‘Het gaat om pillen én praten’

‘HET PROBLEEM zit voor een belangrijk deel in het woord depressie’, zegt Frank Koerselman. Hij is als hoogleraar psychiatrie en psychotherapie verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht en hoofd van de psychiatrische afdeling van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. We zitten in zijn Amsterdamse werkkamer, een klein maar sfeervol vertrek vol schemerlampen, twee comfortabele stoelen en een bank - ‘om op te zitten’, benadrukt Koerselman - en praten over het debat dat depressie de laatste jaren oproept. Debat dat zich allerminst tot vakkringen beperkt, maar ook ruim baan krijgt in kranten, tijdschriften en talkshows op tv.
‘Depressie is een containerbegrip’, verklaart Koerselman, ‘een groot vat waarin allemaal verschillende dingen worden gegooid. Als patiënten erover beginnen dat ze depressief zijn, maak ik daar ook resoluut een einde aan. “Dat woord wil ik helemaal niet gebruiken, ik wil dat je beschrijft hoe je je voelt.” Verdrietig, boos, machteloos, maar niet depressief. Niet dat woord. Dat staat altijd in de weg om te begrijpen wat er aan de hand is.’
Hij vervolgt: ‘Depressie komt betrekkelijk vaak voor: zes procent van de mensen krijgt een ernstige vorm van depressie, maar als je het wat oprekt, dan is dat wel twintig procent. Het is iets wat iedereen wel kent en het is onduidelijk waar de grens ligt tussen wat normaal is en wat niet meer. Veel van de reuring gaat daar ook over. Aan de ene kant leeft het idee dat men normale somberheid tot een ziekte begint te verklaren. Maar er is omgekeerd een beweging die stelt dat depressie veel te weinig wordt onderkend en behandeld.’
Noemen mensen zichzelf eerder depressief? Signaleert u dat mensen slechter met normale tegenslag omgaan?
‘Wat is het tegengestelde van depressie? Van depressief? Veel mensen denken: dat is opgewekt. Maar dat is niet zo, het tegengestelde van depressief is dat je het gevoel hebt dat bij de situatie hoort. Als wij iemand met een depressie behandelen, maken we hem niet vrolijk of opgewekt, maar geven we hem het gevoel dat bij de situatie hoort. Volgens Freud bestond een behandeling uit neurotisch, pathologisch leed ombuigen naar echt leed. Ik denk dat een normale situatie neutraliteit is. Je staat ’s ochtends op, je gaat naar je werk, je hebt wel of geen zin, het is wel of niet goed weer, je hebt wel of niet net ruzie gehad, daar schommelt het omheen. Dat het altijd maar opgefokt en blij moet zijn, is een cultureel idee van deze tijd.’
Is dat iets wat u hebt zien toenemen?
‘Ik denk het wel. Ik ben inmiddels ook begin zestig. In de tijd waarin ik jong was, de jaren vijftig, werd je opgevoed met een plichtmoraal. Niet zeuren, flink zijn. Old Shatterhand was onze grote held, die gaf geen kik terwijl hij aan de martelpaal was gebonden. Tegenwoordig leven we in een hedonistische cultuur. Het moet leuk zijn, je moet blij zijn, je leeft nu. Vooral negatieve gevoelens moet je niet verdragen, die moet je niet nemen, je moet zoeken naar positieve gevoelens. Er gaat geen weekend voorbij of er is wel een evenement waar mensen uit hun dak kunnen gaan. Dat is een cultuur waarin er voor verdriet geen plek is. Vervolgens wordt dat dan als depressief aangemerkt. Als je niet blij bent, val je uit de cultuur.’
Bestaat er voor u ook schimmigheid of het over een ‘echte’ depressie gaat of niet?
‘Voor mij is het in principe betrekkelijk helder. Wanneer is depressie normaal en wanneer niet? Het is normaal als het naar ernst en aard past bij de oorzaak. Als er een reden voor is. Depressie is een normale fase in ieder rouwproces, en dan gaat het niet om de parkiet die doodgaat, maar om het verliezen van iemand die veel voor je betekent. Rouw impliceert al die bekende dingen: boosheid, een depressieve fase, aanvaarding. Maar dat noem je geen ziekte.’
