Gynaecologen en de markt

Het hoekje om

In Amsterdam-Zuidoost dreigt een alom gewaardeerde kleine vrouwenkliniek het af te leggen tegen de grote prijsvechter Bergman Clinics Vrouwenzorg. Omdat de zorgverzekeraar het zo wil.

Medium zorgverzekeraars1

Als je vanuit de verte het Academisch Medisch Centrum (amc) ziet, lijkt een rood gebouw als een lade uit het enorme complex te schuiven. Deze ruimtelijke constructie staat symbool voor de ziekenhuiszorg van de toekomst: grootschalige ziekenhuizen leggen zich toe op hoogcomplexe zorg en verplaatsen eenvoudige problematiek naar zelfstandige klinieken die focussen op één specialisme. Maar hoe eerlijk is het speelveld van ‘de markt’ in de slag om de patiënt en het geld?

In de rode ‘lade’ opent Bergman Clinics Vrouwenzorg deze week haar deuren. De kliniek is een zelfstandig onderdeel van de Bergmanketen maar heeft een samenwerkingsverband met het amc en de het vumc. Het gynaecologenteam werkt nu op twee locaties: in het ziekenhuis de complexe patiënten – de derdelijnszorg – en een deurtje verderop de eenvoudige, tweedelijns problematiek. Afhankelijk van de ernst van de klachten kunnen huisartsen hun patiënten verwijzen naar het amc of de Bergmankliniek.

Voor de bezoeker duiden naambordjes en rode accenten, de huisstijl van de Bergmanketen, op het verschil, verder lijkt het interieur op een gewone ziekenhuisafdeling. Het is er misschien iets knusser en luxer, met kunst aan de muur en een grote leestafel in plaats van een stapel stukgelezen tijdschriften op een bijzettafeltje. In een aparte ruimte kun je in een soort vliegtuigstoelen bijkomen van een behandeling in een van de zeven behandelkamers.

Het scherp scheiden van complex en niet-complex, van derde- en tweedelijnszorg, is ontstaan onder druk van de zorgverzekeraars. Achmea heeft tegen de onderhandelaars van het amc gezegd: er is budget voor complexe zorg mits de tweedelijnszorg wordt verplaatst. ‘Wij zien ook dat het aanbod complexe patiënten toeneemt en willen graag goed blijven zorgen voor de niet-complexe patiënten’, zegt Jan-Paul Roovers, afdelingshoofd van de gynaecologie in het amc en medisch directeur van de nieuwe vrouwenkliniek. ‘Maar de infrastructuur hiervoor is in het amc wel erg duur.’

Het aantal vierkante meters, de overhead, dat zit allemaal in de prijs inbegrepen, terwijl in een zelfstandige kliniek dezelfde behandeling door de kleinschaligheid tien tot vijftien procent goedkoper is. De specialisten werken er met dezelfde cao als in het amc. ‘Voor de patiënt is het bovendien fijner. Die krijgt meer aandacht dan in het logge academisch ziekenhuis.’

Hoewel Roovers’ team aanvankelijk niet stond te trappelen toen zeven jaar geleden het plan voor een zelfstandige kliniek rees, zien zij nu ook de voordelen voor henzelf. Ze kunnen in de Bergmankliniek het volume hoog houden voor niet-complexe patiënten, die in het amc te duur zijn of anders naar niet-academische ziekenhuizen of een andere zelfstandige kliniek in de regio verwezen moeten worden. De skills voor deze groep houden de artsen zo op peil. ‘Want je kunt niet complexe zorg bieden zonder ervaring met de eenvoudige problematiek. We leiden jonge dokters op, die moeten hun vaardigheden ook opdoen op het niveau van de tweedelijn. We behouden dus én toegang tot het volume én hebben zelf invloed op de kwaliteit. Bergman levert de infrastructuur, wij leveren de medische inhoud en het bewaken daarvan.’

Volgens Roovers staan ze nu bij de onderhandelingen sterker tegenover de zorgverzekeraar. ‘Je kunt met droge ogen zeggen: de grote pot van zorgkosten daalt, omdat het amc een deel van de zorg tegen lagere tarieven heeft overgedragen.’

