Corona: We moeten meer op mondkapjes inzetten

‘Het wordt tijd om de kwaliteit op te krikken’

Terwijl steeds meer landen in reactie op de nieuwe variant hun mondkapjes upgraden, nemen ze in de Nederlandse coronastrategie nog altijd geen prominente plek in. Hoe komt dat en hoe zorgen we dat ze beter tot hun recht komen?

Artikelen in De Groene Amsterdammer over de coronacrisis zijn voor alle lezers gratis te lezen. Interesse om meer te lezen?

Jelena Milosevic stopt pas met haar strijd wanneer ze haar doel heeft bereikt: ffp-maskers standaard in heel de Nederlandse coronazorg. De verpleegkundige en sociotherapeut kan er niet bij dat nog altijd veel zorgverleners het in hun contact met coronapatiënten moeten doen met een chirurgisch mondneusmasker. ‘Die zijn gemaakt om te voorkomen dat er tijdens een operatie bacteriën van de arts in de wond van de patiënt komen. Niet om de zorgverlener te beschermen.’ Na maanden de literatuur en het beleid in het buitenland op de voet gevolgd te hebben, begint Milosevic eind november politieke partijen, vakbonden en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd te bestoken met een dringend verzoek om het te gaan regelen.

De verhouding tussen de Nederlandse beleidsmakers en mondkapjes is al sinds het begin van de coronacrisis moeizaam. De eerste maanden domineerden verhalen over wildwesttaferelen op de wereldmarkt en dreigende tekorten. Ondertussen werkten verpleeghuis- en thuiszorgmedewerkers veelal zonder bescherming. Toen de Nederlandse burgers in oktober eindelijk het dringende advies kregen in publieke binnenruimtes mondkapjes te dragen, ging dit niet van harte. Het kabinet gaf aan ‘van de discussie af te willen’ en het rivm benadrukte kort na de invoering nog dat het mondkapje nauwelijks meerwaarde zou hebben.

Niet echt de ideale manier om een middel in te voeren dat de verspreiding van het virus kan helpen tegengaan. En tot overmaat van ramp verwerd de mededeling dat burgers alleen niet-medische mondmaskers mochten dragen in de volksmond al snel tot: ‘dus we mogen alleen kapjes die niet werken’. Een paar maanden lang was er een begrijpelijke reden voor de terughoudendheid van kabinet en Outbreak Management Team rond mondmaskers: schaarste. En dus werkte de zorg niet met de meest beschermende Filtering Facepiece-maskers maar met minder goed afsluitende chirurgische en droegen zorgverleners op niet-corona-afdelingen er geen en moest de rest het dus met zelfgemaakte of ongecertificeerde exemplaren doen.

Anno 2021 is er van schaarste geen sprake meer, maar is het beleid vrijwel ongewijzigd. Ondertussen werkt de half december afgekondigde lockdown langzamer dan becijferd, komt het vaccineren tergend traag op gang en tot overmaat van ramp zag het kabinet zich ter bestrijding van de sneller verspreidende coronavariant genoodzaakt tot het inzetten van een avondklok. De onvrede onder de bevolking neemt zo toe dat de oorspronkelijke weerstand tegen de uiteindelijk razendsnel inburgerende mondkapjes een lachertje is geworden. Ondertussen schakelen verschillende landen om ons heen over op medische mondmaskers. Dat alles werpt de vraag op: wordt het niet eens tijd om ook in Nederland eindelijk serieus te gaan inzetten op mondkapjes?

Dat een mondneusmasker, zoals we de kapjes officieel zouden moeten noemen, kán helpen tegen de verspreiding van het virus, bestrijdt vrijwel geen deskundige. Het filtert immers druppels waar het virus in kan zitten uit de in- en uitgeademde en uitgehoeste lucht. Hoe beter dat filter en hoe beter het kapje op het gezicht aansluit, hoe minder deeltjes erdoorheen komen. Maar in welke mate de kapjes dat in de alledaagse praktijk doen en zo besmettingen voorkomen, dat is nog steeds onderwerp van discussie.

Zo stelt Jaap van Dissel nog altijd dat het effect van niet-medische mondkapjes ‘buitengewoon gering’ is. Hij verwees recent naar de Deense gerandomiseerde studie die dat zou bevestigen. Maar zelfs de auteurs van die studie onderstrepen de meerwaarde van mondkapjes. ‘Wij keken alleen naar de bescherming van de drager zelf, in een situatie waarbij anderen geen mondkapje droegen’, zegt hoofdauteur Henning Bundgaard van het Universiteitsziekenhuis in Kopenhagen. ‘Een groot effect vonden we niet, maar wel sterke aanwijzingen voor ongeveer twintig tot dertig procent bescherming. Bescherming van anderen door het zelf dragen van een mondkapje is dan nog niet meegenomen.’

