De lange exercitie van de zorg

‘Het is een evolutie’

Het beteugelen van de kosten in de gezondheidszorg is in de afgelopen decennia geen minister gelukt, ondanks vele aanpassingen en ombuigingen. Een rondgang langs vier ex-bewindslieden met de portefeuille zorg. ‘Je krijgt nooit grip op dit complexe dossier.’

Dit jaar zal moeten blijken of de kosten­besparende maatregelen die zorgminister Edith Schippers er vorig jaar doorheen kreeg zoden aan de dijk gaan zetten. Dat het niet eenvoudig zal zijn om de kosten vanuit de overheid te sturen kunnen haar voorgangers beamen. Gevraagd naar hun ervaringen met het zorg­dossier bekennen de oud-bewindslieden dat zij in hun tijd flink met de kosten hebben geworsteld.

Het systeem van de gezondheidszorg is dan ook ongelooflijk complex, stellen ze alle vier onomwonden. Misschien was dat ook de reden dat het dossier in de diverse regeerakkoorden meestal slechts in hoofdlijnen werd aangegeven, zodat de zorgminister er vanuit een eigen visie mee aan de slag moest. Eén onderwerp bleef in de afgelopen decennia altijd overeind: de solidariteit. Ook nu is dat nog heilig. Het basisverzekeringspakket geldt voor iedereen, niemand wordt uitgesloten van behandeling en elke behandeling is voor iedereen toegankelijk. Hoe kijken de bewindslieden terug op hun beleid? En welk advies hebben ze voor minister Schippers?

Hans Simons (65), staatssecretaris (pvda) in het derde kabinet-Lubbers (1989-1994) van wat toen nog het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur heette, herinnert zich dat hij met een ‘vrij dunne opdracht’ aan de slag ging. ‘Het regeerakkoord bevatte minimale passages over gezondheidszorg, een akkoord op minder dan hoofdlijnen. Als je begint is zeventig á tachtig procent lopende zaken en mijn risico was dat ik me eerder te veel dan te weinig met dingen bemoei.’ Toch slaagde hij, zegt hij zelf, erin om zich te focussen. Hij baseerde zich daarbij vooral op het rapport van de commissie-Dunning, Keuzes in de zorg, waarin een model werd geformuleerd over noodzakelijke zorg, werkzaamheid en doelmatigheid en wat wel en niet onder collectieve lasten zou moeten vallen. Dat stond toen bekend onder de naam ‘de trechter van Dunning’. Daarnaast zette Simons in op het vraagstuk van de chronisch zieken, een groep waar tot dan toe weinig belangstelling voor was geweest, terwijl er grote kosten mee gemoeid zijn. Dat resulteerde begin jaren negentig in de Nationale Commissie Chronisch Zieken, die later werd voortgezet onder Els Borst.

Tegelijkertijd drong zich nog een plan op voor één basisverzekering voor alle Nederlanders, dat in 1987 was gepubliceerd door Philips-­topman Wisse Dekker tijdens het tweede kabinet-­Lubbers. De doelstelling was solidariteit in ziekterisico en premiebetaling naar inkomen voor een verzekering die voor iedereen hetzelfde was – daarvóór was er een onderscheid tussen particuliere verzekering en een ziekenfonds, bepaald door het inkomen.

‘Mijn plan werd breder’, zegt Simons. ‘Ik wilde een nieuw verzekeringsstelsel met geleidelijke uitbreiding van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (awbz) – een verplichte, collectieve ziektekostenverzekering voor hoge kosten voor langdurige ziekten – en een nieuwe financiering van de gezondheidszorg. Het doel was de kosten beteugelen en eerlijker verdelen. De premie naar draagkracht, dus inkomens­afhankelijk, en meer eigen verantwoordelijkheid voor aanbieders in de zorg, zoals directies van ziekenhuizen en instellingen. Niet voor elke verbouwing naar Den Haag.’

Hij stuitte op grote weerstand, vooral bij het cda. ‘De discussie over de zorgpremie was binnen het kabinet en daarbuiten bij de werkgevers een inkomenspolitieke discussie. Het ging toen ook over wel of geen eigen bijdrage. Knagen aan de Haagse machinerie wekte grote weerstand op. Vooral het cda wilde de macht in veel kleinere stappen afgeven aan de grote spelers in de gezondheidszorg.’

