Obesitas aanpakken met de iPhone

Het geperfectioneerde zelf

De theorie van B.F. Skinner over gedragsmodificatie werd vijftig jaar geleden door critici neergesabeld als een fascistisch, manipulatief vehikel voor overheidscontrole. Maar Skinners ideeën beleven een onwaarschijnlijke comeback, onder invloed van smartphone-apps die ons veranderen in slankere, rijkere en ‘betere’ versies van onszelf. Het enige wat we daarvoor moeten opgeven? Onze vrije wil.

Mijn jongere broer Dan werd in een periode van tien jaar steeds dikker, tot hij twee jaar geleden, op z’n vijftigste, 115 kilo woog. Gezien zijn lengte zat hij ruim twintig kilo boven het punt waarop er sprake is van obesitas. Deze dubieuze mijlpaal ging gepaard met een diagnose van type 2-diabetes en diverse aanwijzingen voor een voortschrijdende hartziekte.

Dan was altijd een gezellig, zelfverzekerd soort feestvarken geweest, maar toen zijn gewicht opliep, leek hij steeds minder gelukkig te worden. Op een familiereisje naar Washington D.C. begin vorig jaar bezochten hij en ik de National Gallery of Art, waar hij na tien minuten lopen zoveel pijn in een been kreeg dat ik een rolstoel voor hem moest halen. Die avond besloot ik hardop uit te spreken wat eigenlijk al een tijdlang overduidelijk was: hij was hard op weg naar een vroege dood. Hij moest aan zijn gezin denken. Hij moest gaan meedoen aan een of ander programma om af te slanken. ‘Kun je me dan iets aanraden?’ vroeg hij. En toevallig kon ik dat.

Vandaag de dag weegt mijn broer 82 kilo – hetzelfde als op zijn 23ste – en heeft zijn arts hem van al zijn medicaties afgehaald. Hij heeft zijn energie weer terug. Een stevige wandeling van vijf kilometer doet hij op zijn sloffen.

Dit klinkt als een reclame voor een vermageringskuur, maar mijn broer deed het met een doodgewoon ouderwets dieet en bewegings­therapie, door calorieën te tellen en te lopen. Hij hoefde niet geopereerd te worden, heeft geen voedingssupplementen of pillen geslikt en geen ongebruikelijke voedingsmiddelen gegeten, had geen dieetrestricties, en deed niet aan een of ander extreem oefenregime. Hij heeft zijn eet- en bewegingsgewoonten veranderd en zegt nu dat hij de nieuwe fijner vindt dan de oude.

Kortom, Dan is een van die mensen die – ondanks de volkswijsheid dat het een bijna onmogelijke opgave is je gewicht op peil te houden nadat je bent afgevallen – minstens een jaar lang zeker vijftien kilo minder zijn blijven wegen. De meesten van ons kennen ook wel iemand die jaren geleden is afgevallen en slanker is gebleven, en we zien dagelijks beroemdheden voorbijkomen die zeggen hun gewicht voorgoed omlaag te hebben gebracht met behulp van een ouderwets dieet en bewegingstherapie. Toch blijven we maar horen dat de overgrote meerderheid van ons – 98 procent is het cijfer dat steeds wordt genoemd – niet mag hopen hetzelfde te kunnen doen. Wetenschappers en journalisten hebben de afgelopen jaren in de rij gestaan om het regime van een dieet en bewegingstherapie tot een zo goed als verloren zaak uit te roepen.

Dat is buitengewoon merkwaardig, omdat afslankingsdeskundigen het er al een tijdje over eens zijn dat een speciaal programma van een dieet en bewegingstherapie voor de meeste mensen een bescheiden gewichtsverlies op langere termijn kan opleveren. Maar dit programma wordt meestal aangeboden in klinieken waar betrekkelijk dure beroepskrachten werken, en het vergt een aanzienlijke tijdsinzet van de deelnemers. Het probleem is niet dat we geen gewichtscontrole-benadering kennen die werkt; maar die methode staat van oudsher bekend als duur en ongemakkelijk.

Daar begint nu echter verandering in te komen. Neem mijn broer, die nooit een afslankkliniek heeft bezocht. Zijn programma verloopt in zijn geheel thuis en op kantoor, en als hij uit eten gaat of vrienden en familie bezoekt – en het gaat min of meer automatisch, zonder dat hij er veel moeite voor hoeft te doen.

Uit vroege onderzoeken naar de zich snel uitbreidende hoeveelheid elektronische hulpmiddelen voor mensen die willen afvallen blijkt dat als je mensen als Dan hun eigen regime laat samenstellen op telefoon en computer deze hulpmiddelen een belangrijk instrument kunnen zijn bij het keren van de obesitas-epidemie. Toegepast op het hele terrein van de gezondheidszorg – bij de verbetering van de ouderenzorg, de oplossing van slaapproblemen en de genezing van verslavingen, bijvoorbeeld – kunnen deze betaalbare, toegankelijke hulpmiddelen de manier waarop we over de gezondheidszorg nadenken en die zorg verstrekken radicaal veranderen. Zo kunnen mogelijk miljarden dollars worden bespaard.

Gedragstechnologie maakt het mogelijk dat gebruikers geleidelijk en definitief allerlei soorten gedrag veranderen, van het verminderen van hun energiegebruik tot het beheersen van hun uitgaven. Met behulp van onze iPhones en een paar Facebook-vrienden kunnen we onszelf trainen om een leven te leiden dat gezonder, veiliger, eco-vriendelijker, financieel zekerder en productiever is.

