Kritiek op het Nederlandse vaccinatiebeleid

‘Het zijn boekhouders’

Het Nederlandse rijksvaccinatieprogramma bestaat ruim zestig jaar. Maar de laatste tijd neemt de kritiek erop toe: te zuinig, te behoudend. Is het vaccinatiebeleid nog wel van deze tijd?

De familie Gravendeel is nog maar net op de vakantiebestemming in Italië aangekomen als zoon Maurits (17) niet lekker wordt. Eerst lijkt het nog een griepje, maar wanneer zijn toestand de volgende ochtend dramatisch verslechterd is, beginnen zijn ouders zich flink zorgen te maken. Paarse blosjes met zwarte puntjes tekenen zijn wangen, de ogen van de anders zo kwieke tiener zijn flets. Op het moment dat er even later een taxi voorrijdt om hen naar het ziekenhuis te brengen, is Maurits al te slap om zijn eigen slippers aan te houden. Onderweg hangt hij versuft op de schoot van zijn vader Bert. Bij het ziekenhuis aangekomen draagt die Maurits op zijn rug de Eerste Hulp binnen. In de met patiënten gevulde wachtruimte is het een paar tellen doodstil. Dan volgt een salvo Italiaanse commando’s: mondkapjes op, handalcohol, Maurits op de brancard. Zijn vader krijgt het bevel direct zijn handen te wassen. Bij de balie geeft hij het paspoort af van zijn zoon, die inmiddels weg wordt gereden, en snelt achter het team aan de gang in. ‘Het was one way naar de intensive care.’

Bloedvergiftiging, concluderen de Italiaanse artsen al snel – een levensbedreigende situatie. Ze vermoeden dat een beruchte bacterie de bloedbaan van Maurits binnen is gedrongen. ‘Is je zoon ingeënt tegen meningokokken?’ vraagt een van de artsen aan vader Bert Gravendeel een kwartier nadat ze zijn binnengekomen. Dat weet hij zo snel niet. Hij is gewoon volgens het programma ingeënt. Met veel moeite weet hij via de telefoon te achterhalen hoe het zit: zijn zoon heeft wel de prik gekregen tegen meningokokken type C, die in 2002 is ingevoerd. Maar tegen een aantal nieuwe types werd op dat moment in Nederland nog niet ingeënt. Waaronder type W.

Het is dit type, zo zal later blijken, waartegen Maurits Gravendeel een doodsstrijd levert. Het mag daarbij niet baten dat een cocktail van antibiotica de bacterie, Neisseria meningitidis, al snel de nek om heeft gedraaid. De bacterie heeft namelijk een grote hoeveelheid gifstoffen geproduceerd die het immuunsysteem van de jongen volledig op hol hebben doen slaan, waardoor het zijn eigen organen verwoest. Zelfs bij adequate behandeling overlijdt gemiddeld tien procent van de patiënten met meningokokkenziekte binnen enkele dagen, in het geval van type W ligt dat percentage bij jongeren zelfs rond de dertig.

Binnen een paar uur zwelt het lichaam van Maurits enorm op. Zijn ledematen kleuren paars door al het gestolde bloed, wat na enkele dagen naar de handen en voeten wordt gedrukt, de rest kleurt geel omdat zijn lever de afgebroken rode bloedcellen niet meer kan afvoeren. De behandelaren hebben zijn hoofd kaalgeschoren om eventueel vocht van zijn hersenen te kunnen aftappen en brengen hem met opzet buiten bewustzijn. Het laatste wat zijn vader hem bij binnenkomst in het ziekenhuis nog heeft kunnen vragen, is de inlogcode van zijn iPhone.

Vanuit de ziekenhuiskamer stuurt Bert Gravendeel berichtjes naar iedereen die de laatste dagen in Nederland contact met zijn zoon heeft gehad. Ook zij kunnen deze agressieve bacterie immers hebben opgelopen. Op zich draagt ongeveer een derde van de jongeren meningokokken in de neus of keel bij zich zonder er ziek van te worden. Maar het is nog niet duidelijk of sommige mensen kwetsbaarder zijn voor de infectie, of dat de bacterie door spontane veranderingen een moordmachine kan worden.