Het Plan Simons werd vertraagd in de Eerste Kamer en Els Borst trok het wetsontwerp aan het begin van haar regeerperiode in. Simons: ‘De ontwikkeling die onder mijn bewind is ingezet is in feite vertraagd onder Paars I. Het is spijtig dat toen niet de ruimte gevonden is om die stelselwijziging door te zetten. Dan waren we nu een stuk verder geweest en was de inrichting van de basisverzekering meer solidair geregeld dan later onder Hoogervorst. Mijn voorkeur, en ook die van Els Borst, voor een volledig inkomensafhankelijke basisverzekering is tot op zekere hoogte uitgevoerd, maar er is een bureaucratisch ingewikkeld systeem van zorgtoeslag ontstaan. Dat betekende dat er zo’n zes miljard terugging naar gezinnen voor wie de premie te hoog was. Wij zouden dat anders geregeld hebben en daarnaast zouden wij de rol van de verzekeraars publiek verankerd hebben. Het is allemaal een kwestie van politieke kleur.’

Zijn ideeën over de verschuiving van verantwoordelijkheden van overheid naar de diverse partijen in de zorg staan, vindt hij, 25 jaar later nog recht overeind: ‘Het is een kwestie van maatvoering. De overheid moet zich niet bezighouden met concrete plannen in de zorg, maar wel een financieel en kwalitatief kader aangeven over de aard van de voorziening. Waar moet een regionaal ziekenhuis aan voldoen? Minister Schippers vindt dat ook die verantwoordelijkheid bij de uitvoerders ligt. Dat vind ik een brug te ver.’

Zijn betrokkenheid met de zorg heeft zich voortgezet in vele bestuurlijke functies, onder meer als commissaris bij een zorgverzekeraar en voorzitter van de raad van toezicht van de Stichting dbc (Diagnose Behandeling Combinatie) Onderhoud, die verantwoordelijk is voor een goed werkend dbc-systeem: ‘In mijn tijd viel het woord dbc al. Ik ben nu voluit betrokken bij iets wat ik zelf in beweging heb gezet. En ik zie nu pas echt hoe ingewikkeld het is. Er werd een systeem bepleit dat rekening houdt met prestatie. Langzamerhand ben ik tot de overtuiging gekomen dat je elke prikkel voor artsen om te behandelen vanuit inkomensoverwegingen uit het systeem moet halen. Daar moet echt aan gewerkt worden.’

In de acht jaar dat Els Borst minister was in de kabinetten-Kok I en -Kok II (1994-2002) bracht ze, als eerste verantwoordelijke ondertekenaar, 89 wetten naar de Kamer. Nu, op haar tachtigste, kijkt ze daar met veel voldoening op terug: ‘Ik denk dat ik veel gedaan heb voor de underdogs in de gezondheidszorg, verpleeg- en verloskundigen en ook patiënten. Ik ben trots op de wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek bij Mensen. Ik zei altijd: ratten en muizen zijn als proefdieren in dit land beter beschermd dan mensen. En ik ben trots op de euthanasiewet en wat bereikt is op het gebied van medische ethiek. Toen ik eenmaal ja had gezegd wilde ik natuurlijk iets doen met alle ervaringen die ik had als arts en medisch directeur van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (sinds 1999 omgedoopt tot Universitair Medisch Centrum Utrecht) en als vice-voorzitter van de Gezondheidsraad, vooral met wat ik wel en niet vond deugen.’

Borst noemt het een groot voordeel dat ze zelf uit de zorg kwam en vindt dat eigenlijk een voorwaarde voor een minister met deze portefeuille. ‘Ik kende mijn pappenheimers. De gezondheidszorg is een heel ingewikkelde wereld waarin allerlei verschillende beroepsgroepen zich bezighouden met “goed doen voor de patiënt”, maar ze zijn het lang niet allemaal met elkaar eens. Daarbovenop speelt nog eens: wie is de baas, wie is de machtigste en wie gaat er met de meeste successen vandoor? In ziekenhuizen is er vaak strijd tussen specialisten. Is de hartspecialist de belangrijkste voor de patiënt of de hartchirurg met de grote, interessante operaties? Sommigen – in die tijd allemaal mannen – liepen als haantjes rond.’