Ironisch genoeg is deze hightech-gedrags­revolutie gebaseerd op het werk van een psycholoog uit het midden van de vorige eeuw, die ooit werd afgedaan als moreel verwerpelijk en zelfs fascistisch. Maar onze maatschappelijke paranoia is door de opkomst van de sociale media veranderd, en steeds meer mensen incorporeren zijn theorieën inmiddels in hun dagelijks leven. Als gevolg daarvan zou de minst goed begrepen visionair van de psychologie eindelijk de erkenning kunnen krijgen waar hij recht op heeft.

In 1965, Toen Julie Vargas psychologie studeerde, besteedde haar hoogleraar aandacht aan B.F. Skinner, de Harvard-psycholoog die – eind jaren dertig – een theorie had ontwikkeld over ‘operationele conditionering’. Nadat de hoog­leraar het onsmakelijke, gedateerde proces had beschreven dat in de volksmond bekendheid had gekregen als ‘gedragsmodificatie’ begonnen de klasgenoten van Vargas het algemeen bekende ‘feit’ te bespreken dat Skinner zijn beruchte methoden had toegepast op zijn eigen dochter, waardoor zij geestelijk in de war was geraakt en moest worden opgenomen. Vargas stak haar hand op en zei dat Skinner feitelijk twee dochters had, en dat ze allebei een volkomen normaal leven leidden. ‘Ik zag de noodzaak er niet van in ze te ontgoochelen door tegen ze te zeggen dat ik één van die dochters was’, zegt ze nu.

Vargas is een gepensioneerde hoogleraar pedagogie, die tegenwoordig de B.F. Skinner Foundation leidt vanuit een kantoortje in Cambridge, Massachusetts, één blok verwijderd van Harvard Yard. Het doel van de stichting ligt grotendeels in de sfeer van archiefwerk, en Vargas brengt drie dagen per week door met het doorzoeken van dozen en planken vol met laboratoriumnotities, correspondentie en publicaties van haar vader, die in 1990 overleed. Vargas kan het niet helpen dat ze behoorlijk kwaad is over de manier waarop het werk van haar vader is ontvangen. Ze laat me een brief uit 1975 zien van de destijds enorm populaire en invloedrijke pedagoog Benjamin Spock, aan wie was gevraagd commentaar te geven op het werk van Skinner voor een documentaire. ‘Ik schaam me te moeten zeggen dat ik niets van zijn werk heb gelezen’, schreef Spock, ‘maar ik weet dat het fascistisch en manipulatief is, en daarom kan ik er niet mee instemmen.’

De reputatie van Skinner is er in de loop van de tijd bepaald niet op vooruit gegaan. Ik liet Vargas een recent artikel uit de Philadelphia Inquirer zien van een wetenschapsjournalist die het volgende oordeel gaf over ‘die beruchte rattenonderzoeker B.F. Skinner’ en de gedragspsychologen die hem volgden: ‘Zij dachten dat homoseksualiteit een geestesziekte was die kon worden genezen, gewoonlijk door het toedienen van elektrische schokken en andere pijnlijke stimuli, om te trachten een afkeer te ontwikkelen van homoseksuele gedachten.’

Vargas kan alleen maar met haar hoofd schudden. Skinner heeft in een van zijn vroege experimenten inderdaad eens gebruik gemaakt van straf – via een apparaat dat een licht tikje tegen een rattenpootje gaf – en was daar zo overstuur van dat hij het nooit meer heeft gebruikt. Hij heeft de rest van zijn leven juist emotionele pleidooien gehouden tegen het toedienen van straf op school, thuis en op het werk. En hij heeft nooit iets te maken gehad met pogingen om iemands seksuele geaardheid te veranderen, of enig ander aspect van de identiteit.

Skinner probeerde louter bewust gekozen, direct waarneembaar gedrag te beïnvloeden, en uitsluitend door middel van beloningen; de geheel on-skinneriaanse therapie waarop de verslaggever zinspeelde, is een vorm van ‘klassieke’ of ‘pavloviaanse’ conditionering, die een subject leert een plezierige stimulans reflexief te associëren met een onplezierige. Het onderzoeksterrein dat Skinner openlegde en dat bekendstaat als dat van de ‘gedragsanalyse’ heeft zich voor het grootste deel keurig gehouden aan het voorbeeld dat hij in dit opzicht gaf. (Het kan overigens geen kwaad te vermelden dat ‘die beruchte rattenonderzoeker’ behalve bij zijn vroegste experimenten vrijwel uitsluitend met duiven werkte.)

Spock en de verslaggever van de Inquirer staan model voor de critici van Skinner, doordat ze zijn werk negeren. Toch was de theorie van Skinner in de kern zó eenvoudig dat ze vandaag de dag als de normaalste zaak van de wereld klinkt: alle organismen neigen ertoe datgene te doen waarvoor ze door de wereld om hen heen worden beloond. Als een organisme er op een of andere manier toe wordt aangezet bepaald gedrag te vertonen, en als dat gedrag wordt ‘aangemoedigd’ – door een klopje op de rug, voeding, comfort of geld – is het waarschijnlijk dat het organisme dit gedrag zal gaan herhalen.

Skinner zelf werkte meestal met dieren. Hij heeft bijvoorbeeld duiven geleerd om raketten te ‘besturen,’ door op een videoscherm te pikken dat in de neuskegel van zo’n projectiel was geplaatst. Maar zijn volgelingen hebben in duizenden onderzoeken met mensen aan­getoond dat zachtaardige, niet op straf gebaseerde gedragsmodificatietechnieken het leren konden verbeteren, slechte gewoonten konden veranderen, en mensen in het algemeen konden helpen gezondere, bevredigender en productievere levens te leiden.

