Hippocrates slaapt

Terwijl vijfhonderd kilometer zuidelijk het leger van Kirgizstan fundamentalistische invallers bevecht en duizend kilometer westelijk de laatste kosmonauten van de Mir landen, vraagt in een ambulance in Almaty een wanhopige vrouw zich af of ze wel genoeg smeergeld bij zich heeft om haar ontstoken blinde darm te laten verwijderen. Een tweede bericht uit Kazachstan.

ALMATY - Beurtelings zijn Groene-redacteuren een aantal weken de gast van een Oegandees dagblad, een Boliviaanse tv-zender of een Vietnamees weekblad. Vanaf de Redactie Binnenland berichten ze over het dagelijks leven ter plekke. Deze week de tweede aflevering rondom The Globe, een tweetalig krantje in Kazachstan.
Zoëven lag hij nog te steunen en te kermen, nu wil hij met alle geweld uit bed. De injecties hebben hem goed gedaan. Maar eenmaal opgestaan stuikt hij onmiddellijk in elkaar. De dokter en zijn assistent dwingen hem weer in bed en hup, opnieuw gaat er een naald in. In de onbestemd stinkende keuken loopt zijn vrouw, in vaal Reebok-shirt, zenuwachtig heen en weer. Uit een belendend kamertje schuift een schimmige baboesjka te voorschijn. ‘Dit gaat niet goed, dit gaat niet goed’, fluistert de dokter mij toe.
Daar is de in allerijl opgeroepen cardioloog. Die besluit tot direct opereren. Hij bedankt de dokter voor zijn accurate diagnose. Dat doen de familieleden ook. In de ambulance zucht dokter Lapshin diep. 'En zo hebben we weer een mensenleven gered. Hoop ik.’ Na vijf keer starten komt de aftandse ziekenwagen op gang. De chauffeur kijkt me lachend aan en knipoogt. Hij weet nog niet dat mijn witte jas helemaal niet betekent dat ik een dokter ben en dat mijn aantekeningen niets met anamnese te maken hebben.
Valery Lapshin is niet alleen journalist bij The Globe, hij is ook nog vier dagen per week leraar Engels op een middelbare school en twee dagen per week dokter op een ambulance. Twee dagen, dat wil zeggen: achtenveertig uur achter elkaar, met af en toe wat eten en wat slapen. 'Het is het leven van een hond, ik weet het.’ Op zijn ambulancestation, in het noordelijkste deel van Almaty, ontvangen hij en zijn veelal nog jonge collega’s hun opdrachten aan een loket getooid met hamer, sikkel en esculaap. Dan gaan ze op pad, mensen redden, voor een loon van tachtig tot honderd gulden per maand.
Huisartsen kennen ze niet in Kazachstan, de ambulances verzorgen de eerstelijns gezondheidszorg. Daar kun je nog heel oud mee worden, merk ik tijdens het tweede huisbezoek. Een drieënnegentig jaar oude vrouw ligt voor lijk op haar bed, dochter reddert er lachend omheen. Hup, de spuit erin, en moedertje redt het wel weer een tijdje. Wat er in de spuit zit, is afhankelijk van wat er ’s(ochtends op het ambulancestation aanwezig is. Soms kopen de dokters er zelf nog wat bij. Het budget voor de dienst is nog nooit zo laag geweest, vertelt Valery, puttend uit drieëntwintig jaar ervaring.
EEN PAAR DAGEN eerder had hij mij aan de hoogste chef van de ambulancestations in Almaty voorgesteld. Een iets te kleine man achter een iets te groot bureau - een mise-en-scène, een satire waardig. De overige decorstukken: plastic telefoons op het bureau, een protserige pennenstandaard met vlaggetjes, een onooglijke sierklok en een lompe bureaulamp van groen glas. Het portret van president Nazarbayev aan de muur heeft Brezjnev-kwaliteit.