Dezelfde tweedelijnszorg tegen een lagere prijs in een focuskliniek voor de deur, het past in de strategie van het amc en van minister Schippers, die enkele jaren geleden zei dat het algemene ziekenhuis zijn langste tijd heeft gehad. Door schaalvergroting en concentratie moeten verschillende ‘zorgstukken’, aldus haar plannen, beter geselecteerd en verdeeld worden op basis van volume-, kwaliteits- en tijdsnormen. Die slag om de ‘zorgstukken’ is volop bezig.

Voor het academisch ziekenhuis verdwijnt weliswaar de lucratievere zorg, maar met het enorme budget moet het amc doen waar het goed in is. Er zal in de toekomst dan ook meer differentiatie komen. Roovers: ‘Complexe patiënten blijven nog te veel in algemene ziekenhuizen hangen. We willen deze groep landelijk aanzuigen.’ Daarnaast werken zij, zegt hij, samen met huisartsen om te kijken of een deel van de zorg naar hen terug kan. Ze hebben het bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zo beargumenteerd: de patiënt wil graag een dokter die alles kan, maar niet een die alles doet als hij dat niet kan of hoeft te doen.

Waarom is de keuze uit het ruime aanbod van circa driehonderd zelfstandige klinieken, grotendeels in ketens georganiseerd, gevallen op de Bergmankliniek, een naam die is verbonden met cosmetische chirurgie, commercie en plannen om naar de beurs te gaan? ‘We hebben een kleine geschiedenis met elkaar’, zegt Roovers. ‘Enkele jaren geleden hebben zij ons bekkenbodemcentrum, toen nog “Alant Vrouw”, overgenomen. Deze zorgverplaatsing lag toen heel kritisch, maar de ervaring is uitstekend. Er zijn echt geen “quick fit”-klinieken meer in de markt, dat is een verouderd beeld. Tegen Bergman hebben we gezegd: samenwerken prima, maar we willen ook aan opleiding en wetenschap doen.’

Slechts enkele kilometers van het amc verwijderd ligt de kleine Zuidoost Kliniek. Het gebouw is gevestigd aan een lange winderige dreef midden in de Bijlmer. De middenstand weerspiegelt de bewoners die hier in jaren-zeventigflats wonen. Surinaamse supermarkten en eethuisjes, reisbureaus met goedkope vluchten naar Paramaribo of Casablanca. De Zuidoost Kliniek is een zelfstandige gynaecologische polikliniek voor vrouwen die met allerlei klachten door huisartsen hier naartoe worden verwezen: een miskraam, een soa, menstruatieklachten, een (ongewenste) zwangerschap, een vleesboom, overgangsproblemen of een spiraaltje. De twee gynaecologen doen kleine ingrepen zonder of met plaatselijke verdoving, zoals het verwijderen van een poliep. Is het ernstiger, dan verwijzen ze naar een ziekenhuis.

‘Ze zijn bang om te worden afgewezen omdat ze soms onverzekerd zijn of illegaal, of de informatie niet begrijpen’

De kliniek werd in 2008 opgericht door de gynaecologen Eva Robertson en Emmy van Woerden, die elkaar nog kenden van de opleiding in het amc en het vumc. Beiden werkten jaren in een ziekenhuis en vonden elkaar in de kritiek op de logge organisatie. Ze besloten het anders aan te pakken in een eigen kleinschalige vrouwvriendelijke polikliniek, mogelijk gemaakt door de zorgverzekeringswet (2006) die marktwerking toeliet. Ze moesten bijscholen en flink investeren, maar de overheid juichte ondernemerschap in de zorg toe.

‘Goede toegankelijkheid vinden wij van groot belang’, zegt Van Woerden, ‘juist omdat wij weten waar deze groep vaak tegenaan loopt. Ze zijn bang om te worden afgewezen omdat ze soms onverzekerd zijn of illegaal, of door een taalbarrière de informatie niet goed begrijpen. Wij helpen hen over deze drempel: duidelijke informatie, zinnige en zuinige zorg – dat wil zeggen geen overbodige ingrepen doen, altijd afwegen wat iemand wil en wat nodig is.’

