De gevolgen van onverantwoord antibiotica-gebruik

Het post-penicillinetijdperk

De resistentie tegen antibiotica neemt toe, volgens microbiologen zelfs alarmerend snel. Naast vlees blijken ook groenten besmet. De aanpak stuit op onkunde en economische belangen.

Medium antibiotica

‘KON IK TENMINSTE maar werken’, schreef een wanhopige George Orwell in 1948 aan zijn vriend en uitgever David Astor. De tuberculose die hem aan zijn bed kluisterde maakte hem ook het schrijven onmogelijk. Het relaas van zijn pogingen om streptomycine te verkrijgen is hartverscheurend. Het kort daarvoor in Amerika ontwikkelde antibioticum was te duur voor de naoorlogse Britse verhoudingen en toen Orwell het via de zwarte markt had bemachtigd, bleek hij er allergisch voor te zijn. Hij stierf twee jaar later op 47-jarige leeftijd.
We kunnen ons nauwelijks meer voorstellen hoe genadeloos de tuberkelbacil huishield, zegt Luc Bonneux, epidemioloog bij het Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut in Den Haag: 'Mijn broer is van 1944 en ik herinner me de totale paniek bij mijn ouders toen ze dachten - achteraf gelukkig ten onrechte - dat hij als jongetje besmet was door contact met een tuberculosepatiënt.’ Bonneux wandelt nog wel eens door de duinen bij Duinkerken waar het reusachtige voormalige sanatorium Vancauwenberghe ligt. 'Daar werden zulke kinderen dan afgeleverd om er te sterven. Het sanatorium had twintig zalen en vierenhalfduizend bedden. Een doodsfabriek. De spoorlijn en het stationnetje liggen er nu overwoekerd bij. Het is luguber als je bedenkt dat daar tienduizenden kinderen zijn afgezet om nooit terug te keren. Ik kreeg onwillekeurig associaties met Auschwitz.’
Nadat de Schotse arts Alexander Fleming in 1928 een schimmel had ontdekt die een bacteriedodende stof uitscheidt, duurde het nog twintig jaar voordat dit 'penicillium’ op grote schaal kon worden toegepast. Zestig jaar later is het al weer op de terugtocht. Op een congres voor microbiologen in Wenen werd vorig jaar groot alarm geslagen over de toenemende resistentie tegen het huidige arsenaal aan antibiotica, juist als gevolg van ons gebruik van antibiotica. Bacteriën die antibiotica uit hun cellen wegpompen of enzymen produceren die antibiotica afbreken of neutraliseren, hebben immers een evolutionair voordeel. En wanneer iemand die met een resistente bacterie besmet is een antibioticum neemt, doodt het geneesmiddel alle bacteriën behalve de resistente soort, zodat die nog sneller kan woekeren.

DE ANTWERPSE MICROBIOLOOG Herman Goossens is vooral beducht voor een opmars van Gram-negatieve bacteriën zoals E. coli: 'Dat zijn bacteriën die vanouds neigen naar resistentie. Ze veroorzaken urine- en luchtweginfecties en indirect ook bloedinfecties. Het probleem wordt enorm vergroot doordat veel antibioticagebruik in de wereld bestaat uit zelfmedicatie, vooral bij bronchitis en pharyngitis, nota bene ziektes die vrijwel altijd spontaan genezen.’ Goossens en collega’s leverden in 2007 in een artikel in The Lancet voor het eerst het onomstotelijke bewijs dat het gebruik van antibiotica het ontstaan en de verspreiding van resistente bacteriën in de hand werkt: 'We hebben dadenloos toegekeken terwijl een schatkist van geneesmiddelen die ons zulke goede diensten bewees zijn waarde verloor’, luidde de conclusie.
Roel Coutinho, directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIB) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), signaleert nog een ander probleem: 'Nederland heeft van oudsher de minste problemen van heel Europa met resistente bacteriën vanwege een grote terughoudendheid onder artsen bij het voorschrijven. Daar staat het laagdrempelig gebruik binnen de veehouderij en pluimveebedrijven tegenover. Een vleeskip groeit in 42 dagen uit tot een volwassen “slachtrijp” dier. In die periode krijgen ze gemiddeld vier dagen antibiotica, dat is relatief veel en heeft een negatieve invloed op de resistentiegraad.’ Zodoende komen zowel antibiotica als resistente bacteriën in ons voedsel terecht, hetgeen een dubbel risico voor de volksgezondheid oplevert.
De Nederlandse microbioloog en antibioticaresistentie-expert Jan Kluytmans presenteerde in Wenen cijfers waaruit bleek dat 88 procent van ons kippenvlees en negentien procent van ons rund- en varkensvlees is vervuild met ESBL-bacteriën. Die produceren Extended Spectrum Beta-Lactamase, een enzym dat bepaalde soorten antibiotica kan afbreken. ESBL-bacteriën zijn volgens het RIVM veroorzakers van 'ruim driekwart van de urineweginfecties en ook een derde van de bloedbaaninfecties’. Zulke infecties zijn moeilijk te behandelen omdat de gangbare antibiotica niet meer werken: 'Slechts één antibioticum (carbapenem) geldt als uiterste redmiddel.’ De kans dat ook carpabenem op den duur onbruikbaar wordt is aanzienlijk.