Igor Borisovitsj Volkov begint meteen de basisstatistieken over me uit te storten. 'Per jaar rijden we 358.000 keer uit. In vijfendertig procent van de gevallen eindigt het in een ziekenhuisopname. Zestien procent betreft strafbare feiten: vechtpartijen, messetrekkerij, schietincidenten, mensen die uit het raam zijn gegooid. Twee procent gaat om zwangerschappen.’
Dit jaar is de begroting voor de gezondheidszorg wel heel erg draconisch naar beneden geschroefd. Met de gratis voorzieningen uit de sovjettijd is het zo goed als gedaan. De staat vraagt voor alles een bijdrage van de patiënt, behalve voor de ambulancedienst. 'De regering vráágt, maar dwingt de patiënten niet’, zegt Volkov. 'De mensen hebben echter weinig keus’, luidt zijn diplomatieke formulering voor het feit dat ze het ziekenhuis niet binnenkomen alvorens een klein kapitaal in dollars op tafel te hebben gelegd. In Kazachstan is de eed van Hippocrates opgeschort.
Een ander groot probleem voor de gezondheidszorg is de gigantische braindrain die na de onafhankelijkheid van Kazachstan is ingezet. De vele Kazachse Duitsers die in de medische instituten werkten, zijn bijna allemaal naar het land van hun voorouders teruggekeerd, en de Kazachse joden, traditioneel ook al sterk vertegenwoordigd in de medische sector, hebben de wijk naar Israel genomen. Onder de Kazachse Russen is de armoedevlucht wat minder, maar Moskou en Petersburg, en zelfs Novosibirsk en Tomsk, zijn voor mensen die in de medische wetenschap iets willen bereiken, ware paradijzen vergeleken met de Afrikaanse toestanden in Kazachstan.
Decentralisering en privatisering zijn de modewoorden die de overheid inzake gezondheidszorg hanteert. Volkov gaat daar, met de priemende ogen van Nazarbayev in zijn rug, een heel eind in mee. Maar zolang er nog geen systeem van huisartsen is - 'dat zal nog wel zeventig jaar op zich laten wachten’ - zijn er ook voor Volkov grenzen aan de hervormingen: 'Mijn ambulancedienst zal nooit worden geprivatiseerd.’ De officiële ideologie neemt echter al weer snel de overhand. 'De politiek houdt zich alleen met het begrotingstekort bezig, en dat is goed, dat is haar taak. Er zijn ons al te vaak gouden bergen beloofd. We moeten eraan wennen voor onszelf te zorgen, het sovjetrijk is voorgoed verleden tijd. Mensen moeten leren op hun eigen gezondheid te passen.’
VERTEL DAT maar eens aan die oude vrouw, die piepend en naar adem snakkend opendoet. Haar man heeft een pensioen van 3800 tenge (zestig gulden) per maand, net genoeg om de huur van de flat te betalen. Zelf krijgt ze een pensioentje van 300 tenge. Hoe moet ze de 895 tenge betalen die ze maandelijks nodig heeft voor de medicijnen tegen haar astmatische bronchitis? En hup, Valery gooit er een gigantische cocktail in, ze had haar arm al op een kussentje klaargelegd. Ze verandert terstond in een spraakwaterval. Al die tijd zit haar man onbeweeglijk in zijn hemd voor het raam naar buiten te staren, alleen de hand waarmee hij zijn stok vasthoudt beweegt af en toe ten teken van leven.
Bestaan er dan helemaal geen verzekeringen? Valery: 'Dat is wel geprobeerd, maar dat eindigde in een schandaal. Er werd een zogenaamd vrijwillige verzekering ingesteld, maar of de mensen het wilden of niet, de premie werd gewoon van hun salaris ingehouden. Na een jaar ging de directeur van de verzekeringen er met het geld vandoor. Einde verzekering. Vak bonden: hetzelfde verhaal. In de sovjettijd hadden ze sanatoria voor overwerkte arbeiders, nu innen ze alleen nog maar geld en doen niets.’