Toch is het een feit dat een deel van het effect in de praktijk verwatert, anders zou er in landen met mondkapjesplicht vrijwel geen verspreiding zijn. Voor die discrepantie worden verschillende redenen opgeworpen. Allereerst zou een mondkapje overbodig zijn bij voldoende afstand en zou het dragen van mondkapjes zelfs ten koste kunnen gaan van het afstand houden, wat averechts zou kunnen werken omdat niet-medische maskers niet alle deeltjes wegfilteren. Verder zouden mensen de mondkapjes in de praktijk onjuist of onvoldoende gebruiken en tot slot blijkt uit bron- en contactonderzoek dat veel besmettingen plaatsvinden tijdens gelegenheden waar we de mondkapjes toch al niet dragen.

Bij het horen van deze argumenten zucht Linsey Marr diep. De hoogleraar binnenmilieu en aerosol-deskundige aan Virginia Tech in de VS vraagt al maanden aandacht voor de verspreiding van het virus via de lucht. De simpele boodschap die ze recent maar weer eens met collega’s in een vakblad opschreef: het besmettingsrisico is weliswaar dicht bij de besmettelijke persoon het grootst, maar heel wat studies hebben inmiddels laten zien dat met name in binnenruimtes waar de ventilatie niet optimaal is, anderhalve meter zonder mondkapje lang niet altijd genoeg is. ‘Canada, Nederland en de Wereldgezondheidsorganisatie zijn erg langzaam in het erkennen van de rol van aerosolen. Het lijkt erop dat een aantal specifieke adviseurs anti-aerosol zijn.’ Wat Marr betreft moeten we mede door die aerogene verspreiding juist meer op mondkapjes inzetten. ‘Afgelopen jaar benadrukte ik nog vooral: draag een masker, maakt niet uit wat. Nu dat redelijk gebeurt en we de opkomst zien van besmettelijkere varianten, wordt het tijd om de kwaliteit van de maskers op te krikken.’

Dit zien we in verschillende Europese landen gebeuren: Frankrijk en Duitsland adviseren in de publieke ruimtes medische mondmaskers en Britse wetenschappers adviseren hun landgenoten hetzelfde. ‘Aangezien we geen nieuwe wapens hebben tegen de nieuwe stammen, kunnen we alleen de wapens die we al hebben verbeteren’, zei de Franse wetenschapper Daniel Camus tegen The Guardian.

De Duitse deelstaat Beieren gaat nog verder en neemt alleen nog genoegen met ffp2. In heel Duitsland krijgen ouderen van de overheid dit type masker om zichzelf te beschermen. De Wereldgezondheidsorganisatie geeft aan dat stoffen maskers ‘ook voldoen’, maar daarbij moeten we in ogenschouw nemen dat die adviseert voor heel de wereld, ook voor al die landen waar het grootschalig gebruik van gecertificeerde medische mondmaskers geen reële optie is.

‘Uiteindelijk draait het vaak toch om menselijk gedrag. Rust, reinheid en regelmaat’

Marr raadt zelf aan wat in de Amerikaanse media ‘double masking’ is gaan heten: ‘Een chirurgisch masker filtert goed, maar sluit niet goed aan op het gezicht waardoor het aerosolen doorlaat’, zegt ze. ‘Draag je daaroverheen een stoffen masker dat wel strak zit, dan heb je het beste van twee werelden.’

Verpleegkundige Jelena Milosevic raakte in het voorjaar zelf besmet door de toen nog asymptomatische dochter van een patiënt – in die periode mocht ze nog niet met een masker werken. ‘Toen wist ik dat de verspreiding ook via aerosolen verliep.’

Dankzij haar oproepen van eind november komt Milosevic in contact met Anneke Westerlaken van vakbond cnv, die zich al eerder met het onderwerp bezighield. Westerlaken speelt op de achtergrond een rol bij de motie van Denk-Tweede-Kamerlid Farid Azarkan voor het invoeren van ffp2-maskers, waar alleen de coalitiepartijen tegen stemmen, ze publiceert een opiniestuk op Joop.nl en ze zorgt er met andere bonden voor dat het omt zich op vrijdag 22 januari buigt over een nieuw advies. De uitkomst: geen beleidswijziging. ‘Nu daar inderdaad niet in staat dat ffp2 standaard wordt in de coronazorg, willen we in elk geval dat zorgverleners ervoor kunnen kiezen’, zegt Westerlaken. Milosevic: ‘We hoopten dat het rivm de Britse variant aangrijpt om de wijziging door te voeren.’

Hoe vanzelfsprekend die wijziging misschien klonk, het zat er dik in dat die er niet kwam. Het omt leunt grotendeels op de in oktober aangepaste leidraad van de Federatie Medisch Specialisten (fms), die blijft bij het standpunt dat covid (voornamelijk) een druppelinfectie is. Bewijs dat een ffp2-masker in veel gevallen niet meer bescherming biedt dan een goed chirurgisch masker neemt volgens de fms langzaam toe, onder meer op basis van een overzichtsstudie met als conclusie dat beide typen maskers zorgverleners even goed lijken te beschermen tegen griep, zegt Heiman Wertheim, arts-microbioloog in het Radboud UMC en mede-opsteller van die leidraad. ‘En uit Japans onderzoek en onze eigen proeven met fluorescerende druppeltjes is gebleken dat de lekkage bij chirurgische en ffp2-maskers vergelijkbaar was. Het hoge percentage filtering dat de ffp2-maskers in theorie halen is in de praktijk meestal lager, omdat ze niet altijd goed op het gezicht passen.’