Is er dan geen tendens om gewone rouw te medicaliseren?
‘Er is veel onderzoek gedaan naar ingrijpende levensgebeurtenissen, in de jaren zestig van de vorige eeuw al, en er is toen een heel mooi lijstje gemaakt van gemiddelden als het gaat om de kans op psychiatrische klachten. De levensgebeurtenissen zijn vervolgens gerangschikt naar ernst. Bovenaan stond het verliezen van een kind, en onderaan Kerstmis en een bekeuring. Daar is toen veel discussie over gekomen, en op een bepaald moment werd gesteld: je kunt dat niet objectief vaststellen. Als twee mensen scheiden heb je goede kans dat de één verdrietig is en de ander blij. Degene die er met een andere partner vandoor gaat is opgelucht en degene die wordt verlaten is verdrietig.
Toen is gezegd: dan gaan we dat weer objectiveren en maken we onderscheid tussen entrances en exits. Als je trouwt is dat een entrance, en als je scheidt is dat een exit. Exits waren dan meer belastend dan entrances. Dat is ook weer losgelaten: het gaat toch meer om de subjectieve betekenis. Dat neemt niet weg dat je globaal kunt zeggen dat sommige dingen erger zijn dan andere dingen en een grotere kans geven op een depressie. Bij de dood van een partner is het niet zo gek dat je een jaar rouwt, maar als het na twee jaar nog niet over is, dan moet je je toch gaan afvragen wat er aan de hand is. Ernst en duur kunnen uitmaken of het normaal is of niet normaal.’

‘VROEGER’, zegt Koerselman, ‘maakte men onderscheid tussen endogene depressies en reactieve depressies. Endogeen komt van binnenuit, zonder aanleiding. Bij reactief, het woord zegt het al, zijn het de omstandigheden die daartoe leiden. Het onderscheid is al dertig jaar niet meer van toepassing, want toen kreeg je in de psychiatrie een classificatiesysteem, de DSM, voluit de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, dat inhield dat je in de diagnose geen oorzaak mag aangeven. Een spelregel die ooit is bedacht omdat er zo veel ruzie was over wat nu de oorzaak was.
De DSM heeft het debat over depressie helemaal stukgemaakt, omdat je er niet mee kunt definiëren wat depressie is. Bij depressie heb je in de DSM een rijtje van negen door een commissie gekozen symptomen, maar waarom geen tien, of acht? Er zijn allerlei depressieve symptomen die er niet in staan, en er zijn er waar je grote twijfel over kunt hebben. Vervolgens moet je er vijf van de negen hebben. Dat betekent dat je in principe in aanmerking kunt komen voor de diagnose depressie met symptomen die vrijwel niet overlappen met de symptomen van een ander die voor dezelfde diagnose in aanmerking komt. Met andere woorden: het zegt op het niveau van klachten en symptomen vrijwel niks. Herman van Praag, de grootste Nederlandse psychiater, heeft er al sinds de jaren tachtig op gehamerd dat er een fundamentele fout in het DSM-systeem zit en dat het de psychiatrie verlamt.
Het is een systeemfout die ook in de nieuwe versie, de DSM V die in 2013 moet verschijnen, niet veranderd is. Het wetenschappelijk onderzoek is gebaseerd op de DSM-classificaties. Je moet je voorstellen wat er zou gebeuren met al het lopend wetenschappelijk onderzoek als je opeens de criteria te veel gaat veranderen. Alle geregistreerde middelen zouden opnieuw geregistreerd moeten worden. We hebben ons helemaal ingegraven, dus die systeemfout zal er niet uit gaan.’
Kan een depressie dan niet van binnenuit komen, endogeen zijn?