Het zogenoemde ‘behaviorisme’ verwierf zich in de jaren vijftig en zestig een vooraanstaande positie, zowel in academische kringen als in het publieke bewustzijn. Maar veel academici, om maar te zwijgen van ’s werelds groeiende leger van psychotherapeuten, hadden hun carrières verpand aan het doorvorsen van het soort gedachten en emoties dat het behaviorisme minder belangrijk acht. De aanvallen begonnen eind jaren vijftig. Noam Chomsky, destijds een rijzende ster aan het Massachusetts Institute of Technology, en andere denkers op het terrein van de al snel dominante ‘cognitieve wetenschappen’ beweerden dat gedragsmodificatie bij dieren wel werkte, maar niet bij mensen, omdat wij daar te slim voor zouden zijn. Vervolgens betoogden zij, door te verwijzen naar de overtuiging van Skinner dat gemeenschappen het menselijk gedrag actief konden vormgeven om sociale gerechtigheid en harmonie te bevorderen, dat het een moreel verwerpelijke en zelfs fascistische methode zou zijn om mensen te dwingen de officiële lijn te volgen.

In 1971 zette het tijdschrift Time Skinner op zijn cover, onder de kop: ‘Skinner’s Utopia: Panacea, or Path to Hell?’ (‘Skinners Utopia: een wondermiddel of de weg naar de hel?’). De overdreven beschuldigingen zijn sindsdien blijven hangen. Tegen het midden van de jaren zeventig was het behaviorisme in feite ondergronds gegaan, en waren de overgebleven beoefenaars ervan verhuisd van vooraanstaande universiteiten naar betrekkelijk obscure onderzoekscentra.

De theorie van Skinner blijft een vast onderdeel van de studie psychologie aan de meeste (Amerikaanse) universiteiten. Doorgaans wordt er echter louter snerend naar verwezen, alsof het behaviorisme een vreemde, lelijke gril zou zijn geweest. ‘Hij is de kop van jut geworden voor de cognitieve wetenschap’, zegt Dean Keith Simonton, een psycholoog aan de Universiteit van Californië in Davis, die heeft onderzocht hoe zijn vakgebied tegen Skinner aankijkt. ‘Psychologiestudenten werd verteld dat zijn methoden niet werkten, dat het een slechte richting voor de psychologie was om in te slaan, en dat Skinner zelf een slecht persoon was, hoewel dat niet klopte. Hij heeft gewoon een slechte naam gekregen.’

Het maakte weinig verschil dat hardnekkige behavioristen met bewijzen bleven komen dat de methoden van Skinner tot verbetering konden leiden bij allerlei soorten gedragsproblemen, waaronder nagelbijten, drugsverslaving, kindermishandeling en crimineel recidivisme. Maar het verbluffendste voorbeeld komt uit de sfeer van het autisme: uit onderzoek van eind jaren tachtig, begin jaren negentig bleek dat de methode van de gedragsanalyse beter dan welke andere behandeling dan ook in staat was autistische kinderen te helpen communiceren, leren en zich te onthouden van gewelddadig gedrag. Bij sommige patiënten moest de diagnose zelfs worden bijgesteld. Door het succes met autisme werd er weer geld in het vakgebied van de gedragsanalyse gestoken, zodat veel onderzoekers aan de slag konden met andere problemen.

Dat de theorie van Skinner met succes kon worden toegepast op mensen die aan obesitas leden was geen verrassing. Tientallen jaren eerder had Skinner al geschreven over hoe je met een dieet en bewegingstherapie bepaald eet­gedrag kon veranderen. In een artikel uit 1957 in American Scientist verwees hij naar een onderzoek van de Universiteit van Harvard waarin ratten werden geconditioneerd om te eten als zij geen honger hadden. Dit leidde tot wat Skinner ‘door gedrag veroorzaakte obesitas’ noemde. Zijn volgelingen hoefden niet lang na te denken om tot de omgekeerde conclusie te komen: een organisme zou ertoe kunnen worden gebracht vrijwillig minder te eten als het daarvoor zou worden beloond.

Uiteindelijk bleken zij gelijk te hebben dankzij de Weight Watchers, die halverwege de jaren zeventig hun ‘gedragsmodificatieplan’ lanceerden. Het programma, dat de basisprincipes van Skinner nauwgezet volgde, heeft op de lange termijn consequent goede resultaten geboekt, beter althans dan die van de meeste andere afslankingsprogramma’s voor de massamarkt. Het sleutelkenmerk van de Weight Watchers en andere op Skinner gebaseerde programma’s is de steun en aanmoediging die zij de deelnemers bieden om hen te helpen eraan vast te blijven houden. Zij claimen niet op magische wijze vet te verbranden of de lekkere trek te laten verdwijnen. Zij zijn er op uit gezond eten en meer lichaamsbeweging geleidelijk te introduceren als een gemakkelijke, lonende routine in het dagelijks leven, en niet als een zware opgave waarbij veel wilskracht en ontberingen komen kijken.

De specifieke componenten van de methode komen misschien bekend voor: stel jezelf bescheiden doelen; houd rigoureus je eet­patroon en je gewicht in de gaten; zorg voor begeleiding of training; wend je tot lotgenoten voor steun; stap over op voedsel met minder calorieën; en zorg ervoor dat je meer lichaamsbeweging krijgt, op welke manier dan ook. Uit onderzoek na onderzoek blijkt de effectiviteit van deze ‘grove’ skinneriaanse formule, die de basis vormt van de grote meerderheid van de goed aangeschreven afslankingsprogramma’s.