Uit het tevredenheidsonderzoek onder de patiënten komt ieder jaar als rapportcijfer een dikke 9 uit de bus. Dat geldt zowel voor de medische zorg als voor de inrichting, de sfeer en de omgang met de patiënt. Begin dit jaar kwam minister Schippers zelfs op bezoek om te kijken hoe kleinschalig ondernemerschap in de zorg werkt. Er werd een foto van haar gemaakt voor de gevel met de tekst ‘grenzeloze zorg’. ‘Het waren goede gesprekken met haar’, zegt Van Woerden. ‘Maar als het aan de zorgverzekeraar ligt, is het afgelopen met onze kwaliteit.’

Kleine zelfstandige behandelcentra hebben het steeds moeilijker om te overleven als gevolg van het hoofdlijnenakkoord: groei is beperkt tot 1,5 procent. Bovendien zitten de zorgverzekeraars particuliere zorgaanbieders die werken in het grensgebied tussen huisartsen- en ziekenhuiszorg dicht op de huid. Enerzijds nemen huisartsen meer behandelingen over tegen een lager tarief. Anderzijds rukken omvangrijke ketens van zelfstandige klinieken op, zoals de Bergmankliniek, die met hun grotere afzetgebied en volumevoordeel lagere inkoopprijzen kunnen bieden aan zorgverzekeraars voor specialistische behandelingen. De verzekeraars willen daarom minder zorg inkopen bij kleine klinieken. Die raken daardoor financieel in de problemen en dreigen failliet te gaan.

Dat is niet erg, vinden de zorgverzekeraars. Dat is de goede kant van de marktwerking. De premiebetaler wordt verlost van een veel te dure zorgaanbieder. Als een ondernemer in de zorg geen manieren kan vinden om met behoud van medische kwaliteit qua prijs te concurreren, klopt zijn businessplan niet.

Deze uitleg laat zien hoe zorgverzekeraars tegen de markt aan kijken: kostenbeperkingen worden beloond. De gebruikelijke kwaliteitscriteria om zorgaanbieders te vergelijken op hun medische prestaties zijn zeer rudimentair en geven de zorgverzekeraar slechts een algemeen beeld. Het zet zorgaanbieders die werken met een combinatie van kleinschaligheid en kwaliteit op achterstand ten opzichte van hun meer kostengerichte concurrenten. Klinieken die excelleren in hun medische behandelingen en omgang met patiënten vallen immers moeilijk te onderscheiden van instellingen die gemiddeld presteren maar wel voldoen aan de algemene kwaliteitseisen.

Door de nadruk op kostenconcurrentie zijn omvangrijke patiëntenbestanden en dito omzetten noodzakelijk om als ondernemer overeind te blijven. Zorgaanbieders met een bescheiden patiëntenbestand hebben niet de reserves om deze prijzenslag te overleven. Dat zij al hebben bewezen op medisch gebied hun mannetje te staan en bovendien niet duurder zijn, doet er nauwelijks nog toe.

Medium zorgverzekeraars2

Hoe zorgverzekeraar Achmea omgaat met de Zuidoost Kliniek is hiervan een treffende illustratie. Terwijl deze kliniek in achterstandswijk de Bijlmer volgens patiënten, huisartsen, specialisten en de gemeente een verschil maakt door hun benaderingswijze doet de zorgverzekeraar de laatste jaren steeds moeilijker over de zorginkoop. De gynaecologen mogen een wurgcontract dat ze via de mail krijgen ondertekenen met een kruisje.

‘Dat is vervelend. Maar de Zuidoost Kliniek levert grotendeels zorg die niet in een zbc thuishoort’, zegt Achmea-woordvoerder Christine Rompa. ‘Ze plaatsen bijvoorbeeld spiraaltjes en geven seksuele voorlichting tegen het tarief dat geldt voor een medisch specialist. Terwijl de huisarts, zoals afgesproken in het hoofdlijnenakkoord, deze behandelingen juist goedkoper moet uitvoeren. Wij behartigen de belangen van onze verzekerden. Zij willen niet te veel of onnodig verplicht eigen risico betalen. Wij hebben de Zuidoost Kliniek in gesprekken duidelijk gemaakt dat als ze doorgaat op deze manier we haar volgend jaar niet zullen contracteren.’

