De Groene Live #26: Strijd om de ziel van Amerika. Kijk woensdag om 20.30 naar de live-uitzending. Meer informatie

Corona: De onvoorspelbaarheid

‘Het idee dat je dit kunt voorspellen is gewoon niet reëel’

Roel Coutinho (1946) maakte er zijn levensinvulling van om epidemieën en pandemieën te bestuderen en te bestrijden. Een gesprek over de onvoorspelbaarheid van de infectieziektebestrijding.

Roel Coutinho, 2011 © Jeroen Jumelet/ANP

Waar andere mensen zo ver mogelijk weg willen blijven van besmettelijke ziekten, snelde hij er juist altijd naartoe. Roel Coutinho (1946) maakte er zijn levensinvulling van om infectieziekten te bestrijden. In de jaren zeventig werkte hij mee aan de uitroeiing van pokken in Bangladesh, in de jaren tachtig deed hij bij de Amsterdamse GGD grootschalig onderzoek naar HIV/aids, en als directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) adviseerde hij de Nederlandse overheid wat te doen bij de uitbraak van onder meer de Mexicaanse griep. Zelfs nu, als emeritus hoogleraar, blijven epidemieën en pandemieën hem boeien: hij publiceerde er begin dit jaar een handzaam boekje over (Epidemieën en Pandemieën, deel 69 in de reeks Elementaire Deeltjes), geheel per toeval tegelijkertijd met de uitbraak van het nieuwe coronavirus. Hij is de man die iedereen nu wil spreken, maar zijn optredens in de pers houdt hij beperkt, om zijn opvolger bij het CIb, Jaap van Dissel, niet voor de voeten te lopen. Voor ons maakte hij een uitzondering, zolang hij het niet over het huidige beleid hoeft te hebben. Een gesprek over de onvoorspelbaarheid van de infectieziektebestrijding.

In een geglobaliseerde wereld is de verspreiding van virussen en bacteriën een groot risico en is het cruciaal dat landen zich hierop voorbereiden. Zijn er in de afgelopen decennia momenten aan te wijzen waarop men dat ging inzien?

‘In de negentiende eeuw waren infectieziekten nog de belangrijkste doodsoorzaak, maar tegen de jaren zeventig van de vorige eeuw leefde er een groot optimisme dat het allemaal wel klaar zou zijn. Dat is achteraf natuurlijk heel naïef, maar het was helemaal niet zo gek, want er waren antibiotica en vaccins, het zag er best goed uit.

Een keerpunt is HIV/aids geweest. Er waren altijd wel boeken en wetenschappers die hebben gewaarschuwd dat infectieziekten een eeuwig probleem blijven, dat we er niet op voorbereid zijn, maar dat verandert niet zoveel. De HIV-epidemie wel. Ik denk dat dat ook komt doordat een vaccin uitbleef. Bij de eerste grote congressen – enorme circussen met heel veel mensen en beroemde onderzoekers – zeiden ze allemaal: “Dat vaccin, dat hebben we bíjna!” Maar dat bleek helemaal niet zo te zijn, het is er nog steeds niet.’

HIV/aids heeft alles veranderd?

‘Ja en nee. Je kunt die epidemie niet vergelijken met wat er nu gebeurt, omdat je bij HIV praat over een ziekte met een incubatietijd van gemiddeld acht jaar. Dat hele drama heeft zich pas langzaam ontvouwd. Iedereen besefte toen wel dat infectieziekten niet tot het verleden behoren, maar tegelijkertijd dachten veel mensen dat HIV/aids een uitzondering was.

De SARS-epidemie uit 2003 was een wake-up call. Dat was een hele dreigende situatie. Door de Chinezen is SARS goed beheerst, maar dat was meer geluk dan wijsheid: dat het virus zich niet over de hele wereld heeft verspreid kwam vooral doordat alleen ernstig zieke mensen besmettelijk waren. Alsnog kon SARS zich naar meerdere landen verspreiden, waaronder Canada, met 250 gevallen. Een van de belangrijke motoren in de verandering van de infectieziektebestrijding is geweest dat die uitbraak grote economische schade opleverde. Men realiseerde zich dat infectieziekten niet alleen een probleem zijn voor de volksgezondheid, maar ook voor de economie. Toen pas ging de politiek iets doen. Er zijn zoveel problemen in de wereld, zo werkt het nu eenmaal.’