‘Wilskracht werkt niet’, zegt Jean Harvey-Berino, een aan de Universiteit van Vermont verbonden gedragswetenschapper die afslankmethoden onderzoekt. Alles wat wél werkt, leunt zwaar op Skinner: het in de loop van de tijd beïnvloeden van het gedrag door feedback te geven en een klimaat te scheppen waarin mensen niet worden gestimuleerd het verkeerde voedsel te eten. ‘Naarmate het bewijsmateriaal zich opstapelt, wordt het moeilijker onderzoekers te vinden die het hier niet mee eens zijn’, zegt Jennifer Shapiro, een psycholoog die zich heeft gespecialiseerd in gewichtsverlies. Zij is wetenschappelijk directeur van Santech, een in San Diego gevestigde gezondheidstechnologiefirma. ‘Uit steeds meer onderzoeken blijkt de effectiviteit van een aanpak die is gebaseerd op skinneriaanse gedragsbeïnvloeding.’

De effectiviteit op langere termijn van de skinneriaanse afslankingsprogramma’s wordt zo breed gedragen dat de meeste goed aan­geschreven klinieken voor bariatrische chirurgie van hun cliënten eisen dat ze vóór hun operatie zo’n programma volgen. Zo moeten ze bewijzen in staat te zijn te voorkomen dat ze ná de operatie weer een groot deel van hun overgewicht terugkrijgen – zoals volgens sommige onderzoeken in een vierde van de gevallen gebeurt. Zelfs klinische programma’s voor snel gewichtsverlies steunen op de uitgangspunten van Skinner.

Maar ondanks hun relatieve succes zijn skinneriaanse afslankingsprogramma’s niet de gebruikelijke behandeling voor obesitas geworden, zoals dat met de AA wél is gebeurd op het gebied van het alcoholisme. Een van de redenen is uiteraard dat de meeste aspirant-afslankers zich deze programma’s niet kunnen veroorloven.

‘We weten hoe we mensen zo ver moeten krijgen dat ze gezonder gaan eten en meer gaan bewegen’, zegt Steven Blair, een onderzoeker op het gebied van beweging en epidemiologie aan de Universiteit van South Carolina. ‘De vraag is hoe we de vijftig miljoen ongezonde volwassenen in de VS aan de noodzakelijke gedrags­beïnvloedingsstrategieën kunnen onderwerpen. Ook al zouden er genoeg goed opgeleide begeleiders zijn om met zo veel mensen te werken – wat niet het geval is –, dan nog zouden de kosten enorm zijn.’

En er is nog een andere beperking. Deze programma’s boeken succes door de deelnemers binnen een zogenoemde ‘Skinner box’ te houden – letterlijk een gesloten glazen kooi, waarin Skinner zijn dieren trainde; figuratief een omgeving die rigoureus kan worden gecontroleerd en waarin gedrag nauwgezet kan worden geobserveerd, teneinde de dominantie te verzekeren van de prikkels die tot de gewenste gedragsverandering leiden. Als een patiënt zich ‘in the box’ bevindt – dat wil zeggen actief deelneemt aan een formeel programma – zijn de resultaten betrouwbaar en goed. Het wordt een groter probleem als mensen het programma verlaten, waarna ze terugvallen in een omgeving waarin de verleiding groot is om weer meer te gaan eten.

De meeste programma’s proberen monitoring en steun op afstand te bieden, maar veel patiënten laten dat uiteindelijk varen, om vervolgens weer aan gewicht te winnen. Dat is de reden dat deze programma’s op de langere termijn een successcore van slechts zo’n dertig procent kennen. Voor op de massamarkt gerichte programma’s als Weight Watchers is dit probleem zelfs nog groter. Zij leveren niet genoeg geld op om ieder individu persoonlijk te kunnen begeleiden of aan frequente groepsbijeenkomsten te laten deelnemen. Hoe effectief het als zeer betaalbaar bekend staande programma ook is, Weight Watchers plaatst zijn cliënten in een ‘Skinner box’ met muren van spinrag.

Twaalf jaar geleden stond Michael Cameron op handen en knieën in de behandelkamer van zijn arts. Ooit was hij in staat geweest tot tientallen push-ups, maar omdat hij in de vijf jaar na zijn studie zo’n vijftig kilo was aangekomen, trilden zijn armen nu van de inspanning die hij zich moest getroosten om niet op de vloer neer te storten. ‘Wat is er met me aan de hand?’ kreunde hij. Zijn arts opperde antidepressiva. Cameron liep de behandelkamer uit en zag opeens het licht. ‘Ik dacht bij mezelf: Ik weet hoe ik dit probleem ga oplossen’, zegt hij nu.

Het oplossen van problemen was feitelijk zijn werk. Cameron was als experimenteel psycholoog, gespecialiseerd in gedragsanalyse, verbonden aan het McLean Hospital, het psychiatrisch ziekenhuis van de Universiteit van Harvard. Hij was de oprichter en voorzitter van de afdeling voor gedragsanalyse van het Simmons College in Boston. Ondanks alle afslankprogramma’s die hij had overwogen, had hij er nooit aan gedacht een van de methoden uit zijn eigen vakgebied te proberen. Maar nu vroeg hij zich af: wat zou Skinner doen?