‘Wat zo bijzonder is aan ons organisme is dat we overal regelsystemen hebben waardoor alles precies op peil blijft. Het is een ongelooflijk wonder dat iedereen een lichaamstemperatuur van 37 graden heeft. Zodra dat niet lukt, is dat een teken dat je ziek bent. Zo zitten er ook vele mechanismen in ons organisme waardoor je gemiddeld rond een neutrale stemming zit. Bij sommigen is de regeling niet in orde, ze schieten omhoog, of omlaag. Dat is een mooi concept van een endogene depressie, dat het regelsysteem niet functioneert. Dan kun je manisch-depressief worden, depressief, dat soort beelden, die vaak erfelijk zijn, in de zin dat het zich ophoopt in families.’
Dan kunnen we dus ook op een gegeven moment depressie objectief vaststellen?
‘Op het ogenblik leven we wetenschappelijk in de tijd van de grote teleurstellingen. De jaren negentig waren de jaren van de grote hoop, die heetten niet voor niets het decade of the brain. Nu zijn we tien jaar verder en zijn we teleurgesteld over wat we allemaal nog niet weten. Zo schommelen we een beetje bi-polair.
Ik heb zelf het idee dat er een relatie is tussen depressie en stress. Daar is langzamerhand veel kennis over aanwezig. Als je iemand onder stress zet, en je houdt dat vol en voert de druk op, dan wordt iemand daar psychisch ziek van, en psychisch ziek impliceert weer dat je depressief kunt worden. Dat leidt tot de vraag: is bij iedereen die depressief is het stresssysteem ontregeld? Daar zijn ook al aanwijzingen voor. Je zou zelfs kunnen zeggen dat als pijn het signaal is van weefselschade en angst het signaal van gevaar, depressie het signaal is van chronische overbelasting, van onmacht.’
Kan een depressie dan ook te maken hebben met iemand die stress niet tijdig signaleert?
‘Er zijn twee mogelijkheden: ofwel iemand heeft chronische stress omdat hij voortdurend overbelast is, maar het kan ook best zijn dat het stresssysteem primair ontregeld is. Het stresssysteem is buitengewoon ingewikkeld, hormonen spelen daarbij een rol, heel veel orgaansystemen, de bijnier, het autonome zenuwstelsel. Het zit niet alleen in het hoofd, het zit in het hele lichaam. Veel ziekte is gewoon spontane ontregeling van complexe systemen.
Het bekende voorbeeld van het omgekeerde is de posttraumatische stressstoornis (PTSS) die tegenwoordig erg in de mode is. Daarbij gaat het, als we de oorspronkelijke definitie aanhouden, om plotselinge gebeurtenissen die je confronteren met dreigende dood of verminking, gepaard gaand met heftige angst of onmachtgevoelens. Alleen: als je mensen blootstelt aan levensgevaarlijke gebeurtenissen, dan weten we nog steeds niet waarom tien procent van de mensen ziek wordt en de overigen niet.’
En de mensen die zich een beetje down voelen, terwijl ze zo op het eerste gezicht een vlekkeloos leven leiden?
‘Dat is het punt: depressie is zó breed. Iedereen noemt zich depressief. De ene pool bestaat uit mensen die echt een endogene depressie hebben, ze kunnen daarbij ook nog wanen hebben en denken dat ze zondig zijn en gestraft moeten worden, dat ze dood moeten. Wij moeten ze vastbinden om te voorkomen dat ze zelfmoord plegen. Mensen die ophouden met eten en drinken en die wij dwangvoeding moeten geven. Mensen die ernstig depressief zijn, zijn zeker zo ziek als mensen met een zware hartkwaal of kanker. De andere pool bestaat uit mensen die eigenlijk best functioneren, maar een beetje een grauw bestaan hebben. Die alles hebben wat hun hartje begeert, maar niet echt kunnen genieten.’
Is het moeilijker om die laatste patiënten te behandelen? Wordt u er ongeduldiger van?