In het verleden had het haar altijd gestoord, de dominantie van de artsen. Een van de eerste dingen die ze wilde was het versterken van de positie van verpleegkundigen. ‘Die hadden te weinig verantwoordelijkheden en verdienden te weinig. Pas in Paars II kwam daar geld voor.’

Ook zij zegt dat háár regeerakkoord ‘zo vaag was als de pieten’ – met als voornaamste punt een maximale volumegroei van 1,3 procent. Maar ze slaagde erin, na stevige onderhandelingen met premier Kok, de geoorloofde groei tot ongeveer twee procent op te schroeven. Als kostendrukkende maatregel gaf ze onder Paars I ‘een klap op de medicijnprijzen’, omdat ze vond dat deze niet hoger mochten zijn dan het gemiddelde in de landen om ons heen. Dat leidde tot de uitspraak van Gerrit Zalm, toen minister van Financiën, dat de gezondheidszorg trekken kreeg van ‘Moskou aan de Amstel’. Ook haar partijgenoot Hans Wijers, topman in het bedrijfsleven, vond het van de gekke dat een minister ging bepalen hoe duur pillen mochten zijn. Dat moest je aan de markt overlaten. Borst: ‘Maar hij kon goed luisteren en logisch denken. Ik heb hem overtuigd en samen hebben we toen Zalm getackeld. Zo kwam het door het kabinet, en de Kamer vond het prachtig. Het bespaarde miljoenen.’

De achilleshiel van Borst waren de wachtlijsten. Ze legt uit: ‘Die waren er al toen ik aantrad. In het begin dacht men ook dat het een manier zou kunnen zijn om de onnodige zorg er uit te drukken. Zo van: is die nieuwe heup wel helemaal nodig? Diezelfde argumenten hoor je nu weer. Ik heb toen een kleine poging gedaan om specialisten in loondienst te krijgen, maar dat lukte niet. Toen kregen we het briljante idee om een lumpsum, een bedrag in één keer per specialist, vast te stellen, in feite het budgetteren van specialisteninkomens. Maar de wachtlijsten liepen steeds meer op, want tegelijkertijd steeg de vraag hard door de nieuwe medische mogelijkheden. Het kon alleen maar opgelost worden met meer geld. In Paars II klotste dat geld ineens tegen de plinten op, zoals Rob Oudkerk toentertijd riep. Ik heb toen een boter-bij-de-vis-systeem geïntroduceerd: als een ziekenhuis meer geld nodig heeft dan z’n budget en met dat extra geld aantoonbaar de wachtlijsten wegwerkt, mag de zorgverzekeraar extra uitkeren.’ >

‘Maar dat leidde weer tot de spiraal dat als je weet dat je extra geld krijgt je eerst moet zorgen dat je een wachtlijst hebt’, zegt ze lachend. ‘Mijn opvolgers hebben daar weer mee te maken gehad.’ Ziekenhuisdirecties spelen daar ook een rol in, vindt ze, die willen zo veel mogelijk inkomsten: ‘Directies moeten hun ziekenhuis gaan zien als een maatschappelijk bedrijf, en niet louter als een onderneming.’

De door Hans Simons gesignaleerde vertraging onder Paars van de invoering van een basisverzekering beaamt ze: ‘Maar we hadden zoveel te doen in die eerste periode dat ik er pas onder Paars II aan toe kwam. Bovendien: een sociale verzekering voor alle Nederlanders was vloeken in de vvd-kerk, want een verzekering was iets dat je als particulier zelf moest regelen. Die basisverzekering heb ik samen met een directeur-generaal grondig voorbereid en daar heb je wel een jaartje of twee voor nodig. Ik noem alleen maar de vijf verschillende ziektekostenverzekeringen die we toen hadden. Ik heb dan ook menig dinertje georganiseerd met grote zorgverzekeraars en de werkgeversorganisatie vno-ncw om ze uit te leggen dat het niet een soort communistische staatsgreep zou worden.’

Ze lacht even hardop. ‘Die voorbereidingstijd, bijna de hele tweede periode, heeft Simons nooit kunnen nemen. Hoogervorst heeft ook daarna altijd gezegd dat ik het grondwerk heb gedaan.’