Wat veranderde er na SARS?

‘Om het tot Europa te beperken, daar is toen gezegd: we moeten meer samenwerken op volksgezondheid, ten aanzien van infectieziekten. Volksgezondheid was in de Europese Unie geen gemeenschappelijk thema. Dat is ook niet zo gek, want per land is het gezondheidssysteem anders geregeld. Na SARS wilde men de bestrijding van infectieziekten beter op elkaar gaan afstemmen. Toen is in Stockholm het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) opgericht.

In Nederland was ook voor SARS al wel veel discussie dat er een landelijk instituut moest komen. Dat begon met de polio-epidemie van 1992, toen ging het met de coördinatie van de bestrijding niet goed. Naar aanleiding daarvan werd de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) opgericht, die maakten richtlijnen voor GGD’en en gaven adviezen, maar het was een kleine eenheid. Door SARS besefte men dat er een sterkere instantie nodig was; dat was de aanleiding voor het oprichten van het Centrum voor Infectieziektebestrijding. Uiteindelijk is dat, als onderdeel van het RIVM, in 2005 van start gegaan. Ik was toen directeur van de GGD van Amsterdam, dat was veel management en dat is toch niet mijn forte, dus ik dacht: leuk, dan beginnen we aan iets nieuws.’

Vier jaar nadat u begon als directeur brak de Mexicaanse griep uit…

‘Ja, gelukkig wel, als dat al in het begin was geweest, dan was het nog niet goed georganiseerd geweest.’

Dus jullie waren er klaar voor toen? Konden jullie adequaat reageren?

‘Ach, waar ben je klaar voor… Weet je, je invloed op dat soort grote gebeurtenissen is altijd beperkt. Het was een wereldwijd alarm waar je, als je heel reëel bent, niet zoveel aan kunt doen. Wat je kunt doen is hetzelfde als nu: je probeert het in het begin zoveel mogelijk te vertragen. Het kwam binnen in het voorjaar van 2009, maar we wisten: het gaat pas echt van start in het najaar, we moeten het zoveel mogelijk vertragen tot er een vaccin beschikbaar is. Dat is ook gelukt.

De virologen waren zeer ongerust destijds. Ze zeiden: het virus lijkt op dat uit 1918, de Spaanse griep, dus dit kan heel ernstig worden – ja, dat heeft de wereld op het verkeerde been gezet. De meevaller was dat de mensen die ouder waren – normaal gesproken een risicogroep – voor een groot deel al beschermd bleken te zijn door eerdere blootstelling aan een vergelijkbaar griepvirus. Dat was onverwacht. En daardoor verliep het allemaal veel minder ernstig. De berekeningen uit het begin kwamen niet uit: de sterftekans bleek ongeveer honderd keer lager dan was ingeschat.’

Had het voor jullie als CIb ook nog nadelen dat de Mexicaanse griep met een sisser afliep?

‘Nee hoor, dat was, ook voor de economie, heel gunstig. Behalve dan dat er onmiddellijk kritiek komt. Achteraf vonden mensen dat er veel te veel geld was uitgegeven om vaccins in te slaan. Maar zulke kritiek is achteraf altijd gemakkelijk, het was niet te voorzien dat het zo zou meevallen.’

Waarom we het vragen: dit was ook de periode van de financiële crisis. Met een pandemie kan er meer aandacht komen voor infectieziektebestrijding, maar als het meevalt, dan krijg je ook weer minder politieke wil…

‘Zeker, nou ja… het is in feite niet zo dat er daardoor minder geld beschikbaar kwam, want er waren wel weer andere problemen. De Q-koorts, dat was natuurlijk een groot probleem in Nederland. En er is ook kort na de Mexicaanse griep een discussie ontstaan over antibioticaresistente bacteriën, die vanuit de intensieve veehouderij naar de mens konden overgaan; potentieel een enorm probleem. Daar heeft Nederland veel in geïnvesteerd en ook veel bereikt: het antibioticagebruik in de intensieve veehouderij is met 70 procent gedaald. Dus het was niet zo dat men dacht: die infectieziekten vallen wel mee, daar hoeven we geen geld meer in te investeren.’