Cameron keek naar de aspecten van zijn omgeving die ertoe bijdroegen dat hij te veel at. Hij werkte non-stop op kantoor en at daar heel weinig, zodat hij uitgehongerd was als hij op weg naar huis langs een hele rij fastfoodrestaurants reed. Na daar iets te hebben gegeten, stortte hij zich thuis weer op papierwerk, waarbij hij zich zonder er verder bij na te denken volpropte met calorierijke snacks – hij was vooral verzot op pindakaas. Hij zwoer dan weliswaar de volgende ochtend te zullen sporten, maar merkte dat hij in plaats daarvan de deur uit rende naar zijn werk.

Stukje bij beetje begon hij veranderingen door te voeren. Hij gaf prioriteit aan het nuttigen van een goed ontbijt en een behoorlijke lunch, en vond een nieuwe weg naar huis die hem niet langs de fastfoodrestaurants voerde. Als hij thuiskwam ging hij onmiddellijk een paar gezonde snacks maken, waaronder op pinda’s gebaseerd voedsel met een laag caloriegehalte, die hij voor zich neerzette als hij ging werken. Om ervoor te zorgen dat hij ’s ochtends ging sporten, zette hij ’s avonds zijn sporttas al klaar bij de deur. Hij hield nauwkeurig bij wat hij at, hoeveel hij sportte en wat zijn gewicht was, en zette de resultaten in een grafiek om te kunnen zien hoe zijn inspanningen zich uitbetaalden. Hij vroeg zijn collega’s, vrienden en familie om hem te steunen.

Cameron raakte uiteindelijk ruim vijftig kilo kwijt, en is in de jaren daarna nooit meer aangekomen. Hoewel hij zich richt op kinderen met speciale behoeften werkt hij daarnaast ook met een klein aantal cliënten die willen afvallen. Toen hij vijf jaar geleden inzag dat hij persoonlijk niet de tijd had om alle mensen te helpen die hij zou willen, begon hij zich af te vragen hoe hij er meer zou kunnen bereiken. Zouden afslankingsmethoden ook op afstand kunnen werken, of op een semi-automatische manier?

De instrumenten daarvoor leken te bestaan. Er waren al heel veel programma’s op het web die bijhielden wat mensen aten en hoeveel ze sportten, en daar kwamen nog eens de nodige smartphone-apps bij. Met behulp van videoconferencingsoftware kon je mensen niet alleen individueel op afstand begeleiden, maar ook in groepen. En Twitter maakte het eenvoudig om spontaan vragen te stellen en aanmoedigingen te geven. ‘Ik besefte dat je alles via een scherm kon doen’, zegt Cameron. ‘En dat betekende dat het makkelijk was om een groter bereik te verwezenlijken.’ Hij begon een paar proefprojecten, waarbij hij doctoraalstudenten inschakelde om te helpen bij de begeleiding en het coachen van groepen.

Het was Camerons naam die ik die avond aan mijn broer doorgaf. Toen hij een paar weken later startte, was het eerste wat Dan iedere morgen deed op een weegschaal stappen om zijn gewicht door te geven aan zijn computer, die via Twitter automatisch ieder gewichts­verlies (of iedere toename daarvan) aan de andere deel­nemers aan het programma van Cameron meldde. Iedere keer dat ik hem zag las hij op zijn telefoon wel een of meer bemoedigende tweets van deze mensen, of stuurde hij er zelf een, of voerde hij de samenstelling in van de maaltijd die hij at, of keek hij hoeveel minuten hij die dag had gelopen. Soms excuseerde hij zich een minuut of tien om te kunnen deelnemen aan een groepsbijeenkomst op zijn laptop.

In de loop van een paar maanden zag ik hem geleidelijk veranderen van de man die zijn bord altijd vollaadde met gebakken kip en patat in de man die zijn looptraining graag bleek af te ronden met een stukje gegrilde vis, wat bonen en een salade. Toen hij zich zijn nieuwe levensstijl steeds meer eigen had gemaakt en zijn gewicht was teruggelopen, verdwenen de formele aansporingen en steunbetuigingen van het programma steeds meer naar de achtergrond. Maar zijn nieuwe routine lijkt te zijn ingesleten. Cameron heeft contact opgenomen met veel van zijn vroegere cliënten, en meldt dat geen van hen weer is aangekomen.

Cameron was zijn tijd ver vooruit, maar de wereld is hem nu snel aan het inhalen. Jeff Hyman, een succesvolle internetondernemer, heeft drie jaar geleden met zijn vrouw een week doorgebracht op Canyon Ranch en daar zo’n veertienduizend dollar uitgegeven. Hij werd getroffen door de effectiviteit van de aanpak van gedragsverandering en door het besef dat deze technieken tegen veel lagere kosten ook online kunnen worden toegepast. Hij rekruteerde twee goed aangeschreven, op gedragsverandering gerichte obesitas-onderzoekers om een eenjarig web-programma genaamd Retrofit te ontwerpen, dat hij eind vorig jaar op de markt heeft gebracht.

Retrofit-gebruikers houden online hun eetgewoontes en bewegingsprogramma’s bij en hebben iedere week een Skype-sessie met een bevoegd diëtist, een psycholoog en een ‘mind-set coach’. Als het jaar voorbij is kunnen cliënten nog steeds zo nu en dan een consultatie aanvragen, en Retrofit blijft hun gewicht registreren, zodat een coach kan ingrijpen als dat weer begint te stijgen. ‘Wij zijn er niet in geïnteresseerd je te helpen tijdelijk wat van je gewicht kwijt te raken’, zegt Hyman. ‘We willen dat je blijvend slanker wordt.’