De Italiaanse artsen doen wat ze kunnen, met infusen, nier- en leverdialyse. Als zijn situatie na een aantal dagen in het ziekenhuis enigszins gestabiliseerd is, wordt Maurits naar het UMC Utrecht gevlogen. Bij aankomst worden onder meer zijn door afstoting pikzwart geworden voeten geamputeerd en wordt zijn hoofdader ontdaan van proppen. Op 9 augustus 2018, twee weken na die eerste ochtend in het hotel, overlijdt hij.

Zijn ouders, broer en zus blijven verbijsterd achter. Hoe heeft dit zomaar kunnen gebeuren? Waarom hebben ze niets gehoord over de vaccinatie die er blijkbaar tegen dit type meningokok is, en waarom zit die niet gewoon in het Nederlandse rijksvaccinatieprogramma?

Het verhaal van Maurits Gravendeel blijkt niet op zichzelf te staan. Op 6 september 2018 meldt Nieuwsuur dat het aantal meningokokkenbesmettingen snel stijgt en dat het rivm een voorlichtingscampagne begint. Er duiken berichten op dat artsen hun kinderen op eigen kosten laten vaccineren. Die nacht om tien over half één verstuurt Bert Gravendeel een tweet: ‘Ik ben vader van een meningokok type W slachtoffer: overleden op 9/8/2018 (17 jr). Het rivm had begin 2018 ouders van risicogroepen 100x meer moeten INFORMEREN, als de overheid geen vaccinatie heeft. Met als hoofdregel: het is meningokokkenziekte tenzij het griep is! #meningokokkenziekte.’

Tijdens een gesprek in hun woonkamer in Hilversum – het fotoalbum van Mau ligt naast de laptop op tafel – vertelt Bert Gravendeel samen met zijn vrouw Mirjam Schoots, die net als hij advocaat is, niet alleen het verhaal van hun zoon. Hij werpt ook allerlei vragen op, over de vaccinatie die hem had kunnen redden, maar minstens zozeer over het beleid dat schuilt achter deze en al die andere prikken.

Nederland kent sinds 1953 een rijksvaccinatieprogramma (rvp). In eerste instantie kregen kinderen alleen een prik tegen difterie, binnen enkele jaren kwamen daar tetanus, kinkhoest en polio bij. Inmiddels bevat het programma inentingen tegen twaalf ziekten. Het ministerie van Volksgezondheid bepaalt de samenstelling van het programma, dat niet verplicht is maar wel kosteloos. Daarbij laat het zich adviseren door experts uit de vaste Commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad. De wetenschappelijk secretaris van die commissie voert literatuuronderzoek uit en maakt gebruik van gegevens verstrekt door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm), dat ook de uitvoering van het programma coördineert.

Op papier oogt het rijksvaccinatieprogramma als een geoliede machine, maar de laatste jaren neemt de kritiek op het rvp en het achterliggende beleid toe. Met name de traagheid en de terughoudendheid van zowel de Gezondheidsraad als het ministerie bij de besluitvorming over nieuwe vaccins liggen onder vuur. Verschillende ingewijden vragen zich af of de overheid uit zuinigheid en vrees voor een verdere daling van de vaccinatiegraad niet te behoudend is en kansen onbenut laat om leed en sterfte onder kinderen te voorkomen.

Over het algemeen wordt aangenomen dat het rvp vele kinderlevens gered heeft, maar pas recent werd dit systematisch onderzocht. Epidemioloog Maarten van Wijhe, die er afgelopen jaar op promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen, becijferde dat er volgens een voorzichtige schatting onder kinderen geboren tussen 1953 en 1992 zesduizend levens zijn gered. Deze zesduizend werden vooral in de eerste jaren gered en komen boven op de nog sterkere afname in sterfte vanaf de eerste helft van de vorige eeuw, die een gevolg was van de verbeterde leefomstandigheden en gezondheidszorg. De sterfte door de mazelen was bijvoorbeeld al vrijwel volledig teruggedrongen voordat het vaccin werd geïntroduceerd. Dat maakt het vaccin niet nutteloos, benadrukt Van Wijhe, want elk sterfgeval is er één te veel en is meer dan alleen sterfte. In de eerste jaren daalde het aantal gevallen van difterie, polio, bof en rodehond met respectievelijk 82, 93, 79 en 50 procent. Op dit moment redt het programma nog zo’n 36 levens per jaar, aldus Van Wijhe. ‘Dat lijkt misschien weinig, maar is nog altijd een schoolbus vol’, zegt hij. ‘Daarmee zit je in de top van doodsoorzaken van kinderen en jongvolwassenen.’