U zegt dat jullie genoeg geld hadden, maar vanaf 2010 mochten jullie wel minder eigen onderzoek gaan doen, minder fundamenteel onderzoek. Bovendien werd de vaccinproductie, die eerst nog in staatshanden was, geprivatiseerd.

‘Kijk, dat Nederlands Vaccininstituut, dat is een heel ander hoofdstuk. In het verleden was het maken van vaccins een overheidstaak. Het RIVM heeft daar een zeer belangrijke rol in gespeeld, die hadden een enorm goede vaccinproductie, daar stonden ze internationaal om bekend. Toch was ik er helemáal niet voor om die vaccinproductie te handhaven. Ik zei toen ook tijdens discussies daarover: dat kan de overheid niet meer, die tijd is voorbij, een overheidsorganisatie is daar te log voor. Je moet het nu hebben van grote farmaceutische bedrijven en van kleine innovatieve nieuwe bedrijven die als start-ups beginnen. Dat is nu eenmaal de realiteit op dit moment.

Uiteindelijk is de vaccinproductie door de Indiërs overgenomen, en een klein stukje, waarin veel kennis zat over afweer, is naar het Centrum voor Infectieziektebestrijding gekomen. Daar was ik ook wel voor, omdat die kennis niet verloren moest gaan. Daardoor is het CIb inhoudelijk versterkt, maar niet met een vaccinbedrijf.’

Waarom kan een overheid zelf geen vaccins produceren?

‘Het is een te grote investering, waar veel te veel risico’s aan verbonden zijn. Heel veel vaccins halen het nooit. Een van de redenen om dat Vaccininstituut in Nederland nog zo lang in stand te houden was dat ze bepaalde vaccins maakten die goed verkochten, maar het maken van nieuwe vaccins is veel lastiger. De ideeën voor nieuwe vaccins komen vaak voort uit universiteiten, die doen het voorbereidende, fundamentele onderzoek. Voor de productie zijn de grote farmaceutische bedrijven nodig, die hebben ook sterke onderzoeksafdelingen. Daar kan je als overheidsbedrijf gewoon niet meer tegenop.

Je moet het wel vaak hebben van publiek-private samenwerking, bijvoorbeeld als er een vaccin ontwikkeld moet worden tegen een ziekte waarvan iedereen zegt: daar is geen geld aan te verdienen, zoals ebola. Die vaccins zijn niet populair bij de farmaceutische industrie. Die zeggen: we willen wel wat ontwikkelen, maar dan willen we ook dat er vanuit het publieke domein geld in gestoken wordt, en dat gebeurt ook.’

Verloor de overheid zo niet haar publieke taak om te borgen dat die vaccins er altijd zijn en dat de kennis er blijft?

‘Ja, je raakt ook wat kwijt. Dat is waar. En dat zie je ook. Nog veel sterker met de geneesmiddelenmarkt; daar zijn voortdurend discussies over de prijzen van geneesmiddelen. Farmaceutische bedrijven zijn gericht op het maken van winst, en dat is een spanningsveld. Maar er is geen alternatief. Het is niet meer mogelijk om te zeggen: de overheid moet dat helemaal naar zich toetrekken. Dat gaat gewoon niet gebeuren.’

Toen u wegging bij het CIb in augustus 2013, was u toen tevreden, was het wat u voor ogen had in het begin?

‘Nou, tevreden… ik dacht wel: er is een stevige organisatie neergezet. Ik ging ervanuit dat de problemen die we zouden gaan krijgen, dat die vooral in de ziekenhuizen zouden ontstaan, met die antibioticaresistentie. Daar is ook geweldig op ingezet; terecht, want het is en blijft een probleem. Maar nu gebeurt er weer wat anders. Tja. Dat is nu eenmaal zo.’

Heeft de aandacht voor antibioticaresistentie afgeleid van de aandacht voor plotselinge uitbraken, voor pandemieën?

‘Nee, want als er zoiets gebeurt als dit, dan schakelt iedereen gewoon om, dan wordt iedereen op dat terrein ingezet. Als er extra onderzoek moet worden gedaan, dan worden andere projecten tijdelijk gestopt. Dat doen de ziekenhuizen en GGD’en ook.’

