-vaccin. © ANP / Daniel Tsang / SOPA

Wanneer de Noorse overheid op donderdag 11 maart uit voorzorg het prikken met het coronavaccin van AstraZeneca tijdelijk stopzet, doet zij dat nog vooral uit nabuurschap met buurland Denemarken. Een zestig jaar oude Deense vrouw is overleden aan bloedstolsels en meerdere anderen zijn met soortgelijke klachten opgenomen, kort nadat in Oostenrijk en Italië al vergelijkbare sterfgevallen zijn gemeld. De Noren gaan er op dat moment nog vanuit dat deze incidenten superzeldzaam zijn en waarschijnlijk niet direct gelinkt aan het vaccin. ‘We willen in elk geval laten zien dat we de incidenten zeer serieus nemen’, zegt Sigurd Hortemo, hoofdarts van het Noorse geneesmiddelenbureau.

Het Europese Medicijnagentschap EMA heeft twee dagen eerder nog aangegeven dat het aantal gemelde trombosegevallen niet hoger was dan te verwachten zonder vaccinatiecampagne. Op donderdag herhaalt het EMA die boodschap: de baten wegen vooralsnog op tegen de risico’s, het vaccineren kan doorgaan.

Maar in de hierop volgende dagen dringt tot Hortemo en zijn collega’s door dat er wel degelijk iets verontrustends aan de hand is. Vier Noorse zorgmedewerkers ontwikkelen in korte tijd ernstige klachten: bloedstolsels verspreid door heel hun lichaam, een sterk verlaagde hoeveelheid bloedplaatjes – belangrijk bij de bloedstolling – en als gevolg daarvan bloedingen. Een van hen overlijdt, de andere drie worden behandeld in het universiteitsziekenhuis van Oslo (een van hen overlijdt later die week). ‘Door de combinatie van kenmerken is het een erg ongebruikelijk beeld’, zegt Steinar Madsen, medisch directeur bij het Noorse geneesmiddelenbureau. ‘Artsen hebben bij de drie patiënten bloed afgenomen om alles te onderzoeken wat ze kunnen.’

Op basis van de Deense en Noorse gevallen nemen meer landen, waaronder Nederland, dat weekend een vergaand besluit: ook zij zullen het vaccineren met AstraZeneca onderbreken tot er meer duidelijk is. Wachten op nieuw advies van het EMA doen ze niet – dat komt pas donderdag na overleg tussen alle 27 lidstaten met een verklaring. ‘Er is vooralsnog geen oorzakelijk verband tussen het vaccin en deze meldingen aangetoond, maar het beeld is zo anders dan een paar dagen geleden, dat we de minister samen met het RIVM en de inspectie adviseren om op de pauzeknop te drukken’, zegt Ton de Boer, voorzitter van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) in Utrecht. Die maandag meldt ook Duitsland zeven patiënten waarvan één sterfgeval: allen relatief jonge vrouwen bij wie stolsels zijn ontstaan in de afvoerende vaten van de hersenen. Het aantal landen dat het prikken met AstraZeneca opschort loopt op tot boven de twintig.

In de media duikelen de deskundigen over elkaar heen. Is er sprake van paniekvoetbal? Hoeveel doden zullen er vallen doordat duizenden mensen nu langer moeten wachten op hun prik? Wat zal dit doen met het vertrouwen in het vaccin, in de andere coronavaccins en vaccinaties in het algemeen? Ook is onduidelijk wat er nu bij al die gerapporteerde patiënten aan de hand is, en wat er in die twee ingelaste pauzeweken zal gebeuren. Wat volgt is een verwarrende week, waarin politici en hun adviseurs zich heen en weer geslingerd zien tussen de geijkte geruststelreflex en het genuanceerde maar complexe verhaal over feiten, cijfers en afwegingen.

Die maandag gaat hoogleraar observationele data-analyse Miriam Sturkenboom in het UMC Utrecht keihard aan het werk. Zij coördineert een Europees netwerk van data-experts dat speciaal is opgezet voor de monitoring van mogelijke coronavaccinbijwerkingen. Al voor de vaccinatiestart leverden ze het EMA een lijst aan met ziektes en hoeveel die normaal voorkomen – om snel te kunnen beoordelen of er sprake is van een toename. Bloedstollingsstoornissen stonden wel op die lijst, maar deze twee specifieke varianten – stolsels in combinatie met bloedingen en stolsels in de afvoerende hersenvaten - stonden er niet op. ‘Dus zijn we razendsnel aan het rekenen geslagen.’