Nederlandse kinderen ontvangen in grote lijnen dezelfde inentingen als hun leeftijdgenoten in landen om ons heen, maar er zijn ook verschillen. Deels zijn die een gevolg van de organisatie, vertelt Rudy Burgmeijer, voormalig medisch manager bij het toenmalige Nederlands Vaccin Instituut en co-auteur van het Handboek vaccinaties. Zo hanteren we de regel dat er maximaal twee prikken tegelijk worden toegediend. Ook wordt er vaak gedacht dat we in Nederland niet bij de geboorte inenten omdat dit niet effectief of veilig zou zijn, maar dit is historisch zo ontstaan omdat verloskundigen van oorsprong geen inentingen mochten uitvoeren. In sommige andere landen wordt juist wél bij de geboorte ingeënt, omdat daar de geboorte vaak voorlopig het enige contactmoment is met het kind. ‘Een vaccinatieprogramma is een opeenstapeling van compromissen.’

Maar volgens Burgmeijer zijn er nog twee andere belangrijke redenen waarom het Nederlandse programma afwijkt van dat van ons omringende landen: zuinigheid en terughoudendheid. Vrijwel zonder uitzondering is Nederland bij nieuwe vaccins het traagste jongetje van de klas. ‘Diep treurig’, noemt hij het. ‘Een gemiste kans.’

Zo voerde Nederland in 2011 als laatste ontwikkelde land universele vaccinatie tegen hepatitis B in. Het mazelenvaccin werd pas in 1976 ingevoerd, terwijl dat in veel landen aan het begin van de jaren zestig al was gebeurd. Een belangrijke reden hiervoor was vrees voor een aantasting van het draagvlak voor het programma, schrijft Stuart Blume, emeritus hoogleraar wetenschaps- en techniekstudies aan de Universiteit van Amsterdam, in zijn boek Immunization uit 2017. ‘Mazelen werd niet gezien als ernstig genoeg om tegen te vaccineren’, zegt Blume. Maar de ziekte is extreem besmettelijk en leidt zelfs onder verder kerngezonde kinderen in vijf tot tien procent van de gevallen tot complicaties zoals oor- en longontstekingen. In zeldzame gevallen kunnen die uitmonden in doofheid, hersenvliesontsteking en zelfs de dood.

Eenzelfde discussie over draagvlak speelde recenter rond het vaccin tegen het rotavirus. In Nederland belanden jaarlijks zo’n 3500 kinderen van een half tot twee jaar in het ziekenhuis met uitdrogingsverschijnselen als gevolg van door dit virus veroorzaakte diarree. Naar schatting overlijden er zes à zeven kinderen per jaar aan. In 2006 kwam er een nieuw vaccin op de markt tegen het virus en sinds 2009 adviseert de Wereldgezondheidsorganisatie dit op te nemen in het vaccinatieprogramma. Omdat een kleine minderheid van de Commissie Vaccinaties de ziekte niet ernstig genoeg vond, verdween in 2010 een nog niet afgerond adviesrapport erover in een la. Pas in 2016 vroeg de Nederlandse overheid de Gezondheidsraad om een advies. In 2017 kwam eindelijk het besluit om het vaccin medio 2019 in Nederland in te voeren, en dan ook nog alleen voor risicogroepen – met name zeer vroeg geboren kinderen. ‘Iedereen praat elkaar na dat een toename van het aantal vaccins het draagvlak voor het volledige programma kan aantasten’, zegt kinderarts-epidemioloog Patricia Bruijning-Verhagen, die als externe deskundige vanuit het UMC Utrecht bij het advies betrokken was. ‘Terwijl die ondermijning nog nooit wetenschappelijk is aangetoond.’