‘Nee, ik word er niet ongeduldiger van. Als je maar goed ziet dat het twee verschillende zaken zijn. Ook de mensen met een grijs bestaan verdienen hulp. Er is geen reden voor, en toch zijn ze ongelukkig. Ze werken vaak wel, maar ze maken hun omgeving niet gelukkig, voor hun kinderen is het niet leuk, voor hun partner niet, dus dat verdient ook aandacht. Het gaat vaak om mensen die een gemis voelen dat ze niet opgevuld krijgen. Een echt geslaagde psychotherapie met dat soort mensen is vaak leuk, omdat ze dan in een soort rouwproces komen. Depressie is ook vaak een verstoring van het rouwproces. Dan gaat het om het rouwen om wat vroeger nooit is opgelost. Als je daar doorheen komt, gaat het vaak een stuk beter.“
Er wordt ook wel gezegd: deze maatschappij is zo veel stressvoller dan die van een aantal decennia geleden, het is geen wonder dat depressie volksziekte nummer één dreigt te worden.
'Ik geloof er helemaal niets van. Er is niet méér stress, er is ándere stress. Ik lees graag historische boeken en probeer me altijd te verplaatsen in mensen die vroeger leefden. Als een vrouw vroeger zwanger was wist ze dat de kans groot was dat ze het kraambed niet zou overleven. De kans dat je vroeger een of meer kinderen verloor was aanzienlijk: net als bij kleine eendjes mocht je blij zijn als er twee van de vijf overbleven. Vaak wordt gedacht dat men dat als normaal beschouwde, maar dat blijkt helemaal niet zo te zijn. In de levensgeschiedenissen van Bach of Mozart, die beiden kinderen verloren, kun je lezen hoe zij daaronder geleden hebben. Dat is verschrikkelijk geweest. Net als de angst voor schuld en verlies, voor hel en verdoemenis. De verschrikkelijke ziekten.
Pas in de negentiende eeuw is de psychiatrie als herkenbaar vak ontstaan, maar depressie is natuurlijk van alle tijden. Men had er andere woorden voor. Melancholia bijvoorbeeld. Men verbond het aan de verschillende sappen in het lichaam, de temperamenten. Maar het leven is tegenwoordig een peulenschilletje in vergelijking tot wat het vroeger was.’
VAN DE OORZAKEN stappen we over op de behandeling. Frank Koerselman begint te vertellen over de veranderingen in de psychiatrie door de evidence based medicine, die is opgekomen vanaf het midden van de jaren negentig. Daardoor deed het strikte onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen zijn intrede.
Koerselman: ‘Het was daarvoor heel simpel: je had een veronderstelling waarom iets zou werken, een concept, en dat concept was overtuigend of niet, vervolgens vertelde de patiënt of het werkte of niet. Toen leerden we de werking van het placebo-effect en sindsdien wordt alles zo getest dat er geprobeerd wordt dat eruit te halen. Uit die strikte werkwijze blijkt datgene waarvan je theoretisch dacht dat het zou werken vaak niet te werken. En dat waarvan je niet snapte dat het überhaupt zou werken, doet het wel. Om een voorbeeld te geven: de medicijnen die ze hebben ontwikkeld om bij depressie de ontregeling van het stresssysteem tegen te gaan, zijn theoretisch goed bedacht. Maar het komt er niet uit, ze werken niet.
Globaal komt het er eigenlijk op neer dat van alles in de hele geneeskunde ongeveer één op de twee mensen profiteert. De kans is ongeveer vijftig procent dat je beter wordt door een behandeling.’
Is er bij de behandeling van depressie grofweg sprake geweest van de verschuiving van praten naar pillen?
‘Dat is zeker waar. Ik heb in de opleiding die ik kreeg zelf meegemaakt dat er een soort hiërarchie was, een status die een behandeling had. Laten we zeggen: als je het met praten deed, was je een echte vakman; als je pillen nodig had, was dat jammer; en als je elektroshocks toepaste, dan was dat een bewijs dat je je vak niet verstond. Dat was alleen voor mensen die echt niet konden praten en geen invoelend vermogen hadden. Het is allemaal onzin. Waar het om gaat, zijn die verschillende soorten depressies. Tegenwoordig worden weer regelmatig elektroshocks gebruikt. Vroeger behandelden we in meerderheid mensen met een neurose, onze huidige patiënten zijn ernstig zieke mensen. Geen wonder dat je verschuivingen krijgt, want de medicijnen en de elektroshocks zijn voor de ernstiger zieke patiënten. En bij lichtere depressies, zo blijkt als je alle onderzoeken bekijkt, werken medicijnen niet. Dan is psychotherapie beter.’
