Het einde voor Tamiflu?

Het tijdschrift British Medical Journal (BMJ) publiceerde op 8 december een wetenschappelijk onderzoek waaruit blijkt dat de virusremmer Tamiflu van Roche Laboratories geen aantoonbare vermindering teweegbrengt van de complicaties bij griep in overigens gezonde volwassenen. De meest gevreesde complicaties bij griep zijn infecties van de luchtwegen, met name virale longontsteking. Tot nog toe werd gedacht dat oseltamivir - het werkzame bestanddeel van Tamiflu - het risico op complicaties met 58 procent verminderde. Volgens de onderzoekers laten de beschikbare gegevens die conclusie niet toe.

De studie is verricht door Australische, Italiaanse en Amerikaanse leden van de zogenaamde Cochrane Collaboration, een netwerk van medische onderzoekers dat geen banden onderhoudt met de farmaceutische industrie. Het netwerk is geliefd en gevreesd vanwege de Cochrane Reviews, zogenaamde meta-studies die de resultaten van de nieuwste en beste medische onderzoeken combineren. Het onderzoek werd betaald door diverse westerse gezondheidsautoriteiten en werd uitgevoerd in samenwerking met het BMJ en de televisiezender Channel 4. Het artikel en relevante aanvullingen en reacties zijn gratis beschikbaar op de website van BMJ.

Wat is precies het belang van deze studie? Het effect van Tamiflu op complicaties van seizoensgriep bij overigens gezonde volwassenen lijkt nihil, maar over het effect van Tamiflu op complicaties bij de risicogroepen zegt dat niets. En de studie bevestigt dat Tamiflu nuttige effecten heeft die eerder zijn beschreven: het bekorten van de ziekte, het verlichten van de symptomen en het verkleinen van de kans op besmetting van anderen. De studie kan geen reden zijn om Tamiflu af te raden voor een individuele grieppatiënt met voorafgaande gezondheidsproblemen. En een overigens gezonde volwassene die het risico op bijwerkingen voor lief neemt, mag verwachten dat hij minder hevig en minder lang ziek wordt en minder snel zijn medemens besmet. Dat laatste is een serieuze overweging voor grieppatiënten met chronisch zieke huisgenoten. Welke ouder van een astmatisch kind wil niet het risico verkleinen dat hij zijn kind met griep besmet?

Het epidemiologisch nut van Tamiflu wordt ook niet in twijfel getrokken. Tijdens de eerste Mexicaanse-griepgolf achtte de Gezondheidsraad het raadzaam om Tamiflu aan risicogroepen te verstrekken zodat het H1N1-virus zich minder snel onder hen zou verspreiden, in afwachting van het vaccin dat pas na zes maanden beschikbaar zou zijn. Een computersimulatie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu had laten zien dat tijdige toediening van Tamiflu (in de eerste 48 uur van de griep) een vertragende werking zou hebben op het beloop van de epidemie en deze onder bepaalde omstandigheden zelfs zou kunnen doen ‘uitdoven’. De Cochrane-studie bevestigt dat Tamiflu zijn nut heeft als onderdeel van een omvattend bestrijdingspakket bij ernstige pandemie.

Maar het BMJ heeft meer aan te merken op Roche. De onderzoekers stellen dat de firma vrijwel alle onderzoeksgegevens onder de pet had gehouden. Toen Roche de gegevens van enkele trials schoorvoetend vrijgaf, bleken ze onvolledig en niet significant te zijn. Erger nog, de samenstelling van de steekproefpopulatie zou niet representatief zijn geweest, een feit dat Roche niet had vermeld in zijn officiële publicaties. Het grootste (overigens niet gepubliceerde) onderzoek naar de werking van Tamiflu bleek door Roche geheel binnenshuis te zijn uitgevoerd. De ‘leider’ van dat onderzoek ontkent bij navraag door het BMJ dat hij de studie daadwerkelijk heeft geleid. Een begeleidend artikel, geschreven door een van de Cochrane-onderzoekers, concludeert dat de beoordelingsstudies van Roche een ratjetoe zijn en dat de uitkomsten niet te herleiden zijn tot de ruwe data. Een commentaar van de redactie van het BMJ stelt zulke praktijken ontoelaatbaar zijn en dat een ‘radicale herziening’ van de beoordeling van geneesmiddelen gewenst is.