De gynaecologen van de Zuidoost Kliniek slaken een diepe zucht. Zij zouden ‘anderhalvelijnszorg’ bieden – huisartsenzorg plus – en de tweedelijnszorg zou te duur zijn. ‘Dat is eenvoudigweg niet waar’, zegt Van Woerden. ‘Huisartsen verwijzen naar ons voor spiraaltjes die complicaties veroorzaken. En als we verwijzingen krijgen die toch bij de huisarts horen, sturen we de patiënt terug en brengen het consult niet in rekening. Als meisjes bang zijn door bijvoorbeeld een onaangename ervaring, nemen we extra tijd die we niet in rekening brengen. Wij vinden dat dat hoort bij ons vak.’

‘Als meisjes bang zijn door een onaangename ervaring, nemen we extra tijd die we niet in rekening brengen’

Zorgverzekeraars hebben steeds meer macht gekregen over de inhoud, door via de zorgcontracten te selecteren hoe en met wie ze in zee gaan. Of wie ze de doodsklap geven. Maar toch ook weer niet helemaal. Omdat de plannen van minister Schippers voor de beperking van de vrije artsenkeuze onlangs sneuvelden in de senaat moeten zorgverzekeraars een doorverwijzing van een huisarts respecteren. De Zuidoost Kliniek is op deze manier een obstakel voor de volumegroei die uitermate belangrijk is voor het slagen van het businessplan van de Bergmankliniek. Want de huisartsen in de omgeving van het amc, werkzaam in ruim 75 praktijken, bleken het feest te verstoren.

Toen het amc eind vorig jaar op een regionaal overleg de komst van de Bergmankliniek aankondigde, luidde de reactie onder de aanwezige huisartsen unaniem: we verwijzen nu door naar de Zuidoost Kliniek, en dat blijven we doen. Mirella Buurman, huisarts bij gezondheidscentrum Diemen-Zuid, heeft geen behoefte aan een nieuwe kliniek. ‘De Zuidoost Kliniek heeft een manier van werken die ons bevalt. Laagdrempelig, voor ons per telefoon altijd goed bereikbaar voor overleg. Hun houding past bij de doelgroep: vrouwen die vaak moeilijk hulp zoeken. De Bergmankliniek biedt ongetwijfeld goede zorg, maar het is toch een vrij grote instelling die efficiency belangrijk vindt. Voor de patiënten versnippert het aanbod er alleen maar door.’

‘Het zal spannend worden of de huisartsen het ons gunnen’, zegt Roovers. ‘Er zit veel emotie onder. Maar ik wil niet terechtkomen in een “ben je voor Ajax of Feyenoord”, ben je voor ons of voor de Zuidoost Kliniek.’

Hij zegt dat ze juist graag met de Zuidoost Kliniek willen samenwerken. ‘Hun kracht is dat ze de populatie – mensen met een verschillende etnische achtergrond – goed kennen en dicht in de wijk zitten. Voor hun werk hebben wij veel respect, ze doen het geweldig. Maar: ze doen soms anderhalvelijnsproblematiek. Wij draaien het om: als een huisarts iets te moeilijk vindt, kun je hem goedkoper helpen. Door een aantal zelfde type hulpvragen, bijvoorbeeld over afscheiding, te verzamelen en die als medisch specialist een keer per maand tijdens een speciaal spreekuur op locatie te helpen oplossen.’

Huisarts Buurman hierover: ‘Dat betekent voor de patiënt uitstel, terwijl het nu bij de Zuidoost Kliniek om de hoek direct verholpen wordt.’

‘Samenwerken’, zegt Van Woerden, ‘dat wilden wij ook: als een soort satelliet maar dan met behoud van onze eigen cultuur. Niet in het keurslijf volgens hun structuur. Wij willen bijvoorbeeld geen call center. Wij hebben geen prikkel om (onnodige) operaties uit te voeren, het overgrote deel handelen we hier af.’