Op dit moment redt het RVP 36 levens per jaar. ‘Dat lijkt misschien weinig, maar het is nog altijd een schoolbus vol. Daarmee zit je in de top van doodsoorzaken van kinderen en jongvolwassenen’

Speelden die terughoudendheid en zuinigheid ook een rol bij de trage invoering van het vaccin tegen meningokokken W? De twee verschillende beschikbare vaccins werden respectievelijk al in 2010 en in 2012 door het Europese Medicijnagentschap goedgekeurd. Op dat moment waren infecties met de typen A, W en Y zeer zeldzaam, maar eind 2015 liep het aantal infecties met type W snel op, van enkele gevallen naar tientallen per jaar. Type W bleek ook nog eens heftiger infecties te geven.

Eenzelfde toename van meningokokken W was in Engeland al een paar jaar eerder geconstateerd, waarop dat land in de zomer van 2015 het vaccin tegen de typen ACW en Y invoerde. Dat Nederland niet snel kon volgen had allereerst een praktische oorzaak: het maken van een vaccin neemt door het ingewikkelde productieproces en veiligheidsprocedures al snel twee jaar in beslag. Maar dat was niet de enige reden. Onze Gezondheidsraad had het vaccin nog niet op de agenda staan en zou er uiteindelijk pas eind 2018 aan toe komen om er een advies over te geven. De minister had nog niet om advies gevraagd en de commissie had simpelweg andere onderwerpen voorrang gegeven.

Ondertussen nam de urgentie toe. Een alarmerend bericht waarin de fabrikant van een van de twee vaccins, GlaxoSmithKline, het rivm waarschuwde voor een uitbraak van meningokokken W werd in september 2016 voor kennisgeving aangenomen. Toen in 2017 het aantal infecties en sterfgevallen nog verder toenam, riep de toenmalige minister van Volksgezondheid Edith Schippers op aandringen van het rivm in juni een deskundigenberaad bijeen, dat besloot dat ingrijpen nodig was. In september bestelde ze de vaccins bij de enige fabrikant die snel kon schakelen, Pfizer. Het duurde nog tot mei 2018 voor de campagne onder baby’s en veertienjarigen kon beginnen; er waren niet genoeg vaccins om ook andere kinderen en tieners massaal in te enten. Jongeren zijn de belangrijkste dragers van de bacterie en de hoop was dat zij niet alleen ongeveer vijf jaar lang beschermd zouden zijn door de prik, maar dat die ook de verspreiding ervan zou indammen. In 2018 overleden er achttien Nederlanders aan de ziekte. Hans van Vliet van het rivm verdedigde in september 2018 in de Volkskrant het afwachten van rivm en ministerie. Volgens hem is de meningokok ‘notoir onvoorspelbaar’ en ‘je kunt geen miljoenen uitgeven aan een schaars vaccin als je niet zeker weet wat er gaat gebeuren’.

De moeder van Maurits Gravendeel gaf er tijdens het gesprek aan de eettafel haar eigen invulling aan: ‘Het zijn boekhouders. Er vielen te weinig doden.’

Officieel kan de Gezondheidsraad ook ongevraagd adviseren. Maar een commissie die eens in de zoveel maanden een dagdeel uittrekt om een van hogerhand gedicteerde agenda af te werken, is niet geneigd te reageren op ziekten die plotsklaps kunnen opduiken en nieuwe vaccins die beschikbaar komen.

Kritiek op de traagheid van de Gezondheidsraad is er al langer. Begin 2018 verscheen er een rapport van een commissie onder leiding van Wim Derksen, emeritus hoogleraar bestuurskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Die merkte de lange doorlooptijd aan als algehele zwakte van de Gezondheidsraad en verzocht deze met klem haar wetenschappelijk secretariaat te vernieuwen en reorganiseren.

In 2008 had een vergelijkbare commissie al gewezen op de doorlooptijd en in een zelfevaluatie gepubliceerd in 2013 gaf de raad aan dat de doorlooptijden verkort waren, maar dat er ‘een grens aan de versnelling van het proces zit onder meer omdat de raad werkt met externe deskundigen die grotendeels belangeloos hun medewerking verlenen naast hun reguliere werkzaamheden’.