Ze is dol op de gezondheidszorg, zegt ze tot slot: ‘Het is een prachtige bedrijfstak, waar altijd wat gebeurt, altijd wel iets onverwachts. Als minister kun je er nooit volkomen de greep op krijgen. Van: en nu gaat het zoveel kosten. Je moet gewoon kijken waar je invloed kunt uitoefenen. En waar het écht misloopt moet je ingrijpen. Als ideaal heb ik altijd gehad dat alle Nederlanders recht hebben op goede zorg. Geen standsverschillen, gelijke toegang en solidariteit in de financiering. Dat zijn waarden die overeind moeten blijven.’

vvd’er Hans Hoogervorst (56) sprong bij zijn aantreden in 2003 onmiddellijk in het bedje dat Els Borst voor hem had gespreid. Daarvoor hadden de problemen rond de zorgverzekering hem als minister van Financiën in Balkenende I hoofdbrekens genoeg gekost, hij wilde als zorgminister snel aan de slag. Van meet af aan nam hij zich voor dat het hem zou lukken binnen vier jaar de basisverzekering in te voeren. ‘De plannen lagen er al jaren, maar het is steeds mislukt omdat het gepresenteerd werd als een revolutie die een einde zou maken aan alle problemen’, zegt hij in zijn lichte kamer in het Londense kantoor, waar hij zetelt als voorzitter van de raad van bestuur van de iasb (International Accounting Standards Board). ‘Maar het is een evolutie. Onderdeel van een lange exercitie.’

Voordat hij aantrad als minister had hij alles wat hij wilde bereiken op twee A4’tjes gezet en die uitgedeeld op de eerste bijeenkomst met zijn staf. ‘Heel jammer, ik ben het kwijt, niemand heeft het meer en op mijn computer staat het ook niet meer. Maar ik weet wel dat we alles gedaan hebben wat ik toen heb voorgesteld.’

Niemand geloofde toen dat het hem zou lukken de basisverzekering in te voeren, dat was al zo vaak geprobeerd, maar in 2006 was die een feit. ‘Zelf was ik er ook niet zeker van. De enige manier om het te doen, was het snel te doen. Elke vertraging zou tegenwind betekenen.’ Hij pakte zijn voornemen met militaire discipline aan, zette een precieze tijdlijn uit, praatte met de Kamer en ‘gaandeweg begon het departement het gevoel te krijgen dat het zou lukken, iedereen ging steeds harder werken’.

Het idee erachter was dat door een basisverzekering, gelijk voor alle burgers, zorgverzekeraars scherper zouden gaan concurreren op kwaliteit en het zorgveld vervolgens tot betere prestaties zou worden aangezet. ‘Dat is een goede zet geweest’, zegt Hoogervorst. ‘De klantvriendelijkheid is veel beter geworden. Omdat iedereen onder deze zorgverzekering een nominale premie direct aan de verzekeraars ging betalen kregen deze een enorme impuls om zo laag mogelijke premies aan te bieden. Dat is ook zo gegaan. Er is nu een behoorlijk forse prijsconcurrentie tussen de verzekeraars, met behoorlijk grote verschillen in premies. Een goed voorbeeld zijn de internetverzekeringen, die veel goedkoper zijn. Om de premies laag te kunnen houden moesten de verzekeraars proberen de kosten zo laag mogelijk te houden. Verzekeraars hebben hierdoor bijvoorbeeld forse kortingen op medicijnen bedongen. Ook hebben ze hun eigen administratieve kosten fors naar beneden gebracht. Wel moet er nog veel gebeuren om de kosten van de ziekenhuizen te drukken.’

Volgens hem is het grote probleem als het gaat om veranderingen in de zorg de gevestigde orde van de specialisten en de huisartsen: ‘Er zijn genoeg artsen met het hart op de juiste plek, maar imago en werkelijkheid staan ver van elkaar. Artsen in Nederland verdienen heel goed, zeker in vergelijking met het buitenland. Ik ben er niet in geslaagd een deuk in dat pakje boter te slaan. Elke stelselherziening hebben ze aangepakt om er beter van te worden. Ach, je kunt niet alles voor elkaar krijgen. Het zorgveld is problematisch. Ik begon met een duidelijke visie maar wist ook dat ik, om het politiek te laten slagen, mijn plannen niet moest presenteren als het einde van alle problemen.’

