Artsen vechten tegen de macht van de zorgverzekeraars

Hippocrates en de vrije markt

De Zorgverzekeringswet is aangenomen. Maar achter de schermen worden de onderhande lingen nog harder. De belang rijkste inzet van de artsen: de macht van de zorgverzekeraars zo veel mogelijk beperken.

Een paar dagen voor de behandeling op 7 juni van de Zorgverzekeringswet in de Eerste Kamer vond er een openluchtvoorstelling plaats bij de piramide van Austerlitz met in de hoofdrollen zo’n 150 huisartsen. Op deze napoleontische plek, tevens geografisch middelpunt van Nederland, werd het beroepsgeheim ceremonieel geëerd. De lijkwagen stond al klaar om het ten grave te dragen.

Erro van Manen, voorzitter van de LOVAH (Landelijke Organisatie van Aspirant Huis artsen) sprak een grafrede uit: «Wij zijn hier in droefheid bijeen om onze goede vriend het beroepsgeheim die ons ontvallen is te herdenken. Diep geraakt ben ik door het plotselinge heengaan van mijn grote steun en toeverlaat. Omgebracht door een monsterlijke nieuwe zorgverzekeringswet die nog vele slachtoffers zal gaan eisen.» Toen doemde er een arts in wit gewaad als de Griekse geneesheer Hippocrates op uit de bossen om de aanwezigen te wijzen op de 2400 jaar oude medische eed.

De strijd is bekend geworden door de landelijke demonstraties van huisartsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, verloskundigen en apothekers en de vele opiniestukken in de dagbladen. In nauwelijks drie dagen ondersteunden ruim vijfhonderdduizend Nederlanders de kaartenactie tegen de macht van de verzekeraars.

De angst bestaat dat door de werking van de markt de eerstelijnszorg versnippert, de poortwachterfunctie van de huisarts teloorgaat, de papiermolen toeneemt en – vooral – dat de zorgverzekeraars grote macht krijgen over artsen en patiënten. Zij kunnen gaan bepalen welke medicatie de arts moet voorschrijven en waar en door welke arts een patiënt behandeld gaat worden. Door het winstoogmerk zal de keuze niet per se vallen op de beste zorg. De wettekst biedt de zorgverzekeraar de ruimte om de diagnose op te vragen van gedeclareerde verrichtingen. De vrees bestaat dat deze databank van gegevens ook voor andere doeleinden gebruikt gaat worden.

Deze wettelijke mogelijkheid raakt direct aan de medische belofte die iedere arts aflegt wanneer hij met zijn bul toetreedt tot de beroepsgemeenschap. Hij belooft of zweert daarin onder meer het volgende: «Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd.»

Het theatrale optreden van de artsen bij de piramide werd later tijdens een van de twee landelijke demonstraties op het Plein in Den Haag massaal herhaald. Volgens Erro van Manen, die werkt als huisarts in opleiding, was het een emotioneel moment: «Het betekent nogal wat als artsen zich zo unaniem uitspreken. We werden ons opnieuw bewust van onze verantwoordelijkheid. Dit staat in schril contrast met de wetgeving. De angst dat wij de autonomie van ons vak dreigen te verliezen, is helaas gegrond. We laten dit niet over onze kant gaan.»

Terwijl uit peilingen blijkt dat ruim 75 procent van de Nederlanders tegen de drastische stelselherziening van Hoogervorst is, nam de Eerste Kamer onlangs de wet aan. Niet alleen de oppositie had forse kritiek, ook politici van de coalitie hadden individueel bezwaren. Dat zij uiteindelijk niet tegen hebben gestemd had meer te maken met de politieke vrees dat deze wet het hele kabinet had kunnen opblazen dan met inhoudelijke overtuiging.