VOLGENS DE EUROPEAN Medecine Agency van de Europese Unie sterven jaarlijks minimaal 25.000 mensen door resistente bacteriën. De jaarlijkse kosten worden becijferd op ten minste 1,5 miljard euro. Coutinho vindt die gegevens echter niet alarmerend: 'Het blijkt ook af en toe op groente te zitten, bijvoorbeeld door het gebruik van mest. Ons advies is: vlees goed doorbakken, keukenhygiëne toepassen en groenten goed wassen. Aardbeien en sla hoef je echt niet te gaan braden, zoals sommigen nu denken. Gewoon de “ouderwetse” keukenregels in acht nemen is voldoende.’ Goossens ziet wel degelijk een ernstig gevaar: 'Gram-negatieve bacteriën komen ook veel bij dieren voor. Die resistente soorten dringen door in ons voedsel, in ons drinkwater. Ze nestelen zich vervolgens in de ingewanden waar ze uiterst moeilijk weg te krijgen zijn. Dat is een veel grotere bedreiging dan de ziekenhuisbacterie MRSA waarover we ons zo druk maken. MRSA is een lachertje, we kennen die al dertig jaar en hebben hem aardig onder controle omdat hij nestelt in de neus, waaruit je hem relatief makkelijk verjaagt.’
Luc Bonneux is vooral verontrust door de alomtegenwoordigheid van antibiotica: 'We zitten als het ware in de tang. Enerzijds zien we een groeiende antivaccinatiebeweging. Anderzijds een wereldwijd onverantwoord gebruik van antibiotica in de medische sector en in de veehouderij. Onze wereld is doordesemd van antibiotica.’ Bonneux is geen vriend van wat hij de hedendaagse 'angstcultuur’ noemt, maar de opkomst van tuberculose in Oost-Europa vindt hij toch schrikbarend. Bonneux: 'De tuberkelbacil dateert nog uit onze primatentijd, dat is een goed aangepast beestje. En het rukt nu op in nieuwe, extreem resistente gedaanten in Oost-Europa dankzij de uiterst slechte gezondheidszorg aldaar, het gebrek aan hygiëne, het alcoholisme, de achterlijke toestanden in gevangenissen. In Bulgarije, Roemenie of Wit-Rusland is tuberculose bij mannen al een groter probleem dan in de armste gebieden van Afrika.’
Microbiologen hopen op de ontwikkeling van een nieuwe generatie antibiotica die vervolgens zeer beperkt zou moeten worden voorgeschreven, ook door veeartsen. De eerste tegenvaller is al meteen dat de farmaceutische industrie geen nieuwe antibiotica in de pijplijn heeft, zegt Goossens, zelf betrokken bij het overleg met de branche: 'De farmaceutische industrie zit met een kater omdat ze al twintig jaar zonder resultaat investeert in onderzoek naar nieuwe antibiotica. Daar komt bij dat de winstverwachting minimaal is als je zo'n nieuw middel heel beperkt gaat voorschrijven. De producenten willen garanties. We zoeken dus naar een model voor verder onderzoek. Enfin, een model - we zoeken gewoon naar geld.’ Coutinho beaamt dat: 'Je vraagt van de farmaceutische industrie iets wat moeilijk verkoopbaar is: ontwikkel een middel en laat het vervolgens op de plank liggen. De oplossing is dan dat je het financiert uit publieke gelden.’
Eind vorig jaar bogen wetenschappers, artsen, top-researchers van de farmaceutische industrie en hoge ambtenaren zich in het Zweedse Uppsala over de mogelijkheden om de farmaceutische bedrijven te stimuleren. De maatschappelijke waarde van antibiotica zou verdisconteerd moeten worden in de prijs. Kluytmans pleit ervoor om de patenten op antibiotica te verlengen, zodat de terugverdienkans groter wordt - maar dat stuit weer op de standaardregelgeving. Naar aanleiding van de conferentie is de Europese Commissie begonnen met een actieplan om antibioticaresistentie het hoofd te bieden. De aanpak is er onder meer op gericht om het voor bedrijven financieel aantrekkelijker te maken om prioriteit te geven aan de ontwikkeling van nieuwe antibiotica. Er bestond al sinds 2009 een Amerikaans-Europese taskforce voor de bestrijding van antibioticaresistentie. Samen bestrijken de VS en de EU tachtig procent van de farmaceutische markt.