Ook binnen de Commissie Vaccinaties zelf is de trage advisering al eerder aangekaart, onder meer door Ronald de Groot, emeritus hoogleraar kindergeneeskunde in het Radboud UMC in Nijmegen en oud-lid van de Commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad. Al in 2010, toen hij zelf nog in die commissie zat, stelde hij voor om de vergaderfrequentie te verhogen van vier naar acht à tien keer per jaar, maar vond geen gehoor. Ook hekelde hij toen al de omgang met nieuwe vaccins. Bij zijn afscheid in 2014 wond hij zich op over het ontbreken van adviezen over de vaccins tegen het rotavirus, waterpokken, gordelroos, meningokokken B en influenza bij kinderen.

Tijdens een hoorzitting op 21 januari 2019 georganiseerd door de Tweede Kamer neemt De Groot dan ook geen blad voor de mond: ‘De kwaliteit van de Gezondheidsraad-adviezen is onvoldoende, de gehanteerde criteria en de verslaglegging zijn achterhaald.’ De emeritus hoogleraar noemt het bovendien ‘een schande dat er geen advies ligt voor allerlei vaccins die al beschikbaar zijn’.

De Groot heeft ook kritiek op de samenstelling van de Commissie Vaccinaties, waarin allerlei deskundigen zitten die volgens hem nauwelijks specifieke kennis hebben over vaccinaties. Er zit welgeteld één kinderarts in de commissie, die wordt voorgezeten door voedingsepidemioloog Gerhard Zielhuis. ‘Leden van de Gezondheidsraad zouden voorop moeten lopen in het veld waarover ze adviseren’, zegt De Groot. ‘Zulke kopstukken zitten er vrijwel niet in deze commissie.’

Maarten Postma, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Rijksuniversiteit Groningen, was van 2000 tot 2014 lid van de Gezondheidsraad en zit sinds 2016 in de Britse evenknie, het Joint Committee on Vaccination and Immunisation (jcvi). Als geen ander kent hij de verschillen in werkwijze tussen de als vooruitstrevend bekend staande Britten en de veel behoudender Nederlanders. Zo is het jcvi transparanter; de notulen en de meeste vergaderingen zijn openbaar en nieuwe leden worden niet zoals in Nederland op voordracht maar via een open sollicitatieprocedure verkozen. Tijdens zogeheten hearings laat de commissie zich informeren door Public Health England en door de farmaceutische industrie. Tot slot werkt het jcvi proactiever: ‘In Nederland komt het eigenlijk nooit voor dat de vaccinatiecommissie zelf het initiatief neemt om een advies uit te brengen, dat is in Engeland veel gebruikelijker.’

Mede door die proactieve vaccinatiecommissie heeft Engeland de laatste jaren verschillende vaccinaties ingevoerd die bij ons op zich lieten of laten wachten bij gebrek aan urgentie of in afwachting van meer gegevens. Dat doen de Britten gekoppeld aan intensieve monitoring en onderzoek, om zo gegevens te verzamelen en bij eventuele veiligheidsrisico’s snel in te kunnen grijpen. Zo introduceerde het Verenigd Koninkrijk het vaccin tegen het rotavirus al in 2013 voor alle baby’s en in 2016 het vaccin tegen meningokokken B. Ook krijgen Britse kinderen en zwangeren de griepprik en zwangeren een prik tegen kinkhoest, om hun kind de eerste levensmaanden te beschermen. Het vaccin tegen kinkhoest voor zwangeren adviseerde de Gezondheidsraad in 2015 in te voeren, pas eind dit jaar is het zo ver. Het advies over de griepprik bij zwangeren verschijnt later dit jaar.

Een ander punt dat volgens Postma het conservatisme van ons vaccinatiebeleid illustreert is de gehanteerde qaly (spreek uit kwallie), dat staat voor quality adjusted life years oftewel extra levensjaren in goede gezondheid. qaly’s worden in heel de gezondheidszorg gebruikt om te bepalen of een medicijn of ingreep ‘de kosten waard’ is. In het geval van een vaccin worden de kosten van het vaccineren afgewogen tegen de besparing aan medische zorg en de winst in gezonde levensjaren.