Maar SARS en MERS kwamen ook door coronavirussen. Als je mensen al had zitten op een coronavirus, dan had je niet hoeven om te schakelen, dan waren ze er al mee bezig…

‘De manier waarop je moet bestrijden en het type onderzoek dat je moet doen, natuurlijk is dat altijd specifiek, maar het is deels gebaseerd op algemene kennis.’

Als mensen zeggen: ‘Er had al onderzoek naar gedaan kunnen worden, naar deze variant’, is dat dan onzin?

‘Nou, er zijn ook in Nederland vrij veel goede coronavirologen, dus wat dat betreft… Achteraf zegt iedereen: goh, had je dat niet kunnen voorzien? Nee, dat had je niet kunnen voorzien. Want de epidemieën die zich aandienen, die zijn altijd onverwacht. Het gaat altijd heel anders dan je had gedacht, dus het idee dat je dat kunt voorspellen, dat is gewoon niet reëel. Kijk, SARS kwam uit China, dus we denken dan dat die coronavirussen en influenza uit China komen, maar de volgende influenzapandemie kwam uit Mexico, en MERS, dat kwam uit de woestijn! Wie kan dat nou van te voren bedenken, dat dromedarissen, in godsnaam, een bom zijn?’

Ja. Maar dit komt weer uit China.

‘Ja, dat is zo ja. Volgende keer komt het ergens anders vandaan. Als men het had kunnen voorzien, dan had men ook al lang aan een vaccin gewerkt, en aan geneesmiddelen. Maar ook in het begin hadden de meeste mensen nog de indruk dat het allemaal wel mee zou vallen en dat het de Chinezen zou lukken het onder controle te krijgen, net zoals SARS. Dat ging helaas niet zo. Anders dan bij SARS bleek dit virus ook besmettelijk als je nog niet ernstig ziek bent.’

Is het onvermijdelijk dat we er altijd achteraan lopen?

‘Op dit moment wel. Het is zeer complex, omdat het niet alleen biologie is. Virussen kunnen overspringen van de ene diersoort naar de andere, en op de mens, dat weten we, maar wat er daarna gebeurt is afhankelijk van een heleboel andere factoren. In dit geval weten we niet hoe het van een vleermuis naar een tussengastheer is gegaan. Dat het naar de mens is overgegaan heeft te maken met de bijzondere eetgewoonten in China. Achteraf is het te duiden, en snap je het, maar dat wil niet zeggen dat je het kunt voorspellen. Ook bij HIV had niemand in het begin in de gaten dat het een pandemie zou worden met miljoenen doden, ik ook niet.’

Bieden rekenkundige modellen uitkomst?

‘Naarmate de tijd voortschrijdt worden de modellen natuurlijk beter, maar in het begin is het heel lastig, want er zijn te veel onbekende factoren. Bij de ziekte van Creutzfeldt-Jakob bijvoorbeeld, die afkomstig is van koeien met de gekke koeienziekte, deden Engelse modelleurs – die zich nu ook weer heel actief betonen – in het begin de voorspelling dat het volledig uit de hand zou lopen, omdat honderdduizenden mensen besmet vlees hadden gegeten. Er kwamen curves op tafel met enorme aantallen patiënten. Dat is helemaal niet gebeurd, omdat bleek dat de meeste mensen ondanks dat eten van dat vlees niet ziek werden. Modellen zijn heel nuttig om te kijken wat er kán gebeuren, maar ze kunnen nooit voorspellen wat er zál gebeuren.’

Is het wel voorspelbaar hoe mensen reageren op een epidemie?

‘Ik lees nu Philip Roth, Nemesis, dat gaat over een polio-epidemie in 1944 in New York. In die tijd wisten ze nog niet hoe polio werd overgedragen, dus had je allemaal angstreacties. Ook nu: hier weten we wél hoe het wordt overgedragen, maar we kunnen niet zoveel doen. Verder zie je het patroon dat het altijd uit een ander land komt, en dat er altijd iemand de schuld moet krijgen, de stigmatisering… Er zijn bepaalde reacties die steeds hetzelfde zijn, en dat is ook logisch. Het geeft onzekerheid en angst in de maatschappij, vooral omdat wij gewend zijn om alles te controleren.’