Een uitzondering maakt de fms-leidraad voor zogeheten ‘aerosolgenererende handelingen’, zoals het uitzuigen van longen en inbrengen van een slangetje om te kunnen beademen. Uit een recente overzichtsstudie blijkt dat dit onderscheid wel wat kunstmatig is: bij veel van deze handelingen lijken minder aerosolen vrij te komen dan bij een hoest en sommige handelingen vormen juist een aerosolrisico doordat de patiënt er vaak door moet hoesten.

Ook Jan Kluytmans blijft erbij dat wanneer de ffp2-maskers een duidelijke meerwaarde hadden gehad, dat al in de ziekenhuispraktijk had moeten blijken. Hij is arts-microbioloog in het Amphia Ziekenhuis in Breda, lid van het omt en infectiepreventie-adviseur van verschillende verpleeghuizen. Kluytmans onderzocht in het voorjaar of het aantal besmettingen onder zijn personeel toenam toen ze met chirurgische maskers coronapatiënten verzorgden – dat bleek niet het geval. En het aantal besmettingen onder zorgverleners, zegt Kluytmans, is nog altijd niet hoger dan bij anderen. Kluytmans en Wertheim benadrukken dat ze niet ‘anti’ ffp2 zijn en openstaan voor nieuwe inzichten. ‘Op dit moment gebruikt het personeel op de ic van mijn ziekenhuis in een derde van de contacten ffp2’, zegt Kluytmans. ‘Op onze speciale covid-cohorten draagt het personeel ze meestal wel, omdat ze hun masker de hele shift ophouden.’

Voor buiten de ziekenhuizen sluit Kluytmans niet uit dat ffp2-maskers meerwaarde kunnen hebben, omdat hij daar minder praktijkgegevens van heeft. Met name in de thuiszorg is onder meer afstand houden lastiger en de ventilatie een stuk minder goed, zegt Kluytmans. ‘Dat zijn de meest ongecontroleerde omstandigheden. Daar zou je het voorzorgprincipe dus meer moeten hanteren.’

In reactie op het OMT-advies kondigen de bonden CNV en NU91 en verpleegkundigenvereniging V&VN op 26 januari aan dat het gebruik van ffp2-maskers in de covid-zorg wél de norm wordt. De V&VN presenteert een eigen leidraad, waarin ze de Britse variant als aanleiding noemen en het voorzorgprincipe als uitgangspunt. Ze leggen daarmee het OMT-advies naast zich neer. Diezelfde dag wordt een nieuwe motie in de Tweede Kamer om zorgmedewerkers te kunnen laten beschikken over ffp2-maskers wél aangenomen.

Toch benadrukken Kluytmans en Wertheim allebei dat de discussies over de kwaliteit van de mondkapjes vaak in de weg staan van discussies over andere, mogelijk belangrijkere factoren. Zo worden zorgverleners vaak thuis door hun eigen puberkinderen besmet, of steken ze elkaar aan in de koffiekamer – dat blijkt uit studies waarbij het virus van de verschillende zorgverleners in kaart is gebracht, zegt Wertheim. ‘Uiteindelijk draait het vaak toch om menselijk gedrag. Rust, reinheid en regelmaat.’

Ook buiten de zorg is dit een veel gehoorde reden voor het beperkte effect van mondkapjes: dat mensen elkaar besmetten wanneer ze geen mondmaskers dragen, zoals op bezoek of op de werkvloer. Maar waarom zouden we de mondmaskers dan niet gewoon vaker ophouden in die situaties? Zo is dat in de meeste Aziatische landen en op steeds meer plekken daarbuiten al gebruikelijk: bij contact binnen met mensen van buiten onze eigen ‘sociale bubbel’. Juist dan is het effect het grootst. Daarvoor zou een normverschuiving nodig zijn, want nu trekt vrijwel iedereen, eenmaal gezeteld, het mondkapje af. Maar alles beter dan lockdowns en avondklokken.

In het nieuwste advies geeft het omt aan dat het adviseren van medische mondmaskers voor het publiek nog niet nodig is. Wel kan het dringende advies om buiten de zorg vooral geen medisch mondkapje te dragen losgelaten worden.

De overheid mag dan nog geen aanstalten maken, ondertussen neemt ook in Nederland de vraag naar hogere kwaliteit mondmaskers toe, aldus Sywert van Lienden van webshop Hulptroepen.nu. Hij meldt een verviervoudiging van ffp2-bestellingen, zowel door particulieren als door mensen die het voor hun werk aanschaffen. ‘De afgelopen maanden konden we ze steeds per schip hierheen transporteren, maar voor het eerst moeten we ze weer gaan invliegen.’