HOE BRENGT Valery Lapshin al dit liefdewerk op? 'Sinds ik van mijn vrouw gescheiden ben, werk ik alleen nog maar.’ Hij heeft zes kinderen van haar, maar toen zij één misstap beging, heeft hij haar, ondanks haar spijtbetuigingen, verstoten: 'Ik ben een sovjetmens, ik heb hoge morele maatstaven.’ En hooggestemde idealen. Tijdens een haastige lunchpauze laat hij foto’s zien uit Maastricht, waar hij kortgeleden was voor een conferentie over drugsproblemen. Hij had zich aan de gebruikelijke sightseeing onttrokken om in zijn eentje rond te kunnen kijken. Hij toont mij pornografisch precieze close-ups van rijtjeshuizen van het saaiste soort, met pijnlijk scherp aangeharkte tuintjes. 'Is het niet prachtig? En de mensen kunnen zomaar hun auto voor de deur laten staan zonder dat-ie ’s(morgens totaal gedemonteerd blijkt te zijn.’
Valery is ook de huisdichter van The Globe. Hij schrijft opwekkende poëzie, nu eens in het Russisch, dan weer in het Engels. Uit de serie Herfstpoëzie in The Globe van 20 augustus het gedicht 'Troubles’: 'When some troubles trouble you, they seem/ Bigger than they actually are./ There is an easy way to calm them:/ Look at your troubles from afar.’
Maar voor de jonge vrouw met reuma is er geen 'afar’. Zij heeft slechts haar kale kamer en haar bed, dat ze alleen onder hevige pijnen weet te verlaten. Hup, daar gaat weer een injectie. De vrouw, de buurvrouw en de buurman danken Valery. De chauffeur knipoogt als hij de ambulance eindelijk weer aan de praat heeft gekregen. De volgende patiënt is opnieuw een jonge vrouw. Ze huilt en drukt haar handen in haar zij. Bloeddruk, hartslag, een beetje kloppen en hup, weer een injectie. 'Blindedarm’, zegt Valery gedecideerd. De vrouw begint nog harder te huilen. 'Ik heb net een kaartje voor de trein gekocht om mijn oude moeder in Semipalatinsk te bezoeken.’ Onderweg naar het ziekenhuis zit ze aan één stuk door wanhopig haar resterende geld te tellen. 'Vindt de chirurg dat wel genoeg om mij te opereren?’ vraagt ze Valery. Hij weet het niet.
Wat hij wel weet is dat smeergeld streng verboden is. Toen hij er lucht van kreeg dat collega’s van hem op het ambulancestation geld van patiënten aannamen, heeft hij er een artikel over geschreven in The Globe. Vervolgens schonk een bevriende journalist er op televisie aandacht aan. Er zijn toen straffen gevallen, boetes en schorsingen. Wanneer we een jonge Iraniër die op zijn werk onwel was geworden, naar huis brengen - na hem eerst met, hup, een injectie bij zijn positieven te hebben gebracht - wil hij Valery geld toestoppen. Valery weigert vriendelijk doch beslist. 'Alleen van Tsjetsjenen neem ik geld aan, want die worden vreselijk agressief als je het niet accepteert.’
ER IS ZOWAAR ook nog wel eens goed nieuws over de Kazachse medische sector. Een kop in The Globe van 30 juli 1999: 'One more aids patient registered in Pavlodar Oblast’. Het bericht:'The 14th aids pa tient was officially registered in Pavlodar region of the North Kazakhstan this week. In all, the number of the officially registered aids patients in Kazakhstan is over 800. That is the fourth number in the former Soviet Empire, after Russian Federation, Ukraine and Belarus.’
Zijn die getallen niet onwaarschijnlijk laag? Gayana Ryazanova, plaatsvervangend directeur van het Stedelijk Centrum voor de Preventie en Bestrijding van Aids, drukt me de keiharde cijfers onder de neus. Sinds 1987, toen zich het eerste geval van aids aandiende, hebben zich in Almaty, toch een stad van zo'n anderhalf miljoen mensen, veertig gevallen voorgedaan; van hen is één patiënt overleden. Dit jaar zijn er zes gevallen bijgekomen, je kunt dus van een explosie spreken. Landelijk zijn er nu 942 aidspatiënten geregistreerd; tachtig procent van hen heeft de ziekte door druggebruik opgelopen, twintig procent langs seksuele weg.