Dat Achmea wél positief is over de komst van Bergman Clinics Vrouwenzorg is niet vreemd. Bergman is de belichaming van een prijsvechter. En voor de regio Amsterdam heeft het bedrijf grootse plannen. ‘Door het aantrekken van volume zullen er grote (synergie)voordelen gaan ontstaan’, schrijven vertegenwoordigers van Bergman in een officieel document om de Nederlandse Zorgautoriteit te overtuigen van hun toegevoegde waarde. ‘Op basis van het volume dat momenteel bij het amc aan zorg wordt verleend, kan de omzet bij Bergman stijgen (…) met een ambitie om nog verder te groeien (…) Bergman verzorgt de organisatie en bedrijfsvoering en verwacht dit op efficiëntere wijze te doen dan het amc en korting te kunnen geven aan de zorgverzekeraar. De benoemde schaalvoordelen zullen terugkomen in de tarieven en daarmee ook ten gunste komen van de verzekeraar en de premiebetaler.’

‘Op termijn heb je meer geld nodig om het goed te blijven doen: een beursgang is een optie maar niet een doel op zich’, zegt Christiaan Boer, commercial director van Bergman Clinics, desgevraagd. Over de joint venture van de gynaecologiekliniek met het amc stelt hij dat die verder kan worden uitgebreid, ook naar andere specialismen. ‘De focus ligt eerst op het uitbouwen en opschalen van deze samenwerking. Als de kwaliteit goed is, komen er vanzelf meer patiënten.’

Deze voornemens zullen Achmea als muziek in de oren hebben geklonken. In de plannen voor een samenwerkingsverband met het amc is Achmea, zo schrijft Bergman aan de NZa, dan ook als grootste zorgverzekeraar in de regio Amsterdam ‘intensief meegenomen’.

Wat dát precies inhoudt wil noch Boer noch Achmea-woordvoerder Rompa zeggen. Duidelijk is wel dat Achmea de kaarten op Bergman zet. Precies een week voor de opening van de kliniek heeft Achmea aan de Zuidoost Kliniek laten weten voor volgend jaar geen zorg meer in te kopen. Dat betekent wellicht het einde van deze praktijk en een verlies van zowel kennis en kunde als toegankelijkheid van zorg voor een kwetsbare doelgroep die anders ondersneeuwt.

Op de vraag hoe de verzekeraar het aan de huisartsen denkt uit te leggen, valt Rompa terug op haar eerdere antwoorden: ‘Dat is omdat ze eerstelijnszorg tegen tweedelijnsprijzen aanbieden.’ Een uitleg die volgens de Zuidoost Kliniek en huisartsen onwaar is.

En bovendien: de scheidslijn tussen eerste- en tweedelijnszorg ligt niet altijd zo scherp als zorgverzekeraars graag willen. De werkelijkheid is grilliger, want patiënten zijn mensen. De gynaecologen van de Bergmankliniek lopen daar net zo goed tegenaan. Voor patiënten is het te hopen dat de voordelige prijzen in de toekomst niet worden bereikt via beknibbelingen op de goede kwaliteit van hun behandelingen. Waar kunnen straks nog kosten worden bespaard als de grenzen van het volumevoordeel in zicht komen?


Bergman Clinics

Bergman Clinics heeft 23 klinieken door heel Nederland. Driekwart van het aanbod bestaat uit verzekerde medische zorg tegen een kwart aan niet-verzekerde oogzorg en cosmetische zorg. De kliniek werd in 1988 opgericht door plastisch chirurg Robert Bergman, en na zijn dood overgenomen door ondernemer Wim Malenstein. Hij maakte er een familiebedrijf van, aldus een artikel uit 2014 in Quote, en stapte in 2006 in de verzekerde zorg.

Een doorn in het oog van zoon Bart Malenstein, die ‘fungeert als CEO en groot-aandeelhouder van de medische tempel’, is dat zorgverzekeraars een groeiplafond over de markt hebben gelegd. Daarnaast wekt het verbod op winstuitkering zijn ongenoegen op. Nu maakt dat nog niet zoveel uit, zegt hij. ‘Maar over een aantal jaar zou er misschien wel sprake kunnen zijn van een beursgang van Bergman Clinics. Als je op die manier kapitaal wilt aantrekken, maakt die regel over winstuitkering natuurlijk wel iets uit.’