DE TWEEDE HORDE is de onwil van veehouderij en industrie om het antibioticagebruik bij dieren terug te dringen. De demissionaire CDA-ministers Ab Klink (Volksgezondheid) en Gerda Verburg (Landbouw) beloofden dat 'veehouders in 2013 de helft minder antibiotica mogen toepassen’ en Verburg zei ook nog dat de sector 'vaart moet maken met de opbouw van een registratiesysteem en het transparant maken van het antibioticagebruik’. Daar bleek onlangs weinig 'vaart’ mee te zijn gemaakt. Volgens Coutinho spelen hier, net als bij de bestrijding van de Q-koorts, economische belangen de hoofdrol. Als laatste redmiddel zou de overheid de prijs van antibiotica fors kunnen verhogen, zoals professor Christina Vandenbroucke van het VU medisch centrum het in 2010 in een interview formuleerde: 'Zo duur maken dat geen boer het in zijn hoofd zal halen om die preventief te gebruiken voor zijn (pluim)vee. En geen dokter om het middel te gebruiken als het niet strikt noodzakelijk is.’
Gestreefd wordt vooralsnog naar een terugdringing van de antibiotica over de gehele linie. Volgens Herman Goossens hebben Europese landen daarmee goede ervaringen opgedaan, althans in de medische sector: 'Zo goed als het toenemend gebruik leidt tot toegenomen resistentie, zo leidt afname van het gebruik tot afnemende resistentie. Ook dat hebben wij aangetoond, zij het dat het effect pas na een jaar of tien merkbaar wordt. De pneumokok bijvoorbeeld, die niet bij dieren voorkomt, is een goede indicator. Toen België begon met een campagne voor bewustwording en terugdringing van antibiotica maakte die al gauw een duikeling in de statistiek.’ Ook zo'n duikeling is evolutionair te verklaren. Resistente bacteriën hebben bepaalde nadelen vergeleken bij niet-resistente bacteriën. Zodra hun unieke evolutionaire voordeel wegvalt, worden ze door de laatste verdrongen. Goossens: 'In Europa is terugdringing nog haalbaar. Al blijft Zuid-Europa een probleem, met name Griekenland waar slechte hygiëne, onkunde en corruptie hoogtij vieren. Maar buiten Europa en vooral in Azië is de situatie hopeloos. En binnen Europa blijft de veehouderij een groot obstakel dat nu toch echt eens moet worden aangepakt.’

Foto: Marcel van den Bergh/HH