Hoogervorst signaleert twee grote items die als struikelblok fungeren: ‘Er is geen sprake van normale marktwerking en er is geen kwaliteitstransparantie. Een prijsprikkel is er ook niet, want iedereen is verzekerd. Het is heel moeilijk in te schatten of een behandeling kwalitatief goed is.’ Volgens hem kunnen verzekeraars dat ‘veel beter in de smiezen krijgen’. Door kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen, sterftecijfers te bekijken en toe te zien of een ziekenhuis goed geleid wordt. Ook het kwaliteitsbewustzijn van de klanten moet omhoog. ‘Maar dat gaat jaren kosten’, verzucht hij.

Volgens hem kan er zo een kwart van de kosten af. Hij had graag willen voorstellen om in ziekenhuizen ook commerciële ketens toe te laten en die met elkaar te laten concurreren. ‘Het kan goedkoper omdat het een totaal inefficiënte markt is en omdat gewone marktcondities niet gelden. Het klinkt makkelijk, ja, maar als het makkelijk was had ik het wel gedaan.’

Terugkijkend is hij ontevreden over het invoeren van de Diagnose Behandeling Combinaties (dbc’s). De bedoeling was meer transparantie van de kosten te krijgen. Een DBC-systematiek bestaat uit een paar duizend zorgpakketten, waarbij een zorgpakket alle handelingen bevat die gemiddeld nodig zijn om bij een patiënt een bepaalde diagnose te stellen en de behandeling te verrichten. Ook staat er informatie in over de vergoeding van de behandelaar en de kosten van de zorgaanbieder (specialist of ziekenhuis). De zorgverzekeraar ontvangt, na het zorgtraject, de op de dbc gebaseerde rekening. Hij licht toe: ‘Vroeger kreeg een ziekenhuis een zak geld en moest het maar zien wat het ermee deed. Dan krijg je wachtlijsten, daar wilden we vanaf. Om marktwerking in te voeren moest de budgetteringssystematiek verdwijnen; men moest per verrichting betaald kunnen worden. Het aantal verrichtingen is door de invoering van de dbc’s enorm gestegen.’

Hoogervorst erkent dat de dbc’s een gok waren. Hij herinnert zich: ‘Het was de moeilijkste beslissing die ik heb moeten nemen. Met tien ambtenaren zaten we om tafel en ik zei: “Jongens, wie treedt er met mij af als dit mislukt?’’’ Hij lacht: ‘Ze staken allemaal hun hand op. Toen dacht ik: we moesten het er maar op wagen. Dit was mijn grootste onzekerheid en dat is ook wel uitgekomen. Maar soms moet je stappen zetten waarvan je weet: dit is zeker niet perfect, maar we slaan de problemen er wel uit als we ze tegenkomen.’

Terugkijkend vindt hij dat het goed met hem is afgelopen op vws: ‘Het had een totale ramp kunnen worden. Mag ik me een ijdele opmerking veroorloven? In vier jaar heb ik maar twee spoeddebatten gehad. Een minister in problemen heeft er twee per week. Hoe ik dat verklaar?’ Hij grinnikt: ‘Omdat er bij mij nooit wat te halen viel.’ Serieuzer: ‘Het kwam op het juiste moment in mijn carrière. Beleidsmedewerker, staatssecretaris, minister. Andersom zou ik volkomen ten onder zijn gegaan. Het is een verdomd moeilijk vak, je gaat snel onderuit. Een geweldige periode, ik heb veel kunnen doen, maar ik verlang er geen moment naar terug. Ik heb politiek bedreven vanuit de passie voor de publieke zaak. Centraal stond voor mij het beheersbaar houden van de verzorgingsstaat. Het feit dat wij het stelsel op tijd hebben aangepast heeft ons ver gebracht in Europa. Het is nog steeds een solidair systeem en dat moeten we zo houden.’

Het kabinet-Balkenende IV (2007-2010), samengesteld uit cda, pvda en ChristenUnie, kreeg een cda-minister van vws, Ab Klink (54). Hij kwam van het Wetenschappelijk Instituut van het cda, waar hij al in 2001 een rapport schreef over een productievere gezondheidszorg. Zijn lidmaatschap van de Eerste Kamer, met onder meer zorg in zijn portefeuille, liep ongeveer gelijk met de periode Hoogervorst, zodat zij veel contact hadden. Maar Klink had het niet makkelijk: het herijken van het zorgverzekeringsstelsel was binnen het cda heftig omstreden.