Hoewel de programma’s van Cameron en Hyman betrekkelijk effectieve ‘virtuele’ Skinner-boxen in het leven roepen, lossen ze het kostenprobleem niet op. Retrofit kost zo’n drieduizend dollar, en hoewel Cameron niets in rekening brengt voor zijn diensten denkt hij dat als dit zijn werk zou zijn, zijn vergoeding ook rond dat bedrag zou uitkomen. Dat is goedkoop voor intensieve programma’s van dit type, maar nog steeds veel te duur voor het grote publiek. De reden is uiteraard dat beide programma’s afhankelijk blijven van betrekkelijk goed betaalde professionals om het soort individuele gedrags­begeleiding en probleemoplossing te kunnen bieden dat altijd de kern heeft gevormd van skinneriaanse gedragsmodificatieprogramma’s.

Maar de technologie zorgt ervoor dat die kostenbarrière snel aan het verdwijnen is. Vandaag de dag kunnen aspirant-afslankers veel sleutelelementen van een skinneriaans gedragsmodificatieprogramma rechtstreeks naar hun telefoon of computer downloaden. Een van de populairste varianten is Lose It, een app die je een doelgewicht en een tijdslijn om dit te bereiken laat vaststellen, om vervolgens een dagelijkse hoeveelheid calorieën voor je uit te rekenen. Lose It stelt gebruikers in staat hun voedingsgewoonten en bewegingspatroon bij te houden. Ze kunnen met hun telefoon bijvoorbeeld de barcode op de verpakking van een voedingsproduct scannen, of ze kunnen aan het begin en aan het eind van een wandeling een paar keer op het scherm van hun toestel tikken. Lose It gebruikt deze gegevens om met heldere, grafische feedback te komen over de dagelijkse progressie van zijn gebruikers – je kunt in een oogopslag zien dat een toetje je cijfers in het rood stuurt, maar dat ze weer aan de goede kant van de streep belanden als je daarna twintig minuten gaat lopen.

Het in Boston gevestigde moederconcern van Lose It zegt tot nu toe tien miljoen gebruikers te hebben, en dat het gemiddelde gewichtsverlies zes kilo per deelnemer bedraagt – een hoeveelheid die door de meeste artsen als toereikend wordt beschouwd om de gezondheid drastisch te verbeteren. Weight Watchers heeft onlangs een soortgelijke app op de markt gebracht.

Net als de meeste andere skinneriaanse afslankings-apps stelt Lose It je in staat je gegevens met anderen te delen voor die o zo belangrijke steun van je omgeving. Maar sommige programma’s gaan hierin nog veel verder. Rajiv Kumar en Brad Weinberg studeerden zes jaar geleden medicijnen aan Brown University. Het viel hun op dat de patiënten die gewicht verloren of andere moeilijke veranderingen in hun gedrag hadden bewerkstelligd diegenen waren die zich duidelijke doelen hadden gesteld, en die vervolgens door hun vrienden, familieleden en collega’s werden aangemoedigd om die te bereiken. Kumar en Weinberg hielden twee jaar op met studeren om Shape Up RI op te richten, een nonprofit-website die gebruikers met elkaar liet ‘concurreren’ in afslankings- en fitnessteams.

Shape Up RI hield het aantal gelopen stappen, gerende kilometers, gegeten groenten en verloren kilo’s bij en deelde die informatie met de teamleden, concurrenten en supporters. Vandaag de dag is er een dochteronderneming waarmee wél geld wordt verdiend, ShapeUp. Die helpt veelal grote bedrijven bij het organiseren van competities onder hun werknemers; de aanmoedigingen kunnen de vorm aannemen van prijzen, extraatjes of zelfs geld.

Andere apps maken gebruik van straffen, een techniek waarmee Skinner niet instemde, maar die op slimme wijze kan worden verwerkt in een in alle overige opzichten skinneriaans programma. GymPact, een iPhone-app, vraagt gebruikers een bepaald aantal malen per week een gym te bezoeken en er akkoord mee te gaan minstens vijf dollar kwijt te raken voor iedere keer dat zij dat niet doen. De app stelt de aan­wezigheid van de gebruikers in de gym vast via gps en haalt geld van hun rekening als ze niet komen opdagen. Het bedrijf verdeelt dit geld vervolgens onder degenen die hun schema wél waarmaken, zodat je wordt beloond als je gaat en wordt gestraft als je verstek laat gaan.

Tot nu toe blijkt uit de wetenschappelijke literatuur dat deze programma’s effectief zijn. Toen Harvey-Berino van de Universiteit van Vermont de effectiviteit van onlinesteungroepen voor afslankingsprogramma’s onderzocht, zag ze dat de resultaten qua gewichtsverlies vergelijkbaar waren met de resultaten die werden bereikt met groepen waar je écht in levenden lijve aanwezig moest zijn. Ze voert nu een groter onderzoek uit met 3,5 miljoen dollar aan financiering van de National Institutes of Health, dat – naast de Centers for Disease Control and Prevention – steeds meer steun is gaan geven aan de aanpak van obesitas via gedragsmodificatieprogramma’s.

Als we verder in de toekomst kijken, moeten verbeteringen van de technologie achter deze apps hun effectiviteit nog verder kunnen aanscherpen. ‘Deze onderzoekslijn begint nu echt te bloeien’, zegt Blair van de Universiteit van South Carolina. ‘Op dit moment kunnen we ervoor zorgen dat dertig procent van de mensen hun gedrag verandert, wat veel is. Maar we kunnen straks de veertig en misschien wel de vijftig procent bereiken.’