Echter, waar bij onder meer kankerbehandelingen een grens wordt gehanteerd van tachtigduizend euro dat een gezond levensjaar mag kosten, ligt die grens bij vaccinaties op twintigduizend euro. Dit bedrag werd ook door het ministerie aangegrepen om in Nederland het vaccin tegen het rotavirus niet voor alle baby’s in te voeren. ‘Het is makkelijker om bij anonieme patiënten nee te zeggen dan wanneer je een kankerpatiënt tegenover je hebt zitten’, zegt Postma. ‘Dat verschil is psychologisch goed verklaarbaar, maar het is niet goed. Des te meer omdat deze ziekten kinderen treffen.’

Die kosteneffectiviteit speelde ook een grote rol bij een advies dat de vaccinatiecommissie eind vorig jaar publiceerde: in tegenstelling tot dat tegen meningokokken ACWY adviseerde ze de prik tegen meningokokken B niet in te voeren.

Meningokokken B was tot de recente stijging van type W de meest voorkomende veroorzaker van meningokokkenziekte. Het aantal gevallen per jaar is sinds het begin van deze eeuw gedaald van vier- à vijfhonderd naar nog altijd rond de tachtig. Door een eigenschap van dit type meningokok kan het niet in de cocktail met ACW en Y meegenomen worden. Het werkt ook iets minder goed, naar schatting rond de 60 tot 75 procent, voor waarschijnlijk in elk geval drie jaar. Ook krijgen ongeveer twee keer zo veel kinderen tijdelijk koorts, ongeveer twee op de drie, en is de kans op ernstige (maar niet blijvende) bijwerkingen zoals koortsstuipen weliswaar zeldzaam, maar hoger dan bij andere vaccins, vijf op duizend versus één op duizend. Tel hierbij op dat het vaccin door het beperkte aantal ziektegevallen per jaar en de relatief hoge prijs relatief duur uitvalt, meer dan tweehonderdduizend euro per qaly. Op basis van dit totaalplaatje besloot de Gezondheidsraad in december het vaccin voorlopig niet toe te voegen aan het rijksvaccinatieprogramma. Over drie jaar zal de commissie haar oordeel opnieuw tegen het licht houden.

Waarom is er nauwelijks informatie te vinden over het vaccin dat zijn zoon had kunnen redden, en over andere vaccins die wel beschikbaar zijn maar niet opgenomen in het programma? ‘Dan hadden we zelf kunnen beslissen’

Op het eerste gezicht lijkt dat een redelijk oordeel, in lijn met dat in onder meer België, Frankrijk en Duitsland. Maar daar denkt kinderarts Patricia Bruijning-Verhagen anders over, schrijft ze begin februari 2019 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Volgens haar is in het advies onvoldoende meegenomen hoe ernstig en heftig de ziekte is en hoeveel impact deze ziekte kan hebben op ouders en anderen in de omgeving van het getroffen kind. Ze wijst erop dat het aantal gevallen van meningokokken B door de jaren heen scherp schommelt. Het aantal gevallen onder kleine kinderen is recent gestegen en de vrees is dat dit ook bij andere groepen zal gebeuren.

De kinderarts werpt de vraag op of niet vóór in plaats van tijdens een toename besloten moet worden tot vaccinatie. In Engeland is bijvoorbeeld gerekend met scenario’s waarbij meningokokken B zou toenemen op een manier waarop dat ook met W is gebeurd. ‘Bovendien daalt het aandeel kinderen met koorts als het vaccin apart en in combinatie met paracetamol gegeven wordt naar minder dan een derde’, zegt Bruijning-Verhagen. ‘Dat is evenveel als bij andere rvp-vaccins.’

Aan het einde van de hoorzitting in de Tweede Kamer komt Bert Gravendeel aan het woord. Nadat hij het verhaal van zijn zoon heeft verteld en zijn teleurstelling heeft geuit over het besluit over de prik tegen meningokokken B gaat zijn pleidooi over op systeemkritiek. Hij hekelt het gebrek aan initiatief en daadkracht bij het ministerie en de Gezondheidsraad. ‘Waarom moeten wij steeds zelf het wiel opnieuw willen uitvinden?’