‘Woorden als marktwerking en zorgtoeslag waren ideologisch beladen’, zegt Klink. ‘Een deel van het cda was daar faliekant tegen. Ik was ­zielsblij dat we de verkiezingen wonnen. ­Daardoor kwam de hervorming van het ­zorgstelsel in het regeerakkoord. Als minister trof ik een zorgverzekeringsstelsel aan dat ik graag wilde – in grote lijnen was ik het eens met ­Hoogervorst. Maar ik vond dat er te weinig ruimte was voor verzekeraars om het verschil te maken.’

Conflicten waren er volgens Klink vooral met de pvda: ‘Ik lag vaak in de clinch met Wouter Bos, bijvoorbeeld over het onderhandelbaar maken van de prijzen richting vijftig procent. De pvda wilde het houden bij tien procent. Zo’n eeuwig gevecht is niet leuk, maar het houdt je tegelijkertijd ontzettend scherp.’ Hoewel hij niet onbeslagen ten ijs kwam werd Klink als verantwoordelijke minister toch nog getroffen door de complexiteit van het zorgdossier: ‘Het betreft een enorm terrein: van de ambulante zorg tot sociaal-economische gezondheidsverschillen, en van prenatale problemen tot zwangerschap. Weekend na weekend was ik bezig met het doorwerken van dossiers. En dan zijn er nog de onwaarschijnlijke hoeveelheid debatten. Maar ik vind zorg wel verreweg het mooiste dossier. Het was een prachtige periode.’

Tegenwoordig werkt Klink drie dagen per week bij Booz Company, waar hij de zorg­consultancytak leidt; daarnaast is hij voor een dag per week hoogleraar zorg, arbeid en politieke sturing aan de Vrije Universiteit. Zijn oratie ‘Toerusting in de arena van de gezondheidszorg’ ging over de stelling dat kostenbesparende innovaties de zorg vaak duurder maken. Onlangs bracht Booz Company een rapport uit waarin wordt gesteld dat de gezondheidszorg, die nu zo’n 85 miljard per jaar kost en nog steeds in kosten stijgt, zeker vier tot zes miljard goedkoper kan. ‘Er wordt te veel en onnodig behandeld. Je hoeft de dbc’s niet af te schaffen. Je moet juist meer betalen voor een verrichting, op voorwaarde dat je ook tijd kunt nemen om met de patiënt te overleggen. Goed geïnformeerde patiënten zijn conservatiever dan veel artsen denken en artsen zitten op hun beurt minder op “productie” te wachten. Zij willen graag meedenken met de patiënt, als ze de ruimte krijgen, ook om helemaal niet te behandelen.’

Van Klink hoeft het aantal specialisten niet groter te worden en hun inkomen mag hetzelfde blijven: ‘In de VS zie je bij een toename van het aantal artsen of ziekenhuizen ook het aantal behandelingen toenemen.’

Alle vier de bewindslieden hebben hun betrokkenheid bij de zorg behouden en volgen de ontwikkelingen op de voet. Ze zijn zich bewust van de zware opgave voor minister Schippers om de kosten aan te pakken, en geven haar al dan niet bescheiden advies. Hans Simons doet, op een moment dat hij nog niets kan weten over het regeerakkoord voor Rutte II, een voorspellende uitspraak: ‘Haal de zorgtoeslag weg en maak de zorgpremie inkomensafhankelijk. Markeer de kaders van de overheid scherper en veranker de rol van de verzekeraar publiekelijk. Het zijn privaatrechtelijke organen met een publieke verantwoordelijkheid. Zo kunnen de verzekeraars gezag ontwikkelen om zich met keuzes bezig te houden. Goed inkopen is een publieke verantwoordelijkheid.’

Als sleutel voor de komende jaren ziet Simons regionale samenwerking: ‘Als minister zou ik alles doen om die te bevorderen, zonder het hele stelsel weer op z’n kop te zetten. Een fair compromis tussen vvd en pvda is niet meer of minder marktwerking, maar bestuurlijke vernieuwing in de regio. Daar is men al mee bezig en dat is een goede ontwikkeling. Verzekeraars en aanbieders moeten samenwerking tussen de eerste en tweede lijn regionaal met elkaar gaan regelen in een nieuwe, centrale planning.’