Eén keerpunt zal zich voordoen als smartphone-apps hun aanbevelingen en feedback automatisch kunnen aanpassen aan het gedrag van individuele gebruikers, precies zoals een gedragsanalist van vlees en bloed dat zou doen. In een onderzoek voor het International Journal of Obesity concludeerde Hirohito Sone, een onderzoeker aan de Universiteit van Tsukuba in Japan, dat – hoewel afslankingsprogramma’s met online-componenten al veel effectiever zijn dan conventionele programma’s – de individualisering van deze componenten ze nog veel verder zal brengen. Tot de details waarmee deze programma’s uiteindelijk rekening zullen gaan houden behoren volgens hem ‘factoren uit de sfeer van je levensstijl en je omgeving, zoals het soort beroep dat je uitoefent, degene met wie je samenleeft, hoe druk je het hebt en van wat voor soort activiteiten of van wat voor soort eten en drinken je houdt’.

Het lijkt misschien wat veel gevraagd voor een smartphone-app, maar software en hardware verbeteren in rap tempo. Michael Cameron doet onderzoek naar de ontwikkeling van ‘slimme algoritmen’ die een groot deel van het werk zouden kunnen overnemen dat hij nu doet als hij mensen helpt bij het afvallen. ‘De software zal gedragspatronen registreren’, zegt hij. ‘Je hebt misschien nog steeds zo nu en dan iemand nodig om een gesprek met een cliënt over die patronen te voeren, maar zodra je begint te automatiseren en richting gaat geven aan de besluitvorming wordt de behoefte aan iemand zoals ik veel minder groot.’

Cameron heeft mijn broer Dan er bijvoorbeeld op gewezen dat hij zijn langste wandelingen maakte als hij na het eten ging lopen met een gezinslid, en raadde hem aan daarvan een dagelijkse routine te maken. Een smartphone, die gebruik zou hebben gemaakt van gps om bij te houden wanneer Dan liep, en een app om bij te houden met wie hij liep, hadden op eenvoudige wijze hetzelfde kunnen doen. Volgens Cameron zullen telefoons uiteindelijk zelfs in staat zijn fysieke gegevens over je lichaam te registreren, om een nóg betere analyse van je eetgewoonten te kunnen geven, waarvoor de gebruiker alleen maar op het scherm hoeft te tikken.

Tientallen onderzoeksinstituten en honder­den miljoenen dollars aan investeringen in mobiele gezondheidstechnologie hebben ervoor gezorgd dat deze mogelijkheden steeds dichterbij komen. ‘Het gaat erom manieren te vinden om de skinneriaanse geconditioneerde stimulansen te automatiseren’, zegt Stephen Intille, een onderzoeker die is verbonden aan het nieuwe doctoraalprogramma van Northeastern University op het gebied van de ‘persoonlijke gezondheidsinformatica’. ‘Je plaatst sensoren in telefoons en door het hele huis, je ontwikkelt algoritmen die kunnen analyseren wat mensen doen, en daarna bied je een op maat gesneden automatische feedback aan die het juiste gedrag bevordert.’

Het vakgebied van de mobiele gezondheidszorg – ‘mHealth’ voor insiders – is een snel groeiende subsector van de zwaar op technologie leunende, preventieve aanpak van de gezondheidszorg die ten grondslag ligt aan de nieuwe wet op de volksgezondheid van de regering-Obama. Verzekeringsmaatschappijen en overheidsfunctionarissen zijn enthousiast over het vermogen van smartphone-apps om door te dringen tot moeilijk te bereiken patiënten en veranderingen van hun levensstijl te bewerkstelligen – en dat allemaal ook nog eens tegen weinig kosten. Afslanken is maar één van de vele voorbeelden. Vandaag de dag kan een iPhone-bezitter ook skinneriaanse apps downloaden die haar helpen zich aan haar geboortecontrole-schema te houden, haar bloedsuikerspiegel in de gaten te houden, te stoppen met roken of meer slaap te krijgen. De potentiële besparingen die de mobiele gezondheidszorg kunnen opleveren zijn enorm. Uit een onderzoek uit 2010 blijkt dat de bezuinigingen in de Verenigde Staten en Canada dankzij de mobiele monitoring van de gezondheidstoestand van patiënten kunnen oplopen tot zes miljard dollar per jaar in 2014. Als mobiele apps obesitas en de daarmee samenhangende kosten met slechts vijf procent kunnen terugdringen, zouden de besparingen alleen al in de VS uitkomen op ongeveer vijftien miljard dollar per jaar.

Deze mogelijkheden hebben ervoor gezorgd dat verzekeringsmaatschappijen en andere bedrijven niet lang hebben hoeven nadenken over investeringen in deze technologie. Blue Cross and Blue Shield uit North Carolina biedt zijn verzekerden, net als veel andere grote verzekeraars, webprogramma’s voor gewichtscontrole en bewegingstherapie, en staat op het punt met mobiele apps te komen. ‘We zijn heel enthousiast over de mogelijkheden van deze middelen’, zegt Don Bradley, medisch directeur van het bedrijf. ‘De kosten van de gezondheidszorg houden voor tot wel zeventig procent verband met onze levensstijl. Als we die kosten niet kunnen beheersen, kunnen we onze producten niet betaalbaar houden.’