Juist omdat beide ziektebeelden extreem zeldzaam zijn, wordt het Sturkenboom en haar collega’s snel duidelijk dat er met de donderdag bevestigde 25 gevallen op twintigmiljoen prikken wel degelijk sprake lijkt van een duidelijke toename. Omdat met name vrouwen onder de 55 jaar lijken te worden getroffen, is de toename in die groep waarschijnlijk groter. In absolute zin blijft het risico nog altijd extreem laag; grofweg één op de miljoen, in de genoemde groep wellicht wat hoger. ‘En een oorzakelijk verband is daarmee niet aangetoond’, benadrukt Sturkenboom. ‘Daarvoor zal er een mechanisme moeten worden gevonden en andere oorzaken uitgesloten.’

Voor het eerst wordt écht concreet wat het zo vaak benoemde ‘monitoren van vaccinveiligheid’ in de praktijk inhoudt. De betrokken autoriteiten worstelen er zichtbaar mee, ziet Hedwig te Molder, hoogleraar taal en communicatie aan de VU in Amsterdam. In reactie op de eerste verontrustende berichten wees het EMA er nog op dat een oorzakelijk verband niet aannemelijk was en dat het vaccin daarom veilig was. ‘Ik zou in een vroeg stadium hebben gemeld dat er mogelijk wél een verband is’, zegt Te Molder. ‘Immers, je moet uiteindelijk kunnen uitleggen dat een vaccin ook dan veilig genoeg kan zijn, maar de bijwerking zeldzaam.’

Daar waar de Scandinaviërs al langer de gewoonte hebben om zeer transparant te opereren, overheerst onder meer in Nederland de vrees dat de prikpauze juist ten koste zal gaan van het vertrouwen. Verschillende deskundigen wijzen er eerst nog op dat trombose sowieso vrij veel mensen voorkomt. Nadat duidelijk is geworden dat het hier om specifiekere symptomen gaat, benadrukken ze de zeldzaamheid ervan en het feit dat ook het coronavirus dit soort klachten kan veroorzaken. Daarnaast rekenen ze voor hoeveel levens de prikpauze zal kosten, doordat duizenden mensen pas later ingeënt zullen worden terwijl het virus nog rondwaart.

Daar is iets voor te zeggen, maar deze benadering gaat voorbij aan een aantal zaken: de gevallen doken kort na elkaar op, bij jonge, vooraf doorgaans gezonde mensen, wat veel vragen oproept. Daarbij draait geneesmiddelbewaking om meer dan alleen het simpele rekensommetje van levens gered versus levens verloren, zegt Ton de Boer van het CBG. ‘Het gaat er ook om of jij bereid bent om het vaccin te nemen en dat je de risico’s snapt.’

Doorgaan met prikken zou de indruk kunnen wekken dat de hiervoor aangestelde autoriteiten uit vrees voor het algemene belang hun taak niet serieus nemen, wat het vertrouwen in de autoriteiten én het vaccin alleen maar verder zou kunnen schaden. ‘De onrust over de vaccins veroorzaak je niet door een onderzoek te starten of de campagne stil te leggen, die is er al’, zegt Te Molder. ‘De vraag is hoe je erop reageert.’

Tijdens de persconferentie die het EMA op donderdag 18 maart houdt, is de spagaat zichtbaar: aan de ene kant geven de deskundigen aan een oorzakelijk verband niet uit te sluiten en de gevallen verder te gaan bestuderen, maar aan de andere kant benadrukt directeur Emer Cooke toch vooral dat het vaccin ‘veilig en effectief is’. In reactie hierop meldt demissionair minister Hugo de Jonge bij zijn besluit het prikken te hervatten: ‘Dit onderzoek heeft aangetoond dat de veiligheid van dit vaccin boven iedere twijfel verheven is.’

Daarmee vervalt zowel Cooke als De Jonge in het oude paternalistische, technocratische model, zegt Te Molder. ‘Het moet nu niet draaien om het herwinnen van vertrouwen maar om betrouwbaar zijn. Dus niet strategisch communiceren, want dat voelt het publiek haarfijn aan. Ze moeten zonder last en ruggenspraak zeggen wat ze weten en niet weten en vooral aangeven wat hun precieze afwegingen zijn.’

Die donderdag laat het EMA nog geen bijwerking maar wel een waarschuwing opnemen in de bijsluiter van het AstraZeneca-vaccin. Dat geldt ook voor de ‘Vaccin-in-het-kort’ die het CBG met de uitnodiging meestuurt. De Britten – die inmiddels ook één sterfgeval hebben gemeld - volgen het voorbeeld. Ook zij adviseren nu: wie op dag vier na de prik last krijgt van hoofdpijn en blauwe plekken moet direct naar het ziekenhuis.