De voorzitter van de Gezondheidsraad, Pim van Gool, was voor de hoorzitting niet uitgenodigd. In zijn werkkamer in het Amsterdam MC, locatie amc, reageert hij op de kritiek. Dat de Gezondheidsraad traag zou werken, wijst hij van de hand. De Commissie Vaccinaties heeft in het verleden door het grote aantal nieuwe vaccins wel achter de feiten aan gelopen, maar die achterstand is inmiddels ingehaald. ‘Er gaat gewoon een bepaalde tijd overheen als je zorgvuldig te werk wilt gaan, maar dat is geen kwestie van jaren. Neem bijvoorbeeld het advies over het rotavirusvaccin, dat hebben we gemeten vanaf de adviesaanvraag gewoon binnen anderhalf jaar geleverd.’ Hij laat daarbij buiten beschouwing dat het vaccin toen al meer dan tien jaar beschikbaar was en een eerder advies in 2010 onafgerond in een la verdween.

Ook de kritiek op de samenstelling van de commissie is volgens Van Gool onterecht. Hij kiest juist bewust geen experts die te dicht op de materie zitten, omdat er distantie nodig is om dergelijke besluiten te kunnen nemen. Daar komt bij dat de Gezondheidsraad tegenwoordig strengere normen hanteert omtrent belangenverstrengeling. Aanleiding hiervoor waren onder meer perikelen rond viroloog Ab Osterhaus, die ten tijde van de Mexicaanse griep in de Gezondheidsraad zat terwijl hij financiële banden had met producent Roche van griepremmer Tamiflu. Zowel Postma als De Groot ontving in het verleden geld van de farmaceutische industrie voor hun onderzoek. De Groot richtte onder de holding van het Erasmus MC een vaccinbedrijf op, Vaxinostics. Beiden zouden volgens Van Gool op dit moment niet meer worden toegelaten tot de commissie. ‘Juist in het kader van het draagvlak voor het rijksvaccinatieprogramma is het erg belangrijk om die schijn van belangenverstrengeling niet te wekken.’

De Gezondheidsraad-voorzitter benadrukt bovendien dat de veelbesproken qaly-grens van tachtigduizend euro geen hard criterium is, maar iets wat ‘wordt meegenomen in de overweging’. De ernst van de ziekte, de hoeveelheid slachtoffers en de effectiviteit van het vaccin wegen volgens hem zwaarder. ‘Ik vind het kwalijk dat er tijdens de hoorzitting zoveel nadruk werd gelegd op dat bedrag’, zegt Van Gool.

Tegelijk doet de Gezondheidsraad wel degelijk iets met de kritiek. Zo wordt momenteel inderdaad het wetenschappelijk secretariaat van de raad gereorganiseerd en loopt er een experiment met sollicitaties voor nieuwe posities in Gezondheidsraad-commissies. Op 11 maart verscheen er een vacature voor een gynaecoloog in de Commissie Vaccinaties. Ook bracht de Commissie Vaccinaties recent een werkbezoek aan het Britse jcvi. ‘We kijken om ons heen wat we van anderen kunnen leren’, zegt Van Gool.

Tijdens het Kamerdebat over vaccinaties op 14 februari blijkt dat de kritiek op het beleid en de Gezondheidsraad in elk geval bij verschillende parlementariërs is doorgedrongen. De Kamer neemt diverse moties aan die verbetering moeten brengen. Zo roept de Kamer de staatssecretaris op om te komen tot een wettelijke regeling die zorgt dat geregistreerde vaccins direct voorzien worden van een advies. In reactie op vragen van vvd-Kamerlid Hayke Veldman over het functioneren van de Gezondheidsraad zegt staatssecretaris Blokhuis: ‘Ik vind niet dat wij vanuit de rijksoverheid verontwaardigd moeten kijken naar de Gezondheidsraad dat zij wat meer zouden moeten leveren. Dan zouden wij zelf ook boter bij de vis moeten doen en de Gezondheidsraad daartoe moeten equiperen.’

Bert Gravendeel is tevreden over het debat. Tegelijk blijft bij hem een punt knagen: had hij het maar geweten. Waarom is er nauwelijks informatie te vinden over het vaccin dat zijn zoon had kunnen redden, en over andere vaccins die wel beschikbaar zijn maar (nog) niet opgenomen in het programma? ‘Dan hadden we in elk geval nog zelf kunnen beslissen.’