Het enige wat artsen nu rest is zo veel mogelijk sleutelen aan de invulling en de vele open eindjes die de Zorgverzekeringswet kent. Binnenkort volgt nog een Uitvoeringswet, en het lobbyen in Den Haag is momenteel volop gaande. De minister heeft een implementatieplatform toegezegd waarin behalve overheid en zorgverzekeraars ook vertegenwoordigers van artsen en patiënten zitten. Maar dit is erg laat. Dit is een achterhoedegevecht.

Deze week werden de onderhandelingen tussen VWS, Zorgverzekeraars Nederland en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) over de toekomst van de huisartsenzorg voortgezet. In een grimmige sfeer. De aanleiding was een ingezonden brief in de Volkskrant vorige week van de woordvoerders van de drie coalitiepartijen. Samen met zijn collega’s van VVD en D66 verwijt CDA-kamerlid Siem Buijs (huisarts) de huisartsen te liegen en stemming te maken. De artsen zouden de patiënten misbruiken in hun strijd om een hoger inkomen.

Retoriek. In een reactie namens het Landelijk Actie Comité Huisartsen schrijft Hans Nobel in een open brief aan de fractievoorzitters van de coalitiepartijen dat door de huisartsen juist geen inkomenseisen zijn gesteld: «Er is op een populistische wijze ingespeeld op het beeld van geldbeluste artsen die zich willen verrijken ten koste van hun patiënten.»

Volgens Nobel past de brief in een bewuste strategie om de onderhandelingen met de minister te ondermijnen: «We zien al veel langer een patroon van afhouden om serieus te willen praten over inhoud. In het jaar voordat de nieuwe wet in de Tweede Kamer zou komen, werd de LHV door VWS min of meer ontmanteld door de subsidiekraan dicht te draaien. Ontslag van 75 procent van de medewerkers van de LHV was het uiteindelijke resultaat. Terwijl wij energie moesten steken in het overeind houden van onze organisatorische slagkracht en tijdelijk in een puinhoop verkeerden, hadden we ons eigenlijk bezig moeten houden met voorbereidingen van de zorgverzekeringswet. Het getimed om zeep helpen van de LHV past in de strategische aanpak met ‹militaire precisie› van minister Hoogervorst.»

Wat is er, ondanks de verziekte verhoudingen, nog aan correcties in de uitwerking van de wet binnen te slepen? De artsenfederatie KNMG, die in hoofdlijnen wel achter de Zorgverzekeringswet staat, heeft op enkele onderdelen principiële bezwaren. Het belangrijkste punt waarvoor de federatie zich hard wil maken vóórdat de wet van kracht is, heeft te maken met privacy. Deze week schrijft voorzitter Peter Holland in het vakblad Medisch Contact: «Samen met het College Bescherming Persoonsgegevens heeft de KNMG van meet af aan grote zorgen geuit over de borging van de privacy van verzekerden. De kwestie wordt met de wet, met meer concurrentie en de regierol van zorgverzekeraars, belangrijker dan voorheen. Ondanks dat Zorgverzekeraars Nederland een gedragscode opstelt voor het verstrekken van gegevens van materiële controle, fraude bestrijding of doelmatigheidsonderzoek, vind ik dat het via een ministeriële regeling voor artsen ‹klip en klaar› moet zijn welke gegevens zij noodzakelijkerwijs moeten verstrekken vanwege het declaratieverkeer of andere redenen als fraudebestrijding. Wat mij betreft moet ook dit punt vóór 1 januari 2006 geregeld zijn, met instemming van de veldpartijen.»