Toch krijgen veel mensen pillen via hun huisarts.
‘Maar dat komt ook doordat veel mensen ze vroeger ten onrechte niet kregen. De medicijnen waar we het over hebben - dan gaat het vooral om een subgroep van antidepressiva, de SSRI’s die ook op de stof serotonine in je hersenen werken - worden inderdaad vaker voorgeschreven. Dat heeft ongetwijfeld met marketing te maken, maar ook met het feit dat ze eveneens worden voorgeschreven bij angststoornissen en gedragsstoornissen. Als ik zelf depressief was zou ik ze ook direct slikken. Je raakt er niet verslaafd aan, je kunt er gewoon mee stoppen, en het heeft bij veel mensen toch een regulerend effect.
Maar het gaat natuurlijk niet om pillen óf praten, maar om pillen én praten. Het punt van depressie is vaak dat het een gevoel van leegte is, van dood zijn. Je kunt wel praten over boosheid, verdriet, machteloosheid, maar mensen met een zware depressie herkennen dat vaak niet. Vaak zijn medicijnen juist een wegbereider voor een inhoudelijk gesprek, dus voor psychotherapie.
In de jaren tachtig is er een mooi boek geschreven door Peter Kramer, Listening to Prozac. Prozac was toen heel populair. Het boek staat vol gedetailleerde gevalsbeschrijvingen, waarin Kramer aannemelijk maakt dat mensen die dat middel gebruiken niet zozeer niet meer depressief zijn, maar dat het ze meer toegankelijk maakt voor bepaalde emoties, waardoor ze opener worden. Hun contacten gaan beter, ze krijgen meer het gevoel erbij te horen, de grip op hun bestaan keert terug. Het is heel subtiel. Maar het is nooit onderzocht op de manier waarop we het tegenwoordig willen. Dat is begrijpelijk, want hoe subtieler het verschil, hoe moeilijker het wordt om effect te bewijzen. Dat betekent dat als je significant wil laten zien dat iets geen placebo-effect is maar een écht effect je duizenden en duizenden mensen moet onderzoeken voordat uit statistieken duidelijk kan worden dat dat zo is. Dat is technisch niet te doen. Maar niet bewezen wil niet zeggen dat het niet werkt.’
Helpt praten echt?
‘Veel depressie is, zou je kunnen zeggen, onbevredigdheid, onvervuld zijn. Dat is precies een aanknopingspunt voor een psychoanalytisch georiënteerde manier van praten, want dat is zoeken naar wat dan die onbevredigdheid is. Het is simpel: het gaat altijd over het gevoel hebben er te mogen zijn, over het gevoel eigen baas te zijn, over bewonderd willen worden, over basale dingen.’
En dan moet je terug naar de jeugd…
‘Dat is natuurlijk het stereotype, maar het is waar. Als je daar oog voor hebt, dan zie je vaak dat mensen in hun volwassen leven dingen najagen die bij vroeger horen. Het eeuwig maar blijven hengelen naar erkenning en waardering bijvoorbeeld. Dat is een cliché, maar het bestaat wel en komt veel voor. Er zijn veel mensen die voortdurend blijven zoeken naar bevestiging. En die dat niet krijgen, om de simpele reden dat het niet gaat om een bevestiging in het heden, maar een bevestiging in het verleden. Mama had het moeten zeggen, en die zegt het niet, want die is dood, of die leeft en zegt het toch niet, en vervolgens zegt iemand anders het en dat helpt niet.