Inderdaad zijn die praktijken ontoelaatbaar. Het is echter niet duidelijk of de beschuldigingen van de zijde van de Cochrane Collaboration waar zijn. Roche heeft een gedetailleerd antwoord ingediend dat eveneens op de website van het BMJ staat. Volgens Roche staan de ruwe gegevens van zijn onderzoeken tegenwoordig allemaal online, overeenkomstig een nieuw protocol dat enige jaren geleden werd ingevoerd. De gegevens van de Tamiflu-onderzoeken zijn van voor dit datum en stonden nog niet online, maar volgens de firma is de door het BMJ geëiste herziening inmiddels doorgevoerd.

Saillant is de vermelding door Roche dat de leider van de Cochrane-studie, de epidemioloog Tom Jefferson, zelf eind jaren negentig voor Roche heeft gewerkt als consultant inzake griep en oseltamivir. Jefferson voert al langere tijd campagne tegen Roche, de Wereldgezondheidsorganisatie en de producenten van vaccins tegen de Mexicaanse griep, die hij beschuldigt van opzettelijke overdrijving van de gevaren van influenza. Hij werkte bij het verzamelen van materiaal voor de Cochrane-studie naar Tamiflu samen met het tv-station Channel 4. Volgens Roche vroeg Jefferson niet zelf de gewenste gegevens op bij Roche, maar liet hij de firma eerst door Channel 4 benaderen, zodat men zich bij Roche afvroeg of de voorgenomen Cochrane-studie wel serieus was.

Epidemioloog Tom Jefferson schuwt de misleiding niet. De laatste tijd vertelde hij tegen Der Spiegel en andere bladen dat de ophef over de Mexicaanse griep een samenzwering van de farmaceutische industrie en de WHO was. Volgens Jefferson heeft de WHO in mei van dit jaar de definitie van ‘pandemie’ opzettelijk bijgesteld zodat elke seizoensgriep ervoor in aanmerking komt. Dat is niet waar; de WHO-definitie is wel afgezwakt, maar stelt niettemin dat een griep aan een aantal duidelijke voorwaarden moet voldoen die afwijken van de seizoensgriep. Er moet onder meer sprake zijn van een lage of afwezige immuniteit van de bevolking tegen het betreffende virus en van hogere aantallen ziekten en dodelijke slachtoffers dan bij een seizoensgriep. De uitbraak van H1N1 voldoet aan die voorwaarden; het is dan ook geen normale seizoensgriep.

Het Cochrane Collaboration onderzoek krijgt intussen kritiek van vakbroeders. Het tijdschrift New Scientist citeert een klinische farmacoloog van de Universiteit van Warwick die meent dat de foutmarge in de meta-studie van Jefferson en de zijnen te groot is om te concluderen dat Tamiflu geen preventieve werking tegen complicaties heeft. Een groep toponderzoekers van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention en de Europese tegenhanger, het European Centre for Disease Prevention and Control, betogen in een eerste reactie dat Jefferson en zijn mede-auteurs het belang van hun meta-studie overdrijven. Zij stellen dat Tamiflu tijdens de huidige uitbraak van H1N1 wel degelijk aantoonbaar effect heeft gehad omdat het aantal ernstige complicaties van de Mexicaanse griep er significant door werd verminderd. Zij verwijzen naar recent grootschalig onderzoek onder Amerikaanse en Mexicaanse H1N1-patiënten, uitgevoerd door diverse teams van onderzoekers die geen enkele band met de farmaceutische industrie hadden. Uit die onderzoeken onder meer dan een miljoen patiënten blijkt bovendien dat Tamiflu geen enkel geval van ernstige bijwerkingen heeft. Een groep Spaanse artsen haalt eveneens een eigen onderzoek aan waaruit blijkt dat Tamiflu de kans op dodelijke afloop van Mexicaanse griep met de helft reduceert. De zaak ligt dus niet zo duidelijk als Jefferson meent. Inmiddels heeft Roche alle gegevens van zijn in totaal tien onderzoeken naar Tamiflu online beschikbaar gesteld voor medische onderzoekers. Een andere onafhankelijke onderzoeksgroep doet de Cochrane Collaboration studie nu over op grond van het aanvullende materiaal.