Een andere zorg uitte de KNMG vorige week over het zogenaamde Verstrekkingenbesluit, waarin de zorgverzekeraars de mogelijkheid krijgen om de aanspraken van verzekerden op geneesmiddelen te beperken. In een brandbrief van 14 juni naar de vaste kamercommissie wees de KNMG erop dat zorgverzekeraars straks artsen kunnen dwingen de goedkoopste middelen voor te schrijven. Bij cholesterolverlagers en maagzuurremmers zou zich dat al per 1 juli van dit jaar voordoen. Dat is volgens directeur beleid Lode Wigersma van de KNMG een exponent van «een mogelijk te verwachten ontwikkeling dat zorgverzekeraars kunnen bepalen welke geneesmiddelen verstrekt en vergoed worden». Wigersma: «De KNMG wijst dit categorisch af; uitgangspunt blijft dat de arts bepaalt wat het meest doelmatige geneesmiddel is voor de patiënt. Anders heeft bovendien de patiënt straks minder keuzevrijheid.» Om te voorkomen dat zorgverzekeraars te veel op de stoel van de arts gaan zitten, gaat de KNMG nu zelf een doelmatig geneesmiddelenpakket opstellen. De federatie uit deze bezwaren al lang, maar het ministerie luistert nauwelijks. De minister heeft volgens Wigersma de kritiek gesust en telkens gezegd dat «het bijna geregeld was».

Dat geldt ook voor het meest hachelijke onderdeel, de privacy en het beroeps geheim. Wigersma: «We willen nu concreet vastgelegd zien welke gegevens in welke omstandigheden opgevraagd kunnen worden. Bepaalde categorieën zouden er helemaal buiten moeten vallen, zoals psychiatrische aandoeningen. Een ander punt van aandacht is of er binnen eenzelfde zorgverzekeraar niet door een andere afdeling gebruik gemaakt gaat worden van de medische gegevens. We houden de komende maanden de druk op de ketel en aarzelen niet om de politiek in te schakelen.»

De LHV stelde vorig najaar al een lijst met onoverkomelijke knelpunten op, waarover de vereniging wenste te onderhandelen, zoals vergoeding van de investeringskosten en de fragmentatie van de eerstelijnszorg. Hans Nobel en Erro van Manen zullen nu vooral hard strijden voor het beroepsgeheim. Nobel: «Tot nu toe waren er geen strikte regels voor het verstrekken van privacygegevens. Wel bestond er een gedragscode van de KNMG, die patiënt en arts bescherming bood tegen aantasting van de privacy. Zonder toestemming van de patiënt mochten geen vertrouwelijke medische gegevens aan derden worden verstrekt. Deze code werd strikt gehanteerd. Als op straffe van een boete van zo’n tweeduizend euro verzekeraars diagnostische gegevens kunnen opeisen, betekent dat een directe inbreuk op de zwijgplicht van artsen. Niet goed geregeld is bovendien wat zorgverzekeraars met die gegevens wel en niet mogen doen. Ze hebben straks wellicht ook toegang tot een geautomatiseerde databank. Er is geen enkele garantie dat er geen misbruik van wordt gemaakt door zorgverzekeraars die uit zijn op winstmaximalisering door risicoselectie van verzekerden voor de aanvullende verzekering of verzekeringspolissen. De zorgverzekeraars hebben toegezegd met een eigen gedragscode te komen, maar dat biedt geen garanties. We vrezen dat als het niet helder wordt vastgelegd er in de dagelijkse praktijk kolossale conflicten ontstaan. Bij onenigheid zal een zorgverzekeraar niet uit betalen. Dat is een sterk pressiemiddel.»

Een ander punt is volgens Nobel dat de acceptatieplicht van de zorgverzekeraars alleen de basisverzekering betreft. Voor aanvullende verzekeringen is het niet duidelijk geformuleerd: «Als dat niet in de wet wordt vastgelegd, dan is het politiek afhankelijk en dus tricky.»

Van Manen: «Het Amerikaanse gezondheidssysteem is een goed voorbeeld van wat er met marktwerking en een sterke macht van zorgverzekeraars kan gebeuren. Het systeem is onbetaalbaar en inefficiënt, de zorgverzekeraar bepaalt bovendien wat wel en niet mag. Ik ben een beginnende huisarts en vraag me dagelijks af: hoe heeft dit zo ver kunnen komen? We hebben geen idee wat er allemaal op ons af komt.»