De psychoanalyse is zo dom geweest in de loop der tijden een slechte naam te krijgen. Dat neemt natuurlijk niet weg dat er veel vormen zijn ontwikkeld van kortdurende analytische psychotherapie, waarin wel gericht wordt gezocht naar die onbewuste motieven. Dat doe ik zelf ook, en dat leer ik psychiaters in opleiding. Naar de effectiviteit daarvan is wel degelijk onderzoek gedaan, en die is ook aangetoond. Voor psychotherapie geldt ook de regel van vijftig procent.
Tegenwoordig is de cognitieve gedragstherapie ontzettend populair. Bij depressie gaat dat wel degelijk ook over vroeger. Het gaat erom dat je mensen laat zien dat bij negatieve emoties negatieve gedachten horen en dat die vaak onterecht zijn. Die probeer je te corrigeren. Als het nu gaat om vliegangst, of hoogtevrees in het algemeen, dan ben je daar snel mee klaar. Maar als het over depressie gaat, kom je toch weer bij vroeger terecht.
Wat ik zelf wel grappig vind, is dat er behalve een farmaceutische industrie ook een psychotherapeutische industrie is. Dat vergeet men vaak. Wat doet de farmaceutische industrie? Die neemt een molecuul, vervangt het ene atoom door een ander, dan ontstaat een nieuw molecuul dat lijkt op het vorige, en dan is er een nieuw medicijn. Wat doet de psychotherapeutische industrie? Die neemt een bepaalde therapie, voegt daar iets aan toe, geeft het een andere naam en dan heb je een nieuwe behandeling. Er komt geen artsenbezoeker langs, maar de nieuwe methoden worden op internet geplugd, in de bladen, in de kranten, en vervolgens wordt er grof geld aan verdiend. Er komen cursussen, er moeten mensen gecertificeerd worden. Zoals je mensen naar medicijnen toe kunt praten, kun je ze naar een bepaalde psychotherapie toe praten. De psychotherapeuten zijn geen haar beter dan de farmaceuten.’
Om bij het begin terug te komen: waarom moraliseren we zo graag over depressie?
‘Er is een plichtcultuur en een rechtencultuur, stoa versus epicurisme, dat was in de Romeinse tijd al een tegenstelling. Beide kunnen depressies veroorzaken. Vanuit de stoïcijnse levenshouding heb je het gevoel: ik moet het zelf doen. Als ik het niet zelf doe, faal ik; als ik onmachtig ben, is het een schande; als ik iets niet kan verdragen, is het een schande. Dat kan een bron zijn van depressie, en dat zie je ook. Omgekeerd zie je in de epicuristische houding, de rechtensamenleving: als ik niet geniet, als ik niet vrolijk ben, dan ben ik kennelijk ziek. Ik ben niet normaal, ik verdoe mijn leven.
Het is zo interessant: beide zijn een manier van kijken naar het leven die buitengewoon fundamenteel is sinds de eeuwen der eeuwen. Maar beide kunnen op een eigen manier tot een depressie leiden. In de afgelopen halve eeuw zijn we van de stoa naar een epicuristische levenswijze opgeschoven.’
Hoe zit het met u als behandelaar?
‘Psychiaters zijn natuurlijk ook kinderen van hun cultuur. Ik ben opgevoed in de stoïcijnse cultuur en dat heb ik geïnternaliseerd, dus ik vind iets al gauw aanstellerij. Dat is voor mij een reden waarom ik eigenlijk liever met ernstig zieke mensen werk, zodat het me vrijwaart van het risico dat ik vind dat mensen zich aanstellen. Maar er is inmiddels een hele generatie psychiaters die de epicuristische cultuur heeft geïnternaliseerd en leeft met het idee dat je vrolijk moet zijn en blij. Als je kijkt vanuit de stoïcijnse moraal zul je over de lichtere depressies gauw zeggen: stel je niet aan. Bij de ernstiger depressies: nu mag het. Als je een meer epicuristische levenswijze hebt, zul je zeggen: mensen hebben er recht op blij en vrolijk te zijn.’