‘Voer vaccin tegen meningokokken B in’

Op 11 maart stuurt een groep van twintig experts onder leiding van Ronald de Groot een brief naar de staatssecretaris, die binnenkort de knoop doorhakt over het vaccin, waarin ze hem oproepen het advies over het meningokokken B-vaccin terug te sturen naar de Gezondheidsraad. In de brief zetten ze uiteen waarom het advies volgens hen tekortgeschoten is en pleiten ze voor invoering van het vaccin voor baby’s, omdat die de grootste kans lopen ziek te worden van de bacterie. ‘Het vaccin kan een groot aantal ziektegevallen en ook sterfte bij jonge kinderen voorkomen’, stelt De Groot. De emeritus hoogleraar is ook kritisch op de industrie in deze: ‘Ik vind dat de meningokokken B-prik moet worden ingevoerd, maar ik vind tegelijkertijd ook dat de aanbieders de prijs substantieel moeten verlagen om het maatschappelijk acceptabel te houden.’

Zijn vraag sluit naadloos aan bij het pleidooi van kinderarts Patricia Bruijning-Verhagen. Zij vindt dat er veel meer informatie beschikbaar moet komen over vaccins buiten het rvp. Anderen, onder wie Hans van Vliet van het rivm, wijzen erop dat dit kan leiden tot klassenzorg. Maar Bruijning-Verhagen vindt dat een twijfelachtige redenering. Klassenzorg is er op dit moment al: wie dat wil kan voor zeventig euro bij de apotheek het vaccin tegen het rotavirus aanschaffen en voor ongeveer 250 euro dat tegen meningokokken B. Vorig jaar meldde het Nederlands Huisartsengenootschap dat de vraag naar vaccins buiten het programma is gestegen. Alleen nu weet slechts een zeer kleine groep dat die vaccins er zijn. Wat Bruijning-Verhagen betreft staat de keuzevrijheid van de ouders voorop. ‘Het alternatief, namelijk geen keuze bieden, is geen alternatief.’

Liever nog stuurt ze aan op een idee dat al jaren rondzoemt: een zogeheten rvp-plus-programma. Daarbij zou dan duidelijk onderscheid gemaakt moeten worden tussen de meest belangrijke vaccins, met een collectief belang, zoals dat tegen polio en mazelen, en vaccins waarvan de meerwaarde binnen een programma minder groot is. De prik tegen meningokokken B is daar een voorbeeld van. ‘Vaccinatie daartegen geeft geen groepsbescherming, dus als je een kind hiertegen vaccineert, dan doe je dat echt alleen om dat kind te beschermen.’

Deze categorie vaccins zou volgens de kinderarts binnen het programma aangeboden moeten worden, maar anders gelabeld dan de standaard vaccins. Een andere optie zou zijn ouders een bijdrage te laten betalen, die bijvoorbeeld bij mensen met recht op zorgtoeslag zou komen te vervallen. ‘Want wat ze nu doen met bijvoorbeeld meningokokken B is helemaal niks aanbieden. Dat geeft een gevoel van schijnveiligheid. Ouders denken dat hun kind beschermd is tegen meningokokken. Weten zij veel dat de B-variant daar niet in zit.’

Bert Gravendeel blijft zich voorlopig inzetten voor een beter vaccinatiebeleid. Hij schreef vorig jaar een brief aan Gezondheidsraad-voorzitter Pim van Gool waarin hij zijn onvrede uitte over het ontbreken van informatie over vaccins en de lange doorlooptijd van de adviezen bij de raad. Er volgde een gesprek waarbij ook Wilma Witkamp van de Nederlandse Meningitis Stichting en kinderarts Nico Hartwig, lid van de Commissie Vaccinaties, aanwezig waren.

Gravendeel voelt zich serieus genomen, maar ervoer ook een enorme kloof met de heren. ‘Ze voelen de pijn niet. Als je niet weet dat jij, of iemand zo dicht bij je, morgen dood kan zijn, voel je het niet.’

Van Gool noemt de bijeenkomst ‘intens’. Hij erkent dat Gravendeel goed gedocumenteerd was en met verschillende punten kwam. ‘Maar het was natuurlijk voor een groot deel rouwverwerking. Ik denk dat we hem daarin een beetje hebben kunnen helpen.’


Dit artikel is mogelijk gemaakt door Fonds 1877


Lees hier de brief naar staatssecretaris Blokhuis