Sturkenboom benadrukt dat het van groot belang is het mechanisme te vinden en ontrafelen, te meer omdat ze daarmee hopelijk ook specifiekere risicofactoren aan kunnen wijzen waarop gehandeld kan worden. Bijvoorbeeld door de klachten te behandelen of door een klein deel van de bevolking af te raden het vaccin te nemen – de groep van vrouwen onder de 55 is daarvoor veel te breed. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat er een genetische aanleg meespeelt, al zal dat gezien de zeldzaamheid van de klachten niet het enige zijn, zegt Sturkenboom.

Aan het eind van de week melden onderzoeksgroepen in verschillende Europese landen aanwijzingen te hebben gevonden voor een mechanisme én een mogelijke behandeling voor de klachten. Ze hebben bij meerdere patiënten antistoffen aangetroffen tegen de eigen bloedplaatjes, waardoor het syndroom verdacht veel lijkt op een auto-immuunreactie veroorzaakt door antistollingsmedicijn heparine. Door bij deze patiënten een specifieke antistoftest af te nemen en hen bij bevestiging geen heparine maar een ander antistollingsmiddel te geven, zouden artsen de klachten kunnen verhelpen.

Wat de auto-immuunreactie in dit geval aanzwengelt is nog niet duidelijk. De Noren hebben in elk geval uitgesloten dat de betreffende patiënten covid onder de leden hadden of recent hebben gehad. Sommige wetenschappers vrezen dat het spike-eiwit zelf de reactie opwekt. Anderen wijzen erop dat er bij het injecteren in de spier bij deze personen mogelijk per ongeluk een bloedvaatje is geraakt, waardoor er ook een beetje vaccin rechtstreeks in de bloedbaan terecht gekomen is. Net als de mRNA-vaccins van Pfizer en Moderna bevat het vaccin kleine deeltjes, in dit geval het verkoudheidsvirus met daarin het stukje coronavirus, die wanneer ze in hoge concentratie in de bloedbaan belanden een heftige immuunreactie kunnen opwekken. Dat zou in sommige mensen kunnen leiden tot de anafylactische reacties die al zijn gemeld en in anderen mogelijk deze klachten. Dit kennen we van intraveneus toegepaste nanomedicijnen, vertelt farmacoloog en ondernemer Pieter Gaillard. ‘Ook dan raken bloedplaatjes geactiveerd.’

In het verleden controleerden prikkers nog of er per ongeluk zo’n bloedvat was aangeprikt door de zuiger van de injectienaald even terug te trekken, vertelt Gaillard, maar tegenwoordig wordt dat afgeraden, onder andere omdat dit vaker een stijve arm zou veroorzaken bij de gevaccineerde en het verkeerd prikken maar heel weinig voorkomt. ‘Wat mij betreft passen we het protocol voor deze vaccins aan’, zegt Gaillard.

Al met al zien autoriteiten zich door deze perikelen genoodzaakt af te stappen van het oversimplistische ‘vaccins zijn veilig’-verhaal en in plaats daarvan hun burgers mee te nemen in hun afwegingen rondom baten en mogelijke risico’s van vaccins. ‘Het kan heel legitiem zijn om zelfs wanneer er ernstige bijwerkingen kunnen ontstaan door te gaan met vaccineren’, zegt Te Molder, ‘maar tegelijk is het voor individuen logisch om zich af te vragen wat dit voor hun eigen situatie betekent.’

Het is dan ook veel te simpel om een eventueel risico door het vaccin simpelweg tegenover het risico door een coronabesmetting te zetten, zegt Te Molder, omdat mensen ook andere maatregelen kunnen nemen om besmetting te voorkomen en er ook andere vaccins zijn. ‘De overheid moet daarom die individuen die twijfels of vragen hebben hulp bieden. Simpelweg geruststellen helpt dan niet.’

Daarmee dringt zich de vraag op: hoe ‘onveilig’ mag een vaccin zijn? De context speelt daarbij een grote rol. Ondertussen hebben de Denen en Noren nog niet besloten of ze ook het prikken met het vaccin gaan hervatten. ‘We zijn een klein land met vijf miljoen inwoners’, zegt Steinar Madsen van het Noorse medicijnbureau. ‘Dat er twee jonge vrouwen zijn overleden maakt hier indruk. Bovendien: jullie hebben zo’n twintigduizend doden door covid en het virus gaat nog volop rond, toch? Bij ons zijn het er zo’n 650 en hebben we de situatie steeds onder controle gehad. Dan is je afweging anders en heb je ook meer tijd om de situatie uit te zoeken.’