Hoe kijkt u op dit moment naar het proces van communicatie naar het publiek en de reacties daarop?

‘Ik kan alleen maar zeggen: wij tweeën hier thuis hebben de afspraak dat we ’s avonds na het eten geen enkel nieuwsprogramma meer kijken. Helemaal niets. Omdat het eigenlijk niets toevoegt en alleen maar onrust geeft. De media zijn aan de ene kant buitengewoon belangrijk om goede en betrouwbare informatie te verstrekken, maar aan de andere kant hebben ze sterk de neiging om extremen te zoeken, en mensen met andere meningen. Dat geeft verwarring en dat is gewoon heel nadelig. Daarin leveren sommige media geen goede bijdrage, en een aantal experts ook niet. Je zou af en toe wat terughoudender moeten zijn.’

U heeft eerder gezegd dat u niet zo bevattelijk bent voor paniek, komt dat hierdoor, dat u het een beetje buiten houdt?

‘Mensen vragen me altijd: maak je je zorgen? Dan zeg ik: dat heeft eigenlijk weinig zin, want je kijkt gewoon naar wat er gebeurt. Maar wat er nu gebeurt, is zorgelijker dan wat we in het verleden hebben gezien, en dan voornamelijk omdat het zich sneller verspreidt dan wie dan ook had gedacht en in de tweede plaats door de overbelasting van de gezondheidszorg.’

Gaan we van deze uitbraak wat leren?

‘Dat is nu nog te vroeg om daar wat van te zeggen. Al is het een groot probleem, het gaat ook weer over. En ik moet nog zien dat het de maatschappij dan echt gaat veranderen. Als je kijkt naar HIV/aids, in hoeverre heeft dat de maatschappij nou echt veranderd? Ik denk wel dat het verstandig is om niet alleen biologisch onderzoek te doen, maar ook sociaalwetenschappelijk: hoe reageert een maatschappij, hoe gaan we met elkaar om, wat zijn de goede kanten en de slechte? Ik zou zeggen: laat mensen niet te veel bezig zijn met wat er gáat er gebeuren, laat ze onderzoeken wat er daadwerkelijk gebeurt.

Waar ik wel een voorspelling over durf te doen is de Europese coördinatie. Iedereen ziet nu dat ieder land zijn eigen weg gaat. Dat zal er zeker toe leiden dat er op dat terrein in de Europese Unie meer geïnvesteerd gaat worden. Het Europese Centrum, ECDC, is een kleine en bureaucratische organisatie. Het heeft geen eigen lab, er wordt geen onderzoek gedaan. Daardoor is het niet aantrekkelijk voor mensen met ambitie om daarheen te gaan. Je bent enorm afhankelijk van de kwaliteit van de mensen, en echte goede onderzoekers, die gaan daar nu niet heen. Ik denk dat dat wel zal veranderen, dat het ECDC een stevige nieuwe impuls krijgt.’

Tot slot: hoe is het voor u, deze tijd van sociale isolatie?

‘Natuurlijk is mijn dagelijks leven veranderd, ik zit ook binnen, zoals wij allemaal. Mijn kinderen, en mijn zeven kleinkinderen, die zagen we heel veel. Nu is het bellen, dat is gewoon veel minder leuk. Maar met z’n tweeën hebben we het goed, we gaan elke dag wandelen en ik ga regelmatig op de racefiets – door de week, dan is het niet druk. Het is een hele ingreep, maar om nou te zeggen “dramatisch”, dat zou ik ook niet willen zeggen.

In dit vredige landje – waar af en toe weleens wat gebeurt, maar verder alles goed is geregeld –denken we dat we het allemaal onder controle hebben. Dan is het een enorme schok als zoiets als dit gebeurt. Maar mijn ouders hebben tijdens de Tweede Wereldoorlog ondergedoken gezeten. Mijn vader kon ruim twee jaar lang het huis niet uit. Dan heb je het toch wel over iets heel anders.’


Lees hier meer over waarom het rivm de dreiging van
epidemieën niet altijd juist kan inschatten.