Valery’s chef Boris Volkov meent dat die lage cijfers te danken zijn aan het systeem van gedwongen aidstests: zodra de doktoren maar een druppel bloed van wie dan ook te pakken hebben, wordt die al naar het aids-laboratorium gestuurd. Maar met tests voorkom je geen aids, vindt ook Ryazanova. Toch heeft ook zij geen verklaring voor de cijfers. 'Allemaal sterke mensen, hier in Kazachstan’, zegt ze met een glimlach. Zijn er soms helemaal geen homoseksuelen in Almaty? 'O, die zijn er wel hoor, ze hebben zelfs een eigen vereniging en een café, en ze waren laatst op televisie. In de sovjettijd was homoseksualiteit verboden, maar die wet is nu geschrapt.’
Toch vindt Ryanzanova dat ze met haar preventieprogramma’s noodzakelijk werk verricht. In noordelijke steden als Karaganda en Temirtau, die door de ineenstorting van de Kazachse industrie zijn veranderd in spooksteden, tiert het druggebruik welig - een situatie die ook naar Almaty dreigt over te slaan. Vandaar dat ze op het kleurenkopieerapparaat van een bevriend bedrijfje driftig folders produceert over schone naalden en condooms, want enig budget heeft ze niet. 'We hebben wel contact met de afdeling bevolkingsvraagstukken van de Verenigde Naties en met de World Health Organization, en we hebben ook gepraat met Nederlanders van Artsen Zonder Grenzen, maar ach, wat kunnen die lui kletsen, en geld, ho maar.’ De enige steun die ze krijgt, komt uit Rusland. 'Zij schenken ons wel eens medicijnen voor de aidspatiënten, maar voor de rest behelpen we ons met vitaminekuren.’
AAN EEN VAN DIE beroemde Russische keukentafels, waarvan het plastic zeiltje doordrenkt is van het lief en leed van hele generaties, zit ik bij te komen van de twaalf uren die ik op de ambulance heb doorgebracht. Spontaan begint Aygyrin, een schone Kazachse, over de dood van haar moeder te vertellen. 'Ze had een leverziekte en was al tien jaar in behandeling bij een beroemde professor. Toen ze weer eens was opgenomen, hebben ze haar, zonder toestemming van de familie, geopereerd. Na vijf dagen was ze dood. Ik denk omdat ze een schaar in haar buik hadden achtergelaten.’ De tranen wellen als ze foto’s van haar moeder, een operadiva, te voorschijn haalt. 'Haar laatste rol was Madame Butterfly.’
'Voor de opname van mijn moeder hebben we honderdvijftig dollar aan de professor betaald’, vervolgt ze. 'Wat? Honderdvijftig maar?’ reageert de andere vrouw aan tafel, 'toen mijn schoonzuster aan een acute blindedarmontsteking moest worden geholpen, heeft ze de chirurg driehonderd dollar moeten betalen!’ 'Ja’, geeft Aygyrin toe, 'het was een koopje, omdat mijn broer toen nog iets hoogs bij de politie was. Bij mijn zuster, die eind vorig jaar aan haar baarmoeder werd geopereerd, was dat anders. Toen ze na de operatie op de intensive care lag bij te komen, perste een anesthesist haar geld af door de beademingsmachine stop te zetten.’ Mijn verbazing kunnen ze niet echt delen. 'Okee, het gaat nu om geld’, leggen ze uit, 'maar in de sovjettijd gingen artsen ook pas tot actie over als je ze van champagne of cognac had voorzien, en de nachtzuster deed niets zonder chocolade.’ De beide vrouwen lachen mijn verbazing weg. 'Er is een Russisch spreekwoord’, zegt Aygyrin: 'Lach en zondig.’ Het plastic zeiltje glimt instemmend.