Verder benadrukt hij het belang van investeren in preventie: ‘Dat de burger dat allemaal zelf moet doen is te gemakzuchtig. Er bestaat ook nog zoiets als een publieke moraal.’

Els Borst vindt dat de huisarts veel meer moet gaan doen: ‘Door steeds maar achter die marktwerking aan te blijven lopen zijn er prikkels ontstaan voor artsen die precies de verkeerde kant uit werken. Specialisten moeten niet ­zodanig worden gefinancierd dat meer doen beter is voor hun portemonnee. De artsen zijn er zelf ook rijp voor. Ik spreek ze nog regelmatig en als na een vergadering de wijn op tafel komt zeggen ze: we doen gewoon te veel. Is deze CT-scan, die voor het ziekenhuis het nodige geld in het ­laatje brengt, wel echt nodig? Als we het niet zelf ter hand nemen gaan zorgverzekeraars ­indicaties stellen en worden we, net als in Amerika, onder curatele gesteld en mogen we niks meer.’

Ze raadt Schippers aan te stimuleren dat er in elke raad van bestuur van een ziekenhuis een arts, of zelfs een verpleegkundige komt: ‘Die weten wat er op de werkvloer gebeurt, welke spelletjes er gespeeld worden en wat voor emoties er kunnen oplaaien. Die economen staan veel te veel op afstand.’

Hans Hoogervorst kent Edith Schippers goed en weet zeker dat ze nu hetzelfde doet wat hij ook zou doen als hij nu minister was: ‘De recessie is in zekere zin een kans. Er moet ingegrepen worden. De beloning per verrichting moet uit het systeem.’ Hij blijft zeggen dat als gewone marktcondities zouden gelden er zo dertig procent van de kosten af kan, maar realiseert zich terdege dat je dat als minister niet één-twee-drie kunt opleggen. ‘Je kunt niet zomaar van het verzekeringsstelsel af. De prijsprikkel zal altijd zwak blijven bij de consument. Als je een computer koopt betaal je dat uit eigen zak en vergelijk je de prijzen. In de zorg betaalt de verzekering en kijk je niet of er een goedkopere arts is. De prijsprikkels moeten dus omhoog en de eigen bijdrage ook, daarnaast moet de greep van de verzekeraars op de ziekenhuizen sterker. Maar je kunt als minister verzekeraars niet leren van de ene op de andere dag anders te werken. Je kunt ook niets bereiken zonder de medewerking van de beroepsgroepen. Het zijn langzame processen.’

Ab Klink raadt Schippers aan uit te dragen dat door de kwaliteit centraal te stellen de kosten omlaag gaan. ‘Neem bijvoorbeeld het medicatiegebruik. Veel mensen slikken meerdere pillen per dag. Dit leidt vaak tot acute opnames. Apothekers krijgen niets betaald voor begeleiding, en dat moet veranderen. Geef ze de middelen als ze de medicatieveiligheid aantoonbaar verbeteren. Dat betekent minder ziekenhuisopnames en minder kosten. Vervolgens moet je zorgen dat binnen het ziekenhuis het aantal verrichtingen naar beneden gaat. Het ziekenhuis dat werkt aan kwaliteit en daarmee volumebeperking moet je een streepje voor geven bij de contractafspraken. Zo komt er competitie op kwaliteit.’

Volgens Klink heeft de stelselwijziging heel veel losgemaakt, zijn er enorme verbeteringen ontstaan in de zorg, is het kostenbewustzijn de laatste jaren toegenomen en zelfs de kwaliteit verbeterd. Hij is hoopvol voor de toekomst: ‘Jonge specialisten, huisartsen en apothekers zijn zeer aanspreekbaar op hun innerlijke drijfveer. Er zijn wel artsen die alleen voor hun eigen belang gaan, maar ik zie vooral veel toewijding. In dat opzicht was het vervelend dat de specialistensalarissen zo op de agenda stonden. Dat onttrekt het zicht aan de enorme motivatie.’

zie groene.nl

voor Dossier Zorg