En de effecten van eenvoudige skinneriaanse hulpmiddelen beperken zich niet tot de gezondheidszorg. Heel veel apps stellen hun gebruikers in staat te breken met slechte gewoonten of zorgen ervoor dat ze zich goede gewoonten eigen kunnen maken. Urge, een twee jaar oud ‘mobiel gedragsveranderingsbedrijf’ uit Nashville, biedt een app aan die de gebruikers ervan weerhoudt impulsaankopen te doen, zodat ze hun ­budgetdoelstellingen bereiken. De app moedigt hun zuinigheid aan door bij te houden hoeveel geld ze hebben gespaard voor een door hen begeerd product. Apps als Habit Maker, Habit Breaker stellen gebruikers in staat een keuze te maken voor het aanpassen van diverse soorten gedrag.

Uiteraard zou geen van deze middelen veel toekomst hebben als het publiek het soort Big Brother-paranoia zou blijven koesteren dat de reputatie van Skinner zoveel kwaad heeft gedaan. Moeten we ons zorgen maken over nutsbedrijven die proberen ons energiegebruik te beïnvloeden, of over verzekeringsmaatschappijen die proberen ons dieet te veranderen? Skinner zou daar juist enthousiast over zijn geweest, omdat de samenleving dan op grote schaal veranderd zou kunnen worden. Maar vanaf welk punt lopen de belangen van het individu niet meer parallel met die van bedrijven of van de overheid – en zullen we dat überhaupt merken, als we onze keuzevrijheid hebben uitbesteed aan onze smartphones?

De centrale ironie van de theorie van Skinner is dat we, om ons gedrag te kunnen beheersen, een fundamenteel gebrek aan controle moeten accepteren, in het besef dat onze omgeving uiteindelijk aan de touwtjes trekt. Maar het is één ding als een individu ervoor kiest zijn omgeving te veranderen om zijn gedrag te beïnvloeden; het is iets heel anders als een bedrijf of een regering de omgeving van een individu wil veranderen om zijn gedrag te beïnvloeden. De lijn tussen deze twee scenario’s is niet altijd even helder. Uit de definitie van een Skinner box blijkt dat degenen die zich in die box bevinden de controle hebben losgelaten. Sterker nog, zij weten misschien niet eens dat ze erin zitten.

Julie Vargas, die met haar echtgenoot in het huis woont waarin ze is opgegroeid, een paar kilometer van Harvard, laat me de werkkamer van haar vader zien, waar ze niets aan heeft veranderd. Het blijkt het goed gevulde kelder-heiligdom te zijn van iemand die ervan hield om zelf allerlei gadgets te maken. Zonder Wifi en Bluetooth in zijn kantoor had Skinner tal van draadjes opgehangen en houten of kartonnen apparaatjes vervaardigd waarmee hij zijn omgeving vanuit zijn stoel kon controleren: door de klok te verbergen waar hij voortdurend naar keek, of door een bandrecorder aan te zetten die hem ertoe bracht zijn gedachten beter te organiseren.

Ook al zijn ze natuurlijk veel geavanceerder, de hedendaagse apps en andere programma’s hebben een soortgelijk doel: datgene wat je kunt controleren gebruiken om te beïnvloeden wat je niet kunt controleren. De elegante eenvoud van dit concept staat op gespannen voet met de suggestie van Chomsky dat gedragsmodificatie mensen behandelt alsof ze net zo dom zouden zijn als dieren. Wat ons intellect van dat van dieren onderscheidt is níet dat we ons tegen onze omgeving kunnen verzetten – de meesten van ons kunnen dat op de langere termijn niet eens – maar dat we onze omgeving doelbewust kunnen veranderen om ons gedrag te beïnvloeden op een manier zoals wij dat willen.

Dit artikel stond oorspronkelijk in The Atlantic.

Vertaling Menno Grootveld


Overgewicht
De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat wereldwijd jaarlijks 2,6 miljoen mensen sterven als gevolg van overgewicht en obesitas. In de VS zal, bij voortzetting van de huidige trend, over 25 jaar de helft van de Amerikaanse bevolking obees zijn. Volgens het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport volgt Nederland deze trend. In 2011 had 46 procent van de mannen last van overgewicht, tegenover 37 procent van de vrouwen. Ruim 42 procent van de bevolking was te zwaar, waarvan bijna tien procent obesitas had (volgens cijfers CBS).

Overgewicht staat in verband met diabetes. Het RIVM heeft in 2004 uitgerekend dat er in twintig jaar 64.000 patiënten in Nederland bijkomen met diabetes type 2, als het overgewicht blijft groeien. Dat is negen procent van de toekomstige bevolking. Twee jaar later berekende het RIVM de kosten van overgewicht voor de gezondheidszorg: 1,2 miljard euro per jaar, oftewel twee procent van de jaarlijkse zorguitgaven.


Afvallen met je smartphone
In digitaal Nederland bestaan ondertussen ook gedragsveranderende programma’s voor smartphones:

Slankcoach - het Nederlandse alternatief van Weight Watchers. De deelnemer geeft dagelijks zijn gewicht door, ontvangt motiverende berichten en kan alles online sharen met deelnemers.

Dieet camera - voor de extra demotivatie om te snacken. Het gooit een filter over de foto’s van je eten waardoor het er minder smakelijk uitziet.

DirectLife - de sensor van Philips meet de lichamelijke activiteit, stuurt de gegevens naar een persoonlijke website en stelt een activiteitenplan op.

Eet Wijzer - deze app van het Voedingscentrum scant de afspraken in de mobiele agenda op trefwoorden en geeft voedingstips, zoals alternatieven voor ongezonde snacks bij een feestje.